Intervention de Frédéric Van Roekeghem

a précisé que la ministre et la Cnam ont une divergence d'appréciation sur l'évolution tendancielle des dépenses de santé. Selon l'interlocuteur, cette évolution est estimée entre 4,8 % et 5,2 % par an ; cet écart d'appréciation est inférieur au taux de 0,75 % qui détermine le déclenchement de la procédure d'alerte, mais représente un montant annuel de 600 millions d'euros. Une telle divergence n'est pas surprenante. Chaque année par exemple, les autorités de tutelle et la principale organisation représentative des établissements publics de santé sont en désaccord sur le taux d'évolution des dépenses indispensables pour permettre à l'hôpital public d'assurer ses missions. Ce désaccord ne constitue pas un obstacle à la mise en oeuvre d'économies supplémentaires à compter de 2009. Par ailleurs, la Cnam a considéré que son rôle se borne à attirer l'attention des pouvoirs publics sur la nécessité de lui attribuer de nouvelles recettes, en signalant que certaines recettes affectées à l'assurance maladie en 2008 ne seront pas reconduites l'année suivante. La détermination de ces recettes nouvelles relève de la compétence du Gouvernement et du Parlement.

Par ailleurs, la Cnam s'est engagée, dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion (Cog) conclue avec le Gouvernement, à diminuer ses frais de fonctionnement de 200 millions d'euros. Des réductions de personnel ont donc été entreprises dans le réseau des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), de l'échelon régional du service médical (ERSM), des centres informatiques et des unions régionales des caisses d'assurance maladie (Urcam). Au total, ce sont 7 200 suppressions d'emplois qui ont été réalisées entre 2004 et 2007. Par ailleurs, un arrêté d'annulation de crédits de 100 millions d'euros a été pris sur le budget 2008.

Des efforts ont également été accomplis en matière de restructuration du réseau. Aussi souvent que possible, les directeurs sont invités à assurer la direction simultanée de deux structures, par exemple une CPAM et une Urcam. Des fusions de caisses ont également été organisées en Ardèche, dans l'Aisne, en Meurthe-et-Moselle, en Moselle et en Seine-Maritime. Une restructuration des caisses est prévue dans les départements du Nord et du Pas-de-Calais, leur nombre revenant de treize à six. Sur ce sujet, une concertation est en cours avec l'ensemble des élus qui y portent déjà la plus grande attention. Deux schémas de restructuration peuvent être retenus, soit en tenant compte des territoires de santé, soit en respectant les circonscriptions administratives. Le maintien de la qualité de service et de la proximité est une préoccupation centrale de cette réforme. L'idée n'est pas de constituer des organismes de taille importante, mais de trouver un équilibre entre un réseau trop disséminé et l'existence d'une seule caisse départementale, dont le volume d'activité pourrait constituer un obstacle à son efficacité. Bien que la Cnam assure la tutelle du réseau, la direction nationale reste attachée au maintien d'une certaine autonomie locale, notamment dans les opérations de restructuration, et laisse les directeurs des caisses locales traiter ces sujets avec les élus locaux.

a indiqué que les CPAM serviront de relais locaux des futures ARS. Cette réforme est source d'interrogation pour les agents de direction de ces caisses qui souhaitent connaître le plus rapidement possible leur rôle dans cette nouvelle organisation du système de santé. Les ARS ne constituent pas la seule proposition du Gouvernement pour résorber les dysfonctionnements du système de santé : les différents titres du futur projet de loi « Santé, patients, territoires » proposent un large éventail de réponses et permettent de traiter de nombreux sujets.

Il a estimé que des économies budgétaires peuvent être effectuées en assurant une régulation optimale des crédits alloués à certains fonds pour un montant évalué à 380 millions d'euros en 2008. Ces mesures concernent notamment le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus), le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Ficqs), dont les dotations doivent être régulées en 2008 et 2009 pour tenir compte de la réalité de leurs dépenses, lesquelles ont été surestimées les années précédentes.

Des recettes supplémentaires peuvent en outre être obtenues en professionnalisant les recours contre tiers, une activité qui demande un savoir-faire juridique qui n'est pas encore suffisamment développé dans les CPAM. Par ailleurs, une économie de 500 millions d'euros peut être recherchée dans le secteur des produits de santé, dont 100 millions sur les seuls dispositifs médicaux. La Cnam suggère par exemple, afin de neutraliser les effets négatifs des contournements des génériques et l'établissement de prescriptions hors du répertoire générique, la création d'un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) sur les inhibiteurs de pompes à protons (IPP), produits utilisés dans le traitement et la prévention des atteintes gastro-duodénales provoquées par les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les économies possibles suivant la classe thérapeutique choisie peuvent dépasser 100 millions d'euros. Des actions plus classiques de gestion des prix en fonction de l'ancienneté des molécules doivent se poursuivre, sous la responsabilité du comité économique des produits de santé (Ceps). La politique de prise en charge de l'assurance maladie en fonction du service médical doit être renforcée.

Par ailleurs, 150 millions d'euros d'économies supplémentaires peuvent être obtenus par l'intermédiaire d'un renforcement de la lutte contre la fraude, domaine dans lequel l'assurance maladie intensifie son action. La proposition de modification des conditions de remboursement de certaines catégories de médicaments prescrits aux personnes souffrant d'une ALD, non validé par le conseil de la Cnam, s'inscrivait dans cette perspective d'une réduction de la part des produits de santé dans les dépenses d'assurance maladie.

a signalé que ce plan d'économies doit également comporter un volet relatif aux établissements de santé, à qui des efforts de productivité doivent être demandés.