Intervention de Frédéric Van Roekeghem

En ce qui concerne le transport sanitaire, nous avons proposé dans le rapport sur les charges et produits de généraliser la contractualisation entre les caisses primaires et les établissements de santé. Il s'agirait de mieux organiser le transport en mettant en place, par exemple, des objectifs en matière de recours au transport et de modalités de transport, en tenant compte des situations particulières de chaque établissement. Un important travail est aujourd'hui réalisé sur ce point par la Cnam et les ARS. La contractualisation se traduit davantage par un dialogue positif qu'un dispositif mettant en place des sanctions : c'est pourquoi une évolution de l'organisation du transport sanitaire me semble plutôt devoir passer par une contractualisation volontaire. Il s'agirait de créer une dynamique positive, et non d'imposer un changement de modèle.

Il existe aujourd'hui un débat autour du vaccin contre le cancer du col de l'utérus, à la fois sur la question du nombre d'injections (trois aujourd'hui) et sur le fait qu'il ne protège pas contre toutes les souches de papillomavirus. Il est également nécessaire de continuer à faire de la prévention pour les femmes non vaccinées par la réalisation des frottis réguliers. La France se trouve dans une situation particulière : la prévention semble plutôt s'éroder que se généraliser, pour des raisons pour la plupart non objectives. Des idées fausses continuent de circuler sur la vaccination : certaines personnes pensent encore que l'on peut attraper la grippe en se faisant vacciner contre cette maladie ! Il est très important de faire des efforts de pédagogie sur ce thème.

Sur la question de la dégressivité des tarifs, il est clair qu'un établissement organisé en vue de pratiquer un nombre important d'opérations peut amortir ses frais fixes sur un plus grand nombre d'actes et donc être soumis à des coûts moins importants, ce qui peut justifier une tarification marginale dégressive. Cela suppose cependant une cohérence dans la tarification, qui doit être en ligne avec la moyenne des coûts. Il apparaît par ailleurs que le risque de reprise est plus élevé pour la réalisation des prothèses, dans un établissement qui pratique peu d'interventions que dans un autre qui en a davantage l'habitude. Il faut donc prendre garde à ce que cette mesure n'aboutisse pas à désinciter les établissements les plus performants. Tout est une question de dosage.