Intervention de Alain Vasselle

a indiqué que ce projet de loi de financement s'inscrit, pour la deuxième année, dans le cadre juridique rénové de la loi organique du 2 août 2005, qui a dessiné de nouveaux contours pour la préparation, le contenu et les modalités d'examen du budget social de la nation.

Cette présentation améliorée répond aux préoccupations de la commission des affaires sociales, qui a toujours plaidé en faveur d'une définition claire du champ d'intervention de la loi de financement, de la clarification des relations entre l'Etat et la sécurité sociale et du renforcement de l'autonomie de la sécurité sociale afin d'accroître les moyens de contrôle du Parlement sur les comptes sociaux.

Présenté en quatre parties relatives à l'exercice clos, l'exercice en cours, les recettes et l'équilibre de l'année à venir et les dépenses de l'année à venir, le texte inclut un cadrage pluriannuel prospectif sur quatre ans indispensable pour permettre un pilotage pertinent des équilibres généraux de la sécurité sociale.

Il appartient désormais au Parlement de se prononcer sur l'équilibre financier de chaque branche et d'adopter l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) et ses sous-objectifs, qui sont au nombre de six dans le présent projet.

Le champ de la loi de financement comprend les organismes concourant au financement des régimes de la sécurité sociale - fonds de solidarité vieillesse (FSV) et fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles (Ffipsa) -, ainsi que la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) et le fonds de réserve pour les retraites (FRR).

s'est félicité que l'autonomie financière de la sécurité sociale ait été renforcée, seule la loi de financement pouvant déroger désormais à la règle de la compensation des exonérations de charges sociales par l'Etat.

Depuis 2006, la Cour des comptes doit remettre chaque année au Parlement, en juin, un rapport sur la certification des comptes de la sécurité sociale.

Toutefois, cette description positive ne doit pas masquer certaines insuffisances qu'il conviendrait de combler : justification trop faible des hypothèses de calcul des prévisions quadriennales, présentation sommaire des tableaux chiffrés, chiffrages incomplets des nouvelles mesures proposées, en recettes comme en dépenses.

Puis M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a présenté la situation générale des comptes de la sécurité sociale. Après le déficit record de 11,9 milliards d'euros en 2004, les années 2005 à 2007 témoignent d'un redressement grâce à la nette reprise des recettes et à la décélération des dépenses d'assurance maladie, qui a permis une diminution significative du déficit de cette branche, ramené de 8 milliards en 2005 à 6 milliards en 2006 et estimé à 3,9 milliards pour 2007.

En revanche, les comptes de la branche vieillesse se dégradent, essentiellement en raison du dispositif des « carrières longues » et de l'arrivée à l'âge de la retraite des générations du « baby-boom ». Son déficit est passé de 1,9 milliard d'euros en 2005 à 2,4 milliards en 2006 et est estimé à 3,5 milliards pour 2007.

La sécurité sociale est aujourd'hui confrontée à trois difficultés majeures. D'abord, l'opacité des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale qui masque souvent les défaillances de l'Etat et sa dette à l'égard des organismes sociaux. Ainsi, il n'assume pas la charge financière du FSV et du Ffipsa, dont les déficits cumulés devraient s'élever à la fin de 2007 à 11,4 milliards d'euros, alors que la Cour des comptes considère qu'il lui revient d'en assurer l'équilibre.

De même, la compensation des allégements de charges sociales demeure insuffisante, de l'ordre de 600 millions d'euros en 2006.

Evoquant ensuite le rapport de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) de juillet 2006 sur la dette sociale, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a rappelé que la dette de l'Etat vis-à-vis des organismes de sécurité sociale s'élevait, au 31 décembre 2005, à plus de 5 milliards d'euros et devrait s'alourdir d'1,25 milliard d'euros en 2006 et de plus d'un milliard en 2007, sans qu'aucune mesure n'envisage de remédier à cette situation inacceptable.

En outre, les transferts de charges de l'Etat vers la sécurité sociale atteignent au total 500 millions d'euros pour la période 2003-2006.

Si l'on indique que le besoin de financement de l'ensemble des régimes et des fonds est d'environ 20 milliards d'euros à la fin de 2007, et qu'il est appelé à s'accroître en matière de santé et de vieillesse, il est manifeste qu'il convient de rechercher un mode de financement durable pour la sécurité sociale. Une des pistes possibles évoquée, notamment par le président de la République, est celle de la création d'une cotisation assise sur la valeur ajoutée, et non plus sur les salaires. Mais les réflexions menées sur le sujet n'ont pas encore permis d'élaborer une solution immédiate.

De ce fait, les seules recettes nouvelles prévues par le projet de loi de financement sont l'anticipation des prélèvements sociaux sur certains produits de placement, dont l'impact est ponctuel et n'apporte pas de solution pérenne au problème du financement à long terme des organismes sociaux.

a justifié par ces motifs les amendements qu'il propose à la commission d'adopter.

Ceux-ci visent d'abord à améliorer les relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale en supprimant le caractère facultatif de la subvention de l'Etat au Ffipsa, en prévoyant la compensation à l'euro près des allégements généraux de charges sociales à compter de 2007, en rétablissant la compensation de trois mesures d'exonérations ciblées proposées par le texte, en rendant systématique la prise en charge par l'Etat des intérêts de sa dette à l'égard de la sécurité sociale, en améliorant le principe de neutralité financière dans les flux de trésorerie entre l'Etat et la sécurité sociale et en organisant le financement par le budget de l'Etat, et non par le FSV, de la protection sociale des volontaires associatifs.

Pour illustrer son souci de rechercher de nouvelles sources de financement pour la sécurité sociale, il a présenté un amendement supprimant les exonérations sociales sur les stock-options.

Pour garantir une meilleure protection des usagers de la sécurité sociale, il a proposé l'aménagement des règles du recours contre les tiers et l'exigence d'un avis conforme de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil) avant la mise en place du répertoire national commun aux organismes de sécurité sociale destiné à faciliter les contrôles.

Enfin, il a plaidé pour une véritable sanction des personnes qui incitent à la désaffiliation ou au non-paiement des cotisations sociales, quel que soit le régime.

Puis M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a présenté la situation de la branche maladie. Les propositions du texte, très hétérogènes, peuvent néanmoins être regroupées sous trois rubriques : la poursuite du redressement des comptes, l'amélioration du droit des assurés et l'adaptation du système de soins au défi du grand âge.

Il a tout d'abord rappelé que le déficit de l'assurance maladie a été réduit de 25 % en 2005, revenant de 11,6 milliards fin 2004 à 8 milliards d'euros fin 2005. Malgré un dépassement de l'Ondam estimé à 740 millions d'euros, inférieur au taux de 0,75 % qui entraîne automatiquement l'intervention du comité d'alerte, les résultats de 2006 prolongent la dynamique vertueuse engagée depuis deux ans et contribuent à l'apurement des comptes à hauteur de 2 milliards supplémentaires.

Plusieurs dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale poursuivent cet effort en 2007.

La mesure phare est la fixation du taux de progression de l'Ondam à 2,6 %, et non plus 2,5 %, ainsi que le proposait initialement le texte, car l'Assemblée nationale a souhaité majorer de 200 millions le sous-objectif « dépenses de soins de ville ».

Cet objectif ambitieux repose sur un plan d'économies de 2,3 milliards d'euros pour le seul régime général qui prévoit, d'une part, un effort important dans le domaine du médicament avec la promotion des génériques et le développement des grands conditionnements, d'autre part, des mesures d'optimisation des prescriptions hospitalières. A cet égard, il a indiqué que la maîtrise médicalisée conventionnelle, qui a déjà permis une baisse tendancielle des dépenses de plus d'1 milliard d'euros au cours des dix-huit derniers mois, contribue à ce plan pour 700 millions d'euros et que des mesures de lutte contre la fraude pourraient rapporter 100 millions d'euros.

Le respect de l'Ondam pour 2007 suppose que soient réunies deux conditions : en premier lieu, la mise en oeuvre sans délai du plan d'économies ; en second lieu, le ralentissement du rythme de progression des dépenses de soins de ville et des dépenses hospitalières. Si tel est le cas, le déficit de l'assurance maladie serait alors contenu à 3,9 milliards d'euros.

a ensuite présenté les mesures du projet visant à améliorer les droits des assurés : relèvement du plafond de ressources ouvrant droit au dispositif d'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire santé, mise en place d'une procédure dérogatoire destinée à favoriser la prise en charge de produits ou prestations spécifiques pour les patients atteints d'une maladie rare ou souffrant d'une affection de longue durée, adaptation du système de soins au défi de l'allongement de la vie par la création d'une consultation de prévention spécifique pour les personnes âgées de soixante-dix ans, la meilleure prise en compte des besoins de soins de longue durée ou encore l'investissement accrû dans les établissements médico-sociaux.

Sur ce thème, il a annoncé qu'il déposerait à nouveau les amendements précédemment adoptés par la commission lors de l'examen du projet de loi instituant la journée de solidarité, et qui avaient pour but de favoriser le développement de l'assurance dépendance. Ces amendements avaient à l'époque été retirés en séance contre la promesse du Gouvernement - non tenue à ce jour - d'étudier l'impact du dispositif et sa faisabilité.

Puis M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a dressé le bilan de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A) qui demande encore certains ajustements. Pour cette raison, le projet de loi de financement prévoit de reporter de 2006 à 2008 la facturation directe entre les établissements de santé et les caisses d'assurance maladie. En revanche, l'Assemblée nationale a autorisé le Gouvernement à expérimenter dès l'an prochain la T2A dans les domaines de la psychiatrie et des soins de suite ou de réadaptation, pour l'instant non touchés par la réforme.

Le rapporteur a ensuite abordé la question des conditions d'exercice des médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes et sages-femmes titulaires d'un diplôme obtenu hors de France. Environ 7.000 praticiens hospitaliers disposent en effet d'un diplôme extracommunautaire et ne bénéficient pas de l'autorisation de plein exercice de la médecine en France. Le Gouvernement propose donc d'instituer à leur profit un dispositif dérogatoire autorisant ceux qui sont titulaires du certificat de synthèse clinique et thérapeutique (CSCT) à exercer, et organisant pour les autres plusieurs sessions d'examens d'ici à 2011.

s'est dit favorable dans son ensemble au dispositif proposé.

Par ailleurs, il a déploré que le fonds de prévention des risques sanitaires, dit « fonds Biotox », soit alimenté en grande partie par un prélèvement sur l'assurance maladie, considérant que la protection des populations, que ce soit d'un risque bioterroriste ou d'une pandémie de type grippe aviaire, relève logiquement des compétences régaliennes de l'Etat. Le Conseil constitutionnel a d'ailleurs indiqué au Gouvernement que la technique du fonds de concours ne pouvait plus être utilisée pour le financement du fonds Biotox, la partie apportant les recettes, en l'occurrence l'assurance maladie, devant être volontaire, ce qui n'a jamais été le cas.

Aussi bien le Gouvernement a-t-il proposé d'ériger le fonds Biotox en établissement public et a-t-il prévu que les sommes prélevées sur l'assurance maladie pour son financement feront l'objet d'un simple arrêté interministériel, sans contrôle du Parlement.

Opposé à ce dispositif, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a proposé l'adoption d'un amendement visant à rétablir les droits des assemblées et à plafonner la participation de l'assurance maladie au fonds.

Puis il a rappelé que la loi du 13 août 2004 a instauré un droit d'opposition conventionnel, ouvert à au moins deux organisations syndicales ayant obtenu la majorité des suffrages lors des élections professionnelles, selon les termes de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, alors que la validité d'une convention dépend de la signature d'organisations syndicales représentatives des médecins spécialistes ou généralistes au sens de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. Il en résulte l'existence de deux critères distincts de représentativité susceptible de nourrir de nombreux contentieux et de bloquer tout le dispositif conventionnel.

Il a enfin évoqué la création d'un secteur optionnel, au sein duquel les spécialistes pourraient percevoir des compléments d'honoraires, pris en charge par l'assurance maladie et les assureurs complémentaires, en contrepartie d'engagements de qualité.

a indiqué que les partenaires conventionnels se sont accordés sur la nécessité d'ouvrir ce secteur aux chirurgiens, mais l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie complémentaire souhaitent s'en tenir aux chirurgiens, tandis que les syndicats médicaux veulent l'étendre à tous les spécialistes concernés. Selon les cas, le secteur optionnel concernerait 900 ou 4.000 professionnels, ce qui constitue une différence manifeste.

En cas d'échec de la négociation, le Gouvernement a déclaré qu'il procéderait à la création de ce nouveau secteur, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.