Intervention de Nicolas About

Au cours d'une première séance tenue dans la matinée, la commission a tout d'abord procédé à l'examen du rapport pour avis de M. Nicolas About sur le projet de loi pénitentiaire n° 495 (2007-2008), dans le texte n° 202 (2008-2009) adopté par la commission des lois le 4 février 2009.

a fait état de la situation médiocre de la santé en prison : le taux de suicide, qui avait plutôt tendance à diminuer ces dernières années, remonte depuis 2008 et a atteint un pic dans les premiers jours du mois de janvier 2009 ; les détenus souffrent, dans une proportion importante mais encore mal déterminée, de troubles psychologiques et mentaux, ainsi que de maladies contagieuses comme la tuberculose, quasiment disparue dans le reste de la population.

Cet échec de la prise en charge a incité la commission des affaires sociales à se saisir pour avis du projet de loi pénitentiaire qui ne consacre que trois articles à la santé. De nombreuses visites sur le terrain permettent d'affirmer que le problème ne tient ni aux personnels médicaux, ni aux personnels pénitentiaires, mais résulte de la prison elle-même.

Ceci étant, la loi du 18 janvier 1994 a incontestablement marqué un tournant dans la prise en compte de la santé en prison. Désormais, le détenu est considéré comme un patient à part entière titulaire de droits, dont celui d'accéder à un niveau de soins égal au reste de la population. Aujourd'hui, il faut donc garantir que ces principes correspondent à la réalité.

Depuis 1994, chaque établissement pénitentiaire est doté d'une unité carcérale de soins ambulatoires (Ucsa) qui dispense les soins courants ainsi que, le plus souvent, les soins dentaires et les visites de certains spécialistes. Un psychiatre est également affecté à l'Ucsa, à moins qu'il n'y ait dans l'établissement une unité spécialisée, le service médico-psychologique régional (SMPR).

L'installation d'une Ucsa ou d'un SMPR fait l'objet d'une convention entre l'établissement carcéral et un hôpital de rattachement qui met à disposition les moyens matériels et humains. Les psychiatres et les SMPR relèvent souvent d'un hôpital différent de celui des personnels chargés des soins somatiques, ce qui cause de nombreuses difficultés, notamment pour établir entre eux un système informatique unique.

Le financement des unités de soins en prison relève pour partie de la tarification à l'activité mais surtout d'une dotation au titre de la mission d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac). Malgré les contrôles effectués par les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), on constate que certains hôpitaux négligent ces unités de soins ou utilisent leur dotation pour le fonctionnement général de l'hôpital : des cas d'affectation fictive de personnels médicaux en prison ont été signalés.

Les personnels des Ucsa et SMPR sont d'abord motivés par la mission de service public qu'ils exercent, les primes et aménagements horaires dont ils bénéficient s'avérant peu de chose au regard des contraintes qu'ils subissent. Il existe peu de postes de médecins à plein temps en milieu carcéral, ce qui limite les perspectives de progression de carrière ; ceci étant, il est nécessaire qu'ils puissent continuer à pratiquer à temps partiel une médecine hospitalière plus classique car les actes répétitifs et déqualifiants sont le quotidien de la médecine carcérale. Il n'en demeure pas moins que, malgré la priorité de reclassement dont ils bénéficient en principe, les personnels médicaux exerçant la totalité de leur service en prison ont, quand ils souhaitent en partir, des difficultés à trouver un poste dans le service de leur choix.

Aux difficultés des personnels s'ajoute la faiblesse de la prise en charge par les hôpitaux. Les lits des SMPR sont parfois occupés pendant plusieurs années par un même détenu, que son état de santé mentale rend incapable de subir une incarcération ordinaire. C'est là la preuve qu'une erreur a été faite en le mettant en prison où il monopolise les faibles moyens consacrés aux soins psychiatriques des prisonniers. Les consultations à l'hôpital sont également difficiles en pratique, en raison de la rareté des chambres sécurisées. Les hôpitaux sont parfois tentés de se débarrasser le plus rapidement possible des détenus ou de confiner en cellule d'isolement les malades psychiatriques.

Des unités de soins intermédiaires sont actuellement en cours d'installation. Elles s'avèrent particulièrement coûteuses et doivent encore faire leurs preuves en matière de soins. L'essentiel est de garantir le bon fonctionnement des unités carcérales existantes, notamment en réaffirmant que les personnels soignants sont là pour soigner des malades et non pour effectuer des missions de sécurité comme les fouilles corporelles. Les droits du détenu malade doivent également être respectés. Or, ils font aujourd'hui l'objet de nombreuses entorses, notamment en ce qui concerne le respect du secret médical.

Il faut également faire bénéficier les unités de soins en prison de moyens matériels aussi modernes que ceux dont sont dotés les hôpitaux et favoriser le développement de la télémédecine qui permettrait de réduire certains coûts et d'éviter le transfert de détenus.

Des moyens technologiques modernes, comme les scanners utilisés dans certains aéroports américains, pourraient également remplacer les fouilles à corps par palpation ou intrusion, ce qui permettrait de concilier sécurité et respect de la dignité des détenus.

Enfin, il faut veiller à améliorer les conditions de détention car la surpopulation carcérale, notamment dans les maisons d'arrêt, entraîne une promiscuité impropre à l'hygiène. Il est également nécessaire de garantir la continuité des soins entre la prison et l'extérieur et d'éviter qu'un traitement commencé à l'occasion d'une incarcération prenne fin brusquement à la libération du détenu.

a conclu en précisant que les amendements proposés ont pour but de compléter le projet de loi afin d'améliorer l'organisation des soins, de clarifier les missions des personnels soignants, de promouvoir l'emploi des technologies les plus modernes, de renforcer les conditions d'hygiène et, enfin, de favoriser la réinsertion du détenu grâce au maintien des liens familiaux, à l'accès à la formation et à la poursuite des traitements médicaux.