Intervention de Alain Vasselle

Néanmoins, le retour à l'équilibre de la branche à l'horizon 2018 n'est pas garanti. Il faudra une réforme plus structurelle, qui rende le système plus lisible, plus simple et plus équitable. La Mecss a prôné l'harmonisation progressive entre régimes, le rapprochement des gouvernances, le renforcement du droit à l'information des assurés ainsi que l'organisation d'un large débat national.

En 2010, un groupe de travail présidé par Raoul Briet, auquel j'ai participé, s'est penché sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie. Si les dépassements d'Ondam semblent faibles - 0,7 % en moyenne par an -, les masses financières en jeu sont considérables : 20 milliards d'euros de dépassements depuis 1997 en euros constants. Le groupe a proposé, pour améliorer la construction et la gouvernance de l'Ondam, de renforcer les pouvoirs du comité d'alerte, d'améliorer l'information du Parlement ainsi que le suivi statistique et comptable, et surtout de mettre en place un mécanisme de régulation infra-annuelle, avec la mise en réserve systématique de dotations en début d'année, ce qui a permis depuis deux ans de respecter le vote du PLFSS.

Ambitieuse, la trajectoire de réduction des déficits, qui figure dans la loi de programmation des finances publiques, dans le programme de stabilité européen, en annexe du collectif social et dans le document préparatoire au débat d'orientation, vise à réduire l'ensemble des déficits publics à 4,6 % du Pib en 2012 et 3 % en 2013. Pour les comptes sociaux, l'objectif est de revenir à un besoin de financement inférieur à 1 % du Pib en 2013 et à 0,5 % en 2014.

La maîtrise des dépenses doit se poursuivre, notamment en ce qui concerne l'assurance maladie. La Cour des comptes relève « l'anomalie que constitue depuis plusieurs années le financement par l'emprunt de l'équivalent de quatre semaines de soins courants », et définit trois priorités : strict respect de l'Ondam, retour à l'équilibre d'ici 2014 et réflexion sur des sujets clés comme l'amélioration de la prise en charge globale des patients. Elle propose un certain nombre de pistes, sur le médicament, l'hôpital ou les systèmes d'information, et insiste sur la nécessité de parvenir à un résultat de négociations conventionnelles compatible avec le respect de l'Ondam et sur la vigilance à apporter à la politique d'investissement hospitalier. La Cour estime aussi que les montants restant à la charge des assurés sociaux doivent être compatibles avec leurs ressources, pour ne pas remettre en cause l'accès aux soins des plus démunis, ce qui suppose de mieux connaître ces montants, le système étant, il faut le reconnaître, « compartimenté et opaque ».

Face à ces propositions, le rapport préparatoire au débat d'orientation établi par le Gouvernement demeure trop vague, sans objectifs chiffrés et précis. Il se borne pour l'essentiel à reprendre les dix priorités assignées aux ARS en juillet 2010 : du connu ! Il est temps de passer à un niveau d'encadrement plus rigoureux.