Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

A titre liminaire, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, a souligné que l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) a émis un avis favorable sur le PLFSS pour 2010.

Elle a ensuite rappelé que la progression des dépenses d'assurance maladie s'est ralentie depuis l'année 2000 pour atteindre aujourd'hui un niveau davantage soutenable. En 2009, le taux de progression de l'Ondam devrait ainsi s'élever à 3,4 %, soit un niveau proche de celui voté l'an dernier en loi de financement. Ce résultat est le fruit de la politique menée depuis 2007, conjointement avec le ministre du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l'Etat, qui consiste à maîtriser les dépenses sans dégrader la qualité des soins, tout en préservant les principes fondamentaux du système de protection sociale français, à savoir assurer un taux de remboursement d'autant plus élevé que les pathologies sont graves, lourdes et coûteuses et les thérapeutiques chères et efficaces.

Cet objectif a également pu être atteint grâce à la création, dans les dernières lois de financement de la sécurité sociale, de nouveaux instruments de maîtrise médicalisée : les référentiels médico-économiques de la Haute Autorité de santé (HAS), l'extension de la procédure de mise sous entente préalable, les dispositifs relatifs aux médicaments onéreux prescrits à l'hôpital et les contrats d'amélioration des pratiques individuelles (Capi).

Tout en soulignant l'impact de la crise économique sur les comptes de la sécurité sociale qui joue son rôle d'amortisseur social, Mme Roselyne Bachelot-Narquin a indiqué que la dégradation économique doit inviter à davantage d'ambition dans la détermination de l'Ondam. Son taux d'évolution globale sera ainsi fixé à 3 % pour 2010 - contre 3,3 % pour 2009 - et sera équilibré, comme l'année dernière, entre les dépenses de soins de ville et les dépenses hospitalières. Il représente un effort important dans le contexte économique actuel et doit être apprécié au regard de la récession de 2,25 % enregistrée en 2009 et de la prévision de croissance de 0,75 % pour 2010. L'objectif doit être de parvenir à un rythme de progression des dépenses compatible avec la croissance à long terme, soit environ 3 % par an.

Pour l'atteindre, ainsi que les caisses nationales d'assurance maladie l'ont proposé au Gouvernement au début du mois de juillet dernier, tous les acteurs du système de soins doivent poursuivre les efforts engagés depuis trois ans. Il faut continuer à adapter l'assurance maladie en prenant en compte les progrès médicaux, les marges d'efficience et les évolutions sociales. La loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST), notamment grâce à la mise en place des agences régionales de santé (ARS), constitue une étape importante en la matière.

En ce qui concerne les soins de ville, les économies attendues de la maîtrise médicalisée s'élèvent, en 2010, à 595 millions d'euros, soit un niveau plus ambitieux que celui fixé pour 2009. Un effort particulier sera demandé en matière d'indemnités journalières qui représentent un coût d'environ 8 milliards d'euros en 2009, soit un taux de croissance de 7 % par rapport à 2008. Plusieurs mesures devraient contribuer au ralentissement de ces dépenses : la diffusion des référentiels élaborés par la Cnam, la procédure simplifiée de mise sous entente préalable et la généralisation de la contre-visite de l'employeur.

La maîtrise médicalisée des dépenses passe également par une meilleure maîtrise des dépenses liées aux affections de longue durée (ALD). L'approche proposée dans le PLFSS pour 2010 est exclusivement médicale, conformément aux recommandations de la HAS, et notamment à son avis de décembre 2007. Ainsi, dans le cadre du second plan Cancer, il est proposé de permettre aux personnes guéries du cancer de sortir plus rapidement du régime des ALD, tout en continuant à bénéficier d'une prise en charge à 100 % pour les examens de suivi.

a ensuite indiqué que le deuxième axe de réforme en matière de soins de ville repose sur l'ajustement de certains tarifs et prix. Des secteurs à très haute valeur ajoutée, tout particulièrement la radiologie et la biologie, présentent en effet des marges importantes par rapport aux tarifs de la sécurité sociale. Ils seront donc réduits d'un montant global de 240 millions d'euros.

En ce qui concerne les produits de santé, des diminutions de prix seront opérées comme chaque année. Elles porteront aussi bien sur les génériques que sur les médicaments traditionnels ou sur les dispositifs médicaux. Ces mesures permettront un montant global d'économies de l'ordre de 460 millions d'euros, qui s'ajouteront aux 200 millions attendus de la « générication » du Plavix.

Par ailleurs, le taux K, qui déclenche la clause de sauvegarde, sera fixé à 1 %. Le ralentissement de la croissance économique et l'absence d'arrivée sur le marché de nouveaux médicaments innovants avec un chiffre d'affaires élevé justifient, en effet, de retenir pour 2010 un niveau inférieur de 0,4 point à celui qui avait été déterminé dans une précédente loi de financement de la sécurité sociale pour les années 2009 à 2011.

Enfin, le Gouvernement a souhaité reprendre, mais en la modifiant dans ses modalités, la proposition de la mutualité sociale agricole (MSA) de diminuer le taux de remboursement de certains médicaments. Ainsi est-il prévu de ramener de 35 % à 15 % le taux de remboursement des médicaments à service médical rendu (SMR) faible, ainsi que des médicaments qui continuent aujourd'hui d'être remboursés à 35 % alors que leur service médical a été jugé insuffisant. Cependant, les personnes actuellement exonérées du ticket modérateur, par exemple lorsqu'elles sont en ALD, ne seront pas concernées par cette mesure. Celle-ci devrait permettre de réaliser 145 millions d'euros d'économies. Quatre taux de remboursement existeraient désormais : 100 % pour les médicaments irremplaçables et très coûteux, 65 % lorsque le service médical rendu est jugé important, 35 % lors qu'il est jugé modéré et 15 % lorsqu'il est faible. Les analgésiques, tels que l'aspirine ou le paracétamol, resteront remboursés à 65 %.

a insisté sur le fait que toute diminution du taux de remboursement est compensée par l'entrée dans la liste des produits remboursables de médicaments présentant un intérêt thérapeutique très élevé, pour un montant global annuel d'environ 1 milliard d'euros.

S'agissant des établissements de santé, elle a indiqué que le taux de progression de l'Ondam sera également de 2,8 %, comme pour les soins de ville. Il permettra de financer les plans de santé publique, la deuxième tranche du plan « Hôpital 2012 » et la première étape du processus de revalorisation salariale des professionnels paramédicaux. Mais ce taux exigera aussi de poursuivre les efforts d'amélioration de la performance des établissements de santé.

Ainsi, si le PLFSS pour 2010 propose de repousser de 2012 à 2018 la date d'achèvement de la convergence intersectorielle entre les tarifs du secteur public et ceux du secteur privé, il prévoit parallèlement d'expérimenter une nouvelle approche de la convergence, ciblée sur certains types de séjours s'y prêtant plus particulièrement, notamment la chirurgie ambulatoire.

Par ailleurs, cinquante établissements mettront en oeuvre des projets de transformation hospitalière qui, coordonnés par la nouvelle agence nationale pour la performance hospitalière (Anph), porteront sur leurs modalités d'organisation et de fonctionnement.

Enfin, le forfait journalier hospitalier, créé en 1983 pour participer aux frais d'hébergement à l'hôpital, et qui n'a pas augmenté depuis 2007, passera de 16 euros à 18 euros dans les services de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) et les services de soins de suite et de réadaptation, et de 12 euros à 13,5 euros dans les services de psychiatrie. Toutefois, les assurés les plus modestes, ainsi que les femmes enceintes et les victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles, continuent d'être exonérés de ce forfait. Pour les autres patients, le forfait hospitalier pourra être pris en charge par les organismes de complémentaire santé. Cette mesure, qui représente une économie de l'ordre de 160 millions d'euros, ne modifiera donc pas le niveau du reste à charge des ménages pour les frais d'hospitalisation.

En ce qui concerne la pandémie grippale, la ministre a rappelé que le Gouvernement a fait le choix d'une politique de prévention grâce à une large campagne de vaccination qui devrait permettre de limiter le nombre de personnes affectées. Elle a également salué le geste des organismes de complémentaire santé qui se sont engagés à participer au financement de ces vaccins. En raison de leur caractère exceptionnel, les dépenses liées à la grippe ne seront pas comptabilisées dans l'appréciation du respect de l'Ondam par le comité d'alerte.

Pour conclure, Mme Roselyne Bachelot-Narquin s'est engagée à poursuivre en 2010 les efforts menés pour respecter le taux de progression de l'Ondam et ainsi diminuer le déficit de la branche maladie sans modifier les principes fondamentaux sur lesquels repose le système de protection sociale français.