Intervention de Frédéric Van Roekeghem

a d'abord répondu aux questions relatives au financement. Il n'est évidemment pas envisagé d'interrompre les remboursements, dans le cas où l'Acoss ne serait pas en mesure de lever les fonds nécessaires ; une intervention de l'Etat s'imposerait alors. Le statut d'établissement public de l'Acoss lui permet de bénéficier de la garantie de l'Etat sur ses emprunts, ce qui est un atout important dans la période actuelle. In fine, ce sont cependant toujours les ménages qui assument le financement de la sécurité sociale.

Dès lors que le Président de la République est déterminé à ne pas augmenter les prélèvements obligatoires, il convient de rechercher, par priorité, une meilleure maîtrise des dépenses. Or, les dépenses de santé ont tendance à évoluer, spontanément, plus rapidement que le Pib, en raison notamment du progrès des techniques médicales et d'un accès aux soins plus précoce. Le taux moyen de remboursement est stable, aux alentours de 75 %, en dépit des mesures de déremboursement qui ont été prises, parce que la part dans la population des personnes en ALD, qui sont remboursées à 100 %, tend à augmenter. Il n'est cependant pas question de stigmatiser les personnes en ALD, ni de remettre en cause leur taux de remboursement, mais seulement d'améliorer l'organisation de leur prise en charge.

Concernant les mesures d'économies préconisées par la Cnam, il est vrai que certaines d'entre elles n'ont pas été retenues ; c'est le cas, par exemple, de la proposition 17, qui tend à généraliser les appels d'offre pour l'achat des médicaments génériques afin de trouver des prix plus bas. Cette mesure aurait eu pour effet de transférer vers les pays à bas coûts salariaux, l'Inde en particulier, la production d'une grande partie de ces médicaments. Or, le Président de la République, soucieux des conséquences sur l'emploi d'une telle décision, a souhaité que la France conserve sur son territoire une capacité de production de médicaments génériques. La Cnam avait également proposé, sur la base de plusieurs études médicales, d'étendre le tarif forfaitaire de responsabilité à la classe des inhibiteurs de la pompe à protons, mais cette mesure n'a pas non plus été retenue.

Sur la question du tarif optionnel, M. Frédéric Van Roekeghem a expliqué que la chirurgie est devenue, vis-à-vis du patient, un « marché de dépassement d'honoraires » : le plus souvent, en effet, l'assurance maladie et les complémentaires santé paient directement au chirurgien la somme correspondant au tarif opposable, selon le principe du tiers payant, tandis que le patient s'acquitte de la somme correspondant au dépassement d'honoraires. En l'absence d'encadrement, la hausse des dépassements d'honoraires risque donc de se poursuivre, même si on augmente le tarif opposable.

Enfin, il est à son sens possible de progresser sur la convergence tarifaire, au moins dans certains domaines. Pour l'assurance maladie, l'essentiel est la comparaison des coûts entre le secteur privé et le secteur public. Les différences de coûts s'expliquent par des différences de statuts ou par des écarts de productivité, qu'il appartient aux gestionnaires des hôpitaux publics, et non à la Cnam, de réduire.