Interventions sur "ONDAM"

La Mecss a décidé au début de l'année d'engager une réflexion sur le financement des établissements de santé. L'enjeu financier est en effet considérable : « l'Ondam hospitalier », qui regroupe en fait deux sous-objectifs de l'Ondam, s'élève à 74 milliards d'euros en 2012 dont 55 milliards pour les établissements financés à l'activité dans le cadre de la T2A. Nos travaux concernaient les différents mécanismes de répartition de ces ressources et, plus spécifiquement, la T2A qui fait l'objet de jugements divers, et parfois très tranchés. Nous avons tout d'abor...

...'espérance et les modes de vie limitaient le développement des maladies dégénératives et / ou chroniques. Aujourd'hui, 9 millions de personnes sont en affection de longue durée, soit 15,5 % de la population, ce qui représente quasiment les deux tiers des dépenses de l'assurance maladie. Le seul diabète, première ALD en effectifs, pèse 10 milliards d'euros pour l'assurance maladie, soit 7,5 % de l'Ondam. On estime plus largement à 15 millions le nombre de personnes atteintes d'une maladie chronique. Il est donc nécessaire d'adapter le système de santé et la prise en charge sanitaire pour prendre en compte ces nouvelles données. Par exemple, on sait qu'un certain pourcentage des hospitalisations est évitable, notamment pour les personnes âgées et alors même que celles-ci se retrouvent souvent da...

...llissement de la population et du progrès technique. La santé est, avant tout, une réponse à des besoins humains. Parmi les points positifs du rapport, je note la proposition de suspendre la convergence tarifaire. Reste à préciser le contenu que l'on veut donner au mot « suspension » : si l'on n'abandonne pas le principe de la convergence tarifaire, que souhaite-t-on faire ? Le financement hors Ondam des investissements immobiliers constitue également une proposition intéressante, tout comme l'idée de contractualiser les tarifs de façon pluriannuelle. Sur ce point, ne risque-t-on pas de donner encore un peu plus de pouvoirs et de moyens de pression aux ARS ? La garantie de tarifs stables est cependant nécessaire et répond aux préoccupations concrètes d'établissements qui, pour le moment, parv...

Ce rapport remet la T2A au centre de nos réflexions. Sans la condamner dans son principe, il souligne qu'elle ne doit pas être un outil coercitif qui serait ressenti négativement par les personnels soignants et les patients mais qu'il faut avant tout mettre l'accent sur l'appréciation qualitative de l'activité. Je soutiens l'idée de sortir les investissements immobiliers de la tarification. Il convient d'entamer à ce sujet un travail de réflexion approfondi. Il ...

...s chargées de les accueillir. La psychiatrie constitue la première des urgences pour le système de santé. J'insiste également sur le fait qu'on ne peut plus parler aujourd'hui de projet médical sans inclure la question de la grande dépendance. Nos maisons de retraite vont devenir dans les prochaines années des hôpitaux d'accompagnement des personnes en fin de vie. Vous avez parlé d'exclure de l'Ondam les investissements immobiliers des établissements de santé. Il faut procéder de même pour ceux des Ehpad qui représentent actuellement entre 10 % et 20 % du prix de journée, autant de sommes qui ne sont pas consacrées à la rémunération du personnel ou à la qualité des soins et qui sont à la charge des familles. La convergence est une aberration en raison des différences de périmètres entre sect...

Non, le financement des Ehpad n'est pas inclus dans l'Ondam hospitalier. Il s'effectue par trois sources : l'Ondam médico-social, les financements alloués par les départements et les dépenses laissées à la charge de la personne et des familles.

Vous proposez de retirer l'investissement immobilier et la recherche de l'Ondam. A combien s'élèvent ces deux postes de dépenses ?

Votre rapport tente de trouver une solution pour répartir au mieux cette enveloppe de 74 milliards d'euros qu'est l'Ondam hospitalier, dont on sait qu'elle est fermée et ne peut augmenter que de façon modérée. La T2A, qui représente 55 milliards d'euros dans cette enveloppe, mérite en effet d'être améliorée. Mais vous n'avez pas abordé les problèmes qui fâchent. Par exemple, 124 plateaux chirurgicaux ont récemment été jugés peu fiables en termes de sécurité. Les fermer permettrait de réallouer des financements aux ...

...ituer l'exercice qui nous était demandé. Beaucoup de collègues ont évoqué des éléments très importants, dont la commission se saisira certainement, mais l'objectif de ce rapport n'était pas de revoir la loi HPST ou de faire de la T2A un outil de planification des soins, ce qu'elle ne peut pas être de toute façon. Le rapport n'avait pas non plus pour objet de porter une critique sur le niveau de l'Ondam. Nous avons voulu comprendre comment faire en sorte qu'au sein de l'Ondam, la T2A permette de répartir les ressources de façon pertinente. Les urgences ou la prise en charge de la dépendance posent des questions essentielles mais qui n'avaient pas à être incluses dans le rapport. En outre, le financement de l'hébergement en Ehpad n'entre pas dans l'Ondam hospitalier. Nous avons essayé de traite...

... conscients que les travaux menés doivent être désormais complétés. Le problème majeur auquel nous avons été constamment confrontés durant nos travaux est que l'enveloppe est fermée. A l'intérieur de cette enveloppe, la multiplication du nombre de tarifs conduit nécessairement à leur baisse. Une solution à ces difficultés consisterait par exemple à financer autrement la recherche en maintenant l'Ondam constant. Cela implique de demander au Gouvernement de dégager 2,7 milliards d'euros. Même chose pour l'investissement qui a représenté l'année dernière 6,4 milliards d'euros dont environ 4 milliards pour les seules constructions. Sur ce point, nous pourrions nous inspirer du financement des établissements d'enseignement scolaire, tel qu'il a été mis en place par les lois de décentralisation. Po...

...es grilles tarifaires engagé malgré ces différences de construction présente des biais méthodologiques rédhibitoires. Les écarts de champs entre les grilles imposent un retraitement statistique avant la moindre comparaison. Cette construction macro-économique est largement artificielle. En outre, les comparaisons ne sont valables que toutes choses égales par ailleurs ; or, il y a des différences fondamentales dans les modes de prise en charge, dans les contraintes d'organisation, dans les coûts des personnels ou de capacité à programmer les activités. Ce dernier point ne dépend pas de la seule organisation administrative ou soignante, mais aussi des publics et des activités pratiquées, notamment la part des actes pratiqués en série. Il est indispensable de dépasser les clivages devenus quasim...

...espérance et les modes de vie limitaient le développement des maladies dégénératives ou chroniques. On compte désormais neuf millions de personnes en affection de longue durée, soit 15,5 % de la population, et cela représente quasiment les deux tiers des dépenses de l'assurance maladie. Le seul diabète, première ALD en effectifs, pèse 10 milliards d'euros pour l'assurance maladie, soit 7,5 % de l'Ondam. On estime plus largement à quinze millions le nombre de personnes atteintes d'une maladie chronique. Il importe d'adapter le système de santé et la prise en charge sanitaire à ces nouvelles données. On sait par exemple qu'un certain pourcentage des hospitalisations est évitable, notamment pour les personnes âgées, et diverses études montrent qu'elles se retrouvent souvent dans un état de santé ...

Il s'agit de l'Ondam hospitalier intégrant le secteur public et le secteur privé.

...n doivent-ils donner lieu à modifications législatives ou réglementaires afin d'éviter que les professionnels n'ouvrent systématiquement le parapluie ? Autant j'admets que la psychiatrie pose un problème particulier, autant je m'interroge sur l'opportunité de repousser au-delà du 1er janvier, avec nouvelle concertation, la T2A pour les hôpitaux locaux et les SSR, très onéreux dans le cadre d'un Ondam fermé, et qui requiert une progression plus importante que celle de la médecine de ville.

Nous étions appelés à nous interroger sur le moyen de rendre l'outil de financement que constitue la T2A aussi utile que possible aux praticiens, dans le cadre de l'enveloppe fermée. Nous n'avions à nous prononcer ni sur le montant de 75 milliards de l'Ondam hospitalier, ni sur le nombre des établissements, dans la moyenne des pays européens les plus avancés. La fermeture de certains services ? Nous avons pu constater, avec la communauté hospitalière du Vaucluse, qu'elle pouvait être acceptée par tous, dès lors que le relais est assuré, ce qui est le cas pour le service de chirurgie d'un hôpital de moyenne montagne, la charge étant reprise par l'hô...

..., craignant pour leur autonomie de décision. Reste que l'idée peut faire son chemin. Les lois de décentralisation de 1983, avec la dévolution des collèges aux départements et des lycées aux régions n'ont pas empêché les proviseurs de rester maîtres dans leurs murs, même si ce ne sont pas les leurs. L'idée serait d'ôter aux établissements la charge de l'immobilier, sans que cela se répercute sur l'Ondam, afin de retrouver des marges de manoeuvre.

...ation, il y aurait beaucoup à dire sur le fonctionnement actuel de ces agences, dont les décisions laissent les professionnels démunis. Il serait bon de s'y pencher. Depuis la mission en Martinique et en Guyane, je suis très favorable à la télémédecine. Attention, cependant, aux effets pervers de la tarification. L'idée de sortir l'immobilier du budget des établissements sans répercussion sur l'Ondam me semble intéressante, de même que les pistes que vous ouvrez sur l'hospitalisation des personnes âgées et les actes inutiles. Quant aux urgences, n'oublions pas qu'elles sont souvent saturées, surtout le week-end, du fait de l'absence de prise en charge par d'autres services : une réorganisation serait utile.

Il ne faut pas fétichiser la T2A, qui n'est qu'un outil. On l'a dénaturée parce qu'on en a fait une panacée. Comment répartir équitablement l'Ondam hospitalier entre les établissements de santé ? On nous a fait observer qu'en médecine interne, la T2A, qui prend mal en compte l'acte clinique, poussait vers l'acte technique. C'est pourquoi nous demandons une révision de la nomenclature, afin de favoriser l'approche clinique en rendant de la ressource aux praticiens. Notre rôle n'était pas de revenir sur la loi HPST ; or, c'est dans ce cadre q...

...s. Un décret pris en 2011, et modifié début 2012, encadre le recours à l'emprunt des établissements de santé. Les dossiers sont regardés de près par les ARS, avec contre-expertises, pour voir s'il y a un risque à terme sur l'opération. Ce n'est un secret pour personne, certaines régions sont défavorisées. Une réflexion de santé publique est nécessaire pour assurer un rééquilibrage. Quel niveau d'Ondam pour assurer l'équité, telle est la vraie question. Pour nous, le souci des populations est fondamental. Nous préconisons d'autres modes de prise en charge dans les parcours de santé, pour une meilleure prise en charge à financement contraint, même si nous savons bien que ce n'est pas un remède miracle.

...rroge sur le manque de sélectivité dans l'allocation des crédits Merri destinés à l'enseignement et à la recherche, malgré l'amélioration récente des modes de calcul. Comment y remédier ? On se félicite ces temps-ci de la bonne maîtrise des dépenses en 2011. Quelle est la part des établissements hospitaliers ? La T2A a-t-elle apporté un plus, sachant que le dépassement des dépenses de T2A dans l'Ondam 2011 s'élève à 200 millions d'euros ?