J'ai reçu la candidature de Jean-Louis Lorrain au rapport sur le projet n° 361 relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.

Nous nous abstiendrons.

et Jean Desessard. - Nous aussi.

Mon ambition, un peu folle, tient à l'intérêt que j'ai porté à ce texte, mais je veux d'abord, madame la présidente, saluer le travail que vous avez accompli. Il a en effet permis à chacun de mûrir sa position, même si c'est à des vitesses différentes. L'objectif est d'apporter les meilleurs soins aux patients tout en conciliant la préservation de ses libertés et la prise en compte de la sécurité de nos concitoyens. Nous devons équilibrer les trois panneaux de ce triptyque afin d'éviter que le balancier continue d'aller du sécuritaire aux soins.

Je comprends bien les objections opposées à la notion de soins psychiatriques sans consentement - une expression contradictoire - mais nous pouvons rechercher les voies et moyens d'une amélioration du projet. Puisque nous n'aurions probablement pas été saisis d'un texte sans l'intervention du Conseil constitutionnel, l'occasion nous est ici donnée de moderniser la psychiatrie, comme cela est demandé depuis les années 1990. Ne renvoyons pas ce travail aux calendes grecques.

Il n'est pas moins nécessaire que le Gouvernement présente très rapidement un plan de santé mentale ambitieux. Si nous votons une loi équilibrée et qu'elle soit suivie d'un bon plan de santé mentale, nous aurons fait oeuvre utile.

Parmi les amendements que nous allons examiner, il en est un déposé par Alain Milon sur les soins sans consentement sous une autre forme que l'hospitalisation qui me paraît très utile parce qu'il clarifie des points importants. D'une part, il précise qu'une personne faisant l'objet de soins sans consentement est prise en charge par tous les outils thérapeutiques adaptés à son état ; d'autre part, il fait référence non plus à des formes mais à des lieux de soins, en distinguant les unités d'hospitalisation temps plein des unités alternatives ; enfin, il remplace la notion de protocole de soins, rigide et modélisée, par les programmes, modelables et ajustables.

Je proposerai dans un instant au vote de la commission un sous-amendement apportant de nouvelles précisions. En premier lieu, en ne parlant plus de « soins sans consentement » mais de « soins psychiatriques auxquels une personne n'est pas à même de consentir du fait de ses troubles mentaux », on marquera mieux la distinction entre l'obligation de se soigner faite au patient et les modalités de soins qu'il discutera avec le psychiatre. En deuxième lieu, les conditions de modification du programme de soins seront précisées, le médecin recueillant l'avis du malade au cours d'un entretien. En troisième lieu, le détail des traitements médicamenteux ne figurera pas sur le programme de soins.

J'espère que cela permettra d'avancer vers un vrai consensus malgré un espace-temps plus que contraint : le débat en séance commence cet après-midi et nous avons 480 amendements à examiner.

Le nouveau rapporteur ne nous a absolument pas rassurés. Voilà longtemps que nous attendons le véritable plan de santé mentale qu'il a souhaité, et nous risquons de l'attendre encore longtemps puisque l'objectif de ce texte est de renvoyer à plus tard une mesure très attendue. Décidément, le colloque que nous avions organisé au Sénat l'an dernier était prémonitoire ! Ce projet demeure inacceptable parce qu'il s'agit d'un texte d'affichage à connotation sécuritaire. Nous voterons contre. Il faudra débattre de la conciliation des trois objectifs que sont la santé mentale, la liberté individuelle et la sécurité.

Nous voyons bien l'embarras de la majorité face à un texte ambigu. On essaie de l'ajuster mais, si je comprends bien la position de Jean-Louis Lorrain sur la notion de soins sans consentement, tout cela sent le rafistolage. Alain Milon a fait valoir des réticences sur le protocole de soins ; nous pouvons être d'accord sur sa proposition, mais pas sur le sous-amendement que le rapporteur veut y raccrocher.

Le texte souffre de ne pas reposer sur une vision d'ensemble de la situation des personnes souffrant de maladies mentales. La loi du 27 juin 1990 devait être révisée dans les cinq ans... et l'on tombe maintenant dans l'émotionnel ? Il ne faut pas, disait-on, confondre urgence et précipitation. Prenons le temps de la réflexion, sortons de l'émotionnel et élaborons un bon texte. D'aucuns jugent la rédaction actuelle liberticide, ce qui est excessif ; elle est du moins sécuritaire : c'est qu'il faut, suivant la pulsion habituelle du Président de la République, qu'une loi réponde à un fait divers dramatique.

J'invite nos collègues à l'abstention.

Le texte reste déséquilibré, autoritaire et sécuritaire !

Je remercie Jean-Louis Lorrain d'avoir pris en charge ce rapport sur un sujet difficile qui demande de concilier l'humain et la sécurité. Je reconnais que le texte n'est pas parfait mais on peut l'améliorer en attendant une véritable loi de santé mentale. Il nous faut trouver un consensus pour sortir de cet imbroglio.

La question préalable n'est pas une réponse adaptée aux interrogations soulevées par les auteurs de la motion n° 1. Un contrôle judiciaire systématique des décisions d'hospitalisation à la demande d'un tiers doit être mis en place avant le 1er août 2011. Il faut mettre la législation en conformité avec les exigences constitutionnelles. Avis défavorable.

L'exception d'irrecevabilité n'est pas recevable, puisque nous devons nous conformer à la décision du Conseil constitutionnel du 28 novembre 2010.

L'emploi de la notion de trouble à l'ordre public a déjà été restreint : il faut désormais un trouble grave. Avis défavorable à l'amendement n° 41.

Le droit à la santé est inscrit dans la Constitution. Avis défavorable à l'amendement n° 42.

Une injonction au Gouvernement étant contraire à la Constitution, je suis défavorable à l'amendement n° 86, ainsi qu'à l'amendement n° 475 rectifié.

Avis défavorable à l'amendement de suppression n° 44.

L'amendement n° 439 réécrit l'article en parlant d'hospitalisation sans consentement. Avis défavorable, de même qu'à l'amendement n° 483.

Le livre II de la troisième partie du code de la santé publique ne traitant pas seulement des droits et de la protection des personnes atteintes d'un trouble mental, je suis défavorable à l'amendement n° 4 de la commission des lois.

Les amendements n° 87 et 281 supprimeraient les soins sans consentement hors de l'hôpital. Avis défavorable.

L'amendement rédactionnel n° 477 n'apporterait pas grand chose. Avis défavorable.

L'amendement n° 45 supprimerait les soins sans consentement en ambulatoire. Avis défavorable.

Il existe des appartements thérapeutiques et d'autres structures que les centres médico-psychologiques et les hôpitaux de jour. Avis défavorable à l'amendement n° 46.

J'ai rappelé tout à l'heure l'objet de l'amendement n° 280 d'Alain Milon. Je vous présente maintenant le sous-amendement que je vous soumets pour préciser les modalités d'élaboration du programme de soins, son contenu et les conséquences en cas d'inobservation ou de dégradation de l'état de santé. En effet, lorsque le malade est soigné dans d'autres lieux que les unités d'hospitalisation temps plein, le psychiatre élabore avec lui un programme de soins.

Les soins psychiatriques reposent sur un arsenal de moyens thérapeutiques, dont les médicaments, qui peuvent être dispensés par voie orale ou par injection et, dans ce cas, sous une forme retard ou non. Le mode de dispensation étant discuté entre le patient et son psychiatre, il sera mieux accepté. D'ailleurs l'injection retard, qui limite certaines difficultés d'observance, relève d'indications précises, et peut ne pas être adaptée à tous les patients. Très individualisée et fréquemment réévaluée, la stratégie retenue est destinée à amener le patient à être de plus en plus autonome.

Le médecin et l'équipe pluri-professionnelle cherchent à traiter les troubles par des soins psychiatriques dispensés dans un hôpital mais aussi dans tous les lieux que la personne fréquente habituellement : celui dont la capacité à consentir est momentanément ou durablement altérée doit pouvoir bénéficier de soins à l'extérieur.

Le consentement est par nature variable en intensité et dans le temps, de même que les troubles du consentement liés à la maladie mentale. Il convient par conséquent de distinguer l'incapacité à consentir aux soins et celle à s'y tenir durablement. Les malades qui vont mieux n'admettent pas toujours qu'ils sont malades et qu'ils ne doivent surtout pas abandonner leur traitement. Des soins réguliers dans d'autres lieux qu'en hospitalisation complète représentent comme un rappel de cette nécessité. L'équipe fait alors de plus en plus confiance à la personne malade, en la laissant tester par elle-même ce qui se passe en cas de rechute, afin qu'elle apprenne progressivement à se prendre en charge - je l'ai vérifié hier soir encore à l'occasion d'un entretien avec un psychiatre. Donner à ces spécialistes la possibilité de prescrire des soins ambulatoires à des personnes qui souffrent de troubles du consentement, c'est leur donner formellement l'outil leur permettant de laisser une chance au patient de tester lui-même la collaboration qu'il dit accepter au moment où il sort de l'hôpital - il s'y engage après qu'on lui a expliqué les conséquences d'une rechute.

Le programme de soins, qui détaille la prise en charge sous une forme autre que l'hospitalisation complète, n'est pas un contrat - le psychiatre et le malade ne sont pas en position égale -, mais un engagement réciproque du patient et du médecin. L'échange approfondi auquel donne lieu son élaboration favorise la recherche de la meilleure alliance thérapeutique. Même s'il ne se tient pas encore durablement à des soins psychiatriques, le malade conserve des capacités de choix et la capacité de comprendre ce qu'on prévoit pour lui. L'entretien donnera ainsi l'occasion d'échanger sur les difficultés éventuelles du patient à s'inscrire dans ce programme de soins et sur sa possible réhospitalisation en cas de non-observance.

Le programme est un acte médical. L'autorité administrative ne l'autorise ni ne peut le modifier. Elle ne peut qu'accepter la modalité de prise en charge proposée ou maintenir le patient en hospitalisation complète. Le préfet peut accepter une modification du programme, ou maintenir l'ancien, et ordonner à tout moment la réhospitalisation, en cas d'atteinte à la sûreté des personnes ou de trouble grave à l'ordre public dus aux troubles mentaux.

Je m'étonne que le médecin que vous êtes propose de définir ainsi dans la loi les programmes de soins : vous allez cabrer les psychiatres, qui ont fait onze ans d'études !

Nous sommes d'accord avec l'amendement n° 280 d'Alain Milon. En revanche, nous voterons contre le sous-amendement proposé par le rapporteur qui semble dire aux psychiatres ce qu'ils doivent faire. Ce n'est peut-être pas votre intention, mais c'est ainsi que les professionnels le comprendront et le rejetteront. Mieux vaut s'en tenir à la proposition de M. Milon.

Avis favorable à l'amendement de précision n° 426.

L'avis de la Haute Autorité de santé est opportun. Avis favorable à l'amendement n° 89.

Relatif au droit de refus des soins, l'amendement n° 6 présenté par Jean-René Lecerf au nom de la commission des lois rendrait la procédure trop rigide. Avis défavorable.

L'amendement n° 93 prévoit que le malade peut se faire assister d'un avocat. C'est trop lourd, avis défavorable.

Avis défavorable à l'intervention d'un médecin extérieur à l'établissement psychiatrique prévue par l'amendement n° 50.

Avis défavorable à l'amendement n° 454 : restons-en aux soixante-douze heures prévues pour l'établissement des deux certificats médicaux.

Les auteurs de l'amendement n° 261 s'opposant au protocole de soins, j'y suis défavorable.

Mon amendement n° 2 tend à préciser que la durée de la mesure provisoire prise par le maire est incluse dans la période d'observation inscrite dans le projet de loi, conformément à la position du Conseil constitutionnel.

L'amendement n°ASOC.2 est adopté.

Avis défavorable à l'amendement n° 98, qui prévoit une information obligatoire de la famille, car le patient ne souhaite pas forcément que ses proches sachent tout.

Une information « de droit » n'est pas souhaitable. Défavorable au n° 52.

Défavorable à l'amendement n° 53 : ne nous reposons pas sur des dispositions légales mais sur les règles de déontologie pour régler les éventuels problèmes.

L'amendement n° 479 prévoit un troisième médecin dans le collège ; il serait préférable d'ouvrir celui-ci à un non-médecin. Défavorable.

L'amendement n° 54 sera satisfait par un amendement dont je vous proposerai l'adoption : l'avis est par conséquent défavorable.

L'amendement n° 110 rétablit l'accord tacite du préfet pour les autorisations de sortie accompagnée des malades ayant séjourné en UMD ou déclarés irresponsables. Avis défavorable.

Mon amendement n° ASOC.21 rétablit l'autorisation implicite du préfet.

L'amendement n° ASOC.21 est adopté.

Avis défavorable à l'amendement n° 56 qui vise à réduire le délai dont dispose le juge pour statuer.

Ce n'est pas au juge de substituer des soins obligatoires à une hospitalisation complète, il y aurait là de quoi faire bondir les psychiatres : avis défavorable au n° 9. Avis identique sur les amendements n° 114 et 458, qui sont sur la même ligne.

Le recours au juge dans tous les cas d'opposition entre le préfet et le psychiatre est peu propice au dialogue : avis défavorable à l'amendement n° 119.

Défavorable à l'amendement n° 120 : la mesure proposée est inutile, le juge étant saisi dans les quinze jours.

L'amendement que je vous propose d'adopter tend à réserver la procédure particulière du collège et des deux expertises aux cas d'hospitalisation sur décision du préfet.

Je suis hostile à cet amendement !

Nous nous abstiendrons.

L'amendement n° ASOC.3 est adopté.

L'amendement n° 10 de la commission des lois procède à une réécriture du droit à l'oubli. Il renvoie à un décret en Conseil d'Etat le soin de fixer le délai d'oubli : j'étais favorable aux dix ans proposés initialement par Muguette Dini, je suis donc défavorable au n° 10.

L'amendement que je vous propose d'adopter vise à alléger le nombre d'expertises à la levée de soins sans consentement. Une seule suffit.

L'amendement n° ASOC.4 est adopté.

Je retire tous mes amendements.

Pourquoi ?

L'exercice auquel nous nous livrons montre les failles de la nouvelle procédure d'examen des textes en commission.

Vous avez voté la réforme !

On peut s'apercevoir des défauts des procédures que l'on a mises en place et en tirer les leçons.

En l'occurrence, au stade de l'examen des amendements dits extérieurs, la procédure est identique à celle que nous appliquions avant la révision constitutionnelle qui ne l'a pas modifiée.

Les amendements n° 299 à 318 sont retirés.

Pourquoi renvoyer à un décret ce que la loi peut prévoir ? Avis favorable à l'amendement n° 124.

Il faut maintenir le délai de quarante-huit heures entre la décision du juge et la sortie du patient. Défavorable à l'amendement n° 58.

Il n'est pas dans le rôle du juge des libertés de transformer une hospitalisation en soins sans consentement. Défavorable à l'amendement n° 11 de la commission des lois.

L'intervention d'un juge tous les six mois sera déjà difficile à organiser : tous les trois mois, cela serait totalement irréaliste ! Avis défavorable au n° 129.

Le juge doit se concentrer sur le fond et non se prononcer sur la base d'éventuels vices de forme. Défavorable à l'amendement n° 60.

L'amendement que je vous propose d'adopter est de cohérence.

L'amendement n° ASOC.6 est adopté.

L'amendement n° 61 tend à supprimer une précision importante : avis défavorable.

L'intervention du juge des libertés n'a pas à être systématique pour une privation partielle de liberté. Le patient dispose de la faculté de saisir le juge. Avis défavorable à l'amendement n° 12 de la commission des lois.

Favorable au n° 13 de la commission des lois car le juge doit pouvoir, dans de telles affaires, statuer en chambre du conseil.

L'amendement n° 137 introduit trop de rigidité. Avis défavorable.

L'amendement n° 62 tend à supprimer la visioconférence. L'amendement n° 14 rectifié de M. Lecerf au nom de la commission des lois, que nous examinerons plus tard, est plus complet et me semble préférable.

L'amendement n° 279 rectifié remplace la visioconférence par un déplacement du juge, avis défavorable : l'amendement n° 14 rectifié couvre toutes les situations.

Avis défavorable à l'amendement n° 466, qui sera également satisfait par l'amendement n° 14 rectifié.

Si nous adoptons l'amendement n° 14 rectifié, ceux-ci tomberont-ils ?

Ce sera le cas en séance mais au stade de la commission, nous devons examiner chaque amendement et lui donner un avis.

Avis favorable à l'amendement n° 14 rectifié qui tend à améliorer le système prévu pour l'audience ; en particulier, la visioconférence pourra être utilisée sous réserve d'un avis médical précisant que l'état mental du patient l'autorise.

Exiger l'accord écrit du patient pour la télé-audience est excessif. Défavorable à l'amendement n° 63.

Cet amendement est pourtant excellent.

Avis favorable à l'amendement n° 15 de la commission des lois, qui exige que l'avocat, en cas de recours à la visioconférence, soit aux côtés du patient et non du juge.

La commission a adopté un amendement prévoyant que l'avocat sera présent tout le temps : pourquoi faut-il spécifiquement préciser qu'il sera présent durant la visioconférence ?

Il s'agit d'un amendement de repli.

Si l'audience se tient au tribunal, l'avocat est au tribunal ; si elle se tient à l'hôpital, il est là également. Mais dans le cas de visioconférence, l'avocat est près du patient et non au tribunal. Voilà ce que signifie cet amendement ; il n'y a pas de contradiction avec nos positions antérieures.

L'amendement n° 16 de la commission des lois n'est pas compatible avec ma position, qui consiste à refuser la saisine systématique du juge en cas de désaccord entre le préfet et le psychiatre. Mais puisqu'une majorité de notre commission s'est prononcée pour, cet amendement devient de coordination et j'y suis favorable.

J'appelle les membres de la mission commune d'information Mediator à faire connaître leurs propositions éventuelles à François Autain et à moi-même. Nous les étudierons avant de présenter le rapport à la presse environ à la mi-juin prochain.