Intervention de François Commeinhes

Madame la présidente, madame la secrétaire d’État, madame la présidente de la commission des finances, mes chers collègues, le projet de budget qui nous est présenté est le premier qui intervient après la loi de santé. L’idée est non pas de revenir sur les débats que nous avons eus ici, mais de juger les actes dans la durée. On le sait, les intentions louables d’un projet de loi de finances en matière de santé, énoncées en autorisations d’engagement, deviennent parfois de beaux souvenirs le temps des crédits de paiement venu.

Les moyens budgétaires de la mission « Santé », d’un montant de 1, 2 milliard d’euros, permettent certes de poursuivre les missions de prévention sanitaire et de modernisation de l’offre de soins. Toutefois, les crédits des deux principaux programmes de cette mission connaissent une évolution contraire.

Le projet de budget traduit l’augmentation attendue des dépenses au titre de l’aide médicale de l’État, tandis que le programme « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » connaît une baisse certaine de ses crédits.

La grande nouveauté de cette mission « Santé » du projet de loi de finances pour 2016, c’est l’intégration, depuis sa réforme, du Fonds d’intervention régional, le FIR, comme outil de financement de projets innovants en matière de prévention et d’offre de soins. Il s’agit de l’action n° 18, Projets régionaux de santé, qui regroupe l’ensemble des crédits de prévention, de promotion de la santé, de veille et de sécurité sanitaires alloués aux agences régionales de santé par l’intermédiaire du Fonds d’intervention régional.

La réforme, décidée en 2015 et effective en 2016, visant à transférer aux ARS l’essentiel de la gestion du FIR, qui fera désormais l’objet d’un budget annexe pour chaque ARS, permettra, espérons-le, de clarifier les actions, de spécifier les modes d’interventions, notamment entre le sanitaire et le médico-social, et de pérenniser les projets. Pourtant, je doute que cela suffise.

Certes, cette réforme du FIR n’est pas une mauvaise chose, mais le processus mérite d’être clarifié, sa gestion et son pilotage précisés et améliorés ; les moyens qui y sont consacrés, soit 124, 54 millions d’euros en autorisations d’engagement et crédits de paiement, sont stables par rapport à 2015. Rappelons que les crédits du programme n° 204 sont complétés par un financement spécifique des trois régimes d’assurance maladie abondant le FIR, en provenance notamment de leurs fonds de prévention.

Dès lors, comment ne pas pointer ce qui ressort de la pratique pour les professionnels, à savoir le manque de lisibilité dans l’attribution des fonds ? Ce n’est que par le biais d’une circulaire qu’ont été précisées, en 2015, les missions financées par le FIR, les orientations nationales pour l’année, les ressources du FIR, les règles d’attribution et de gestion des crédits par les ARS, les modalités de suivi des dépenses, les normes d’évaluation des missions financées.

Notons pour la présente discussion que, en 2015, le FIR a fait l’objet de gels au titre des mises en réserves pour la régulation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie d’un montant de 30 millions d’euros, contre 75 millions d’euros l’exercice précédent. La dotation de l’État a par ailleurs fait l’objet d’une réserve prudentielle de 10 millions d’euros appliquée à l’enveloppe votée en loi de finances pour 2015. Qu’en sera-t-il cette année ?

Avec la gestion du FIR, se pose aussi la définition du rôle des ARS. Parle-t-on d’agences techniques chargées de mettre en place une politique sanitaire centralisée dictée par des circulaires ministérielles ou d’outils et d’organismes disposant de marges d’actions pour adapter une politique sanitaire et de santé aux réalités d’un territoire donné ? On ne peut conférer à ces agences une seule dimension technique ; à la lecture des crédits, la dimension se révèle maintenant politique.

Se pose alors la question du contrôle politique de ces agences, dans la mesure où l’autonomie sans contrôle démocratique a pour corollaire le risque d’iniquité entre territoires de santé. Je le répète, nous parlons de plus de 124 millions d’euros d’autorisations d’engagement pour 2016. Peut-on faire l’économie de la clarté ?

Comme j’évoquais au début de mon intervention les intentions louables des autorisations d’engagements, je tiens à la lisibilité à l’heure des crédits de paiements. C’est pourquoi je renouvelle ici le vœu formulé lors de l’examen de la loi de santé, à savoir l’inscription dans le code de la santé publique que, chaque année, les agences régionales de santé présentent un bilan complet devant le Parlement de la répartition financière des missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation et des FIR, ainsi que de leur bilan comptable complet.

Par respect du principe de transparence, il doit être demandé aux agences régionales de santé, madame la secrétaire d'État, de justifier l’utilisation des deniers publics devant la représentation nationale.