Interventions sur "ONDAM"

Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, après avoir traité hier des équilibres financiers, nous abordons aujourd'hui l'assurance maladie. Les deux sujets se recoupent d'ailleurs, et, monsieur le ministre, vous venez ainsi de donner quelques informations que j'avais déjà développées hier, notamment en ce qui concerne l'ONDAM, l'évolution des dépenses de santé et le déficit de la branche maladie, sur lesquelles je ne reviendrai pas. Je voudrais aujourd'hui centrer mes propos sur l'hôpital. Vous avez vous-même reconnu, monsieur le ministre, si ce n'était devant la Haute Assemblée, en tout cas à l'Assemblée nationale ou dans d'autres instances, que la réforme s'était essentiellement concentrée sur la médecine de ville...

... définir les missions d'intérêt général : nous aimerions connaître le fruit de ces réflexions. L'année 2005 devrait également marquer le début de la convergence sur les tarifs et prestations, qui débouchera sur une échelle unique des tarifs en 2012 et sur la mise en oeuvre de l'objectif des dépenses d'assurance maladie commun aux activités, l'ODMCO, qui constituera l'une des sous-enveloppes de l'ONDAM. En 2005 toujours, le Gouvernement doit poursuivre les travaux préparatoires à l'extension de la T2A...

...ation des médecins et des équipes médicales et de la certification des établissements. Cette autorité, dont nous espérons qu'elle fera preuve de dynamisme et d'initiative, a un rôle stratégique à jouer dans le développement de la qualité de l'ensemble du système de soins. Le dernier élément que je voudrais évoquer concerne la lutte contre les abus et les gaspillages. Le rapport d'exécution de l'ONDAM 2003 publié par la CNAM fait ressortir le poids croissant des prescriptions hospitalières dans les dépenses de soins de ville. Il existe d'ailleurs des motifs tout à fait légitimes pour expliquer cette situation, ne serait-ce que le rôle joué par les établissements de santé en matière de permanence des soins. Nous constatons, si nous nous en tenons aux informations dont nous disposons, que 70 %...

...assurés sociaux. S'il faut se réjouir de la décélération observée du rythme de croissance des dépenses d'assurance maladie en 2003 et en 2004, force est de constater qu'en quatre ans, entre 1999 et 2003, ces dépenses ont augmenté de 26 % alors que, sur la même période, la progression du produit intérieur brut s'est élevée à 15, 5 %. En effet, excepté en 1997, seule année où il a été respecté, l'ONDAM voté par le Parlement au moment de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale a été systématiquement dépassé. Les dépenses entrant dans le champ de cet objectif ont ainsi augmenté en moyenne entre 1997 et 2002 de 3, 9 % par an, soit 1, 8 point d'évolution par an de plus que les objectifs votés dans les lois de financement de la sécurité sociale. Le dépassement s'est mê...

Je vais vous donner des chiffres, mon cher collègue ! Dans son rapport sur l'exécution de l'ONDAM 2003, établi en juin 2004, la CNAM relève que la campagne fondée sur un accord de bon usage des soins visant à favoriser le bon usage des antibiotiques a permis de diminuer la consommation d'antibiotiques de 10, 2 % au cours de l'hiver 2002-2003, engendrant une économie - certes modeste, mais réelle - de 50 millions d'euros environ, pour une campagne d'information dont le coût représentait 6 mill...

...tion des comportements de l'ensemble des acteurs du système de santé, mais les effets de cette modification se feront malheureusement sentir à plus long terme. Enfin, il me semble que la réforme du cadre organique des lois de financement de la sécurité sociale, évoquée longuement déjà hier soir - devrait permettre d'améliorer la gestion de la branche maladie par le biais soit de la fixation d'un ONDAM pluriannuel, plus en phase avec la programmation pluriannuelle des finances publiques, soit d'un encadrement plus strict de la technique dite du « rebasage » des objectifs de dépenses d'une année sur l'autre, afin d'en réduire la complexité et l'opacité.

prévisions de recettes et de dépenses que vous établissez pour l'assurance maladie en 2005. En fixant pour l'ONDAM un taux d'augmentation de 3, 2 %, vous n'êtes pas crédible ! On ne voit pas, dans la conjoncture économique, les éléments qui permettent d'étayer une telle hypothèse. En vérité, tous les indicateurs sont au rouge ! Du fait d'une politique tout entière soumise aux dogmes de Maastricht, au pacte de stabilité et, demain, au traité constitutionnel s'il est adopté, la croissance est en berne. Avec vo...

Ne désespérez pas, monsieur le ministre, avec le temps, cela peut venir ! Appelé à sonner le tocsin en cas de dépassement de l'ONDAM, le comité d'alerte vous conduira nécessairement à réduire le périmètre des soins remboursables et, pour financer ce déremboursement, les complémentaires de santé seront mises à contribution. Que vous le vouliez ou non, le dispositif que vous avez mis en place porte en lui le germe d'une régulation comptable, du déremboursement et d'une médecine à plusieurs vitesses, indolore pour les riches et ...

... Dans ces conditions, le taux de progression des dépenses de 3, 6 % qui lui est consenti pour 2005 ne lui permettra pas de s'en sortir. Et il faut espérer que ce taux n'intègre pas les recettes liées au forfait hospitalier, car il ne serait plus, alors, que de 3, 2 %, ce qui serait nettement insuffisant au regard du taux de 4, 74 % demandé par la Fédération hospitalière de France, la FHF, pour l'ONDAM, afin de permettre une simple reconduction des moyens nécessaires au fonctionnement des établissements. Vous comprendrez que les finances des hôpitaux ne puissent donc que se dégrader. J'en viens au plan « Hôpital 2007 ». Je n'ai jamais dit - même si c'est exact ! - que la réforme de l'assurance maladie avait tenu l'hôpital à l'écart. Ce que je déplore simplement, c'est que ce plan, que vous no...

...ition vers la T2A, monsieur le ministre. Cette somme sera-t-elle suffisante ? Nous ignorons également quelle proportion du budget sera financée par la T2A - vous avez parlé de 20 % à 30 % - ou quel sera, à terme, le pourcentage retenu pour les MIGAC, M. Alain Vasselle l'a rappelé. Dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale proprement dit, vous avez fixé, monsieur le ministre, l'ONDAM à 134, 9 milliards d'euros pour 2005, soit une progression de 3, 2 % par rapport à 2004. Certains estiment cet objectif irréaliste. Il paraît certes exigeant, mais il n'est pas inaccessible. D'abord, il faut tenir compte du dépassement toléré de 0, 75 %. Il ne serait pas sincère de dire pour autant que l'ONDAM est finalement en progression de près de 4 %, mais cela laisse tout de même une marge ...

...i un certain nombre de questions relatives à l'assurance maladie, notamment celle des moyens, qui constitue le meilleur critère d'appréciation - les dépenses prévues rendent-elles vos propositions crédibles, les recettes sont-elles réalistes et socialement acceptables ? -, et je terminerai par quelques remarques sur la gouvernance. Monsieur le ministre, « celui qui ne connaît pas l'histoire est condamné à la revivre », disait Karl Marx. Certes, ce n'est peut-être pas votre référence en matière philosophique !

... l'hôpital public. Il y a quelques jours, en effet, dans un quotidien économique, le délégué général de la Fédération hospitalière de France, Gérard Vincent, déclarait : « Deux tiers des hôpitaux sont en déficit. Il manque 776 millions d'euros. Vu l'ampleur du problème, ce n'est pas une question de gestion mais une question de moyens. » Il s'élevait également contre une croissance prévisible de l'ONDAM hospitalier de 3, 6 %, alors que les besoins mériteraient une hausse de 4, 75 %. Il allait même jusqu'à qualifier « d'irréalistes » les économies que vous promettez par la rationalisation des procédures d'achat. Vos hésitations et votre refus de considérer la réalité en face plongent aujourd'hui l'hôpital dans une situation délicate : il est définitivement le grand oublié du projet de loi de fin...

Il y aura non plus des lois de finances rectificatives, mais des régulations comptables. On en revient à la maîtrise comptable, que vous récusez par ailleurs à longueur de discours. Dans ces conditions, mon excellent collègue Gaëtan Gorce avait raison de prédire dès 2003 que « petit euro deviendrait grand ». Monsieur le ministre, je vous invite donc à méditer l'équation suivante : ONDAM irréaliste, plus comité d'alerte pour alerter l'opinion publique, plus accroissement des pouvoirs du directeur de l'UNCAM, égale régulation comptable par la participation des assurés et déresponsabilisation du Gouvernement.

...nové », si cher à M. Jean-Pierre Raffarin : c'est un paritarisme au sein duquel aucune majorité n'est possible sans l'accord du patronat qui, à lui seul, détient un pouvoir de blocage que n'ont pas les salariés. Je conclurai par une mise en garde. Force est de reconnaître que les mesures de renflouement de l'assurance maladie qui sont prises demeurent partielles. Elles présentent trois lacunes fondamentales : elles sont insuffisantes au regard des enjeux, elles sont coûteuses pour les salariés et elles sont pénalisantes pour les consommateurs de soins. Le rapporteur du volet « assurance maladie » du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 le reconnaît lui-même. Je me bornerai à le citer : « Le succès de la réforme repose sur les changements de comportement des acteurs d...

...nous étions en droit d'attendre de votre part un ONDAM plus conforme aux besoins exprimés et à la réalité socio-économique du pays. Nous nous retrouverons ultérieurement pour juger la validité des prévisions du Gouvernement, mais leur caractère irréaliste ne trompe personne. Nous sommes las des promesses de redressement qui nous sont faites pour la troisième année consécutive. Je crois d'ailleurs savoir, monsieur About, que ce désarroi gagne aussi l...

...e 4, 9 millions d'euros, soit moins de 10 % du montant total des recettes. Signalons au passage, pour être complet, que, ses dépenses s'étant établies à 91 millions d'euros, l'Agence a dû prélever environ 30 millions d'euros dans son fonds de trésorerie. C'est dire que l'Etat ne se soucie guère des modalités de son fonctionnement ni de son financement, alors que, je le répète, elle joue un rôle fondamental en matière de politique du médicament. On peut donc aisément imaginer que nous souhaitions changer cette situation ! Tel est l'objet de l'amendement n° 150, qui tend à couper les liens financiers entre la Haute Autorité de santé aujourd'hui - hier, c'était l'AFSSAPS -, et les laboratoires, en réorientant vers l'Etat la rétribution que doivent ces derniers afin qu'elle soit reversée sous for...

Monsieur le secrétaire d'Etat, les deux piliers sur lesquels repose la médecine libérale sont la liberté de choix et la liberté de prescription - que l'on réduit d'ailleurs en ce moment - et non le paiement à l'acte. Le paiement à l'acte n'a jamais fait partie des principes fondamentaux de la médecine libérale, d'autant que nous connaissons déjà quelques entorses en la matière avec le tiers payant.

...re destinée à la psychiatrie. Cette crainte est renforcée par le report d'année en année de la mise à l'étude concertée de programmes gouvernementaux concernant cette discipline. Nous vous proposons donc un amendement de transparence - auquel Paul Blanc est également très attaché -, tendant à rendre meilleures la lisibilité et la traçabilité des arbitrages collectifs, en érigeant pour 2005 deux ONDAM séparés : psychiatrie d'une part, soins de suite et de réadaptation d'autre part.

...tions. Vous m'auriez dit, par exemple, que vous alliez étudier la situation particulière qui est créée par l'application de la tarification à l'activité pour ces associations et voir s'il n'est pas possible de compenser le préjudice que constitue pour elles l'application de cette nouvelle tarification... Mais vous ne m'avez rien dit de semblable ! Je suis, dès lors, obligé de conclure que vous condamnez ces associations à changer de statut sous peine de ne pouvoir continuer à faire tourner des services qui perdent trop d'argent. Est-ce l'objectif que vous entendez poursuivre, monsieur le secrétaire d'Etat ?

...que celle que nous avons connue voilà dix ans. A l'époque, mes chers collègues, les quatre branches du régime général accusaient en effet un déficit total de 10 milliards d'euros. Certes, ce montant est un peu inférieur à celui que nous constatons cette année, mais tout de même ! Nous sommes aujourd'hui confrontés aux difficultés de la seule assurance maladie. Deuxième constat : le dérapage de l'ONDAM sera, en 2004, d'une moindre ampleur que l'année précédente. J'espère que nos collègues de l'opposition sauront faire preuve d'objectivité sur ce point. Les éléments dont nous disposons sur l'exécution finale laissent entendre que le dépassement réel pourrait être inférieur à l'objectif révisé de 2004 tel que le prévoit le projet de loi. Compte tenu de la baisse sensible des dépenses en cette f...