Intervention de Jean-Louis Lorrain

J'ai rappelé tout à l'heure l'objet de l'amendement n° 280 d'Alain Milon. Je vous présente maintenant le sous-amendement que je vous soumets pour préciser les modalités d'élaboration du programme de soins, son contenu et les conséquences en cas d'inobservation ou de dégradation de l'état de santé. En effet, lorsque le malade est soigné dans d'autres lieux que les unités d'hospitalisation temps plein, le psychiatre élabore avec lui un programme de soins.

Les soins psychiatriques reposent sur un arsenal de moyens thérapeutiques, dont les médicaments, qui peuvent être dispensés par voie orale ou par injection et, dans ce cas, sous une forme retard ou non. Le mode de dispensation étant discuté entre le patient et son psychiatre, il sera mieux accepté. D'ailleurs l'injection retard, qui limite certaines difficultés d'observance, relève d'indications précises, et peut ne pas être adaptée à tous les patients. Très individualisée et fréquemment réévaluée, la stratégie retenue est destinée à amener le patient à être de plus en plus autonome.

Le médecin et l'équipe pluri-professionnelle cherchent à traiter les troubles par des soins psychiatriques dispensés dans un hôpital mais aussi dans tous les lieux que la personne fréquente habituellement : celui dont la capacité à consentir est momentanément ou durablement altérée doit pouvoir bénéficier de soins à l'extérieur.

Le consentement est par nature variable en intensité et dans le temps, de même que les troubles du consentement liés à la maladie mentale. Il convient par conséquent de distinguer l'incapacité à consentir aux soins et celle à s'y tenir durablement. Les malades qui vont mieux n'admettent pas toujours qu'ils sont malades et qu'ils ne doivent surtout pas abandonner leur traitement. Des soins réguliers dans d'autres lieux qu'en hospitalisation complète représentent comme un rappel de cette nécessité. L'équipe fait alors de plus en plus confiance à la personne malade, en la laissant tester par elle-même ce qui se passe en cas de rechute, afin qu'elle apprenne progressivement à se prendre en charge - je l'ai vérifié hier soir encore à l'occasion d'un entretien avec un psychiatre. Donner à ces spécialistes la possibilité de prescrire des soins ambulatoires à des personnes qui souffrent de troubles du consentement, c'est leur donner formellement l'outil leur permettant de laisser une chance au patient de tester lui-même la collaboration qu'il dit accepter au moment où il sort de l'hôpital - il s'y engage après qu'on lui a expliqué les conséquences d'une rechute.

Le programme de soins, qui détaille la prise en charge sous une forme autre que l'hospitalisation complète, n'est pas un contrat - le psychiatre et le malade ne sont pas en position égale -, mais un engagement réciproque du patient et du médecin. L'échange approfondi auquel donne lieu son élaboration favorise la recherche de la meilleure alliance thérapeutique. Même s'il ne se tient pas encore durablement à des soins psychiatriques, le malade conserve des capacités de choix et la capacité de comprendre ce qu'on prévoit pour lui. L'entretien donnera ainsi l'occasion d'échanger sur les difficultés éventuelles du patient à s'inscrire dans ce programme de soins et sur sa possible réhospitalisation en cas de non-observance.

Le programme est un acte médical. L'autorité administrative ne l'autorise ni ne peut le modifier. Elle ne peut qu'accepter la modalité de prise en charge proposée ou maintenir le patient en hospitalisation complète. Le préfet peut accepter une modification du programme, ou maintenir l'ancien, et ordonner à tout moment la réhospitalisation, en cas d'atteinte à la sûreté des personnes ou de trouble grave à l'ordre public dus aux troubles mentaux.