Mes chers collègues, nous reprenons aujourd'hui les auditions de notre commission d'enquête sur l'impact économique et financier de la pollution de l'air.

Je n'ai aucun lien d'intérêt avec les acteurs économiques.

Je vous donne la parole.

Juste en préambule, l'évaluation que vous évoquez n'est pas chose aisée puisque la part attribuée aux pathologies dépend des modèles utilisés. Si aucune étude spécifique n'a été conduite, à ce jour, par l'APHP, il est en revanche possible d'estimer les coûts des pathologies les plus fréquentes liées à la pollution atmosphérique.

Celles-ci rassemblent d'une part les pathologies respiratoires, comme l'asthme, les bronchites aigües et chroniques, à savoir les bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) et, d'autre part, les maladies cardiovasculaires, comme les infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux.

Les passages aux urgences ainsi que les hospitalisations sont ainsi recensés. En 2014, 62 % des 21 500 passages aux urgences recensés par l'APHP concernent des maladies respiratoires, parmi lesquelles, d'après la littérature médicale, 80 % sont dues au tabagisme, 10 % aux maladies professionnelles et une proportion de 5 à 10 % sont liées à la pollution de l'air. Les pathologies cardio-vasculaires représentent, quant à elles, une proportion plus faible de l'ordre de 1 à 2 %. Ce sont ainsi entre 800 et 1 500 hospitalisations qui sont directement liées à la pollution de l'air ; cette estimation ne prenant cependant pas en compte les éventuelles complications.

Un grand nombre de patients fréquentent les urgences sans être par la suite hospitalisés, sauf dans des cas d'asthme et de bronchite chronique, ces derniers touchant un enfant sur cinq et un adulte sur dix. Ces pathologies représentent ainsi entre 3 500 et 7 000 passages annuels aux urgences.

Le coût total pour l'APHP de ces pathologies est estimé entre 2,4 et 4,85 millions d'euros, dont 18,7 % de passage aux urgences et 81,3 % pour l'hospitalisation.

Les affections respiratoires représentent 14 000 hospitalisations. Les hospitalisations pour asthme et bronchites - essentiellement asthme à 90 % - représentent 8 500 séjours dont deux-tiers pour les enfants et un tiers pour les adultes.

L'âge moyen est de 16,6 ans chez les patients asthmatiques et la durée moyenne de séjour est de 2 jours. Chez les patients ayant une bronchite aigüe ou chronique simple, pour un total de 943 séjours, l'âge moyen est de 62,4 ans et la durée moyenne de séjour est de 5,2 jours. Enfin, les patients avec BPCO représentent environ 5 500 séjours pour un âge moyen de 68,7 ans et une durée moyenne de séjour de 5,4 jours. Les coûts varient entre 1,5 et 3 millions d'euros par an, selon la fraction attribuable à l'environnement et comprise entre 5 et 10 % sur les pathologies respiratoires.

Pour les infarctus du myocarde sont pris en compte tous les séjours avec un diagnostic principal chez les patients âgés de plus de 50 ans. Les affections cardiaques représentent 2 300 séjours hospitaliers. L'âge moyen est de 69,1 ans et la durée moyenne de séjour est de 6,5 jours. Le coût pour une part attribuable à l'environnement comprise entre 1 et 2 % est estimé entre 135 000 et 270 000 euros.

Les accidents vasculaires cérébraux représentent quant à eux 5 100 séjours. L'âge moyen est de 74,6 ans et la durée moyenne de séjour est de 11 jours. Le coût est estimé entre 320 000 et 640 000 euros.

Un graphique met en corrélation le nombre d'entrées hospitalières pour affections respiratoires à l'APHP et l'indice de pollution de l'air établi par Airparif. Cette corrélation est clairement attestée tout au long de l'année, à l'exception du mois d'août marqué par les départs en vacances.

Les besoins en nombre de lits et en personnels de l'APHP se situent respectivement entre dix et vingt lits tout au long de l'année, et entre dix et vingt équivalents temps plein, pour un montant entre 445 000 et 890 000 euros selon qu'on applique le ratio APHP entre la présence au lit et le personnel soignant. Ce ne sont là que des estimations.

Le coût total de la pollution atmosphérique est ainsi évalué par l'APHP entre 2,5 et 4,8 millions d'euros ? Pourrez-vous nous communiquer le graphique que vous venez de nous évoquer ?

Avez-vous retracé une évolution quant au nombre de pathologies depuis ces dernières années ? Votre évaluation prend-elle en compte la pollution de l'air intérieur ?

S'agissant de l'évolution de la relation entre le nombre de pathologies et la pollution, il est assez difficile de fournir une réponse précise puisque les patients hospitalisés passent par les urgences. En revanche, il est manifeste qu'une hausse des demandes de consultation non programmées s'est produite au cours de ces dernières années.

Pourquoi est-ce compliqué de fournir une réponse ?

Il existe un codage par pathologie au niveau des hospitalisations que ne suivent pas les consultations, ce qui rend l'estimation globale beaucoup plus approximative. Toutes les études scientifiques démontrent cependant qu'à chaque pic de pollution correspond une hausse des consultations médicales et de la consommation médicamenteuse.

Il est vrai que la pollution intérieure joue un rôle non négligeable, mais l'APHP n'a pas, à ce jour, conduit d'étude sur cette thématique. Il existe certes une réglementation pour les bâtiments et les seuls éléments dont nous disposons concernent les infections nosocomiales des patients consécutives à la présence de moisissures dans les faux plafonds et d'aspergillus dans l'air intérieur, induisant un risque pour les patients immunodéprimés.

S'agissant de l'impact économique et financier de la pollution de l'air, les enfants et les retraités sont manifestement les plus touchés. Mais nous sommes loin d'atteindre une estimation du coût économique qui aille au-delà des simples données financières que vous évoquiez. Pensez-vous possible d'atteindre une meilleure évaluation du coût en segmentant mieux les populations que touchent les pathologies induites par la pollution atmosphérique ? Par ailleurs, lorsque vous mentionnez le nombre de dix à vingt lits mobilisés, celui-ci est-il demeuré constant depuis ces dernières années ?

S'agissant de l'évaluation des coûts indirects engendrés par la pollution, l'hospitalisation des enfants et des jeunes n'induit pas de coût important et se mesure avant tout en termes d'absentéisme scolaire. Les gens âgés, qui sont principalement touchés par les accidents cardio-vasculaires cérébraux, ne sont plus, dans la quasi-totalité des cas, en activité. En revanche, la prise en charge des crises d'asthme chez l'adulte a beaucoup progressé ces dernières années et fait l'objet d'une hospitalisation dans une moindre mesure que par le passé. Les traitements de fond permettent de réduire les effets de la pollution sur la santé des patients, mais on constante un faible taux d'observance, de l'ordre de 15 à 20 % ! De sorte que, chez les adultes asthmatiques actifs, qui ne suivent pas leur traitement, la sensibilité à la pollution est extrême et conduit à des arrêts de travail lors de la résurgence de crise d'asthme. La population susceptible d'être concernée représente tout de même de 2,5 à 3 millions de personnes qui sont toutefois rarement hospitalisées !

D'ailleurs, l'hospitalisation est de moins en moins pratiquée et on préfère recourir à des soins ambulatoires. De ce fait, les patients qui arrivent aux urgences passent, la plupart du temps, en hôpital de jour. Une telle tendance laisse à penser que le nombre de lits demeurera stable ou diminuera ultérieurement non pas parce que nous aurons moins de patients, mais parce que leur prise en charge sera différente. Nous ne disposons pas des coûts en personnels occasionnés par le recours à la médecine ambulatoire, ces coûts étant pourtant supplémentaires.

Au regard des coûts engendrés, l'inobservance des patients coûte plus cher que la prescription des traitements !

Vous parliez de 21 500 cas. Mais sur combien de cas traités par l'APHP ?

Soit environ 10 % des cas traités.

Sur le coût global, vous mentionniez une fourchette de 2,4 à 4,85 millions d'euros. Mais par rapport à quel budget global ?

Le budget total de l'APHP s'élève à 6 milliards d'euros.

Prenons le cas de la bronchite qui survient régulièrement à certains moments de l'année. Si je reprends vos propos, la pollution est à l'origine de 10 % des pathologies respiratoires tandis que 80 % de ces dernières sont provoqués par le tabagisme. Quelles sont les autres causes de la bronchite ?

Les 80 % évoqués concernaient la bronchite chronique, mais pas aigüe. Je n'ai évoqué dans mon exposé que les trois pathologies les fréquentes, sans mentionner le cancer du poumon puisque l'impact de la pollution sur ce dernier s'avère extrêmement faible et très discuté. Ces trois principales pathologies sont ainsi l'asthme, la bronchite chronique et la bronchite aigüe, cette dernière étant en général infectieuse et d'origine soit virale ou bactérienne. La bronchite chronique, qu'on dénomme également bronchopneumopathie obstructive, est une pathologie chronique des bronches se traduisant par des symptômes spécifiques dont l'atteinte de la fonction respiratoire. Certains patients peuvent ainsi nécessiter un traitement lourd qui induit de sérieux coûts. Il faut savoir que 30 % des consultations en médecine de ville sont liées à la toux. La bronchite aigüe est quant à elle plus saisonnière et ne touche pas seulement les fumeurs. Celle-ci entraîne des anomalies respiratoires, comme l'inflammation des bronches et une toux qui peut demeurer pendant plusieurs semaines et qui, d'ailleurs, est la première cause de consultation en médecine de ville. La pollution peut ainsi entretenir ces bronchites aigües bien au-delà des périodes de l'année où elle peut se contracter de manière virale. Elle représente ainsi un effet additionnel.

Je suis quelque peu étonnée par votre exposé. Vous indiquez, dans un premier temps, que les résultats fluctuent en même temps que les modèles et affirmez que 80 % des pathologies respiratoires sont dues au tabac. C'est là ma première interrogation. En outre, je ne peux que vous exprimer ma consternation puisque vous dîtes que la pollution n'a pas d'impact sur le cancer. Sauf erreur de ma part, l'Organisation mondiale de la santé considère le diesel comme un facteur cancérigène. Et je souhaitais enfin savoir pourquoi vous représentiez l'APHP aujourd'hui, comment l'exposé que vous nous avez présenté a été élaboré puisque j'ai l'impression que les fourchettes que vous avez évoquées ne sont nullement exhaustives et que subsiste un biais dans votre exposé du fait de votre focalisation sur les pathologies respiratoires que sont la bronchite et l'asthme. Or, nous savons, à la lecture d'un certain nombre de revues internationales, que la pollution de l'air entraîne d'autres maladies. Le prisme que vous avez retenu me semble donner lieu à des calculs qui demeurent à la marge puisque d'autres pathologies sont prises en compte dans l'évaluation des conséquences de la pollution atmosphérique, comme les maladies cérébrales et dégénératives. Vous n'en faites absolument pas état ! Il me paraît difficile d'obtenir une analyse juste de la sorte et je vous rappelle que l'objectif d'une commission d'enquête est de dresser un bilan le plus objectif et réaliste possible de la situation. Votre exposé ne me satisfait pas compte tenu des enjeux de la commission d'enquête.

Je n'ai pas uniquement pris les maladies respiratoires dans mon exposé, puisque j'y ai également mentionné l'infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux puisque ces pathologies font également l'objet d'une hospitalisation. Ainsi, je n'ai pas seulement limité mon propos aux maladies respiratoires. Ce sont toutefois les pathologies sur lesquelles nous disposons, notamment dans les revues scientifiques à comité de lecture, des meilleures indications. Pour les autres pathologies, et il faut remettre en cause les conclusions des revues scientifiques car une telle démarche définit l'essence même de la science, comme Alzheimer et sa relation à l'environnement, les données demeurent extrêmement variables et essentiellement basées sur des modèles. En fonction des modèles utilisés, on obtient des chiffres différents. Je mentionnerai également un article qui a pour titre « notre environnement est-il plus cancérigène ?», dans un numéro de la revue dans laquelle Mme Isabella Annesi-Maesano, que vous avez d'ailleurs auditionnée, a publié un article sur le coût de la pollution pour le système de santé. D'après l'article sur l'impact environnemental, étayé par de sérieuses données scientifiques, notre environnement est globalement moins cancérigène qu'il y a une trentaine d'années.

Pardonnez-moi de vous interrompre, mais lorsqu'on dresse un parallèle sur ce sujet entre le produit intérieur brut et le nombre de cancers, on constate manifestement le contraire ! Plus les pays sont développés, plus une augmentation significative des cancers est constatée.

Bien sûr. Mais cette augmentation est liée à l'accroissement de l'espérance de vie ! Dans les pays les plus pauvres, la durée de vie est beaucoup plus faible. Si vous prenez la Russie, par exemple, vous vous apercevez que le nombre de décès par cancer diminue, parce que l'espérance de vie dans ce pays est de 54-55 ans en moyenne.

Par ailleurs, les particules diesel sont classées cancérigènes par l'Organisation mondiale de la santé, ce qui est tout à fait logique car les carburants polycycliques utilisés par les transports sont des substances évidemment cancérigènes. Le problème est de savoir à quelles doses ces substances sont inhalées. Si vous étudiez le cancer du poumon et tentez de le réaliser sur un modèle animal, vous ne pouvez le faire qu'avec une seule espèce de rongeur, le rat, et avec des concentrations en particules, quel que soit d'ailleurs leur type, qui sont de l'ordre de 100 à 1000 fois ce que l'on trouve dans l'air extérieur. Lorsque vous regardez dans les différentes cohortes les cancers du poumon liés à l'environnement, le premier facteur demeure le tabac, qui peut atteindre jusqu'à 90 % des cas et l'autre facteur d'importance reste les maladies professionnelles. La pollution, quant à elle, représente des chiffres importants mais, à l'instar de toutes les études liées à la pollution, ceux-ci dépendent des modèles que vous utilisez puisqu'ils recoupent des pathologies sur des grandes populations. Ce sont ainsi des facteurs environnementaux qui sont polluants sur lesquels vous avez un risque individuel qui s'avère très faible, mais un risque populationnel qui est important puisqu'il touche l'ensemble des personnes. C'est pourquoi le nombre de cancers dans les pathologies respiratoires - je ne sais pour les autres pathologies - liées à la pollution est extrêmement faible. Il y a ainsi beaucoup de biais méthodologiques dans ces disciplines et il faut tenir compte d'un ensemble de paramètres, dont l'environnement intérieur qui présente des substances qui peuvent s'avérer à l'origine d'inflammation bronchique voire cancérigène. Il y a certainement une part qui peut être attribuée à la pollution.

Excusez-moi de vous interrompre, mais le sujet de notre étude tient à la pollution de l'air intérieur et extérieur, et j'ai l'impression que votre propos s'en tient à la pollution de l'air extérieur.

En ce qui concerne l'APHP, la pollution de l'air intérieur n'a fait l'objet d'aucune étude, à ma connaissance. Les chiffres que je vous ai donnés m'ont été transmis par les services de l'APHP qui ont repris les pathologies qui présentaient un lien avec la pollution extérieure. On a alors déterminé une part attribuable à la pollution de l'ordre de 10 %, qui semble raisonnable et en phase avec le contenu de l'article qu'a publié Mme Isabella Annesi-Maesano. Certes, cette fraction peut d'ailleurs être de l'ordre de 5 ou de 10 %. Les évaluations du coût de la pollution de l'air indiquent un chiffre de plusieurs millions d'euros qui est d'ailleurs loin d'être négligeable.

Professeur, avez-vous une idée du nombre global de patients concernés, au-delà de ceux dont s'occupe l'APHP ? Les chiffres sont-ils analogues dans les cliniques ?

Je suis à peu près confiant dans les chiffres relatifs à l'APHP. Pour les autres structures hospitalières, qu'elles soient publiques ou qu'elles participent au service public, je pense que la proportion doit être à peu près la même. Les cliniques privées ont, quant à elles, une activité médicale moindre que les hôpitaux publics. Leurs activités sont d'ailleurs plutôt chirurgicales et obstétricales. Les pathologies qu'elles traitent dans ce cadre sont relativement différentes. Mais pour les cliniques qui prennent en charge les patients au niveau plus médical, les chiffres doivent être à peu près semblables.

On voit bien la nécessité d'avoir un double regard sur le monde hospitalier et c'est pourquoi il nous paraît important d'auditionner M. Martin Hirsch. On voit bien tout l'aspect médical, mais je rappelle que notre commission d'enquête se penche plus sur le coût économique et financier de la pollution de l'air. Il est ainsi manifeste qu'en fonction des secteurs d'activités, le risque est d'établir un lien sur la pollution de l'air extérieur sans prendre en compte celle de l'air intérieur. Il nous paraît essentiel de disposer du coût des prises en charge par l'assurance maladie et le système assurantiel dans son ensemble, puisque qu'il faut prendre en compte les complémentaires santé. C'est fort de ces informations qu'il est possible de mieux embrasser l'ensemble des cas, y compris dans le secteur agricole avec les risques induits par l'épandage et les pesticides. Il est certes compliqué de parler de ces sujets, mais il importe de poser sereinement les choses pour atteindre notre premier objet qui est, au-delà de la science et de la médecine, de quantifier de la manière la plus précise et la plus objective possible le coût de la pollution atmosphérique.

Les coûts que je vous ai donnés pour l'APHP me paraissent fiables. On peut en discuter la méthode puisqu'il s'agit d'une fraction attribuable des pathologies le plus liées par la littérature à la pollution de l'air et des coûts liés aux passages aux urgences et aux hospitalisations mais on aboutit à une fourchette entre 2,5 millions et 4,9 à 5 millions d'euros par an.

Vous travaillez également sur les sujets d'impact sanitaire de la pollution de l'air à l'Inserm. Etes-vous seul sur ce sujet à l'Inserm ?

Je ne suis pas seul. Dans mon équipe en épidémiologie, nous travaillons sur ces questions depuis un certain nombre d'années. Dans mon unité Inserm, nous travaillons en équipe avec une unité qui se trouve à l'Université Paris-VII Paris-Diderot et qui était dirigée jusqu'à ces derniers temps par Mme Francelyne Marano ainsi qu'avec Mme Isabella Annesi-Maesano. D'autres équipes, qui sont situées à Rennes et à Strasbourg, travaillent sur cette question.

Avez-vous les noms précis de vos collègues qui travaillent sur ces questions ?

Je ne travaille pas avec eux. Ce sont les autres équipes qui travaillent sur ce sujet.

Je vous ai précédemment posé une question qui porte sur les personnes avec qui vous travaillez à l'Inserm.

Je travaille à l'Unité 1152 que j'ai dirigée pendant dix ans et qui l'est maintenant par Marina Pretolani. Parmi ces personnes se trouvaient Mme Francelyne Marano, qui était la directrice du laboratoire environnement en hépatologie et toxicologie à Paris-VII et de nombreux doctorants et post-doctorants qui sont partis. Nos travaux sont publiés depuis plusieurs années.

On vous enverra des questions complémentaires sur ce sujet. Je ne vous cache pas ma stupéfaction sur l'exposé que vous venez de nous faire et qui porte sur la première préoccupation environnementale de nos concitoyens. Votre exposé m'a paru léger sur une question d'une aussi grande importance, compte tenu également de l'importance d'être mobilisé dans la prévention de la pollution atmosphérique et du budget important de l'APHP dans notre société et pour la sécurité sociale. Il est important que nous auditionnions M. Martin Hirsch et, à titre personnel, je ne suis pas satisfaite de cet exposé que je trouve extrêmement léger.

Je ne sais pourquoi vous qualifiez mon exposé de léger car je vous ai transmis les chiffres objectifs et importants de l'APHP que vous pourrez vous-même retrouver.

Je le trouve léger car vous nous avez indiqué que vous n'avez pas fait d'étude sur les autres pathologies.

L'APHP, comme je vous l'ai dit précédemment, n'a pas réalisé d'étude précise sur le coût économique de la pollution, donc les chiffres sont extraits des tableaux de bord de l'Assistance publique et mentionnent les données des pathologies liées à la pollution. Il n'y a pas d'étude spécifique faite à l'APHP.

Je m'étonne d'ailleurs qu'il n'y en ait pas.

Il faut poser cette question à notre directeur général...

que nous allons d'ailleurs rencontrer prochainement. Monsieur le Professeur, je vous remercie de votre intervention.