Intervention de Catherine Génisson

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, notre rapporteur général et notre rapporteur pour avis ont largement commenté les dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre financier de notre protection sociale pour 2014, et mis en évidence la détermination du Gouvernement, singulièrement la vôtre, madame la ministre, non seulement à redresser nos comptes sociaux, dans un contexte économique et social contraignant, mais aussi à conforter un financement solidaire indispensable à l’équilibre de notre système social. C’est là une condition obligatoire pour que ce droit premier, l’égalité d’accès à des soins de qualité, reste réalité pour nos concitoyens, quand, aujourd'hui, notre système de santé, certes très performant, se caractérise aussi par d’importantes inégalités sociales et territoriales.

J’axerai mon intervention sur vos propositions pour la branche maladie, madame la ministre, qui s’inscrivent dans les priorités définies dans votre programme de stratégie nationale de santé, prologue à la réforme de santé annoncée pour 2014, réforme que nous attendons avec impatience, étant donné que nous sommes tous d’accord pour affirmer l’importance des réformes structurelles.

L’imagination, l’innovation, la mobilisation des équipes professionnelles doivent être garantes de la qualité de l’offre de soins due à nos concitoyens. L’exigence qualitative est la meilleure des garanties pour une maîtrise acceptée des dépenses de santé.

Organiser les soins autour des patients et en garantir l’égal accès implique que l’amélioration des soins de premier recours soit une priorité, dans un contexte où la progression de l’espérance de vie, mais aussi le développement des maladies chroniques, sont à confronter aux inégalités territoriales au regard notamment de la démographie médicale.

Aussi l’exercice professionnel doit-il être revisité en permettant en particulier les coopérations. L’article 28 permet de les développer dans le secteur libéral, mettant en place un collège des financeurs pour répondre aux questions de modalité de financement, qui sont souvent un obstacle à la concrétisation des initiatives.

Alain Milon et moi-même travaillons à l’élaboration d’un rapport souhaité par la commission des affaires sociales sur les coopérations interprofessionnelles prévues à l’article 61 de la loi HPST. Le sujet concerne aussi bien le secteur hospitalier que le système libéral et pose des problèmes d’application dans ces deux secteurs.

Sa mise en place repose sur une double exigence : l’optimisation de la qualité des soins pour les patients, la meilleure qualité d’exercice pour les professionnels. Nous proposons une réécriture de l’article 28 en ce qui concerne le secteur libéral : nous soutenons la volonté de trouver des solutions au financement de ces coopérations, mais nous souhaitons que les dispositions proposées ne soient pas d’une complexité telle qu’ils en arrivent à être dissuasifs, ainsi que l’a montré mon collègue Alain Milon. .

Ces coopérations professionnelles doivent pouvoir aboutir à des évolutions et des promotions dans les métiers de santé, voire à la définition de nouveaux métiers de santé. Cela supposera sans doute, étant donné les progrès de la médecine, une évolution de l’enseignement, sans oublier que la médecine est avant tout une science humaine.

Je me félicite de l’introduction par l’Assemblée nationale de l’article 27 bis, relatif aux centres de santé, acteurs très présents, notamment, auprès des publics précaires ; nous soutiendrons l’amendement de M. le rapporteur général tendant à en conforter la stabilité.

Les soins de premier recours peuvent être améliorés grâce au développement de la télémédecine, qui fait l’objet de l’article 29. La télémédecine est intéressante dès lors que l’on s’assure de l’existence et de la qualité des récepteurs d’informations.

Madame la ministre, en proposant des expérimentations sur le parcours de soins, vous facilitez la vie médicale des patients.

L’article 34 tend à prévoir des expérimentations concernant le parcours de soins et la prise en charge des personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique, ainsi que le traitement du cancer par radiothérapie.

S’agissant de l’insuffisance rénale chronique, il est proposé d’expérimenter des projets pilotes mettant en œuvre de nouvelles modalités de financement destinées à fluidifier et à optimiser le parcours de soins, avec l’objectif de réduire le nombre de nouveaux cas d’insuffisance rénale chronique terminale en préservant la fonction rénale, de limiter le nombre de dialyses en urgence, de mieux prendre en charge les phases d’aggravation et de développer les prises en charge de proximité : dialyse en milieu médicalisé et auto-dialyse à domicile, par exemple.

De nombreux acteurs interviennent dans cette expérimentation concernant l’insuffisance rénale chronique. À ce propos, je voudrais savoir si l’on demande leur consentement aux patients concernés : cela me semble très important, eu égard à la lourdeur des traitements.

Concernant la radiothérapie, l’expérimentation portera dans un premier temps sur les cancers du sein et de la prostate.

Avant d’aborder la problématique des établissements de santé, je souhaite évoquer l’article 31, portant sur les transports sanitaires.

L’expérimentation concerne les transports sanitaires prescrits à l’hôpital, à l’exclusion des transports urgents. Menée à l’échelon des ARS et des organismes locaux de sécurité sociale, elle s’appuiera sur une convention qui donnera lieu à consultation des organismes professionnels sur la base du volontariat. En cas de constatation d’une réduction des dépenses de transports au cours de l’expérimentation, le directeur de l’ARS pourra allouer une dotation d’intéressement à l’établissement de santé concerné. Je présenterai un amendement tendant à étendre ce dispositif aux sociétés de transport, dès lors qu’elles formulent des propositions en matière de mutualisation de moyens ou d’amélioration de leur flotte. Cela rendrait l’expérimentation plus dynamique. Par ailleurs, je proposerai la suppression du dispositif établi en 2013, qui s’est révélé difficilement applicable.

La place des établissements de santé dans l’organisation de notre système de santé est déterminante. « Refonder la tarification hospitalière au service du patient » : tel était le titre du rapport d’information rédigé par nos collègues Jacky Le Menn et Alain Milon au nom de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales et adopté à l’unanimité des membres de la commission des affaires sociales. Vous aviez d’ailleurs repris l’une de ses propositions, madame la ministre, consistant à supprimer la convergence tarifaire entre établissements publics et établissements privés.

Pour 2014, l’article 33 tend à prévoir des modalités dérogatoires de financement pour les établissements qui répondent à des critères d’isolement géographique, sous réserve que les prestations d’hospitalisation assurées par ces établissements et leur situation financière le justifient. Cette mesure permettra de soutenir des activités de soins essentielles pour les populations concernées, tout en respectant les exigences de sécurité.

Par ailleurs, aux termes de l’article 33, au-delà d’un certain taux d’évolution ou volume d’activité d’une prestation d’hospitalisation, le tarif national applicable à la prestation concernée pourra être dégressif pour la part d’activité de l’établissement excédant ce seuil.

Monsieur le rapporteur général, vous avez fait preuve de beaucoup de persuasion pour convaincre du bien-fondé de cette disposition, qui prête à débat. Pourtant, quand nos collègues députés ont autorisé la prise en compte, pour l’application de ce dispositif, du taux d’évolution ou du volume d’activité d’une prestation d’hospitalisation résultant d’une création ou d’un regroupement d’activités, force est de constater que vous-même avez préconisé de manier avec précaution cet outil, dont vous reconnaissez néanmoins la possible utilité. En particulier, vous avez beaucoup insisté sur le fait que la dégressivité ne pouvait être liée en elle-même à la pertinence des soins, qui doit s’analyser dès le premier acte, et non à partir d’un certain seuil.