L'amendement n° 6 rectifié opère une modification formelle.

L'amendement n° 6 rectifié est adopté.

L'amendement n° 4 rectifié avance au 31 décembre 2012 le délai-limite pour un accord d'intéressement d'un an dans les entreprises de moins de cinquante salariés et prévoit, à titre exceptionnel, qu'en 2011 l'accord d'intéressement pourra être conclu jusqu'au 31 octobre 2011.

L'amendement n° 4 rectifié est adopté.

Mon troisième amendement prévoit, par analogie avec les règles applicables à la participation, la possibilité d'une condition d'ancienneté au plus égale à trois mois, dans le cas où la prime est instituée par voie d'accord.

L'amendement est adopté.

MOTION DE PROCÉDURE

Je donnerai bien entendu un avis défavorable à la motion tendant à opposer la question préalable.

L'amendement n° 12 est hors champ du PLFSS : je suis contraint de lui opposer l'irrecevabilité sociale.

L'amendement n° 12 est déclaré irrecevable.

Avis défavorable à l'amendement n° 41. Je serai bref : nous nous expliquerons plus longuement en séance publique, si vous n'y voyez pas d'objection.

Aucune.

L'amendement n° 26 est hors champ du PLFSS.

Encore cette irrecevabilité sociale !

L'amendement n° 26 est déclaré irrecevable.

Sur l'amendement n° 44, comme sur de nombreux autres à cet article, je demanderai son retrait, à défaut je serais contraint d'émettre un avis défavorable.

Je demanderai l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 56.

Sur l'amendement n° 58, je demanderai l'avis du Gouvernement.

Le rapporteur général serait-il à la recherche de recettes ?

J'ai demandé le retrait des amendements tendant à supprimer l'exonération de cotisations sociales, mais je ferai remarquer au Gouvernement, en séance publique, que cela représente un manque à gagner potentiel pour la sécurité sociale, non compensé par l'Etat.

Les amendements substituant ou ajoutant au forfait social le différentiel entre ce qu'auraient représenté les cotisations et celui-ci ont l'attrait de la rigueur budgétaire. Toutefois, je n'ai pas voulu bouleverser l'économie générale du texte en multipliant les mesures dérogatoires, d'où mes avis défavorables à la plupart des amendements, à l'exception de quelques avis de sagesse. Mes avis lapidaires ne traduisaient pas un manque de considération à l'égard des auteurs de ces amendements et de leur travail !

J'avais voulu sous-amender certains amendements du rapporteur, mais le service de la séance, qui y a vu de nouveaux amendements plutôt que des modifications, ne m'y a pas autorisée en raison de l'expiration du délai-limite de dépôt. Je les déposerai donc à la rentrée lors de l'examen du PLFSS.

Nous procédons à l'exercice rituel du débat d'orientation des finances publiques à un moment charnière. Sur un plan économique d'abord : après une récession sans précédent, la reprise est aujourd'hui modeste mais stabilisée, avec une croissance attendue de 2 % en 2011 et de 2,25 % en 2012. Sur le front des réformes ensuite : après le traitement de la dette sociale et la réforme des retraites, les mesures structurelles devraient se poursuivre avec, à l'automne, la réforme de la dépendance. Sur un plan institutionnel enfin : la loi de programmation des finances publiques, le programme de stabilité 2011-2014, le projet de révision constitutionnelle en cours sont autant de nouveaux éléments qui délimitent le cadre dans lequel se préparent les textes financiers à venir.

L'objectif est bien entendu le rétablissement de l'équilibre des comptes sociaux. Le déficit du régime général, qui était de 10,2 milliards en 2008, a doublé en 2009, à 20,3 milliards, et s'est encore accru en 2010, à 23,9 milliards. On observe toutefois un reflux en 2011, avec un déficit prévu de 19,5 milliards. De 2008 à 2011, la faiblesse de la masse salariale a fait perdre 20 milliards de recettes à la sécurité sociale. Selon la Cour des comptes, un tiers de la dégradation de nos comptes sociaux depuis 2008 est imputable à la crise économique. Mais celle-ci n'explique pas tout. Les déficits conjoncturels devenant très rapidement structurels, une stabilisation du déficit autour de 20 milliards n'est pas soutenable à moyen terme.

Au déficit record du régime général, il faut ajouter celui du fonds de solidarité vieillesse (FSV), soit 4,2 milliards. Toutes les branches sont en déséquilibre : le déficit de la branche maladie atteint 11,6 milliards en 2010, contre 4,4 milliards en 2008. Si l'on ajoute au solde négatif de la branche retraite celui du FSV et du régime agricole, on obtient un déficit de plus de 15 milliards, qui, à lui seul, justifie, vous en conviendrez, la réforme des retraites...

Pas du tout !

Nous n'en convenons nullement !

La masse salariale a beau avoir légèrement progressé (2 % en 2010), la croissance des recettes reste en deçà de celle des dépenses, pourtant infléchie par rapport aux années précédentes. Les dépenses de prestations ont augmenté d'environ 3 %, contre plus de 4 % les années précédentes.

L'Ondam a été respecté en 2010, ce qui ne s'était pas produit depuis 1997. Pour 2011, le déficit du régime général atteindrait 19,5 milliards. Seule la branche AT-MP ne sera pas en déficit. Le solde négatif de la branche maladie atteindrait 10,3 milliards. Le déficit du FSV serait de 4,1 milliards. Pour la première fois depuis la crise, l'écart entre la progression des recettes et des dépenses serait positif : les premières augmenteraient de 5,3 %, et la croissance des dépenses serait contenue à 3,4 %. L'Ondam pourrait à nouveau être respecté - le comité d'alerte l'a confirmé dans son avis du 30 mai. Les dotations mises en réserve en début d'année, pour 530 millions, devraient permettre de faire face aux risques de dépassement ; nous avions d'ailleurs mené le même exercice l'an dernier. La dette des hôpitaux s'accroît : 27,3 milliards fin 2010.

En novembre a été définitivement adoptée la loi organique allongeant la durée de vie de la Cades. Nous étions partisans d'un accroissement de la CRDS pour financer la reprise de dette de l'Acoss, de 65 milliards. Le Gouvernement a choisi d'autres options. Je ne reviens pas sur le débat, mais je regrette que l'on ait complexifié le dossier.

Nous avons longuement débattu de la réforme des retraites. L'équilibre trouvé était le bon entre l'allongement essentiel de la durée d'activité et la mobilisation indispensables de recettes supplémentaires.

Non !

René Teulade et Jacky Le Menn. - On a tapé ...

et Patricia Schillinger. - ... sur les bas salaires !

Néanmoins, le retour à l'équilibre de la branche à l'horizon 2018 n'est pas garanti. Il faudra une réforme plus structurelle, qui rende le système plus lisible, plus simple et plus équitable. La Mecss a prôné l'harmonisation progressive entre régimes, le rapprochement des gouvernances, le renforcement du droit à l'information des assurés ainsi que l'organisation d'un large débat national.

En 2010, un groupe de travail présidé par Raoul Briet, auquel j'ai participé, s'est penché sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie. Si les dépassements d'Ondam semblent faibles - 0,7 % en moyenne par an -, les masses financières en jeu sont considérables : 20 milliards d'euros de dépassements depuis 1997 en euros constants. Le groupe a proposé, pour améliorer la construction et la gouvernance de l'Ondam, de renforcer les pouvoirs du comité d'alerte, d'améliorer l'information du Parlement ainsi que le suivi statistique et comptable, et surtout de mettre en place un mécanisme de régulation infra-annuelle, avec la mise en réserve systématique de dotations en début d'année, ce qui a permis depuis deux ans de respecter le vote du PLFSS.

Ambitieuse, la trajectoire de réduction des déficits, qui figure dans la loi de programmation des finances publiques, dans le programme de stabilité européen, en annexe du collectif social et dans le document préparatoire au débat d'orientation, vise à réduire l'ensemble des déficits publics à 4,6 % du Pib en 2012 et 3 % en 2013. Pour les comptes sociaux, l'objectif est de revenir à un besoin de financement inférieur à 1 % du Pib en 2013 et à 0,5 % en 2014.

La maîtrise des dépenses doit se poursuivre, notamment en ce qui concerne l'assurance maladie. La Cour des comptes relève « l'anomalie que constitue depuis plusieurs années le financement par l'emprunt de l'équivalent de quatre semaines de soins courants », et définit trois priorités : strict respect de l'Ondam, retour à l'équilibre d'ici 2014 et réflexion sur des sujets clés comme l'amélioration de la prise en charge globale des patients. Elle propose un certain nombre de pistes, sur le médicament, l'hôpital ou les systèmes d'information, et insiste sur la nécessité de parvenir à un résultat de négociations conventionnelles compatible avec le respect de l'Ondam et sur la vigilance à apporter à la politique d'investissement hospitalier. La Cour estime aussi que les montants restant à la charge des assurés sociaux doivent être compatibles avec leurs ressources, pour ne pas remettre en cause l'accès aux soins des plus démunis, ce qui suppose de mieux connaître ces montants, le système étant, il faut le reconnaître, « compartimenté et opaque ».

Face à ces propositions, le rapport préparatoire au débat d'orientation établi par le Gouvernement demeure trop vague, sans objectifs chiffrés et précis. Il se borne pour l'essentiel à reprendre les dix priorités assignées aux ARS en juillet 2010 : du connu ! Il est temps de passer à un niveau d'encadrement plus rigoureux.

Voilà !

Il faut corriger les écarts entre professionnels et établissements de manière à améliorer l'efficience du système et sa qualité. Souvent, les établissements les plus performants en termes de gestion le sont aussi en termes de qualité. Il faut créer une dynamique en mettant fin à l'inertie des dernières années. La Mecss devra s'y investir.

Tout à fait.

Pour sécuriser les recettes, continuer à traquer les niches sociales ne suffira pas : il faudra mobiliser de nouvelles recettes pour résorber le socle de 20 milliards de déficit.

Ce rapport sans surprises est loin de nous rassurer. Il n'annonce rien de bon pour notre système de protection sociale, ni pour les patients.

Deux nouveaux cadres s'imposent à nous : le pacte de stabilité européen et la loi de programmation des finances publiques. La majorité se refusant à taxer davantage ceux qui se repaissent de dividendes et stock-options, elle impose à tous les autres l'hyper-austérité. Celle-ci repose sur l'écrasement sans précédent des salaires et des retraites - même si la masse salariale a augmenté à la faveur de la reprise. Quelles seront les conséquences sociales de ces règles financières ?

L'accès aux droits sociaux est remis en cause, le reste à charge des patients augmente. On fait pression sur l'hôpital public, stigmatisé depuis des années. Or les hôpitaux sont en crise : le directeur général des Hospices de Lyon déclare qu'il ne pourra bientôt plus investir ! Quant au projet de loi sur la dépendance, loin de la grande loi annoncée, il se résumera à quelques articles au sein du PLFSS pour 2012... Sur les retraites, le Gouvernement a déjà lancé l'offensive : la réforme s'applique au 1er juillet. Pendant ce temps, le déficit cumulé s'accroît : il faudra, en effet, parler du FSV. Bref, il n'y a rien de bon dans ce qui nous est proposé : nous ne pouvons que voter contre.

Nous nous réjouissons que l'Ondam soit respecté, mais il faut que la Mecss se penche sur le détail des éléments qui rentrent dans son élaboration, dont certains sont plus maîtrisés que d'autres. Dans peu de temps, les patients subiront les conséquences des difficultés de l'hôpital public. Il faut fixer l'Ondam à un niveau crédible, raisonnable.

La Mecss devra aussi se pencher sur l'évolution de la dette des hôpitaux, qui ne cesse de croître. La manière dont celle-ci se forme est encore opaque.

Sur les retraites, nous divergeons. Le système de lissage a été repoussé à plus tard. Plus grave, on limite tellement la notion de pénibilité que même sa lanterne à la main, un sage aurait le plus grand mal à la déceler ! Attendez-vous à ce que les gens qui travaillent se révoltent. On ne peut balayer la question du stress au travail, qu'entraînent notamment les nouvelles technologies et les nouveaux modes de gestion.

Les gens ne croient pas en cette réforme des retraites : ils ne pensent pas qu'elle résout le problème du financement et ils ont l'impression d'être leurrés sur la question de la pénibilité. Il faudra veiller à son application. Pour que les gens soient réceptifs à une réforme, il faut qu'ils y trouvent quelque chose !

Je suis assez pessimiste quant à l'avenir de l'hôpital. Je crains, comme nos collègues du groupe CRC-SPG, que le développement des fondations hospitalières n'aboutisse à créer un système à deux vitesses au sein de l'hôpital. On le constate déjà à l'AP-HP, par exemple à l'hôpital Necker. La dualité de gouvernance, entre chefs de pôle d'une part et directeurs administratifs d'autre part, risque de se retrouver au sein de l'hôpital.

Le système à deux vitesses existe déjà ! J'avais fait voter en mars 1993, après des années de travail et avec l'accord de toutes les professions de santé, une loi sur la maîtrise médicalisée des dépenses de santé : elle n'a jamais été appliquée ! Notre système repose sur deux démarches économiquement contradictoires : prescriptions libérales et prestations socialisées. Pour trouver un équilibre, il faut que prescripteurs et consommateurs aient un comportement responsable.

Les maires ruraux que nous sommes connaissent le rôle de l'hôpital. Le système français est un modèle : les États-Unis ont d'ailleurs tenté, non sans mal, de s'en rapprocher.

Il faut un débat avec tous les acteurs concernés, y compris à l'extérieur. Le Sénat m'a fait l'honneur de me désigner comme membre du Conseil d'orientation des retraites : j'irai demain, le débat sera riche, mais à quoi servira-t-il si les décisions sont déjà prises ?

Il faut le supprimer !

On remet progressivement en cause tout le système. Nous faisons pour notre part des propositions pour le sauver, à commencer, sur le plan du financement, par une réforme de la fiscalité.

Vous avez formulé des commentaires plutôt que des questions. Monsieur Le Menn, je partage vos préoccupations. La Mecss devra en effet analyser les éléments qui entrent dans le calcul de l'Ondam, ainsi que la manière dont se constitue la dette des hôpitaux. La question de la pénibilité dans la réforme des retraites, qui est du domaine de Dominique Leclerc, mérite également que la Mecss s'y intéresse. Les conditions de travail ont changé en trente ans, et la pénibilité d'un travail n'est pas seulement physique.

Absolument.

Madame Hermange, l'hôpital reste un grand sujet. Les plans d'investissement de 2007 et 2012 ont donné des résultats, que nous avons pu constater lors de nos déplacements. Mais les établissements ont été conduits à s'endetter. Ils doivent désormais choisir entre investissement et fonctionnement. Il nous faut étudier la situation. Les crédits sont-ils utilisés de façon optimale ? Les fondations, théoriquement destinées à financer la recherche, n'ont pas à financer le fonctionnement : c'est un dévoiement, sur lequel il convient de se pencher. La nouvelle gouvernance perturbe-t-elle les conditions de fonctionnement ? Quelles sont les conséquences de la loi HPST ? Que vont faire les agences régionales de santé ? Il y un gros travail à conduire.

M. Teulade s'est ému que sa loi de 1993, qui recherchait un équilibre entre médecine libérale et socialisée, n'ait jamais été appliquée. En effet, d'autres directions ont été prises, mais il faudra sans doute revisiter ces propositions car il y a partout de bonnes idées à prendre ! A nous de rechercher un chemin commun, en suivant l'intérêt général.

Un chef de service qui part à la retraite crée une fondation ou un institut au sein de son hôpital ! Le renouvellement des chefs de service est systématique, quand bien même l'hôpital compte deux services d'urologie qui ne fonctionnent pas à plein régime ! Des choses concrètes comme l'attribution des chefferies de service peuvent déstabiliser l'hôpital tout entier !

Je comprends votre irritation. Ces questions sont de la responsabilité des nouveaux directeurs généraux d'ARS... mais elles peuvent intéresser la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss).

Nous l'avons déjà examiné, ce projet de loi constitutionnelle contient trois dispositions essentielles. En premier lieu, il prévoit la création de lois-cadres d'équilibre des finances publiques, d'une durée minimale de trois ans. Elles fixeraient pour chaque année un plafond de dépenses et un minimum de mesures nouvelles afférentes aux recettes, qui s'imposeraient aux lois de finances et aux lois de financement de la sécurité sociale. Elles ne pourraient être modifiées en cours d'exécution que dans des conditions prévues par une loi organique. Les lois de finances et de financement seraient soumises ensemble au Conseil constitutionnel pour vérification de leur conformité à la loi-cadre. En deuxième lieu, le projet de loi constitutionnelle établit un monopole des lois de finances et des lois de financement pour traiter de la fiscalité et des principes fondamentaux concernant les ressources de la sécurité sociale - ce point fait l'objet d'un débat persistant entre l'Assemblée nationale et le Sénat, j'y reviendrai. En troisième lieu, le projet de programme de stabilité des finances publiques serait soumis à l'Assemblée nationale et au Sénat avant sa transmission à la Commission européenne.

Si les deux assemblées ont trouvé rapidement un accord sur les lois-cadres d'équilibre et sur le programme de stabilité, il n'en est pas de même du monopole des lois financières. En première lecture, ses commissions s'étant opposées à la création du monopole, l'Assemblée nationale a maintenu celui-ci mais en le complétant par deux dispositions nouvelles : une procédure d'irrecevabilité des propositions et amendements pouvant être utilisée de manière discrétionnaire par le Gouvernement ; le contrôle et la censure obligatoires du Conseil constitutionnel.

Le Sénat a relevé les nombreux inconvénients du monopole : perte de lisibilité du débat parlementaire, atteinte au droit d'amendement et de proposition, mesures fiscales et de recettes sociales confinées dans des textes examinés dans des conditions très contraintes... Il a aussi mis en évidence une certaine hypocrisie du dispositif retenu à l'Assemblée nationale : le Gouvernement pourrait s'abstenir d'opposer l'irrecevabilité tout en tablant sur la censure par le Conseil constitutionnel.

A l'initiative de plusieurs de ses commissions, dont la nôtre, le Sénat a donc supprimé le monopole. Mais il a prévu que les dispositions relatives à l'assiette, au taux et aux modalités de recouvrement des impositions de toute nature n'entrent en vigueur que si elles ont été approuvées au plus tard par la première loi de finances ou de financement intervenant après leur promulgation. Autrement dit, on vérifie lors de l'examen des lois financières que les mesures votées en cours d'année respectent les lois-cadres. Ce faisant, on obtient rigoureusement les mêmes résultats qu'avec le monopole, mais sans porter atteinte à l'initiative parlementaire ni à la cohérence des travaux des assemblées.

En deuxième lecture, l'Assemblée nationale a rétabli son texte de première lecture avec l'accord du Gouvernement, qui a présenté à nouveau l'amendement relatif au contrôle par le Conseil constitutionnel. Compte tenu de l'importance de cette question pour la cohérence des travaux parlementaires, je vous propose de maintenir notre position et de redéposer des amendements tendant à rétablir notre rédaction de première lecture. En revanche, je crois inutile de revenir sur notre demande de voir confier l'examen des lois-cadres d'équilibre à une commission spéciale composée à parité de membres des commissions des finances et des affaires sociales. Le Sénat l'avait adopté mais l'Assemblée l'a supprimé et ce point n'est pas aussi important que le monopole. Mieux vaut nous concentrer sur l'essentiel, d'autant que nous pourrons solliciter de la Conférence des présidents la création d'une commission spéciale sur ces textes le moment venu.

Il n'est pas dans la tradition de se saisir une seconde fois et d'établir un rapport pour avis en deuxième lecture, mais notre rapporteur général a estimé que la question du monopole des lois financières justifiait cette démarche inhabituelle.

Mon premier amendement, à l'article 1er, a pour objet de rétablir notre rédaction de première lecture : nous supprimons le monopole et prévoyons une approbation des mesures relatives à la fiscalité ou aux autres recettes de la sécurité sociale dans la loi de finances ou de financement suivante.

L'amendement n° 1 est adopté.

En conséquence de l'amendement que nous venons d'adopter, je vous propose la suppression de l'article 2 bis.

L'amendement n° 2 est adopté.

Même chose : amendement de conséquence tendant à supprimer l'article.

L'amendement n° 3 est adopté.

Il s'agit d'un amendement de coordination avec la suppression du monopole.

L'amendement n° 4 est adopté.