Intervention de Agnès Buzyn

La CNAM dispose de la capacité de saisir la HAS, car tout acte doit être évalué avant d'être remboursé. Même si nous avons un accord-cadre avec elle, nous ne la considérons pas comme un partenaire. Les partenariats que je souhaite sont, sur des champs très précis, avec des équipes académiques. La HAS n'est certainement pas là pour faire plaisir au payeur - même s'il arrive que ses décisions lui fassent plaisir. Un benchmark international m'a conduite à m'interroger sur les raisons de l'efficacité du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) britannique et des agences américaines : c'est qu'ils demandent une revue systématique de la littérature sur un sujet à un centre de preuves et connaissent ainsi toutes les innovations. Nous aimerions faire de même -avec la méthode de la HAS, bien sûr, qui garantit l'absence de conflit d'intérêts.

Vous me demandez ce qui manque pour y parvenir ? De l'argent, un peu d'argent, car nous ne pouvons plus aujourd'hui lancer d'appels à projets. Nous avions ainsi émis, avec la société française de dermatologie, une recommandation sur l'acné réactualisée presque en temps réel, très utile pour la médecine de premier recours. Or nous avons dû rogner sur toutes nos dépenses et n'avons plus de marges sur les fonctions support. Le NICE fonctionne avec des équipes extérieures notamment concernant l'économie de la santé. Nous en avons aussi besoin : notre douzaine d'économistes de la santé ne peuvent pas tout faire !

La HAS intervient peu dans le débat public, ce n'est pas sa vocation. Mais j'aimerais qu'elle devienne la référence pour des sujets comme la vaccination. Cela suppose un travail de longue haleine, une pédagogie de long terme.

Monsieur Daudigny, je ne souhaite pas que les commissions fusionnent, mais qu'elles donnent parfois des avis intégrés, comme sur le traitement de l'hépatite C : il faut juger de son utilité, mais aussi de son efficience. C'est aujourd'hui difficile à cause de l'organisation en silo de la HAS.

Avec Dominique Polton, nous avons préconisé de simplifier le service médical rendu et l'amélioration du service médical rendu pour évoluer vers la notion de valeur thérapeutique relative, qui nous permettrait d'être plus discriminants.

Au-delà des violences sexuelles sur les enfants, je crois que nous avons un déficit de recommandations en pédiatrie, qui est véritablement le parent pauvre de l'innovation. Je souhaite donc en faire un sujet transversal et de longue haleine.

Je suis très sensible, monsieur Savary, aux remontées du terrain. Pour ma part, je garde un cabinet de consultation, pour ne pas en être coupée. La HAS n'évalue pas les médicaments génériques, mais seulement le médicament princeps. Un générique peut être autorisé dans un autre pays et interdit en France si le brevet y a été déposé plus tard. J'ai piloté la deuxième version de la certification d'un établissement - je sais que cela peut être contraignant. Mais cela vous donne aussi des outils managériaux ; et si vous êtes certifié de niveau A, vous êtes tranquille pour six ans. Seuls les établissements ayant des progrès à faire sont revisités après six mois. Or j'ai vu des choses en matière de sécurité des patients assez choquantes en 2016. Je ne crois pas que nos concitoyens attendent de nous que nous soyons moins exigeants à cet égard.

Monsieur Barbier, vous avez raison : le grand public ne comprend pas bien « qui fait quoi ». La ligne de démarcation est pourtant claire : l'ANSM fait de la pharmacovigilance et évalue les risques médicaux, tandis que la HAS évalue la valeur ajoutée des soins et des stratégies de soin. Nous avons certes besoin d'harmoniser les messages. J'ai à cet égard une réunion avec l'ANSM la semaine prochaine, afin que les messages que nous lançons témoignent de la cohérence de l'action publique.