Je remercie très chaleureusement Mme Bachelot-Narquin d'avoir accepté de modifier son emploi du temps pour être présente ce matin.

Je ne pouvais résister à l'invitation de la commission des affaires sociales du Sénat...

La première idée-force de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est qu'il ne traduit pas une approche malthusienne mais développe l'investissement. L'Ondam, fixé pour 2011 à 2,9 %, représente un volume de dépenses supplémentaire de 4,7 milliards d'euros par rapport à 2010. Conformément au règlement arbitral, la consultation des médecins augmente d'1 euro, ce qui coûtera 260 millions d'euros. L'impact de l'accord LMD, qui reconnaît la qualification des infirmiers, est intégré à l'évolution de l'enveloppe des dépenses hospitalières. J'ai voulu, pour ce quatrième PLFSS, un taux identique d'augmentation de 2,8 % pour l'hôpital et pour la ville, ce qui représente 2 milliards d'euros de plus pour les établissements de santé. La poursuite de la convergence dégagera 150 millions d'euros d'économies et la performance à l'hôpital, pour laquelle j'ai créé une agence nationale d'appui, représente 145 millions d'euros. Nous voulons maîtriser les produits de la liste en sus, dont l'importante progression n'est pas toujours justifiée.

Les 2,4 milliards d'euros d'économies ne pénaliseront pas les malades. La maîtrise médicalisée (550 millions d'euros) passe par la promotion des référentiels, les ententes préalables mais aussi par la mobilisation des agences de santé, avec la fongibilité des dotations régionales. L'ajustement des tarifs de radiologie et de biologie (200 millions d'euros) prend en compte les gains de productivité. La baisse de prix sur les produits de santé correspond à une moindre dépense de 500 millions d'euros, le taux K étant par ailleurs fixé à 0,5 %. Les médicaments à service médical rendu faible verront leur remboursement passer de 35 % à 30 %, tandis que nous nous concentrons sur les produits plus coûteux et les plus utiles. Le taux de prise en charge des dispositifs médicaux baisse également de 5 points : il sera ramené de 65 % à 60 %. Le seuil de déclenchement de la contribution de 18 euros passe de 91 à 120 euros ; il n'avait pas bougé depuis 1992 et un strict rattrapage l'aurait porté à 130 euros. Cela ne touche pas les ALD ni les bénéficiaires de la couverture maladie universelle-complémentaire (CMU-c). Nous reprenons les propositions de l'Uncam sur les diabétiques non insulino-dépendants - je pourrai y revenir, tant de fausses rumeurs circulent à ce sujet. L'idée est d'éviter les gaspillages et de limiter les marges. L'assurance maladie a proposé d'adapter les critères des ALD pour les patients souffrant d'hypertension chronique, qui est plus un facteur de risque qu'une pathologie avérée.

Nous continuons la modernisation de notre système de santé, tout en consolidant un taux de couverture quasi intégral / le reste à charge est ainsi revenu de 9,5 % à 9,4 % et il n'est que de 3 % à l'hôpital. On ne le dit pas assez car on préfère parler de désengagement de l'Etat... Le Gouvernement revendique la politique qui consiste à se concentrer sur les dépenses et les soins les plus utiles et les plus coûteux car elle répond à une exigence. Afin de faciliter l'accès aux soins, nous allons augmenter de six points le plafond de ressources pour l'accès à la complémentaire santé, puis de quatre points en 2012, soit une augmentation de 30 % dont 80 000 personnes bénéficieront. S'il reste des progrès à accomplir, beaucoup a déjà été fait : l'aide à la complémentaire santé concerne 515 000 personnes et a progressé de 10 % au premier trimestre. Cette augmentation résulte à la fois du relèvement progressif du plafond d'accès et des campagnes d'information que nous menons. J'ai demandé à l'Uncam des propositions sur la lisibilité des contrats des complémentaires, car j'ai le sentiment qu'il faut aider les Français à se repérer dans les conditions de prise en charge. Des avancées ont déjà été réalisées et le dialogue se poursuivra. Les difficultés concernent quasi exclusivement l'optique et les soins dentaires. Les Français ne renoncent pas à se soigner, comme certains le prétendent, mais ils renoncent parfois à certains soins.

Au-delà des nécessaires discussions, des formes nouvelles d'organisation permettent des baisses de prix substantielles, exploitons-les. J'ai demandé à la Dress et à la direction de la sécurité sociale de poursuivre le travail sur ce sujet parce qu'il est indispensable de disposer de chiffres solides. Le Haut Conseil pour l'assurance maladie étudie pour sa part la question du reste à charge. Les résultats contradictoires des sondages suscitent en effet quelques doutes... J'ai enfin souhaité la mise en place d'un plan de contrôle des dépassements d'honoraires et les négociations conventionnelles devraient permettre la mise en place d'un secteur optionnel.

Quoique vous nous ayez déjà bien éclairés sur le PLFSS, je souhaite avoir des précisions sur l'Ondam. Après le rapport Briet, la conférence nationale des finances publiques avait envisagé que le seuil d'alerte en cas de dépassement soit ramené de 0,75 % à 0,5 %, qu'en est-il ? Elle avait également acté des gels de crédits, lesquels et dans quelles proportions ?

Des questions récurrentes font l'objet de débats passionnés sur l'hôpital.

Il y a de quoi !

Notre information sur les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) s'améliore ; la loi HPST a prévu un rapport annuel. Quelle enveloppe leur réservez-vous en 2011 ? J'aimerais également savoir où nous en sommes sur la convergence et si vous avez prévu des étapes pour atteindre l'objectif 2018.

Quelles sont vos intentions sur les restructurations de l'offre de soins ? Il avait été question de fermer cent quatre-vingts plateaux techniques, puis la mesure a été reportée. Comment le Gouvernement favorise-t-il les alternatives à l'hospitalisation ? Mme Hermange regrettait hier l'insuffisance des structures de court séjour et d'autres se sont inquiétés des moyens pour les dialyses à domicile. On a déjà réalisé des progrès sur l'ambulatoire mais ne peut-on dresser un bilan de manière à renforcer ces actions ?

Nous aimerions mesurer l'interaction entre l'Ondam hospitalier et l'Ondam de ville. Il semblerait que des établissements externalisent sur l'ambulatoire des actes ou prestations dont le coût est pourtant compris dans les groupes homogènes de séjours qui leur sont remboursés par l'assurance maladie. Un peu plus de transparence serait la bienvenue.

J'aimerais aussi savoir comment ont été utilisés les fonds dédiés aux agences régionales de santé l'an dernier et connaître les intentions du Gouvernement sur la responsabilité civile médicale. En effet, si une avancée a été réalisée à l'Assemblée nationale, nous n'avons pas eu le rapport Johanet.

Lequel, le premier ou le second ?

Nous n'en avons reçu aucun.

Ils vous seront communiqués.

Le sujet est sensible...

S'agissant des renoncements aux soins, contre lesquels le Gouvernement a pris des mesures de solvabilisation, vous semblez dire qu'ils concernent surtout l'optique et les soins dentaires. Se fait-on des idées fausses là-dessus ? Il serait opportun de faire le point. Je voudrais d'ailleurs connaître l'impact des mesures prévues dans le PLF comme dans le PLFSS sur les complémentaires santé : selon la Mutualité, les tarifs des contrats responsables devraient augmenter de 8 % à 10 % ; la progression ne serait que de 1 % selon le Gouvernement.

Les professionnels sont-ils demandeurs du contrat d'amélioration des performances individuelles (Capi) ? Vous êtes favorable à un secteur optionnel, les professionnels aussi de même que la Cnam, mais les organismes complémentaires seraient réservés. Puisque les avis semblent converger, pouvez-vous nous dire où se situent les blocages ?

Les années se suivent et se ressemblent, madame la ministre. Le déficit reste à un niveau élevé : 11,5 milliards d'euros prévus pour 2011 après 11,4 milliards en 2010 et 10,6 milliards en 2009, soit trois fois plus qu'en 2008. C'est toujours la même méthode et je rappelle, au risque de vous irriter, que quand vous parlez de maîtrise médicalisée, les syndicats professionnels dénoncent une maîtrise comptable. Je vous souhaite bien du plaisir pour la radiologie et la biologie ! Bien sûr, certaines économies sont de bonnes économies mais quand le déficit reste aussi important, on n'en est plus à 2 milliards d'euros près... On ne résoudra pas le problème par des économies de bouts de chandelle. Est-ce une absence de courage ou faut-il incriminer la proximité des élections ? Je n'ai pas vu de réforme structurelle. La réforme du paiement à l'acte serait la méthode la plus rentable contre les déficits mais vous n'y touchez pas. Pourtant, le succès du Capi montre que la nouvelle génération des médecins est différente de la précédente. Peut-être vous déciderez-vous, en 2013, à rentrer dans une réforme structurelle...

Comment tenir un Ondam aussi ambitieux quand le coût des soins médicaux est sur une pente de 4 % et de 3,6 % pour l'hôpital ? Vous serez obligée d'en rabattre. Je suis extrêmement déçu et c'est avec pessimisme que nous aborderons le débat. Mais peut-être des amendements du Gouvernement nous rendront-ils un peu de moral ?

Contrairement à Bernard Cazeau, je crois que c'est en cumulant les petites économies qu'on luttera contre le déficit de l'assurance maladie, même s'il est structurel. Sans avoir la hauteur de vues d'Alain Vasselle, je m'interroge sur l'augmentation de cotisations des complémentaires car, en fin de compte, ce sont les assurés qui paient. Ne vont-ils pas renoncer à la couverture de certains soins ? La sécurité sociale ne rembourse que 15 euros sur une paire de lunettes dont le coût est d'une centaine d'euros pour un enfant et de 600 à 700 euros pour un adulte si j'en juge par les différents devis que j'ai pu faire établir. Comment les gens font-ils ? J'entends dire que les opticiens multiplient les prix par deux ou trois. Quel est votre sentiment à ce sujet ?

Nous avions eu un grand débat l'an passé sur la vaccination H1N1, notamment sur les parts prises en charge par l'assurance maladie et par les complémentaires. Depuis, vous avez pu revendre des vaccins et renégocier les contrats. Les sommes dues aux laboratoires leur seront-elles réglées par un versement ou par une déduction fiscale ?

Est-il légitime que la Cnam contribue de plus en plus à des dépenses hors assurance maladie, comme l'Eprus, établissement de préparation et de réponse à l'urgence sanitaire, ou le Fmespp, fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés ? Enfin, de nombreux hôpitaux de mon département m'ont posé la question de savoir comment seront réorganisées les interventions chirurgicales urgentes durant la nuit ? De quel horaire s'agit-il précisément ?

C'est une proposition de Claude Evin !

Les urgences réaliseraient 80 % de leur activité avant minuit.

D'une part, il n'y a aucune proposition de M. Evin ; d'autre part, il est vrai que les interventions ont massivement lieu avant minuit, on ne pratiquerait selon certaines sources que quinze opérations entre minuit et 6 heures sur toute la France.

Ce budget, comme la réforme des retraites, tend à lutter contre les déficits publics. L'assurance maladie n'échappe pas à cette tendance, qui supportera 2,4 milliards d'euros des 7,2 milliards d'euros d'économies prévues. Cette stratégie de financement pose des problèmes fondamentaux. Pouvez-vous nous parler un peu plus précisément des réductions décidées pour les hôpitaux ? On a parlé de fermetures ou de restructurations de trois cents à quatre cents établissements et, à terme, de 20 000 suppressions d'emplois dans la fonction publique hospitalière.

Vous avez beau réaffirmer que nous avons un très haut niveau de couverture, il n'y a pas moins transfert de l'assurance maladie obligatoire vers les complémentaires, dont les tarifs vont augmenter de 5,5 % - on parle même de 8 %. Cela concerne l'optique et le dentaire, cela touche surtout les milieux populaires et il suffit de se promener sur le marché des Minguettes pour voir combien il est difficile pour une large part de la population de conserver sa dentition en bon état. Il faut faire évoluer les choses afin que le reste à charge ne soit pas aussi important. Comment s'y prendre ? On parle des dépassements d'honoraires de spécialistes. Si l'augmentation d'1 euro de la consultation des généralistes est légitime, l'accès aux médecins spécialistes devient de plus en plus difficile.

Pourquoi tout le monde n'a-t-il pas sa photo sur sa carte Vitale et ce nouveau type de document permet-il de lutter contre la fraude ? Par ailleurs, comment évolue l'aide médicale d'Etat (AME) ? En rédigeant le rapport sur les mineurs étrangers isolés que je viens de remettre à Mme Alliot-Marie, j'ai aussi rencontré des jeunes majeurs et je voudrais savoir si l'AME concerne plus de jeunes.

L'Etat finance cette aide à 100 %, l'assurance maladie assurant la trésorerie en payant les factures aux établissements hospitaliers. Or, il semble que certains établissements hospitaliers s'en servent de variable d'ajustement et pratiquent un tarif spécifique, différent des GHS habituellement utilisés.

M. Vasselle a évoqué les liens entre l'Ondam hospitalier et l'Ondam de ville. Nous sommes assaillis de messages soulignant que quand les ordonnances établies à l'hôpital sont présentées en ville, elles sont comptabilisées en ambulatoire : l'enveloppe soins de ville est finalement pilotée par l'enveloppe hôpital.

J'aimerais également en savoir plus sur la mobilisation de l'administration sanitaire. La fongibilité des fonds des agences régionales de santé (ARS) concernera-t-elle également l'enveloppe médico-sociale ? La mise en place des ARS produit-elle déjà ses effets ? Qu'en est-il des communautés hospitalières de territoire ? Les groupements de coopération de taille moyenne ne rencontrent-ils pas des difficultés ?

Quels effets le secteur optionnel aura-t-il sur le secteur 2, votre optimisme à ce sujet n'est-il pas excessif ? Je note néanmoins que le directeur de la mutualité française est très favorable au secteur optionnel. Enfin, j'aimerais savoir quelle est la part respective de l'effet coût et de l'effet volume, dus au vieillissement de la population.

Je partage les propos de Guy Fischer sur les recettes. Les économies sont bonnes à prendre... à partir du moment où les recettes sont à la hauteur nécessaire. Or, ce n'est pas le cas et notre système gardera un problème de recettes tant que vous maintiendrez les exonérations de cotisations patronales. Oui, madame la ministre, nous avons un bon système de soins et les comparaisons sont bonnes si elles vous permettent de le promouvoir auprès de vos homologues européens ; elles cessent de l'être si elles justifient qu'on en rabatte. Quand vous concentrez l'effort sur les médicaments les plus coûteux, êtes-vous sûre de privilégier les plus utiles et non ceux qui rapportent le plus aux laboratoires ? Si le résultat des comparaisons n'est pas favorable aux malades, nous n'en voulons pas ! Vous voulez vous attaquer aux dépassements d'honoraires : allez-vous aussi regarder les consultations privées dans les hôpitaux publics ?

Allez-vous veiller au bon respect des référentiels par les prescripteurs ? Dans certains territoires, on prescrit plus facilement une prothèse de la hanche ou une consultation chez un kinésithérapeute que dans d'autres.

La situation de notre système de santé ne me paraît pas justifier la réforme structurelle qui s'imposait pour les retraites. En consacrant 11,2 % de son Pib aux dépenses de santé, la France se situe sur la deuxième marche du podium, derrière les Etats-Unis, où la rémunération des prestations est bien supérieure ; avec l'effet volume, nous nous classons en tête.

Faut-il augmenter les budgets consacrés à la santé ? Je ne suis pas particulièrement une adepte d'Ivan Illich et d'André Gorz, mais l'augmentation de l'espérance de vie dépend avant tout de l'amélioration de la qualité de vie, de l'éducation, du logement, de l'environnement. Un grand humanitaire disait que si l'on veut accroître l'espérance de vie d'une population, mieux vaut construire un tout-à-l'égout qu'un hôpital !

On ne pourra nous faire éternellement le coup des prélèvements sur le capital, déjà mis à contribution pour financer les retraites. L'assurance maladie est financée à 47 % par les cotisations sur les salaires, à 37 % par la CSG, à 15 % par des taxes affectées : augmenter le budget, c'est alourdir les prélèvements sur les ménages. Réfléchissons d'abord aux mesures d'efficience ! C'est ce que je vous propose avec ce budget, qui n'est pas un budget d'austérité. Le débat aura lieu.

La dette de la Cades est de 200 milliards !

Nous mettons en oeuvre les mesures annoncées le 28 mai : gel des provisions non engagées sur la liste en sus à l'hôpital, pour 135 millions ; gel des crédits issus de la déchéance quadriennale du Fmespp, pour 105 millions ; baisse de prix de médicaments, pour 100 millions ; gel sur les Migac, pour 300 millions ; prévision de sous-exécution du médico-social, pour 100 millions ; mesures sur la chirurgie de la cataracte, pour 10 millions.

Sur les 530 millions mis en réserve pour 2011, 400 millions concernent l'hôpital, 30 millions le Fiqcs, 100 millions le médico-social. Les soins de ville n'ont qu'une faible part de dotations budgétaires. Plusieurs mesures de régulation pourront couvrir les risques de dépassement. Le délai de six mois avant toute revalorisation tarifaire est un précieux stabilisateur automatique. L'extension de ce mécanisme est préconisée par le rapport Briet, qui conditionne la revalorisation au respect de l'Ondam. La majeure partie des dépassements étant imputable à l'hôpital, il n'est pas illégitime d'imputer la majorité des mises en réserve, hors médico-social, à partir des dotations Migac et Fmespp.

L'Ondam hospitalier est fixé à 2,8 % : c'est beaucoup. La politique tarifaire est l'un des outils à ma disposition pour faire respecter ce taux. Contrairement à M. Cazeau, je ne suis pas pessimiste ! J'ai respecté l'Ondam à 3 % en 2010 : c'est historique ! La convergence tarifaire participe à l'effort d'efficience et nous en modifions la définition afin de prendre pour cible les tarifs les plus bas, que ce soient ceux du public ou du privé. Je vous ferai parvenir une note technique sur la convergence ainsi que sur la tarification à l'activité (T2A).

L'identification des transferts entre ville et hôpital dans la présentation de l'Ondam est sans doute insuffisante car les interactions réciproques sont complexes à retracer. Les efforts de l'assurance maladie en la matière seront poursuivis. La mise en service du registre partagé des professionnels de santé (RPPS), cher à Alain Vasselle, sera une étape décisive pour l'identification individuelle des prescripteurs. Il faut aussi tenir compte des passages aux urgences hospitalières qui auraient dû faire l'objet d'une prise en charge ambulatoire, sachant toutefois que les échanges ont lieu dans les deux sens... Je vous communiquerai les textes réglementaires en la matière. Pour assurer la traçabilité du registre, il faut l'intégrer au logiciel des pharmacies, des professionnels libéraux, des transporteurs sanitaires. Les nécessaires adaptations seront achevées prochainement.

Le financement des ARS, fixé par le code de santé publique, est assuré par une subvention de l'Etat pour 79 % et par une contribution des régimes obligatoires de l'assurance maladie pour 21 %, qui atteindra 151 millions en 2011, en année pleine.

Il est difficile d'évaluer précisément le renoncement aux soins pour raisons financières. La Tribune indique qu'un quart des Français renonceraient à se faire soigner, en s'appuyant sur une étude effectuée auprès de quatre cents personnes âgées de plus de dix-huit ans dans six pays de l'Union européenne : c'est un peu léger ! Une enquête de l'Irdes, portant sur huit mille ménages en France, indique que 15 % de la population métropolitaine renonceraient à certains soins, définitivement pour un cinquième, provisoirement pour les quatre cinquièmes. Les soins reportés sont très ciblés : il s'agit pour les deux tiers de soins bucco-dentaires, pour un quart d'optique, pour un sixième de soins chez un spécialiste.

En France, le reste à charge des ménages est l'un des plus faibles du monde. La prise en charge publique, via le régime obligatoire et les complémentaires, est particulièrement élevée. Je vous ferai parvenir un tableau détaillé retraçant l'impact des mesures d'économies sur les complémentaires. Celles-ci devront absorber 470 millions de charges nouvelles, mais bénéficient aussi des mesures d'économies, comme la baisse des tarifs et du prix de certains médicaments : le solde est en réalité de 129 millions de charges supplémentaires. Or la hausse d'un point de cotisation leur rapporte 320 millions ! Rien ne justifie donc d'augmenter les cotisations de 5 % à 10 % !

Certes, le projet de loi de finances assujettit les complémentaires à la taxe sur les conventions d'assurance (TCA), ce qui représente 1,1 milliard de charges nouvelles pour elles - sachant que la Cour des comptes chiffre à 7 milliards les aides qui leur sont accordées sous forme de détaxations. Cette aide s'établirait donc à 6 milliards d'euros. Il ne paraît pas illégitime de faire participer les complémentaires au financement de la dette sociale, d'autant que celles-ci bénéficient chaque année d'un déport de 600 millions avec les malades en ALD, qui sont pris en charge à 100 % par l'assurance maladie. Je mets chacun devant ses responsabilités !

Je suis pour le développement d'alternatives à la rémunération qui mettent en jeu la performance. La mise en oeuvre du Capi en 2009 s'inscrit dans cette logique. Près de 16 000 médecins se sont portés volontaires. Il faudra une étude fine sur ce dispositif : nul doute que votre rapporteur général y sera attentif ! Les contrats ont été signés sur une base pluriannuelle : les intégrer dans les conventions médicales dès l'année prochaine risquerait d'être source d'instabilité et d'en détourner les médecins.

Sur la responsabilité civile médicale, je défendrai un amendement qui tire les conclusions du rapport Johanet. Ce rapport, qui vous sera transmis, prône la mutualisation des risques exceptionnels entre les assureurs et l'ensemble des praticiens potentiellement concernés : c'est la solution dite de place. Nous proposons une réécriture a minima de l'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, sans attendre le rapport complémentaire, pour en étendre le bénéfice aux sages-femmes. J'espère qu'Alain Vasselle aura le triomphe modeste, lui qui avait suggéré cette solution ! La mission Johanet II permettra de mieux prendre en compte un certain nombre de pathologies.

Le coût de la campagne de vaccination contre la grippe H1N1 est évalué à 500 millions d'euros ; compte tenu de la résiliation d'une partie de la commande, la contribution exceptionnelle des complémentaires n'a été que de 110 millions, contre les 250 millions initialement attendus. Le PLFSS pour 2011 régularise le taux de contribution, pour éviter que les complémentaires n'aient à faire des avances de trésorerie.

Depuis l'origine, l'aide médicale d'Etat (AME) est facturée à l'assurance maladie par les établissements de santé sur la base du tarif journalier de prestation (TJP) et non sur celle du groupe homogène de séjour (GHS). Or le TJP a beaucoup augmenté au point que nous en avons plafonné le taux d'évolution à 3 %. Calculer le remboursement sur la base du GHS aurait fait économiser 178 millions d'euros à l'Etat - mais le manque à gagner pour les établissements de santé devant être compensé, autant recourir à la technique du sapeur Camember... Cela représenterait par exemple une perte de 58 millions pour l'AP-HP, de 7,5 millions pour l'AP-HM.

Pourriez-vous nous donner des précisions sur la restructuration des hôpitaux et des plateaux techniques, sur le secteur optionnel et sur la facturation individuelle ?

Et sur la fongibilité !

Je compte publier prochainement un décret car je souhaite ramener à 1 500 le nombre d'actes de chirurgie requis, en prévoyant une période transitoire pour permettre aux établissements de nouer des coopérations ou de réviser leurs pratiques afin de maintenir ces activités. Ma démarche est proactive et bienveillante : on peut concilier proximité et qualité des soins. Ni laxisme, ni rigueur extrême : c'est ce que j'ai signifié à l'association des maires de petites villes. Une mission d'accompagnement, composée d'experts politiques et techniques, sera à la disposition des acteurs de ces restructurations hospitalières et une enveloppe de 50 millions y sera consacrée.

Les négociations conventionnelles sur le secteur optionnel vont reprendre. L'accord conclu est un rapport d'étape, et de nombreuses questions restent en suspens, à commencer par la participation des organismes complémentaires au financement des dépassements d'honoraires.

Nous constatons des progrès importants en matière de facturation individuelle. Je vous ferai parvenir une note précise sur le sujet.

Concernant la carte Vitale avec photo d'identité, le dispositif monte en charge. Idem pour la carte des bénéficiaires de l'AME.

Les pharmaciens connaissent leurs clients !

Contrairement à ce qu'on entend souvent, les dépenses de santé des bénéficiaires de l'AME croissent moins vite que celles des assurés du régime général. Ce qui augmente, c'est le nombre des bénéficiaires.

Il ne faut pas confondre gardes et urgences de nuit. Au coeur de la nuit, entre minuit et 6 heures du matin, il n'y aurait qu'une quinzaine d'interventions sur tout le territoire. L'allocation des ressources, des intelligences et des expériences n'est manifestement pas adaptée. Le directeur général de l'ARS d'Ile-de-France a entamé une large concertation sur le sujet.

Que ferez-vous quand vous aurez besoin d'une césarienne à 3 heures du matin ? C'est un système idiot.

La fongibilité des enveloppes doit-elle se faire au niveau de l'Ondam, entre les différents sous-objectifs, ou via des objectifs régionaux, en chargeant le directeur général de l'ARS de distribuer les crédits entre médecine de ville, hôpital et médico-social en fonction des spécificités régionales ? Comme je l'ai dit hier à M. Méhaignerie, la démarche de l'Ordam est intéressante mais il faut un support administratif solide. Je présenterai un amendement sur la fongibilité entre le Fiqcs et le Fmespp : cela pourrait être un début.

Pourriez-vous nous faire parvenir une note sur l'état d'avancement du dossier médical personnel (DMP) et sur le différentiel de coût entre hospitalisation à domicile et à l'hôpital ?

Les études de coût sont indispensables. La question du différentiel se pose aussi pour le médico-social.

Conformément aux instructions du Bureau du Sénat, les commissions permanentes présentent, chaque année, un bilan de l'application des lois intervenues dans leur domaine de compétences. La synthèse de leurs travaux fait l'objet d'une communication du Président du Sénat en Conférence des présidents et est annexée au compte rendu des commissions.

Permettez-moi de rappeler combien cet exercice est fondamental, d'abord pour mesurer le degré de difficulté pratique d'application de la législation que nous votons mais, plus encore, pour savoir si les lois adoptées cette année et au cours des précédentes sessions s'appliquent réellement. Cela devrait aller de soi, mais qu'en est-il exactement ?

Pour la période allant du 1er octobre 2009 au 30 septembre 2010, c'est-à-dire pour nous entre la loi HPST et la loi sur les retraites, le bilan de l'année parlementaire écoulée s'établit ainsi : cinquante-neuf lois adoptées par le Parlement, contre trente-huit l'an passé, notre sentiment d'une activité législative intense était donc bien fondé. Sur ces cinquante-neuf lois, cinq ont été examinées, au fond, par notre commission, c'est-à-dire exactement autant que l'an dernier : la loi de financement pour 2010, la loi créant une allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, la loi visant à garantir de justes conditions de rémunération aux salariés concernés par une procédure de reclassement, la loi créant les maisons d'assistants maternels et la loi tendant à suspendre la commercialisation des biberons produits à base de bisphénol A.

Pour autant, on ne peut considérer que la session écoulée ait été très paisible, surtout si on ajoute à notre plan de charge les huit rapports que nous publions au titre de notre contribution à l'examen de la loi de finances ; le rapport de mission consacré à la réforme de la couverture assurance maladie par l'administration Obama ; les cinq textes sur lesquels nous étions saisis pour avis - jeux d'argent et de hasard en ligne, récidive criminelle, contrôle de l'action du Gouvernement et évaluation des politiques publiques, dialogue social dans la fonction publique et violences faites au femmes - ; les trois propositions de loi étudiées à l'initiative des groupes : adaptation de la directive services, fiscalisation des indemnités journalières et MDPH.

Enfin, n'oublions pas que la commission a conduit, seule, une mission d'information sur le mal-être au travail, qu'elle a assuré la commission d'enquête sur la grippe H1N1, qu'elle a publié cette année neuf rapports d'information, dont trois rédigés au nom de la Mecss, parmi lesquels celui établi sur les retraites, et qu'elle a par ailleurs organisé un cycle de conférences préparatoire à la prochaine révision des lois de bioéthique.

Après ce petit moment d'autosatisfaction que, j'espère, vous me pardonnerez, j'en viens à l'application des lois proprement dite.

Première observation, un peu décourageante car les années précédentes étaient plus favorables : si, sur cinq lois, deux sont déjà pleinement applicables - « reclassement » et « bisphénol A » - c'est uniquement parce qu'elles étaient d'application directe. La loi de financement pour 2010 n'est applicable qu'à 22 %, soit dix textes sur quarante-cinq, et les deux dernières n'ont encore reçu aucun décret. C'est ainsi le cas de la loi « accompagnement de fin de vie » pourtant très attendue par les familles ; pour ce qui concerne les maisons d'assistants maternels, l'absence des trois textes réglementaires attendus n'empêche pas l'application de la loi car ils ne se rapportent qu'à des dispositifs annexes : la création ou le fonctionnement des maisons d'assistants maternels ne nécessitent aucun décret d'application, contrairement à ce que prétendent certains conseils généraux.

Globalement, les lois votées cette année appelaient soixante et une mesures d'application, ce qui est dérisoire rapporté aux trois cent quarante textes réglementaires attendus l'an dernier, dont cent quatre-vingt-treize pour la seule loi HPST.

Sur cet objectif de soixante et une mesures, les services n'en ont publié que dix, soit un taux de 16 % : c'est moitié moins bien que l'an dernier (32 %) et très loin du record de 2008 (45 %).

Enfin, dernier élément décevant : les mesures effectivement publiées n'ont respecté que dans la moitié des cas le délai de six mois prévu par la circulaire du Premier ministre du 1er juillet 2004. Ce taux était de 76 % l'an dernier, ce dont nous nous étions réjouis.

J'en viens maintenant aux lois plus anciennes pour lesquelles la situation est infiniment plus favorable.

Cette année, cent quatre-vingt-douze nouvelles mesures réglementaires ont été prises pour les lois votées lors de sessions antérieures, soit bien plus que lors des deux années précédentes où l'on en comptait respectivement cinquante-sept et cinquante-huit. Sur ces cent quatre-vingt-douze, cent cinq concernent la loi HPST : cet effort vigoureux a porté son taux d'application à 55 % - contre 1 % au 30 septembre 2009 !... On peut y ajouter deux des sept rapports attendus par cette loi - c'est assez rare pour le souligner - et la production de vingt et une mesures réglementaires non expressément prévues.

Autre satisfecit pour la loi « formation professionnelle », promulguée il y a moins d'un an, en novembre 2009, et déjà applicable à 59 %.

Enfin, des efforts ont été engagés pour écluser le stock, notamment sur les lois de financement pour 2007, 2008 et 2009, désormais applicables respectivement à 77 %, 92 % et 80 % ; sur la loi Dalo, « droit au logement opposable », dont le taux d'application est passé de 61 % à 86 %. Trois lois adoptées, enfin, lors des sessions 2007-2008 et 2008-2009 sont désormais pleinement applicables : celle relative au RSA, la loi « rénovation de la démocratie sociale et réforme du temps de travail » et celle d'avril 2008 ratifiant l'ordonnance d'« adaptation au droit communautaire dans le domaine du médicament ».

En ce qui concerne les délais de parution, la situation est également plus satisfaisante : les textes parus dans un délai d'un an représentent désormais 58 % du total, soit un résultat très supérieur à celui des deux dernières années, où il s'établissait entre 28 % et 34 %. Ce résultat appréciable est, ici encore, le fait de la loi HPST.

A ce constat positif, j'opposerai aussitôt quelques critiques : l'effort semble s'être concentré sur ces lois emblématiques aux dépens d'autres, oubliées.

J'évoquerai la loi « participation et actionnariat salarié », votée le 30 septembre 2006, qui plafonne à 71 % d'applicabilité depuis octobre 2008, aucune activité nouvelle ne pouvant être décelée sur ce texte. Même encéphalogramme plat pour la loi « organisation de certaines professions de santé » de janvier 2007 ou pour la loi « adaptation au droit communautaire dans le domaine du médicament » de février 2007.

Si l'on étudie la situation de lois plus anciennes encore, la loi « handicap » de 2005 est désormais applicable à 95 % - c'est évidemment presque parfait mais on peut légitimement se demander pourquoi le travail n'est toujours pas achevé cinq ans plus tard - ; enfin, et cela va vous faire sourire, la réforme des retraites de 2003 n'est aussi applicable qu'à 95 % : il manque notamment un décret pour organiser la procédure d'allongement de la durée d'assurance après 2012, dispositif que nous venons entièrement de réécrire. Il était finalement inutile de se presser...

Si cet exercice de statistique n'est pas inutile, permettez-moi tout de même d'en souligner les limites techniques. Notre source principale d'information est le site Légifrance, qui retrace les échéanciers de parution des textes réglementaires établis à partir des informations transmises par le secrétariat général du Gouvernement. Or, bien que très utile, il demeure imparfait car il ne reflète que l'état de parution des décrets, simples ou en Conseil d'Etat : il faut rappeler que le Gouvernement a, le plus souvent, le choix du bon vecteur, par exemple en recourant à des arrêtés qui ne seront pas recensés. A l'inverse, il arrive parfois que la parution d'une mesure ne corresponde qu'imparfaitement aux souhaits du législateur et ne suffise pas à rendre la loi applicable. Sur le plan pratique, certaines mesures réglementaires ne précisent pas l'article de la loi auquel elles se rapportent, ce qui trouble l'exactitude statistique. Pire encore, il arrive que des décrets soient d'un volume si considérable qu'ils restent d'une appréciation impossible pour les parlementaires que nous sommes, sans parler du citoyen qui ambitionnerait de s'y retrouver. Un décret en Conseil d'Etat du 31 mars 2010 se proclamant, avec orgueil, le moyen de « tirer les conséquences, au niveau réglementaire, de la loi HPST » comporte trois cent soixante-douze articles et plusieurs annexes sur quatre-vingt-quinze pages...

Nous faisions traditionnellement un petit point sur l'urgence - on doit dire désormais « procédure accélérée » -, afin de contrôler si elle produit un effet d'accélération sur les délais de parution des mesures réglementaires et nous en concluions d'ailleurs chaque année qu'elle produisait l'effet inverse avec des performances plus médiocres encore qu'en procédure classique. Cette année, la statistique n'est pas probante car les dix mesures publiées ne portent que sur la seule loi de financement de l'année, pour laquelle la procédure accélérée est de droit.

J'en viens au suivi réglementaire des dispositions législatives issues d'initiatives sénatoriales votées en 2009-2010. La performance de 75 % d'application de 2008 fait définitivement figure d'accident statistique car ce taux, tombé à 19 % l'an dernier, n'est plus que de 12 % cette année. Pour des raisons qui m'échappent, il est d'ailleurs moitié moindre pour les initiatives sénatoriales que pour celles des députés (25 %) sans que je puisse m'expliquer cet écart.

Cela étant, on constatera, pour s'en réjouir, que sur nos cinq lois de l'an dernier, seul le PLFSS était - évidemment - d'origine gouvernementale. Les quatre autres provenaient d'initiatives parlementaires : deux du Sénat (« maisons d'assistants maternels » et « bisphénol »), deux de l'Assemblée nationale (« accompagnement d'une personne en fin de vie » et « reclassement des salariés »). Sans doute est-ce l'effet des nouvelles modalités de répartition de l'ordre du jour résultant de la révision constitutionnelle de juillet 2008.

Je finirai par les fameux rapports régulièrement demandés au Gouvernement. Les statistiques confirment notre sentiment : ils sont bien peu opérants. Sur les cent cinquante-neuf rapports réclamés par les lois adoptées entre 1997 et 2009, soixante-sept seulement ont été effectivement déposés. Ce taux illustre de lui-même l'efficacité de la méthode, même si l'on comprend qu'il s'agisse parfois de la seule façon, pour les parlementaires, d'attirer l'attention du Gouvernement sur un sujet sans encourir les foudres de l'article 40.

Pour cette raison, nous avions réduit nos exigences au fil des ans : les vingt-sept rapports demandés par notre commission en 2004 n'étaient plus que huit en 2009, dont un seul résultant d'un amendement sénatorial. Ceci étant, je crains que la loi retraites que nous venons d'adopter ne fasse flamber nos statistiques l'année prochaine.

Telles sont, mes chers collègues, quelques observations générales. Le rapport complet peut être consulté auprès de notre secrétariat.

Je suis sensible, madame la présidente, à la tonalité de vos propos. J'observe que ce rapport traite de la loi relative à la formation professionnelle, pour l'examen de laquelle une commission spéciale avait été constituée, dont j'ai assuré la présidence. Mais pourquoi, dès lors, ne pas aborder le cas de la loi sur le service minimum dans les transports, qui avait donné lieu à une commission spéciale à laquelle j'avais également participé ?

Ce dernier texte, qui relève d'une session précédente, est désormais totalement applicable. Nous n'avions donc pas besoin d'y revenir.

Je vous remercie de ce rapport que j'attends toujours avec beaucoup d'impatience. Après la révision constitutionnelle, conçue pour conférer plus de pouvoir au Parlement et, en même temps, donner à ce dernier les moyens de se consacrer davantage à sa mission de contrôle et d'évaluation, ne serait-il pas bon de présenter une synthèse de ces conclusions à la Conférence des présidents, afin d'en éclairer les membres, qui ont encore beaucoup de chemin à faire pour satisfaire l'esprit et la lettre de la Constitution nouvelle ? Cela aiderait sans nul doute le Parlement à remplir sa mission.

Sur le terrain, c'est bien nous qui sommes en butte aux remarques parfois acerbes de nos concitoyens, alors que nous constatons ici que la volonté du législateur n'est pas toujours respectée, en particulier à travers la définition de l'ordre du jour, qui est aussi de la responsabilité du Gouvernement. Il mériterait bien d'être destinataire de sa part de doléance...

Je partage l'analyse d'Alain Vasselle. Une question : le texte relatif au dialogue social dans les très petites entreprises a concerné notre commission. Pourquoi n'en est-il pas question dans le rapport ?

Cette loi a été débattue en septembre mais la loi n'a été promulguée qu'en octobre : l'analyse fera donc partie du champ temporel du rapport de l'an prochain. J'indique à Alain Vasselle que sa suggestion est déjà satisfaite : la direction du service des commissions établit un rapport d'ensemble à partir des rapports de chaque commission, dont la synthèse est présentée à la Conférence des présidents.

A-t-on idée de la façon dont nous organiserons nos travaux sur la dépendance ?

Il existe au Sénat une mission d'information commune aux membres de notre commission et de la commission des finances, qui devait rendre ses ultimes conclusions avant fin octobre. L'examen du projet de loi sur les retraites a quelque peu perturbé ce calendrier : les conclusions de la mission ont été reportées. A ce stade, aucun projet de loi n'a été mis à l'ordre du jour du conseil des ministres. Je vois mal nos travaux commencer avant le premier trimestre de l'an prochain. L'examen de ce texte sera confié à une commission spéciale, qui fera suite, en pratique, à la mission d'information que préside Philippe Marini et dont Alain Vasselle est le rapporteur.