Puis elle a procédé à l'audition de M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam), et directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam).

a interrogé M. Frédéric Van Roekeghem sur les voies et moyens d'une meilleure approche globale des comptes publics et lui a demandé son sentiment sur la proposition de fusionner projet de loi de finances et projet de loi de financement de la sécurité sociale.

a rappelé qu'en 1996 l'option consistant à créer des « lois de finances sociales » a été délibérément écartée, au même titre qu'une inclusion des dépenses sociales au sein du budget de l'Etat. Le choix du terme de « loi de financement de la sécurité sociale » ne doit rien au hasard.

Quant à la mise au point d'une meilleure approche globale des comptes publics, elle est incontestablement nécessaire. Mais elle ne saurait se réduire au champ combiné des lois de finances et des lois de financement de la sécurité sociale. Il convient en effet d'y inclure les régimes complémentaires de retraite, l'assurance chômage, les organismes divers d'administration centrale (Odac), les budgets des collectivités territoriales et ceux des hôpitaux. Pour ces derniers, si les recettes hospitalières sont bien retracées dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, il n'en est pas de même des dépenses.

Des progrès ont été réalisés ces dernières années dans le sens d'une vision plus globale des comptes publics, avec l'institution, dans les deux assemblées, de débats d'orientation budgétaire couvrant tant le budget de l'Etat que les finances sociales, avec également l'obligation de notification à Bruxelles des données entrant dans le champ du pacte de stabilité, enfin avec la mise en place en 2006 du Conseil d'orientation des finances publiques.

La fusion du budget de l'Etat et des lois de financement de la sécurité sociale supposerait un processus de révision de la Constitution. Si la nécessité de mieux articuler les deux textes n'est pas niable, il n'est pas sûr en revanche que leur fusion pure et simple participe à l'objectif de transparence accrue des finances publiques.

D'une part, en effet, cette fusion ne résoudra pas par elle-même la question de la consolidation des comptes publics, dans la mesure où l'addition des deux textes ne couvre pas tout le champ des finances publiques. D'autre part, comme les rapporteurs l'ont souligné, il n'apparaît pas opportun de remettre en cause certaines règles spécifiques observées en loi de financement de la sécurité sociale, contraires aux principes de base applicables en loi de finances : le principe d'affectation des recettes aux dépenses, le caractère non limitatif de la dépense pour laquelle est simplement fixé un objectif, la pluriannualité de la dépense.

Sur ce dernier point, M. Frédéric Van Roekeghem a rappelé que pour la sécurité sociale, le court terme se situe à cinq ans, et le moyen terme, à vingt-cinq ans. Or, notre protection sociale pâtit d'une insuffisance globale de projections à moyen terme.

a fait observer que depuis les lois d'août 2004, la gouvernance de la branche maladie diffère de celle des autres branches. Cette nouvelle gouvernance fonctionne. Elle a permis de mettre en place des objectifs pluriannuels. Une grande partie des travaux du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a trouvé sa traduction dans la convention d'objectifs et de gestion (Cog) signée avec l'Etat.

Par ailleurs, les profondes modifications apportées aux modalités de financement de la branche maladie avec la montée en puissance de la fiscalisation des ressources ont placé cette branche sous le contrôle accru du Parlement. Les lois d'août 2004 affirment le rôle de l'Etat dans la définition de la politique de santé publique et font de l'assurance maladie un instrument de cette politique, au sein de laquelle elle se trouve ainsi imbriquée. Les relations contractuelles entre l'assurance maladie et les médecins doivent en particulier respecter les objectifs fixés par le Parlement. On peut donc parler d'une gouvernance adaptée pour cette branche universelle.

Au cours des prochaines années, il conviendra de préciser à nouveau le rôle respectif du Gouvernement, du législateur et des partenaires sociaux en ce domaine.

Abordant ensuite le sujet de la fiscalisation grandissante du financement de la protection sociale, M. Frédéric Van Roekeghem a affirmé qu'il n'existe pas, en la matière, d'assiette « miracle », dans la mesure où aucun gouvernement n'a pu définir une assiette large et dynamique croissant à un rythme supérieur à celui de la richesse nationale.

La bonne démarche consiste, en premier lieu, à fixer le champ de la protection sociale obligatoire, ce qui revient à se demander si le financement de notre protection sociale est soutenable sur le long terme. Sur ce point, le débat parlementaire paraît insuffisant.

En second lieu, le principe d'équilibre doit être acquis, y compris l'équilibre intergénérationnel, ce qui suppose de provisionner les retraites en s'assurant de l'alimentation du fonds de réserve et d'équilibrer le solde de la branche maladie. Il convient de préciser les modalités les plus appropriées de financement de cette branche et de définir les leviers dont le Gouvernement se dote pour assurer l'efficience de mécanismes gérés par un monopole et donc non soumis à la régulation spontanée dont bénéficie le secteur concurrentiel.

Le mouvement de fiscalisation du financement est la conséquence de la nécessité d'élargir les assiettes des prélèvements, conformément au caractère universel des branches maladie et famille.

L'objectif de Michel Rocard, lors de la création de la contribution sociale généralisée, en 1991, était de faire participer les retraités au financement de la maladie. Alain Juppé a poursuivi la même logique en élargissant l'assiette de la CSG et en instituant la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS).

a écarté le débat sur la nature d'impôt ou de cotisation sociale de la CSG, soulignant que la seule véritable question est celle de son efficacité.

Interrogé sur sa position dans le débat relatif à l'élargissement de l'assiette des cotisations sociales patronales à la valeur ajoutée, il a jugé plus efficace la taxe à la valeur ajoutée (TVA) que la cotisation sur la valeur ajoutée (CVA), relevant que la TVA a le mérite de taxer les importations et de donner un avantage relatif aux produits fabriqués en France. Quant à la taxation sur le chiffre d'affaires (TCA), elle ne présente un intérêt qu'à petite échelle, seule la TVA permettant d'éviter une taxation en cascade.

En réalité, le vrai sujet porte sur les deux questions suivantes : quelle est l'acceptabilité du prélèvement et quelle est son efficacité en termes économiques ? L'acceptabilité, c'est-à-dire le consentement à l'impôt, implique d'accroître la transparence du prélèvement fiscal aux yeux de nos concitoyens, ainsi que l'efficience de la dépense publique. La réponse de l'assurance maladie à cette exigence a notamment consisté à augmenter les contrôles. A cet égard, une budgétisation des finances sociales ne renforcera pas leur transparence du point de vue des citoyens et il n'est pas sûr qu'une loi unique leur permettra de mieux saisir les enjeux.

Sur la question de l'efficacité, M. Frédéric Van Roeckeghem s'est prononcé contre la fusion de la CSG au sein de l'impôt sur le revenu (IR) préconisée par nombre d'experts, rappelant qu'en leur temps des sénateurs avaient fait un recours auprès du Conseil constitutionnel pour s'opposer à l'introduction d'exonérations qui auraient progressivement « mité » l'assiette de la CSG et créé des niches fiscales à l'image de celles qui affectent l'IR.

Revenant sur le principe de l'instauration d'une TVA sociale, il a souligné qu'au regard du niveau atteint par les dépenses sociales, la solution du financement passe par des prélèvements à assiette la plus large possible. Quant à savoir qui doit financer, en définitive ce sont toujours les ménages qui apparaissent comme les payeurs.

Parmi les prélèvements à assiette large, la TVA apparaît comme la plus acceptable économiquement, si l'on met de côté la CSG. Dans une économie mondialisée, elle présente en effet l'avantage d'une taxation des produits importés et, symétriquement, d'une détaxation des produits exportés. Son mode de prélèvement est, en outre, moins douloureux que ne le serait une ponction directe sur l'assiette des salaires.

Il reste cependant cet obstacle majeur à un relèvement du taux de la TVA, à savoir que toute hausse d'impôt est douloureusement ressentie par le contribuable. Selon le cas, en effet, l'augmentation de la TVA sera payée par l'entreprise si elle ne peut pas la répercuter dans ses prix pour des motifs de concurrence, ou bien elle sera à la charge des ménages si l'entreprise la répercute dans les prix. La TVA présente l'autre défaut majeur de ne pas être progressive, voire d'être un impôt dégressif. Peut-être la solution passe-t-elle par une cote mal taillée, mêlant hausse concomitante des cotisations et de la TVA.

a rappelé que depuis trente ans, la France est confrontée au problème d'un taux de progression des dépenses de santé supérieur de 1,5 point à celui de l'évolution de la richesse nationale. D'où l'urgence d'une réflexion sur le périmètre de la protection sociale.

Interrogé sur la nécessité de favoriser une meilleure perception du coût de la protection sociale par chaque assuré, il a émis des réserves soulignant la possibilité d'effets pervers résultant d'une démarche individualisée de présentation des coûts. En effet, les dépenses de maladie sont concentrées sur un petit nombre de personnes, alors que plus de la moitié des assurés ne perçoivent que quelques centaines d'euros par an. Si l'on n'y prend garde, ces derniers risquent de parvenir à la conclusion qu'il n'est pas légitime de faire des économies en augmentant, par exemple, le recours aux médicaments génériques, dans la mesure où les sommes perçues de l'assurance maladie seront inférieures au montant de leurs cotisations.

En revanche, il est certainement utile de développer une présentation des dépenses par destination permettant de faire ressortir, par exemple, le coût de l'hôpital ou les coûts de gestion de la branche. Cette transparence a ainsi permis à l'assurance maladie de diminuer ses coûts de gestion de 100 millions d'euros.

a répondu par l'affirmative à la question de savoir s'il existe toujours un espace autonome pour la protection sociale au sein des finances publiques. Il s'est en revanche montré plus réservé sur la possibilité de tracer une frontière claire entre le contributif assurantiel d'un côté et les dépenses relevant d'une pure logique de solidarité de l'autre. Dans le cadre de la protection sociale de base, le fondement de l'assurance maladie est la mutualisation. Par essence, elle gère une logique de solidarité au sein du pays. Le partage assurance-solidarité apparaît plus facile à distinguer, en revanche, au sein de la branche vieillesse.

Pour la branche maladie, on relèvera que paradoxalement la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) est une prestation de solidarité financée par l'Etat, alors qu'elle se situe dans la sphère assurantielle complémentaire.

Dans le passé, le débat sur le partage entre assurance et solidarité, lancé en 1995, n'a pas abouti et s'est finalement concentré sur les recettes, et non sur la nature des dépenses.

Interrogé sur les pistes à explorer dans le sens d'une simplification et d'une plus grande transparence des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale, M. Frédéric Van Roekeghem a estimé qu'en dehors d'une modification des règles du corpus organique, il n'existe pas de solution simple. Il a cependant pointé les lacunes du droit, donnant comme exemple l'impossibilité, en l'état actuel des textes, de désigner le payeur qui devra couvrir la créance de 90 millions d'euros détenue par les hôpitaux au titre du financement des soins d'urgence.

Il a insisté une nouvelle fois sur le fait que la mise en cohérence des calendriers d'élaboration des projets de loi de finances et de loi de financement de la sécurité sociale serait un élément majeur d'amélioration de la situation.

Par ailleurs, force est de constater que les mesures nouvelles inscrites en projet de loi de financement de la sécurité sociale ne bénéficient pas d'une très grande transparence. Bien souvent, seuls, les débats au Parlement permettent d'obtenir des éclaircissements sur leur portée réelle.

Puis M. Frédéric Van Roekeghem a souligné les limites de l'objectif de la loi quinquennale de 1993 tendant à enserrer l'évolution des dépenses de l'Etat dans une norme de progression, en l'occurrence les prix. Au-delà d'un affichage vertueux, tous les gouvernements, depuis le début des années quatre-vingt-dix, ont été tentés de contourner l'obstacle en pratiquant des débudgétisations et en accroissant la dépense fiscale.

Il a estimé qu'ainsi une grande partie de la difficulté à gérer le lien Etat-sécurité sociale prend sa source dans l'affichage de normes de progression de dépenses que les pouvoirs publics n'arrivent pas ensuite à tenir. En effet, notre pays omet souvent, lors de l'élaboration de projections pluriannuelles, y compris lors de la réforme de l'assurance maladie en 2004, de mettre en évidence le poids financier des mesures sous-jacentes qui seront nécessaires au respect de la norme fixée.

Au fond, l'enjeu pour les pouvoirs publics est d'accroître l'exercice vérité sur la situation du pays afin de parvenir à un consensus et de développer la maturité de nos concitoyens pour leur permettre d'accepter des mesures, le cas échéant, douloureuses.

Sur les instruments de gouvernance mis en place par la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale d'août 2005, M. Frédéric Van Roekeghem a reconnu le caractère utile de l'annexe B pour l'année n+1, dans la mesure où elle donne une direction à suivre. Il s'est cependant interrogé sur sa crédibilité, relevant le caractère incertain de l'évolution tendancielle (+ 2,5 %) prévue pour les dépenses d'assurance maladie au titre de l'exercice en cours. S'il est indispensable de se fixer des objectifs sur la base de projections, il est tout autant nécessaire de concevoir et de mettre en oeuvre les mesures qui permettront de les tenir. Nos mécanismes paraissent, ici, insuffisants. L'annexe B ne renseigne pas sur l'ampleur des mesures à prendre pour être en cohérence avec les objectifs à atteindre.

De ce point de vue, la solution consisterait à demander, par exemple dans le cadre de la commission des comptes de la sécurité sociale, une clarification de la présentation de l'évolution tendancielle de chaque branche et à mieux encadrer les calculs, quitte à ce que les hypothèses soient affichées sous forme de fourchettes. En d'autres termes, les annexes proposées au Parlement devraient, dans un souci de transparence, souligner les conséquences attachées à l'absence de mesures de redressement et expliquer ensuite le contenu des mesures proposées en indiquant le chiffrage sous-jacent.

Interrogé sur les solutions envisageables pour redresser les situations comptables du fonds de solidarité vieillesse (FSV) et du fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles (Ffipsa) ainsi que pour purger la dette cumulée de l'Etat auprès des organismes de protection sociale, M. Frédéric Van Roekeghem a indiqué que cette dette sera, de manière certaine maintenant, inscrite en créance sur l'Etat dans le cadre de la certification des comptes. Il a salué, de ce point de vue, le travail et l'indépendance de la mission conjointe « inspection générale des finances/inspection des affaires sociales », qui a confirmé la qualité des créances. En principe, le remboursement de la dette ne devrait être qu'une simple opération de trésorerie, sans impact sur les comptes de l'Etat.

La question du retour à l'équilibre du FSV et du Ffipsa relève, pour lui, de la loi, et donc du seul Parlement.

Interrogé sur les instruments qui permettraient d'améliorer la gestion de la dépense sociale, M. Frédéric Van Roekeghem a estimé qu'il est indispensable de continuer dans la voie des programmes de qualité et d'efficience (PQE).

D'une façon générale, la question de la gouvernance de la sécurité sociale comporte trois parties. En premier lieu, le Parlement doit débattre du champ de la protection sociale. A ce titre, par exemple, il n'est pas normal que la question du remboursement ou non d'un examen aussi coûteux que l'ostéodensitométrie échappe au contrôle du législateur. En deuxième lieu, le Parlement ne pourra pas non plus éviter un débat sur le mode de financement de la protection sociale. La commission des finances du Sénat s'est d'ailleurs emparée du sujet en lançant la réflexion sur la TVA sociale. Enfin, en troisième lieu, la France doit rattraper son retard dans la mise en place d'indicateurs d'efficience. De ce point de vue, on doit déplorer le faible nombre de programmes d'efficience prévus dans le domaine de la santé, alors qu'il serait nécessaire, par exemple, de passer « à la paille de fer » la carte hospitalière.

A la lumière des exemples étrangers, il faut souligner, qu'en matière de TVA, la France ne possède pas de marge importante de majoration car son taux normal est déjà supérieur à la moyenne européenne, à la différence de l'Allemagne qui était, elle, en dessous de cette moyenne avant le relèvement opéré au 1er janvier dernier.

Puis un débat s'est ouvert auquel ont participé MM. Paul Blanc, Bernard Cazeau, rapporteur, et Alain Vasselle, rapporteur.

a exprimé une nouvelle fois sa préférence pour une TVA sociale en comparaison des autres solutions proposées : la contribution sur la valeur ajoutée (CVA) ne taxe pas les importations et pèse sur l'outil de production situé en France, ce qui n'a pas de sens. Quant à la taxe sur le chiffre d'affaires (TCA) telle qu'elle est préconisée par Serge Dassault, elle ne pourrait pas résister à un taux de prélèvement élevé.

Revenant sur la question de l'efficience des dépenses de santé, M. Frédéric Van Roekeghem a souligné le caractère inopérant, en pratique, des instruments coercitifs, comme le plafond d'avance de trésorerie voté dans la loi de financement de la sécurité sociale, que le Gouvernement est conduit à relever en cas de nécessité. Si la définition d'un objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) est un outil bienvenu, le véritable enjeu de la régulation est la transparence des coûts. Celle-ci existe aujourd'hui en ce qui concerne la médecine de ville. Le taux de progression du revenu des médecins a ainsi été, au cours des dernières années, supérieur de 1 à 1,5 point au taux de progression des prix, permettant aux professions médicales de prendre leur part des fruits de la croissance dans des proportions acceptables.

Il convient désormais de dégager de nouvelles marges en s'attaquant au « dur », c'est-à-dire au prix du médicament.

A titre de comparaison, si la France adoptait en matière d'antibiothérapie un comportement identique à celui de l'Allemagne, elle réaliserait une économie de dépense de l'ordre de 600 millions d'euros. Cette économie serait déjà de 300 millions d'euros avec un simple alignement des pratiques sur la moyenne européenne.

Or, actuellement, le seul instrument utilisé est celui de la conviction, pour un montant d'économies supplémentaires de 30 millions à 40 millions d'euros par an, ce qui implique qu'il faudra dix ans environ pour que le potentiel d'économies réalisables sur les antibiothérapies soit exploité.

en sa qualité de vice-président du comité d'histoire de la sécurité sociale, a d'abord rappelé quelques faits historiques. En 1956, un document d'une dizaine de pages a été élaboré et intitulé « Budget social de la nation », où figurait un certain nombre de chiffres relatifs à la sécurité sociale. Ce document a ensuite été annexé au projet de loi de finances sous la forme d'un jaune budgétaire. Même si, dès cette époque, le budget de la protection sociale était supérieur au budget de l'Etat, il ne faisait pas l'objet d'un vote. La loi du 24 décembre 1974 a modifié l'intitulé de ce document en le transformant en « Effort social de la nation », mais n'a toujours pas prévu de vote sur les montants qu'il contenait. A la fin des années soixante-dix, plusieurs propositions, dont la proposition de loi de Michel d'Ornano, ont eu pour objet la création d'un budget annexe de la protection sociale, analogue au budget annexe des prestations sociales agricoles (Bapsa), mais elles n'ont jamais abouti, le Conseil constitutionnel ayant déclaré inconstitutionnelle la proposition de loi d'Ornano.

Dans le cadre du plan Juppé de 1996, l'évidence selon laquelle la représentation nationale doit se prononcer sur les finances sociales a été inscrite dans la Constitution et a permis la création de la loi de financement de la sécurité sociale. Cette réforme majeure, maintenue à travers les alternances politiques, constitue un progrès considérable car elle a permis d'introduire une transparence, une clarté et une rigueur qui n'existaient pas auparavant dans la gestion des finances sociales. La commission des comptes de la sécurité sociale, qui ne se réunissait autrefois qu'en novembre, se réunit dorénavant en septembre, pour faire un point précis des comptes et interpeller ainsi le Gouvernement avant qu'il n'adopte le projet de loi de financement en Conseil des ministres. La loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale du 2 août 2005 constitue un deuxième progrès indéniable.

Au total, les finances sociales ont aujourd'hui une véritable avance sur le budget de l'Etat puisque d'une part, leur comptabilité s'effectue en droits constatés, d'autre part, elles répondent au principe de la pluriannualité. A cet égard, il est regrettable que les données pluriannuelles futures ne figurent qu'en annexe du projet de loi de financement de la sécurité sociale, car ces données fondamentales mériteraient qu'on leur accorde plus d'importance et que soient mieux justifiées les différentes hypothèses retenues. A titre d'exemple, la projection de l'annexe B du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 qui retient une progression en valeur de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) inférieure à la croissance du produit intérieur brut en volume est une absurdité.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale constitue néanmoins un progrès de la démocratie et du débat public, notamment grâce à la mise en place d'une possibilité de contrôle et de vérification réelle. La certification des comptes sera aussi un élément important d'amélioration de la gestion des finances sociales. Enfin, la création du comité d'alerte par la loi de 2004 sur la réforme de l'assurance maladie est une avancée.

La fusion de la loi de finances et de la loi de financement de la sécurité sociale n'a aucun sens, car elle reviendrait à étatiser la sécurité sociale, à remettre en cause la nature spécifique des dépenses, selon le cas, limitatives ou évaluatives, de chacune de ces lois et à rendre moins transparente la situation générale des finances publiques. De ce point de vue, on doit accorder une confiance restreinte à la direction du budget qui sait transférer des dépenses du budget de l'Etat vers les autres budgets publics mais qui n'a jamais su faire d'économies. Les documents transmis à la commission européenne, dans lesquels figurent aussi bien les finances de l'Etat que celles des organismes de sécurité sociale ou des collectivités territoriales, permettent de répondre à l'exigence d'une approche transparente et globale des finances publiques.

S'agissant du rôle des partenaires sociaux, la réforme de la loi du 13 août 2004 a introduit un changement de méthode considérable dans la gouvernance de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam). Désormais, les membres du conseil d'administration de la Cnam étudient les dossiers en amont et donnent un mandat explicite au directeur général qui, seul, négocie avec les professionnels de santé. Cette procédure, ajoutée à celle du comité d'alerte, a sans doute abouti à un amoindrissement du rôle des partenaires sociaux. Pour autant, le paritarisme reste la moins mauvaise forme de gouvernance des organismes de sécurité sociale, comme en témoigne, d'ailleurs, le retour du mouvement des entreprises de France (Medef) dans les différentes instances qu'il avait quittées. Le paritarisme fonctionne d'ailleurs très bien là où il est appliqué dans toute sa pureté, c'est-à-dire l'assurance chômage et les régimes complémentaires de retraite.

Puis M. Jean-François Chadelat a souligné que le financement de la protection sociale doit être évidemment différent selon les branches. Pour la vieillesse, le chômage, les accidents du travail et les indemnités journalières de la Cnam, le financement doit se faire par les cotisations, les prestations ayant un lien direct avec le travail. En revanche, pour l'assurance maladie et les prestations familiales, devenues universelles et totalement déconnectées du travail depuis longtemps, il n'est pas nécessaire de maintenir des cotisations liées au travail. La question qui se pose actuellement avec le plus d'acuité est donc celle de la justification du financement par les employeurs des cotisations famille et maladie.

C'est dans ce contexte que le Premier ministre Alain Juppé lui avait commandé, en 1997, un rapport sur les modalités de réforme des cotisations patronales de sécurité sociale. Ce rapport a été remis à Lionel Jospin, devenu entre-temps Premier ministre. Hostile aux conclusions du rapport Chadelat, il a commandé une autre étude à Edmond Malinvaud, chargé d'établir des propositions pour un financement de la sécurité sociale plus favorables à l'emploi. Depuis la remise de ces travaux, la question n'a pas évolué et le problème reste entier. La France, qui a conservé des cotisations patronales assises sur les salaires pour financer des dépenses sans lien avec le travail, est restée paradoxalement plus bismarckienne que l'Allemagne. Le mouvement lancé dans les années quatre-vingt de substitution aux cotisations salariales d'une contribution à assiette très large assise sur l'ensemble de la richesse nationale doit être étendu à la part patronale selon la même logique.

Le mouvement de fiscalisation de la protection sociale, qui n'a aucun lien avec une budgétisation de la protection sociale, résulte de la nécessité de trouver d'autres recettes pour financer les dépenses sociales. Une très longue liste de taxes est actuellement affectée à cet objet. Il est, à cet égard, regrettable que la taxe de 1967 sur les assurances des véhicules à moteur ait été préemptée pour un autre usage et que la taxe sur les boissons sucrées, qu'il avait proposée dans un rapport récent, n'ait pas été créée en faveur du Ffipsa. En tout état de cause, il est important de préserver la CSG telle qu'elle existe aujourd'hui et de ne pas la fusionner avec l'impôt sur le revenu en raison de la très grande différence d'assiette.

a confirmé que les dépenses sociales, qui ont déjà sensiblement augmenté au cours des dernières années, vont continuer à progresser alors que la situation des finances publiques est mauvaise. A l'horizon de vingt ou trente ans, les dépenses vieillesse vont augmenter de trois ou quatre points de PIB et les dépenses d'assurance maladie à un rythme plus rapide que celui de la richesse nationale. Il faut rappeler que 5 % des assurés produisent plus de la moitié des dépenses d'assurance maladie et qu'avec l'augmentation de l'espérance de vie, les six derniers mois de la vie donnent lieu à 10 % de ces dépenses. Si, en 1945, la sécurité sociale offrait des prestations d'une qualité encore limitée, qui s'est néanmoins améliorée avec l'accroissement de la richesse nationale, il en est tout autrement aujourd'hui, ce qui implique d'en tirer les conséquences.

a souhaité savoir si d'autres recettes peuvent être envisagées pour financer la dépendance.

a indiqué que le phénomène nouveau de la dépendance s'ajoute en effet aux cinq à six points supplémentaires de PIB probablement nécessaires pour faire face aux dépenses d'assurance vieillesse et d'assurance maladie au cours des trente prochaines années. Il a regretté la dispersion des moyens de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) accordée à des personnes jouissant d'une certaine autonomie. Il aurait été préférable de limiter cette prestation à la dépendance lourde, tout en mobilisant d'autres mécanismes pour l'assistance à domicile.

s'est interrogé sur l'utilité de la souscription d'une assurance obligatoire pour la dépendance.

a indiqué que la création d'une nouvelle branche est une véritable question car la dépendance est un besoin nouveau auquel il paraîtrait justifié d'affecter un financement propre et particulier. D'une façon générale, la situation actuelle exige que l'on actualise en permanence les dépenses et les risques pris en charge. Dans ce cadre, la Haute Autorité de santé doit être l'organisme qui procède aux recommandations et arbitrages nécessaires.

En réponse à M. Alain Vasselle, rapporteur, M. Jean-François Chadelat a estimé souhaitable que la coordination entre les lois de finances et les lois de financement de la sécurité sociale s'améliore tout en soulignant l'excellent apport des programmes de qualité et d'efficience (PQE). En outre, il est important que la loi de financement reste un texte financier, et non une loi fourre-tout, comme l'a d'ailleurs récemment indiqué le Conseil constitutionnel en supprimant près de vingt articles dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Il faudrait revenir à la pratique des textes portant diverses mesures d'ordre social, nécessaires en France où de très nombreuses mesures législatives régissent le secteur social.

a souhaité savoir si l'on peut distinguer, au sein des dépenses d'assurance maladie, celles qui relèvent de la solidarité, comme par exemple la CMU-c, et celles qui relèvent de l'assurance.

a indiqué que la distinction entre assurance et solidarité est en grande partie artificielle pour la branche maladie. En revanche, pour la vieillesse, la séparation entre le contributif et le non-contributif a un sens et justifie l'existence du FSV. En effet, on peut assurer un risque mais pas une consommation et, en matière d'assurance maladie, s'il y a bien un risque, il n'en demeure pas moins que l'Etat a le devoir d'assurer cette protection en application des principes inscrits dans le Préambule à la Constitution de 1946. L'exemple américain, qui comporte un système d'assurance pour la majorité de la population et le dispositif Medicare pour les plus pauvres, n'est en tout cas pas transposable à notre pays.

Sur la question particulière de l'équilibre du Ffipsa, il a estimé qu'à défaut de création de taxes nouvelles, le Gouvernement devra verser une subvention budgétaire.

a souhaité savoir si un cinquième risque doit être créé pour la dépendance et comment on organise le maintien à domicile des personnes âgées si l'Apa ne prend en charge que les personnes les plus dépendantes (Gir 1 et 2).

a insisté sur la probable explosion de la question de la dépendance dans les années à venir. L'âge moyen actuel de l'entrée en dépendance est de quatre-vingt-deux ans et même si celui-ci recule, l'accroissement de la durée de vie fera de la dépendance un problème majeur pour les prochaines années. L'assurance ne peut être une réponse suffisante à cette question. Le système actuel de prise en charge apparaît néanmoins trop complexe avec l'intervention de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), de la Cnam et des départements.

a regretté le dévoiement des objectifs initiaux de la CNSA, au départ réservée aux personnes handicapées. Après la canicule, celle-ci a été étendue aux personnes âgées mais il est nécessaire de séparer les modes de financement et de traiter différemment les questions de handicap et de dépendance. En effet, le handicap représente un risque qui n'est pas assurable, contrairement à la dépendance.

a reconnu la différence de problématique entre les deux risques.

a souhaité savoir où en est la réflexion sur la définition du champ de la protection sociale de l'assurance maladie obligatoire, des assurances complémentaires et de la détermination d'un panier de soins.

a estimé indispensable de réglementer les assurances complémentaires en développant en particulier celles qui s'avèrent réellement utiles. C'est d'ailleurs une des idées de la loi du 13 août 2004 et de la mise au point progressive des contrats responsables. Il faut noter que, dans certains secteurs, les assurances complémentaires sont plus efficaces que la sécurité sociale, par exemple dans le domaine dentaire où certains organismes ont passé des conventions avec les professionnels de façon à encadrer leurs pratiques, ce qui est bénéfique aussi bien pour les assureurs que pour les assurés et les professionnels de santé, mais également pour la sécurité sociale.

a souhaité savoir pour quelles raisons la définition du panier de soins a été abandonnée.

a précisé que cette notion n'a jamais vraiment existé officiellement, mais il est certainement nécessaire que soit actualisé en permanence ce que la sécurité sociale prend ou non en charge. Le plus important est que cette prise en charge se fasse dans des conditions efficaces en termes de santé publique et efficiente tant sur le plan de la santé que d'un point de vue économique.

a d'abord estimé fondamental que le Parlement puisse se prononcer sur les finances sociales, car, seule, une appréciation fine du Parlement sur ces dépenses permet d'avoir une véritable vision globale des finances publiques. Si des progrès sont possibles dans l'amélioration de la cohérence de cet ensemble, il est néanmoins nécessaire de garder l'unicité et la spécificité du regard sur la protection sociale au sein des finances publiques.

La sécurité sociale a été créée en 1945 comme l'ensemble des droits objectifs sociaux reconnus à la personne pour la protéger des risques de la vie, de la naissance à la mort. Elle met donc en oeuvre des droits personnels ainsi qu'une redistribution entre ménages, la puissance publique étant l'organisateur de cette redistribution. Cette organisation de la solidarité collective est l'un des grands progrès des sociétés du vingtième siècle.

La spécificité des dépenses sociales se retrouve également dans ses modes de régulation, différents de ceux des dépenses de l'Etat confiées à la seule responsabilité des gestionnaires publics. En modifiant les montants transférés aux ménages, cette régulation nécessite en effet une grande attention et de l'anticipation, notamment celle des mouvements démographiques. Elle résulte avant tout de la décision politique et passe aussi par une modification du comportement des acteurs privés : assurés, prescripteurs, retraités, etc. La nécessité de modes de régulation adaptés à la nature de la dépense sociale et de l'organisation des droits sociaux justifie donc le maintien d'une loi spécifique.

Le service public de la protection sociale a par ailleurs une organisation particulière, homogène selon les risques, avec des caisses de sécurité sociale et une intervention de la puissance publique, grâce aux conventions d'objectifs et de gestion (Cog). Dans ce cadre, la sauvegarde d'une approche globale, cohérente et spécifique des finances sociales revêt un intérêt majeur et justifie un pilotage à la fois par branche et en fonction des soldes, c'est-à-dire par le suivi de l'affectation des recettes aux dépenses. Ces mécanismes sont nécessaires en termes de pédagogie auprès de l'opinion publique et des acteurs concernés, ainsi que pour obtenir l'acceptation sociale et la confiance de tous, dans un contexte de très grande transparence. La situation du régime des retraites a montré l'importance d'un diagnostic partagé. Un pilotage par les soldes n'exclut toutefois pas la définition de normes de dépenses. Dans ces conditions, un document budgétaire unique, qui remettrait en cause ces principes, représenterait une très forte régression.

Le rôle des partenaires sociaux, présents dans l'ensemble des conseils des caisses, est un aspect très important de la démocratie française. Leur apport est réel et indispensable sur les sujets traités. La loi de financement de la sécurité sociale est en effet non seulement une loi de finances publiques, mais également une loi de politiques publiques, avec la détermination de finalités précises pour l'utilisation des importantes masses financières concernées, soit environ 400 milliards d'euros.

s'est déclaré en accord avec la philosophie générale du système ainsi défini. Il s'est néanmoins interrogé sur le mouvement de fiscalisation des ressources de la protection sociale, sur la manière de distinguer les dépenses relevant de la solidarité et celles relevant de l'assurance, sur les possibles évolutions en matière d'assiette des cotisations patronales et sur les moyens de faire face à la dynamique des dépenses sociales.

a insisté sur les moyens d'ores et déjà mis en oeuvre pour renforcer la cohérence entre le budget de l'Etat et les finances sociales. La création du conseil d'orientation des finances publiques est à cet égard une avancée, car il constitue un lieu de dialogue et offre une visibilité extrêmement utile. Pour prolonger cette démarche, il pourrait être judicieux de créer, auprès du Premier ministre, un secrétariat général des finances publiques, qui aurait pour mission de veiller à la cohérence des décisions et d'assurer une coordination interministérielle des finances publiques. Enfin, on pourrait imaginer l'élaboration d'une annexe commune Etat-sécurité sociale, permettant une plus grande lisibilité sur l'ensemble des sujets communs aux deux blocs financiers.

Puis il a insisté sur l'absence de parallélisme entre la budgétisation et la fiscalisation de la sécurité sociale. Celle-ci sera en effet amenée à se développer du seul fait que les ressources nouvelles susceptibles d'être créées seront sans doute plutôt d'ordre fiscal. Une telle situation rendra encore plus nécessaire de revoir la définition des frontières entre impôt et cotisation. Pourquoi, par exemple, ne pas décider que, selon un critère de destination, la cotisation pourrait recouvrir tout prélèvement affecté à la sécurité sociale ?

Le débat actuellement engagé sur le financement de la protection sociale est d'un grand intérêt. Plusieurs scénarios sont à l'étude autour des concepts de valeur ajoutée et de TVA sociale. Ces deux questions sont légitimes. D'autres pistes existent néanmoins, comme celle relative aux niches sociales, qui pourrait aboutir à la création d'une cotisation patronale généralisée avec assiette large et taux réduit.

a ensuite rappelé que, spontanément, les dépenses d'assurance maladie et d'assurance vieillesse augmentent plus vite que les recettes qui leur sont dédiées, ce qui explique le caractère déficitaire de ces branches. Aussi apparaît-il essentiel, qu'avant même de considérer le financement de mesures nouvelles, l'on prenne en compte la nécessité de faire face aux évolutions spontanées. La spécificité de la branche maladie est de présenter encore des gains d'efficience potentiellement considérables, en particulier en matière de maîtrise médicalisée des dépenses et dans le domaine hospitalier. Pour la branche vieillesse, les paramètres ne peuvent être modifiés avec la même facilité, mais des ressources supplémentaires seront rapidement nécessaires. Dans les deux cas, une vision pluriannuelle de l'évolution des dépenses est obligatoire et, à cet égard, le rapport présenté par Gilles Carrez devant le Conseil d'orientation des finances publiques portant l'impact du vieillissement de la population sur les finances publiques revêt un grand intérêt.

La question de la distinction entre les dépenses à caractère assurantiel ou solidaire n'est pas pertinente pour la sécurité sociale, car celle-ci recouvre les deux dimensions. Pour l'assurance maladie, les cotisations ne sont pas calculées en fonction du risque, mais en fonction des revenus. De même, pour la branche vieillesse, il existe une dimension solidaire avec la prise en charge des cotisations des chômeurs. Ce mélange d'assurance et de solidarité constitue la caractéristique fondamentale de la sécurité sociale et justifie, notamment, le fait que les règles de la concurrence, en particulier liées au droit communautaire, ne peuvent lui être appliquées.

Un certain nombre d'exemples montre d'ailleurs que la répartition des dépenses sociales entre le budget de l'Etat et le budget de la sécurité sociale n'obéit pas à des critères bien définis. Par exemple, l'assurance maladie couvre, en principe, les dépenses du régime de base des affiliés à la sécurité sociale. Aussi bien l'aide médicale d'Etat, qui ne concerne pas des affiliés, est-elle une dépense de l'Etat, et non de la sécurité sociale. De même, la couverture maladie universelle-complémentaire (CMU-c), qui est une dépense d'assurance complémentaire, relève du budget de l'Etat. La capacité d'édicter une frontière claire s'estompe, en revanche, dès que l'on aborde la question du financement des politiques de santé publique. On pourrait penser que celles-ci doivent être prises en charge par l'Etat, alors que les politiques d'assurance maladie relèvent de la sécurité sociale. Néanmoins, cette dernière ne finance pas seulement des soins, mais également des actions de prévention, comme le dépistage des cancers. Il n'est en effet pas absurde que l'assurance maladie prenne en charge des actes de prévention qui permettront plus tard des économies sur des dépenses de soins. Pour d'autres sujets, tels que la lutte contre le bioterrorisme, la question est moins claire, mais nécessite d'être traitée avec bon sens.

a souhaité savoir s'il existe une liste de dépenses indûment mises à la charge de la sécurité sociale.

a indiqué que ses services pouvaient fournir une telle liste, mais que l'important est d'obtenir une stabilité des règles applicables. Par exemple, il est de tradition que les missions d'intérêt général (Mig) dans les hôpitaux soient financées par l'assurance maladie, bien qu'il s'agisse en grande partie d'actions de recherche relevant de la responsabilité de l'Etat. De même, la sécurité sociale finance le fonctionnement de juridictions sociales, ce qui, là aussi, nécessite réflexion.

La principale simplification des relations financières avec l'Etat réside toutefois dans l'élimination des dettes et la construction, aussi sincère que possible, des relations et évaluations financières entre les deux blocs, Etat et sécurité sociale. En effet, non seulement les règles de compensation des exonérations fixées en 1994 ne sont pas toujours respectées, mais encore les anticipations relatives au coût des nouvelles dépenses n'apparaissent pas toujours crédibles, même s'il existe un aléa pour certaines d'entre elles. La différence de mode de comptabilité entre les dépenses de la sécurité sociale - établies en droits constatés - et celles de l'Etat - établies en encaissement-décaissement - crée aussi des décalages préjudiciables à la clarté des relations financières entre les deux entités. En outre, les dettes de l'Etat envers la sécurité sociale ne peuvent être mises en évidence qu'à travers le bilan de l'Etat. Enfin, la fongibilité instituée par la Lolf de 2001, au sein d'un programme comprenant notamment des remboursements à la sécurité sociale, peut inciter son gestionnaire à privilégier les autres dépenses aux dépens de la créance détenue par les organismes sociaux.

Les lois de financement de la sécurité sociale ont permis des progrès dans trois grands domaines : l'instauration d'une pluriannualité, le vote sur les soldes et la présentation de l'Ondam en sous-objectifs. Des marges d'amélioration demeurent néanmoins et les remarques effectuées par la commission des affaires sociales sur l'insuffisante qualité des annexes seront prises en compte dans la préparation du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

La résolution des problèmes rencontrés par le fonds de solidarité vieillesse (FSV) et le fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles (Ffipsa) tient essentiellement à la question des recettes de ces deux organismes. Aussi, pourrait-il être judicieux de s'interroger sur le transfert à l'Unedic - si la situation de cet organisme continue de s'améliorer - de la charge des cotisations retraite des chômeurs du régime de base, à l'image de ce qui existe déjà pour les régimes complémentaires. Pour le Ffipsa, la solution réside du côté des recettes de l'Etat.

a ensuite constaté que des objectifs de dépenses existent pour toutes les branches de la sécurité sociale, mais que le mécanisme du comité d'alerte, qui fonctionne bien pour l'assurance maladie, car elle dispose de leviers permettant des réactions rapides, ne pourrait fonctionner de la même façon pour les branches vieillesse et famille. Pour ces deux branches, un pilotage préventif et une efficience accrue de la décision publique paraissent en effet plus judicieux que de simples mesures de gestion.

Enfin, seul un nombre limité d'expériences étrangères peut servir de comparaison avec la situation française, tant celle-ci est spécifique et, somme toute, enviable, avec un pilotage relativement correct des dépenses sociales.

a souhaité savoir quelles sont les marges de manoeuvre en matière d'assurance maladie.

a indiqué que la maîtrise des dépenses d'assurance maladie peut agir sur la consommation de médicaments, les indemnités journalières pour lesquelles on constate encore de très grandes disparités selon les départements, la gestion des risques, par exemple en analysant les pratiques des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), ou la gestion des droits avec un contrôle accru de la condition de résidence ainsi que sur l'hôpital, en particulier dans la comparaison des coûts de gestion au sein même des hôpitaux publics.

s'est interrogé sur les conséquences, en termes de santé publique et de solidarité, de l'explosion actuelle de la précarité et du phénomène des travailleurs pauvres.

a estimé que la protection sociale ne peut à elle seule lutter contre la pauvreté, même s'il est vrai que le système de retraite et de prestations familiales français a réellement permis de réduire la pauvreté dans notre pays au cours des dernières décennies. La difficulté actuelle résulte surtout de l'exclusion du marché du travail, en particulier des jeunes, des seniors et des moins qualifiés, ce qui rend nécessaire une réflexion sur la réintégration de ces personnes dans le monde productif.

s'est déclaré en accord avec l'analyse selon laquelle de véritables marges existent pour permettre le maintien des droits actuels, mais a rappelé que la responsabilité de cette régulation appartient aujourd'hui aux politiques.