Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

Nous mettons en oeuvre les mesures annoncées le 28 mai : gel des provisions non engagées sur la liste en sus à l'hôpital, pour 135 millions ; gel des crédits issus de la déchéance quadriennale du Fmespp, pour 105 millions ; baisse de prix de médicaments, pour 100 millions ; gel sur les Migac, pour 300 millions ; prévision de sous-exécution du médico-social, pour 100 millions ; mesures sur la chirurgie de la cataracte, pour 10 millions.

Sur les 530 millions mis en réserve pour 2011, 400 millions concernent l'hôpital, 30 millions le Fiqcs, 100 millions le médico-social. Les soins de ville n'ont qu'une faible part de dotations budgétaires. Plusieurs mesures de régulation pourront couvrir les risques de dépassement. Le délai de six mois avant toute revalorisation tarifaire est un précieux stabilisateur automatique. L'extension de ce mécanisme est préconisée par le rapport Briet, qui conditionne la revalorisation au respect de l'Ondam. La majeure partie des dépassements étant imputable à l'hôpital, il n'est pas illégitime d'imputer la majorité des mises en réserve, hors médico-social, à partir des dotations Migac et Fmespp.

L'Ondam hospitalier est fixé à 2,8 % : c'est beaucoup. La politique tarifaire est l'un des outils à ma disposition pour faire respecter ce taux. Contrairement à M. Cazeau, je ne suis pas pessimiste ! J'ai respecté l'Ondam à 3 % en 2010 : c'est historique ! La convergence tarifaire participe à l'effort d'efficience et nous en modifions la définition afin de prendre pour cible les tarifs les plus bas, que ce soient ceux du public ou du privé. Je vous ferai parvenir une note technique sur la convergence ainsi que sur la tarification à l'activité (T2A).

L'identification des transferts entre ville et hôpital dans la présentation de l'Ondam est sans doute insuffisante car les interactions réciproques sont complexes à retracer. Les efforts de l'assurance maladie en la matière seront poursuivis. La mise en service du registre partagé des professionnels de santé (RPPS), cher à Alain Vasselle, sera une étape décisive pour l'identification individuelle des prescripteurs. Il faut aussi tenir compte des passages aux urgences hospitalières qui auraient dû faire l'objet d'une prise en charge ambulatoire, sachant toutefois que les échanges ont lieu dans les deux sens... Je vous communiquerai les textes réglementaires en la matière. Pour assurer la traçabilité du registre, il faut l'intégrer au logiciel des pharmacies, des professionnels libéraux, des transporteurs sanitaires. Les nécessaires adaptations seront achevées prochainement.

Le financement des ARS, fixé par le code de santé publique, est assuré par une subvention de l'Etat pour 79 % et par une contribution des régimes obligatoires de l'assurance maladie pour 21 %, qui atteindra 151 millions en 2011, en année pleine.

Il est difficile d'évaluer précisément le renoncement aux soins pour raisons financières. La Tribune indique qu'un quart des Français renonceraient à se faire soigner, en s'appuyant sur une étude effectuée auprès de quatre cents personnes âgées de plus de dix-huit ans dans six pays de l'Union européenne : c'est un peu léger ! Une enquête de l'Irdes, portant sur huit mille ménages en France, indique que 15 % de la population métropolitaine renonceraient à certains soins, définitivement pour un cinquième, provisoirement pour les quatre cinquièmes. Les soins reportés sont très ciblés : il s'agit pour les deux tiers de soins bucco-dentaires, pour un quart d'optique, pour un sixième de soins chez un spécialiste.

En France, le reste à charge des ménages est l'un des plus faibles du monde. La prise en charge publique, via le régime obligatoire et les complémentaires, est particulièrement élevée. Je vous ferai parvenir un tableau détaillé retraçant l'impact des mesures d'économies sur les complémentaires. Celles-ci devront absorber 470 millions de charges nouvelles, mais bénéficient aussi des mesures d'économies, comme la baisse des tarifs et du prix de certains médicaments : le solde est en réalité de 129 millions de charges supplémentaires. Or la hausse d'un point de cotisation leur rapporte 320 millions ! Rien ne justifie donc d'augmenter les cotisations de 5 % à 10 % !

Certes, le projet de loi de finances assujettit les complémentaires à la taxe sur les conventions d'assurance (TCA), ce qui représente 1,1 milliard de charges nouvelles pour elles - sachant que la Cour des comptes chiffre à 7 milliards les aides qui leur sont accordées sous forme de détaxations. Cette aide s'établirait donc à 6 milliards d'euros. Il ne paraît pas illégitime de faire participer les complémentaires au financement de la dette sociale, d'autant que celles-ci bénéficient chaque année d'un déport de 600 millions avec les malades en ALD, qui sont pris en charge à 100 % par l'assurance maladie. Je mets chacun devant ses responsabilités !

Je suis pour le développement d'alternatives à la rémunération qui mettent en jeu la performance. La mise en oeuvre du Capi en 2009 s'inscrit dans cette logique. Près de 16 000 médecins se sont portés volontaires. Il faudra une étude fine sur ce dispositif : nul doute que votre rapporteur général y sera attentif ! Les contrats ont été signés sur une base pluriannuelle : les intégrer dans les conventions médicales dès l'année prochaine risquerait d'être source d'instabilité et d'en détourner les médecins.

Sur la responsabilité civile médicale, je défendrai un amendement qui tire les conclusions du rapport Johanet. Ce rapport, qui vous sera transmis, prône la mutualisation des risques exceptionnels entre les assureurs et l'ensemble des praticiens potentiellement concernés : c'est la solution dite de place. Nous proposons une réécriture a minima de l'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, sans attendre le rapport complémentaire, pour en étendre le bénéfice aux sages-femmes. J'espère qu'Alain Vasselle aura le triomphe modeste, lui qui avait suggéré cette solution ! La mission Johanet II permettra de mieux prendre en compte un certain nombre de pathologies.

Le coût de la campagne de vaccination contre la grippe H1N1 est évalué à 500 millions d'euros ; compte tenu de la résiliation d'une partie de la commande, la contribution exceptionnelle des complémentaires n'a été que de 110 millions, contre les 250 millions initialement attendus. Le PLFSS pour 2011 régularise le taux de contribution, pour éviter que les complémentaires n'aient à faire des avances de trésorerie.

Depuis l'origine, l'aide médicale d'Etat (AME) est facturée à l'assurance maladie par les établissements de santé sur la base du tarif journalier de prestation (TJP) et non sur celle du groupe homogène de séjour (GHS). Or le TJP a beaucoup augmenté au point que nous en avons plafonné le taux d'évolution à 3 %. Calculer le remboursement sur la base du GHS aurait fait économiser 178 millions d'euros à l'Etat - mais le manque à gagner pour les établissements de santé devant être compensé, autant recourir à la technique du sapeur Camember... Cela représenterait par exemple une perte de 58 millions pour l'AP-HP, de 7,5 millions pour l'AP-HM.