Intervention de Frédéric Van Roekeghem

a fait observer que depuis les lois d'août 2004, la gouvernance de la branche maladie diffère de celle des autres branches. Cette nouvelle gouvernance fonctionne. Elle a permis de mettre en place des objectifs pluriannuels. Une grande partie des travaux du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a trouvé sa traduction dans la convention d'objectifs et de gestion (Cog) signée avec l'Etat.

Par ailleurs, les profondes modifications apportées aux modalités de financement de la branche maladie avec la montée en puissance de la fiscalisation des ressources ont placé cette branche sous le contrôle accru du Parlement. Les lois d'août 2004 affirment le rôle de l'Etat dans la définition de la politique de santé publique et font de l'assurance maladie un instrument de cette politique, au sein de laquelle elle se trouve ainsi imbriquée. Les relations contractuelles entre l'assurance maladie et les médecins doivent en particulier respecter les objectifs fixés par le Parlement. On peut donc parler d'une gouvernance adaptée pour cette branche universelle.

Au cours des prochaines années, il conviendra de préciser à nouveau le rôle respectif du Gouvernement, du législateur et des partenaires sociaux en ce domaine.

Abordant ensuite le sujet de la fiscalisation grandissante du financement de la protection sociale, M. Frédéric Van Roekeghem a affirmé qu'il n'existe pas, en la matière, d'assiette « miracle », dans la mesure où aucun gouvernement n'a pu définir une assiette large et dynamique croissant à un rythme supérieur à celui de la richesse nationale.

La bonne démarche consiste, en premier lieu, à fixer le champ de la protection sociale obligatoire, ce qui revient à se demander si le financement de notre protection sociale est soutenable sur le long terme. Sur ce point, le débat parlementaire paraît insuffisant.

En second lieu, le principe d'équilibre doit être acquis, y compris l'équilibre intergénérationnel, ce qui suppose de provisionner les retraites en s'assurant de l'alimentation du fonds de réserve et d'équilibrer le solde de la branche maladie. Il convient de préciser les modalités les plus appropriées de financement de cette branche et de définir les leviers dont le Gouvernement se dote pour assurer l'efficience de mécanismes gérés par un monopole et donc non soumis à la régulation spontanée dont bénéficie le secteur concurrentiel.

Le mouvement de fiscalisation du financement est la conséquence de la nécessité d'élargir les assiettes des prélèvements, conformément au caractère universel des branches maladie et famille.

L'objectif de Michel Rocard, lors de la création de la contribution sociale généralisée, en 1991, était de faire participer les retraités au financement de la maladie. Alain Juppé a poursuivi la même logique en élargissant l'assiette de la CSG et en instituant la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS).

a écarté le débat sur la nature d'impôt ou de cotisation sociale de la CSG, soulignant que la seule véritable question est celle de son efficacité.

Interrogé sur sa position dans le débat relatif à l'élargissement de l'assiette des cotisations sociales patronales à la valeur ajoutée, il a jugé plus efficace la taxe à la valeur ajoutée (TVA) que la cotisation sur la valeur ajoutée (CVA), relevant que la TVA a le mérite de taxer les importations et de donner un avantage relatif aux produits fabriqués en France. Quant à la taxation sur le chiffre d'affaires (TCA), elle ne présente un intérêt qu'à petite échelle, seule la TVA permettant d'éviter une taxation en cascade.

En réalité, le vrai sujet porte sur les deux questions suivantes : quelle est l'acceptabilité du prélèvement et quelle est son efficacité en termes économiques ? L'acceptabilité, c'est-à-dire le consentement à l'impôt, implique d'accroître la transparence du prélèvement fiscal aux yeux de nos concitoyens, ainsi que l'efficience de la dépense publique. La réponse de l'assurance maladie à cette exigence a notamment consisté à augmenter les contrôles. A cet égard, une budgétisation des finances sociales ne renforcera pas leur transparence du point de vue des citoyens et il n'est pas sûr qu'une loi unique leur permettra de mieux saisir les enjeux.