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Yves Dauge
Question écrite N° 15767 au Ministère de la santé
Réforme du financement des hôpitaux
Question soumise le 27 janvier 2005
M. Yves Dauge attire l'attention de M. le ministre des solidarités, de la santé et de la famille sur sa question écrite N° 13154 du 15 juillet 2004, sans réponse à ce jour. Il lui demande de bien vouloir lui indiquer quelle réponse il entend apporter à l'ensemble de cette question.
Réponse émise le 24 août 2006
L'attention du ministre de la santé et des solidarités a été appelée sur les modalités de la réforme du financement de l'hospitalisation publique lié au passage à la tarification à l'activité. Garante de l'équité entre les établissements et les régions et d'une allocation optimale des ressources au bénéfice des patients, gage de modernisation de l'hôpital public, la réforme de la tarification à l'activité (T2A) a été souhaitée par l'ensemble des acteurs du monde hospitalier. S'appliquant pour le moment aux seules activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, elle instaure progressivement un mode de financement qui prend mieux en compte l'activité médicale et le service rendu dans les établissements publics comme dans les établissements privés. La progressivité de la T2A est liée à la fraction du tarif sur la base de laquelle sont prises en charge par l'assurance maladie les prestations d'hospitalisation délivrées par les établissements aux assurés sociaux. Fixée à 25 % en 2005, 35 % en 2006, cette fraction devrait s'établir à 50 % en 2007 et 100 % au plus tard en 2012. La T2A, similaire aux systèmes de financement adoptés dans de nombreux pays et notamment en Allemagne, fonde l'allocation des ressources aux établissements de santé publics et privés sur le volume et la nature de leur activité mesurée, pour l'essentiel, par le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). Dans cette nouvelle logique, les moyens dont disposent les établissements ne seront plus déterminés a priori mais dépendront du volume de leur activité. En ce qui concerne la mise en oeuvre de la réforme du financement de l'hospitalisation publique et les incertitudes ou inquiétudes qu'elle a pu soulever, il convient de relever que la plupart des établissements de santé ont su s'adapter aux règles nouvelles. Celles-ci imposent en effet d'établir des prévisions de recettes et de dépenses liées à l'activité médicale. Volet complémentaire de la réforme, la mise en place des nouvelles règles comptables et en particulier l'état prévisionnel de recettes et de dépenses, qui comporte des crédits évaluatifs et non plus seulement limitatifs, facilite la tâche des gestionnaires des établissements. Toutefois, conscient des difficultés qui peuvent se poser aux établissements de santé dans le contexte des réformes du plan « hôpital 2007 », afin de les aider dans la période de transition vers la tarification à l'activité, le ministère de la santé a mis en place progressivement depuis le mois de mai 2005 un dispositif d'accompagnement des établissements de la santé comportant notamment un appui opérationnel réalisé par des professionnels de l'organisation hospitalière. En ce qui concerne les médicaments et dispositifs coûteux, il convient d'insister sur le fait que la réforme a permis un important progrès par rapport au régime de financement antérieur. Le coût de ces produits est intégré dans les forfaits de séjour et de soins. Lorsqu'il ne peut l'être, il est pris en charge par l'assurance maladie en sus des forfaits. Ainsi, les soins aux patients ne peuvent plus être restreints pour des motifs budgétaires. En ce qui concerne les missions de service public et l'aménagement du territoire, pour les établissements de santé soumis à la T2A, la réforme a prévu un financement spécifique, en sus des prestations d'hospitalisation tarifées à l'activité. La dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) compense les engagements que les établissements de santé prennent auprès des agences régionales de l'hospitalisation notamment au titre des différentes missions que le Gouvernement a retenues comme « missions d'intérêt général » et énoncées dans le code de la sécurité sociale. Le montant de cette dotation - qui s'élève en 2006 à environ 5,6 milliards d'euros soit plus de 12 % des financements de l'assurance maladie pour les établissements soumis à la T2A - intègre les coûts actualisés de ces missions tels qu'identifiés par les établissements dans leurs comptes. La compensation financière de ces missions de service public fait actuellement l'objet de travaux techniques, visant à mieux les ajuster. Les missions essentielles à la satisfaction des besoins de la population telles que l'enseignement, la recherche, la fonction de recours, l'accueil de populations spécifiques, notamment précaires ou encore le maintien d'une activité de soins dans un site isolé seront ainsi intégralement financées. Ces missions de service public ne sont donc nullement remises en cause mais au contraire désormais identifiées et suivies avec attention. Enfin, il convient de souligner que les hôpitaux locaux ne sont actuellement pas soumis à la T2A : ils restent intégralement financés par dotation. A la demande des acteurs hospitaliers, les premiers travaux techniques visant à adapter le modèle de tarification à ces établissements ont commencé début 2006. Le nouveau dispositif d'allocation de ressources mis en place par les gouvernements depuis 2003 est à la fois plus équitable, plus incitatif à l'activité et plus soucieux de la préservation des missions d'intérêt général. Il est de nature non seulement à garantir mais encore à améliorer le fonctionnement du système hospitalier français afin de lui conserver sa position d'excellence dans le futur.
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