Intervention de Didier Migaud

Les déficiences de la tutelle... La Cour ne partage pas l'opinion de la directrice générale de l'offre de soins, que vous avez rapportée, mais il reste que des mesures structurelles sont souhaitables. Elles sont d'ailleurs annoncées depuis trois ans par l'administration centrale du ministère de la santé. Vous avez mentionné la création d'un comité de pilotage ainsi que d'un groupe de travail. Leur réussite dépendra des ressources humaines mises à leur disposition. Or, la direction générale de l'offre de soins (DGOS) et la direction de la sécurité sociale (DSS) manquent de professionnels comparables à ceux qui existent dans le secteur privé, avec des postes vacants ou non inscrits au budget. Un renforcement est indispensable notamment pour la maîtrise d'ouvrage du système informatique, l'un des plus considérables dans notre pays. Nous pensons en outre que le ministère manque de capacité d'audit, interne ou externe. Il y a là d'importantes marges de progression.

La situation financière de la branche maladie peut être améliorée en agissant sur les ressources et sur les dépenses. Les recettes pourraient être améliorées en diminuant les niches sociales. Les actions engagées à ce titre vont dans le bon sens ; il reste à les intensifier. Il serait également utile de revoir certaines dépenses, comme en matière de radiographie. De même, aucune contrepartie n'a été demandée aux chirurgiens-dentistes lorsque leurs tarifs ont été révisés, alors qu'on aurait pu penser à une certaine maîtrise du coût des prothèses.

En matière de fraude, la Cour ne stigmatise personne. Sans chercher à plaire ni à déplaire, elle exprime ce qu'elle a constaté, à l'issue d'un processus spécifique reposant sur le principe du contradictoire, avec une décision collégiale. Nous disons qu'il ne faut ni surestimer la fraude ni la sous-estimer car un point de fraude aux prestations coûte 3 milliards d'euros. Ce n'est pas négligeable !

Mme Rolande Ruellan, présidente de la 6e chambre à la Cour des comptes. - A propos de l'Ondam, nos conclusions rejoignent celles du rapport Briet, citées par Alain Vasselle : accroître la transparence et l'explicitation du calcul avant le vote parlementaire est une bonne chose, de même qu'un suivi plus rapide par la suite. Encore faut-il que l'objectif repose sur des bases réalistes issues de données comptables. La Cour insiste sur ce dernier point.

En matière d'assurance maladie, deux postes de dépenses peuvent faire l'objet d'économies : l'hôpital et les affections de longue durée (ALD).

Les ALD représentent aujourd'hui 65 % du total des remboursements de l'assurance maladie. Contrairement à la représentation nationale et à la Haute Autorité de santé, nous ne nous sommes pas récemment penchés sur ce sujet. Un début de solution figure dans le PLFSS pour 2011, dont une disposition tend à traiter d'une part l'identification de l'affection et le suivi des intéressés, d'autre part leur prise en charge à 100 %. Il sera donc possible d'améliorer la surveillance des personnes présentant un risque aggravé, sans les prendre totalement en charge. La Cour ne méconnaît pas le caractère très sensible du sujet. L'essentiel de ces dépenses est concentré sur un nombre assez faible d'assurés sociaux.

A toutes fins utiles, je précise que nous n'avons pas travaillé sur le bouclier sanitaire... En revanche, nous avons consacré, il y a deux ans, une étude au reste à charge. En moyenne, les Français sont remboursés à 75 % mais avec un nombre croissant de personnes prises en charge à 100 %, il en résulte que les autres voient leur taux de couverture baisser. Certains de nos concitoyens non couverts par le dispositif des ALD pourraient donc trouver abusives des cotisations les laissant assumer une bonne moitié des frais de soins.

J'en viens à l'hôpital. Il est vrai que peu d'établissements sont placés sous tutelle. Et la Cour estime que les plans de redressement mis en place sont peu rigoureux et guère contraignants ; elle regrette l'insuffisance du contrôle exercé sur les résultats obtenus. Cela dit, les nouveaux plans sont plus rudes. Tous les CHU ou presque ont lancé cette année des opérations énergiques de retour à l'équilibre, en raison d'un endettement excessif. Sans être injustifié en soi, le plan « hôpital 2007 » a comporté des investissements surdimensionnés, avec un recours trop massif à l'emprunt pour les financer. Espérons que désormais les ARS suivront tout cela de près : elles n'ont guère le temps d'attendre.

La tarification à l'activité est sans doute le moins mauvais système de financement des hôpitaux, mais ceux-ci n'ont pas pu s'adapter suffisamment vite à la nouvelle donne. D'où les déficits actuels.

Gilbert Barbier a évoqué la convergence intersectorielle, dont nous avions souligné les pré-requis dans des rapports précédents. Nous nous penchons actuellement sur la convergence entre certains groupes homogènes de malades (GHM), en attendant d'avoir une vue plus prospective dans un an.

La Cour a critiqué la connaissance tardive des tarifs hospitaliers, repoussée aujourd'hui en avril ou en mai. Certes, la loi de financement n'est promulguée qu'en décembre, mais ses travaux préparatoires devraient permettre de calculer les tarifs dès le début de l'année. Les objections techniques du ministère ne nous ont pas convaincus.

Le cas particulier de l'Alsace-Moselle est intéressant mais nous ne disposons pas d'étude spécifique.