Question soumise le 1er mai 2008

M. Jean-Pierre Bel attire l'attention de Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative sur la permanence des soins et notamment les secteurs de garde.

Actuellement, la permanence des soins assure une présence médicale en dehors des heures d'ouverture des cabinets médicaux, c'est-à-dire de vingt heures à huit heures en semaine ainsi que les week-ends et les jours fériés. Elle constitue ainsi pour la population une réponse de premier recours indispensable. Le décret du 26 décembre 2006 prévoyait la possibilité d'extension de l'organisation de la permanence des soins aux samedis après-midi et aux jours compris entre un week-end et un jour férié.

Or, pour mettre en application l'avenant 27 à la convention médicale du 12 janvier 2005 qui assure la mise en œuvre de ce dispositif, il est préconisé de ramener le nombre de secteurs de garde à 2000 contre 2500 aujourd'hui sur l'ensemble du territoire national. Cette considération strictement comptable pénalise lourdement les secteurs démunis, notamment les départements ruraux.

Il peut en témoigner directement puisque dans le département où il est élu, l'Ariège, le nombre de secteurs de garde passerait de 19 à 7. Cet arbitrage est d'autant plus incompréhensible qu'en milieu rural, cette sectorisation envisagée va entraîner un élargissement du périmètre des secteurs de garde, périmètre que les médecins ne seraient plus en mesure de couvrir correctement en raison d'une trop grande étendue géographique et d'une typographie de zone de montagne. En conséquence, la qualité du service rendu se trouverait particulièrement mise à l'épreuve par un temps de trajet beaucoup trop long.

Parallèlement à cette situation, il est proposé une rationalisation du système de garde, avec pour son département, un objectif d'économies de 300.000 euros sur les 750.000 euros aujourd'hui consacrés au paiement d'astreintes. Ainsi, il est proposé de supprimer les déplacements des médecins de garde pour les remplacer par le transport des patients vers des cabinets médicaux de garde. Ce transport serait assuré soit par des ambulanciers privés s'ils sont disponibles, soit par les pompiers, donc le service départemental d'incendie et de secours. Le coût serait assuré pour moitié par la Caisse primaire d'assurance maladie, l'autre moitié restant à la charge du département.

On ne peut, d'une part, reprocher aux collectivités locales d'être trop dépensières et, d'autre part, leur demander de pallier la carence de l'État alors même que la permanence des soins, sous l'autorité du Préfet, est une mission de service public depuis 2006.

Fort de ce constat, il souhaite savoir quelles dispositions compte prendre le Gouvernement pour que les collectivités territoriales, déjà sollicitées pour faciliter l'installation de médecins en milieu rural, ne soient pas encore mises à contribution pour assurer une permanence des soins efficace à tous nos concitoyens, notamment en milieu rural.

Réponse émise le 21 mai 2008

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Bel, auteur de la question n° 229, adressée à Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative.

M. Jean-Pierre Bel. Monsieur le secrétaire d'État, je souhaite une nouvelle fois appeler l'attention du Gouvernement sur la question de la permanence des soins, notamment des secteurs de garde.

Actuellement, la permanence des soins assure une présence médicale en dehors des heures d'ouverture des cabinets médicaux, c'est-à-dire de vingt heures à huit heures en semaine, ainsi que les week-ends et les jours fériés. Elle constitue ainsi pour la population une réponse de premier recours indispensable.

Le décret du 22 décembre 2006 prévoyait la possibilité d'extension de l'organisation de la permanence des soins aux samedis après-midi et aux jours compris entre un week-end et un jour férié.

Néanmoins, depuis lors, pour l'application de l'avenant 27 à la convention médicale du 12 janvier 2005, qui assure la mise en œuvre de ce dispositif, il est préconisé de ramener le nombre de secteurs de garde à 2 000, contre 2 500 aujourd'hui, sur l'ensemble du territoire national. Cette considération strictement comptable pénalise lourdement les secteurs démunis, notamment les départements ruraux.

Monsieur le secrétaire d'État, vous savez bien que les situations sont à peu près comparables à Gaillac et dans l'Ariège !

M. René-Pierre Signé. Eh oui !

M. Jean-Pierre Bel. Je peux en témoigner directement puisque, dans le département de l'Ariège, dont je suis l'élu, le nombre de secteurs de garde passerait de dix-neuf à sept.

Cet arbitrage est d'autant plus incompréhensible que, en milieu rural, cette sectorisation telle qu'elle est envisagée entraînerait un élargissement du périmètre des secteurs de garde, périmètre que les médecins ne seraient plus en mesure de couvrir correctement en raison d'une trop grande étendue géographique et de la topographie montagneuse. En conséquence, la qualité du service rendu se trouverait particulièrement affectée par un temps de trajet beaucoup trop long.

En parallèle, monsieur le secrétaire d'État, il est proposé une rationalisation du système de garde. Pour un département tel que le mien, cela signifierait un objectif d'économies de 300 000 euros sur les 750 000 euros qui sont aujourd'hui consacrés au paiement d'astreintes. Ainsi, il est proposé de supprimer les déplacements des médecins de garde pour les remplacer par le transport des patients vers des cabinets médicaux de garde. Ce transport serait assuré soit par des ambulanciers privés s'ils sont disponibles – et l'on connaît les difficultés liées à ce mode de transport dans les départements comme les nôtres –, soit par les pompiers, c'est-à-dire le service départemental d'incendie et de secours. Le coût serait assuré pour moitié par la caisse primaire d'assurance maladie et pour moitié par le département.

On ne peut, d'une part, reprocher aux collectivités locales d'être trop dépensières et, d'autre part, leur demander de pallier en permanence les carences de l'État, alors même que la permanence des soins, sous l'autorité du préfet, est une mission de service public depuis 2006.

Fort de ce constat, je vous saurais gré, monsieur le secrétaire d'État, de bien vouloir m'indiquer quelles dispositions compte prendre le Gouvernement pour pallier cette situation et pour que les collectivités territoriales, déjà sollicitées afin de faciliter l'installation des médecins en milieu rural, ne soient pas encore mises à contribution pour assurer une permanence des soins efficace à tous nos concitoyens, notamment en milieu rural. Eux aussi ont droit à cette permanence !
(M. René-Pierre Signé approuve.)

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Bernard Laporte, secrétaire d'État chargé des sports, de la jeunesse et de la vie associative. Monsieur le sénateur, comme vous l'avez très justement précisé, Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative a tenu à ce que le décret du 22 décembre 2006 soit rapidement traduit dans le champ conventionnel afin que le dispositif de permanence des soins puisse être étendu à l'ensemble de la période de fermeture des cabinets médicaux.

Il est important que les médecins généralistes libéraux qui s'investissent dans cette mission essentielle de service public puissent avoir les moyens de l'organiser au mieux pour économiser un temps médical précieux et, ainsi, optimiser le temps utile pour nos concitoyens.

Cela est d'autant plus nécessaire que, dans beaucoup de départements, on constate une activité nocturne quasi nulle qui, pour autant, mobilise chaque soir un médecin généraliste, qui se doit malgré tout d'assurer cette astreinte.

Nous devons garantir à nos concitoyens une réponse de qualité à leur demande de soins, à toute heure et en tout point du territoire. Cette réponse doit être coordonnée et proportionnelle aux besoins exprimés. Enfin, elle doit également être organisée de manière à optimiser le temps médical et à permettre aux médecins de conjuguer l'organisation d'une permanence des soins de qualité et un confort de vie et d'exercice compatible avec leurs attentes légitimes.

Le dispositif de 2005 prévoyait déjà que la rémunération de la régulation libérale des appels, des astreintes et de la majoration des actes fût la contrepartie d'une évolution de la sectorisation vers un objectif de 1 500 secteurs au niveau national.

À travers la démarche actuelle, il est donc proposé une marche moins haute que le contrat initial, puisqu'il n'est question que de 2 000 secteurs, cela en contrepartie de l'extension de ce dispositif aux samedis après midi et aux jours de pont.

Pour les départements ruraux, le seuil à atteindre pour le paiement du dispositif a été majoré de 40 % afin de tenir compte des difficultés auxquelles vous avez fait allusion.

De plus, Mme Roselyne Bachelot-Narquin a demandé qu'une mission d'appui, pilotée par l'Inspection générale des affaires sociales, accompagne individuellement les départements en difficulté dans ce travail d'organisation de la permanence des soins. À ce jour, vingt-sept départements ont fait appel à ses services.

Les départements ayant déjà modernisé l'organisation de la permanence des soins ont, pour la plupart d'entre eux, étendu les périodes de régulation libérale, installé des maisons médicales de gardes dédiées à cette activité, ou encore développé des relations partenariales avec les établissements de santé.

Dans ces départements, de l'avis de tous, la qualité et la sécurité de la réponse à la demande de soins ont progressé, les médecins généralistes libéraux sont moins sollicités. Dans tous les cas, ces nouvelles organisations sont des systèmes gagnant-gagnant.

Le département de l'Ariège, quant à lui, a bien entendu bénéficié de la facilité accordée aux zones de montagne. La mission d'appui se penchera sur la situation particulière du département au cours du mois de juin. Comme pour les autres départements, il est certain que des solutions positives seront trouvées.

Ainsi que vous le soulignez, dans les départements qui connaissent des difficultés liées à la démographie médicale, une collaboration positive entre les différents acteurs professionnels et institutionnels autour de ces questions d'organisation de l'offre de soins ne peut qu'être un atout pour nos concitoyens.

C'est là tout l'objectif de la création des agences régionales de santé dont le projet vous sera présenté à l'automne.

Il s'agit donc non pas de considérations strictement comptables, mais bien d'une nouvelle étape dans la nécessaire amélioration de l'organisation de la permanence des soins ambulatoires au service de l'ensemble de nos concitoyens.

M. René-Pierre Signé. Il faudrait déjà récupérer la TVA pour la construction de maisons médicales.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Bel.

M. Jean-Pierre Bel. Je vous remercie, monsieur le secrétaire d'État de vos explications. Notre collègue député de l'Ariège, Frédérique Massat, vous avait déjà interrogé sur ce sujet, et j'espérais qu'entre-temps il y aurait eu une prise de conscience.

Or le problème reste entier. Certes, vous nous faites part d'un certain nombre d'éléments dont chacun peut apprécier la pertinence, mais je peux vous assurer que, dans les nombreux départements comme le nôtre, la réalité sur le terrain est tout autre.

Aujourd'hui, une très grande inquiétude se manifeste sur cette question, comme sur la désertification médicale dans notre pays.

L'État se désengage sur une mission essentielle. Les parlementaires de l'opposition que nous sommes ne sont pas les seuls à faire ce constat. Il m'est arrivé d'entendre certains de mes collègues de la majorité d'aujourd'hui…

M. Louis de Broissia. Et de demain !

M. Jean-Pierre Bel….tenir exactement le même propos !

M. Roland Courteau. C'est vrai !

M. Jean-Pierre Bel. Monsieur le secrétaire d'État, vous devez être très vigilant sur ce sujet, car la santé publique est un droit. Vous citez des chiffres, vous évoquez des situations dans lesquelles il ne se passe rien. Mais, la nuit ou le week-end, je vous l'assure, des événements graves peuvent se produire. Nous ne pouvons pas nous permettre de laisser nos concitoyens les plus vulnérables victimes de cette discrimination.

M. Roland Courteau. Bravo !