La commission, conjointement avec la commission des finances, a procédé à l'audition de MM. Eric Woerth, ministre du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l'Etat, Xavier Darcos, ministre du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville, et de Mmes Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, et Nora Berra, secrétaire d'Etat chargée des aînés, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

ministre du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l'Etat a tout d'abord souligné l'impact majeur de la crise sur le financement de la sécurité sociale. Le déficit du régime général, qui atteignait 10,2 milliards d'euros en 2008 devrait s'élever à 23,5 milliards en 2009 et à environ 31 milliards en 2010. Ces chiffres traduisent la conséquence de la récession économique actuelle sur les recettes de la sécurité sociale : en deux ans, 21 milliards de recettes n'auront pas été perçues par l'Etat. La crise expliquerait 65 % du déficit du régime général en 2009 et 75 % de celui-ci en 2010.

La stratégie du Gouvernement repose à la fois sur la volonté de gérer la crise et de réformer la sécurité sociale.

Pour ce qui concerne la gestion de la crise, le choix a été fait en 2009 de ne pas contrer la diminution des recettes liées à la dégradation de la conjoncture économique. Dans le cadre d'une politique de sortie de crise, l'augmentation des prélèvements obligatoires aurait constitué en effet « une erreur considérable » dès lors qu'ils sont déjà parmi les plus élevés d'Europe. Cette position explique la décision de ne pas procéder en 2010 à une reprise de dette par la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), et par conséquent à une augmentation de la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) qui aurait pesé sur le pouvoir d'achat des contribuables. Les déficits du régime général seront ainsi supportés en 2010 par l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss). Les besoins de trésorerie élevés de celle-ci, de 30 à 60 milliards d'euros, seront couverts notamment par des émissions complémentaires sur les marchés à court terme gérées par l'agence France Trésor (AFT).

Le choix de laisser jouer à la sécurité sociale son rôle d'amortisseur participe de la stratégie de la gestion de la crise. A ce titre, différentes prestations ont été revalorisées cette année, comme la prime de solidarité active ou la prime pour les familles modestes afin de soutenir le revenu des ménages. De même, une politique de recouvrement adaptée a été mise en place pour les entreprises en difficulté.

a ensuite décliné son action pour sortir de la crise en présentant quatre priorités :

- contenir la progression des dépenses d'assurance maladie et poursuivre l'effort de respect de l'objectif national des dépenses d'assurance-maladie (Ondam) dont l'objectif d'évolution est fixé pour 2010 à 3 %. Ceci nécessite de réaliser des économies à hauteur de 2,2 milliards d'euros par rapport à la progression tendancielle annuelle de ces dépenses qui est d'environ 7 milliards ;

- élargir le financement de la sécurité sociale en faisant davantage contribuer certains revenus d'activité ou certains revenus non issus du travail. La réduction des niches sociales comprend en particulier la soumission aux prélèvements sociaux des plus-values réalisées lors de la cession de valeurs mobilières et la suppression de l'exonération de prélèvements sociaux pour les contrats d'assurance-vie multi-supports en cas de dénouement par succession. Ces deux mesures pourraient augmenter les recettes de 380 millions d'euros. L'augmentation du forfait social sur les revenus de participation, d'intéressement et d'épargne salariale, qui reste raisonnable par rapport à un assujettissement classique de ces revenus aux prélèvements sociaux, tout comme l'augmentation du taux d'imposition des retraites chapeau à la charge des employeurs, sont également prévues par le projet de loi de financement pour 2010 ;

- lutter contre la fraude dans la continuité des actions menées ces deux dernières années et dont les résultats prouvent l'utilité : entre 2006 et 2008, le montant des fraudes détectées par les caisses de sécurité sociale a été porté de 227 à 365 millions d'euros. Le contrôle des arrêts maladie est une priorité pour les caisses qui ont réalisé 1,8 million de contrôles, contre 700 000 en 2006. La généralisation de la contrevisite de l'employeur en 2010 permettra de mieux lutter contre les arrêts de travail injustifiés ;

- réduire la dette de l'Etat envers la sécurité sociale afin que celle-ci soit inférieure à 3,6 milliards d'euros à la fin de l'année, soit une mesure correctrice présentée lors du prochain projet de loi de finances rectificative de l'ordre de 1,6 milliard d'euros.

Ces quatre actions devraient permettre de stabiliser en 2010 le déficit structurel du régime général à 8 milliards d'euros, soit un effort de 3 milliards par rapport à l'augmentation spontanée du déficit. L'évolution du déficit global du régime général, estimé à 30 milliards d'euros en 2011, devrait par la suite prendre en compte les effets des réformes structurelles concernant l'hôpital ou les retraites.

A titre liminaire, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, a souligné que l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) a émis un avis favorable sur le PLFSS pour 2010.

Elle a ensuite rappelé que la progression des dépenses d'assurance maladie s'est ralentie depuis l'année 2000 pour atteindre aujourd'hui un niveau davantage soutenable. En 2009, le taux de progression de l'Ondam devrait ainsi s'élever à 3,4 %, soit un niveau proche de celui voté l'an dernier en loi de financement. Ce résultat est le fruit de la politique menée depuis 2007, conjointement avec le ministre du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l'Etat, qui consiste à maîtriser les dépenses sans dégrader la qualité des soins, tout en préservant les principes fondamentaux du système de protection sociale français, à savoir assurer un taux de remboursement d'autant plus élevé que les pathologies sont graves, lourdes et coûteuses et les thérapeutiques chères et efficaces.

Cet objectif a également pu être atteint grâce à la création, dans les dernières lois de financement de la sécurité sociale, de nouveaux instruments de maîtrise médicalisée : les référentiels médico-économiques de la Haute Autorité de santé (HAS), l'extension de la procédure de mise sous entente préalable, les dispositifs relatifs aux médicaments onéreux prescrits à l'hôpital et les contrats d'amélioration des pratiques individuelles (Capi).

Tout en soulignant l'impact de la crise économique sur les comptes de la sécurité sociale qui joue son rôle d'amortisseur social, Mme Roselyne Bachelot-Narquin a indiqué que la dégradation économique doit inviter à davantage d'ambition dans la détermination de l'Ondam. Son taux d'évolution globale sera ainsi fixé à 3 % pour 2010 - contre 3,3 % pour 2009 - et sera équilibré, comme l'année dernière, entre les dépenses de soins de ville et les dépenses hospitalières. Il représente un effort important dans le contexte économique actuel et doit être apprécié au regard de la récession de 2,25 % enregistrée en 2009 et de la prévision de croissance de 0,75 % pour 2010. L'objectif doit être de parvenir à un rythme de progression des dépenses compatible avec la croissance à long terme, soit environ 3 % par an.

Pour l'atteindre, ainsi que les caisses nationales d'assurance maladie l'ont proposé au Gouvernement au début du mois de juillet dernier, tous les acteurs du système de soins doivent poursuivre les efforts engagés depuis trois ans. Il faut continuer à adapter l'assurance maladie en prenant en compte les progrès médicaux, les marges d'efficience et les évolutions sociales. La loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST), notamment grâce à la mise en place des agences régionales de santé (ARS), constitue une étape importante en la matière.

En ce qui concerne les soins de ville, les économies attendues de la maîtrise médicalisée s'élèvent, en 2010, à 595 millions d'euros, soit un niveau plus ambitieux que celui fixé pour 2009. Un effort particulier sera demandé en matière d'indemnités journalières qui représentent un coût d'environ 8 milliards d'euros en 2009, soit un taux de croissance de 7 % par rapport à 2008. Plusieurs mesures devraient contribuer au ralentissement de ces dépenses : la diffusion des référentiels élaborés par la Cnam, la procédure simplifiée de mise sous entente préalable et la généralisation de la contre-visite de l'employeur.

La maîtrise médicalisée des dépenses passe également par une meilleure maîtrise des dépenses liées aux affections de longue durée (ALD). L'approche proposée dans le PLFSS pour 2010 est exclusivement médicale, conformément aux recommandations de la HAS, et notamment à son avis de décembre 2007. Ainsi, dans le cadre du second plan Cancer, il est proposé de permettre aux personnes guéries du cancer de sortir plus rapidement du régime des ALD, tout en continuant à bénéficier d'une prise en charge à 100 % pour les examens de suivi.

a ensuite indiqué que le deuxième axe de réforme en matière de soins de ville repose sur l'ajustement de certains tarifs et prix. Des secteurs à très haute valeur ajoutée, tout particulièrement la radiologie et la biologie, présentent en effet des marges importantes par rapport aux tarifs de la sécurité sociale. Ils seront donc réduits d'un montant global de 240 millions d'euros.

En ce qui concerne les produits de santé, des diminutions de prix seront opérées comme chaque année. Elles porteront aussi bien sur les génériques que sur les médicaments traditionnels ou sur les dispositifs médicaux. Ces mesures permettront un montant global d'économies de l'ordre de 460 millions d'euros, qui s'ajouteront aux 200 millions attendus de la « générication » du Plavix.

Par ailleurs, le taux K, qui déclenche la clause de sauvegarde, sera fixé à 1 %. Le ralentissement de la croissance économique et l'absence d'arrivée sur le marché de nouveaux médicaments innovants avec un chiffre d'affaires élevé justifient, en effet, de retenir pour 2010 un niveau inférieur de 0,4 point à celui qui avait été déterminé dans une précédente loi de financement de la sécurité sociale pour les années 2009 à 2011.

Enfin, le Gouvernement a souhaité reprendre, mais en la modifiant dans ses modalités, la proposition de la mutualité sociale agricole (MSA) de diminuer le taux de remboursement de certains médicaments. Ainsi est-il prévu de ramener de 35 % à 15 % le taux de remboursement des médicaments à service médical rendu (SMR) faible, ainsi que des médicaments qui continuent aujourd'hui d'être remboursés à 35 % alors que leur service médical a été jugé insuffisant. Cependant, les personnes actuellement exonérées du ticket modérateur, par exemple lorsqu'elles sont en ALD, ne seront pas concernées par cette mesure. Celle-ci devrait permettre de réaliser 145 millions d'euros d'économies. Quatre taux de remboursement existeraient désormais : 100 % pour les médicaments irremplaçables et très coûteux, 65 % lorsque le service médical rendu est jugé important, 35 % lors qu'il est jugé modéré et 15 % lorsqu'il est faible. Les analgésiques, tels que l'aspirine ou le paracétamol, resteront remboursés à 65 %.

a insisté sur le fait que toute diminution du taux de remboursement est compensée par l'entrée dans la liste des produits remboursables de médicaments présentant un intérêt thérapeutique très élevé, pour un montant global annuel d'environ 1 milliard d'euros.

S'agissant des établissements de santé, elle a indiqué que le taux de progression de l'Ondam sera également de 2,8 %, comme pour les soins de ville. Il permettra de financer les plans de santé publique, la deuxième tranche du plan « Hôpital 2012 » et la première étape du processus de revalorisation salariale des professionnels paramédicaux. Mais ce taux exigera aussi de poursuivre les efforts d'amélioration de la performance des établissements de santé.

Ainsi, si le PLFSS pour 2010 propose de repousser de 2012 à 2018 la date d'achèvement de la convergence intersectorielle entre les tarifs du secteur public et ceux du secteur privé, il prévoit parallèlement d'expérimenter une nouvelle approche de la convergence, ciblée sur certains types de séjours s'y prêtant plus particulièrement, notamment la chirurgie ambulatoire.

Par ailleurs, cinquante établissements mettront en oeuvre des projets de transformation hospitalière qui, coordonnés par la nouvelle agence nationale pour la performance hospitalière (Anph), porteront sur leurs modalités d'organisation et de fonctionnement.

Enfin, le forfait journalier hospitalier, créé en 1983 pour participer aux frais d'hébergement à l'hôpital, et qui n'a pas augmenté depuis 2007, passera de 16 euros à 18 euros dans les services de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) et les services de soins de suite et de réadaptation, et de 12 euros à 13,5 euros dans les services de psychiatrie. Toutefois, les assurés les plus modestes, ainsi que les femmes enceintes et les victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles, continuent d'être exonérés de ce forfait. Pour les autres patients, le forfait hospitalier pourra être pris en charge par les organismes de complémentaire santé. Cette mesure, qui représente une économie de l'ordre de 160 millions d'euros, ne modifiera donc pas le niveau du reste à charge des ménages pour les frais d'hospitalisation.

En ce qui concerne la pandémie grippale, la ministre a rappelé que le Gouvernement a fait le choix d'une politique de prévention grâce à une large campagne de vaccination qui devrait permettre de limiter le nombre de personnes affectées. Elle a également salué le geste des organismes de complémentaire santé qui se sont engagés à participer au financement de ces vaccins. En raison de leur caractère exceptionnel, les dépenses liées à la grippe ne seront pas comptabilisées dans l'appréciation du respect de l'Ondam par le comité d'alerte.

Pour conclure, Mme Roselyne Bachelot-Narquin s'est engagée à poursuivre en 2010 les efforts menés pour respecter le taux de progression de l'Ondam et ainsi diminuer le déficit de la branche maladie sans modifier les principes fondamentaux sur lesquels repose le système de protection sociale français.

Au sujet de la branche vieillesse, M. Xavier Darcos, ministre du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville, a tout d'abord indiqué que le PLFSS pour 2010 propose de maintenir le dispositif de majoration de durée d'assurance (MDA) des mères de famille, tout en le faisant évoluer afin de tenir compte d'un arrêt de la Cour de cassation rendu en février dernier. La durée globale de majoration de la durée d'assurance sera maintenue à deux ans. Elle comprendra deux parts de quatre trimestres chacune : la première au titre de la grossesse et de la maternité, la seconde au titre de l'éducation de l'enfant. Pour les enfants déjà nés, cette seconde part bénéficiera systématiquement à la mère sauf si le père démontre explicitement, avant la fin de l'année 2010, qu'il a élevé seul son enfant. Pour les enfants nés après le vote du PLFSS, cette deuxième part sera accordée, dans le silence observé par le couple, à la mère mais pourra faire l'objet d'une répartition au sein du couple en cas d'accord entre ses membres. Ce dispositif sera, par ailleurs, étendu en cas d'adoption.

Une deuxième mesure importante du PLFSS pour 2010 concerne les personnes invalides dites « de première catégorie », c'est-à-dire celles dont le niveau d'incapacité permet la poursuite d'une activité. Jusqu'à présent, en effet, en raison de l'interruption de la pension d'invalidité à soixante ans, ces dernières étaient contraintes de cesser leur activité professionnelle à cet âge. Désormais, celles qui le souhaitent pourront percevoir leur pension d'invalidité jusqu'à soixante-cinq ans.

La troisième mesure notable concerne le doublement de la taxation des « retraites chapeau » afin de mettre sur un pied d'égalité l'ensemble des régimes de retraite supplémentaire.

a ensuite présenté les mesures relatives à la branche accidents du travail - maladies professionnelles (AT-MP). Le PLFSS instaure un système de « bonus-malus » plus efficace en matière de prévention. Il est proposé, d'une part, de simplifier les mécanismes de majoration de cotisations existants en cas de risque avéré ou récurrent d'accident du travail (le malus), d'autre part, de créer une nouvelle incitation financière pour les entreprises qui réalisent des investissements en matière de prévention (le bonus). Il s'agit ainsi de transposer les orientations définies avec les partenaires sociaux dans le cadre d'un accord signé au mois de mars 2007.

S'agissant de la branche famille et conformément au souhait du Gouvernement de mieux concilier vie familiale et vie professionnelle, le PLFSS pour 2010 propose l'extension du prêt à l'amélioration de l'habitat aux assistants maternels. Il s'agira d'un prêt à taux zéro de 10 000 euros remboursables sur cent vingt mois. Par ailleurs, le développement des modes de garde d'enfants sera poursuivi. Près de 100 000 places d'accueil seront créés à l'horizon 2012, soit un effort de 5 milliards d'euros.

Dans le champ médico-social, le PLFSS pour 2010 maintient l'effort en faveur des personnes dépendantes et handicapées. En dépit du contexte économique dégradé, le taux de l'Ondam médico-social sera ainsi fixé à 5,8 % en 2010. M. Xavier Darcos a indiqué que tous les engagements du Gouvernement seront tenus.

Pour les personnes âgées, la mise en oeuvre du plan Alzheimer se traduira par la création de pôles d'activité et de soins Alzheimer (Pasa), d'unités d'hébergement renforcé (UHR) ainsi que par la mise en place d'équipes mobiles pluridisciplinaires. En outre, 7 500 places nouvelles en maisons de retraite - contre 5 000 prévues initialement - seront financées, ainsi que 6 000 places de services de soins infirmiers à domicile (Ssiad).

Pour les personnes handicapées, le plan de création de places annoncé par le Président de la République lors de la conférence nationale du handicap du 10 juin 2008 permettra de financer 50 000 places nouvelles sur sept ans (12 000 places pour les enfants handicapés et 38 000 places pour les adultes handicapés).

Le PLFSS 2010 remédie enfin à une difficulté majeure en proposant de permettre aux établissements de financer sur leurs budgets les frais de transport des adultes handicapés qui se rendent en accueil de jour.

Puis Mme Nora Berra, secrétaire d'Etat chargée des aînés, a affirmé que la solidarité avec les personnes âgées constitue une priorité du Gouvernement comme en témoigne l'objectif d'évolution de l'Ondam médico-social prévu en 2010 à 5,8 %. 550 millions d'euros de moyens nouveaux devraient être ainsi dégagés afin de financer 7 500 places en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), 6 000 places de services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et 3 300 places d'accueil jour et d'hébergement temporaire.

En 2010, la montée en puissance du plan Alzheimer devrait également se vérifier avec :

- la création de six cents pôles d'activité et de soins ;

- l'attribution de 100 millions d'euros d'aides à l'investissement pour accompagner la création et la modernisation des établissements qui s'adaptent aux besoins des personnes atteintes par cette maladie ;

- l'augmentation de 7 millions d'euros de l'enveloppe de financement des frais de transports dans les accueils de jour qui le nécessitent pour améliorer l'accès aux services et réduire le reste à charge des familles ;

- la réforme de la tarification des services de soins infirmiers à domicile, afin de mieux rémunérer les soins lourds et de faciliter le maintien à domicile des personnes malades.

a souligné que des réformes structurelles sont engagées grâce à la loi HPST du 21 juillet 2009. Le passage à une logique de projets dans le financement des nouveaux établissements, tout comme le décloisonnement, par les ARS, de la santé de ville, de l'hôpital et du médico-social sont des éléments de la modernisation du secteur médico-social.

Enfin, une expérimentation devrait être engagée concernant la gestion des médicaments par les Ehpad, 20 % des hospitalisations des personnes de plus de quatre-vingts ans étant dues à un mauvais usage du médicament.

a fait part de la vive préoccupation que lui inspire le niveau de la dette qui devra être portée par l'Acoss en 2010 au titre de sa mission de gestion de la trésorerie du régime général. Il a souhaité obtenir plus de précisions sur la manière dont l'Agence France Trésor interviendra pour procéder à des émissions complémentaires au nom de l'Acoss, sur le coût financier de ces émissions et sur les raisons de l'appel à cet organisme plutôt qu'à la Cades. En tout état de cause, cette solution ne doit pas remettre en cause le principe de séparation de la dette de l'Etat et de la dette de la sécurité sociale, seul à même de permettre la transparence, la lisibilité et le suivi des comptes. Par ailleurs, ne prend-on pas un risque majeur en maintenant un niveau de dette aussi élevé à l'Acoss alors que la situation actuelle, exceptionnellement favorable en matière de taux, pourrait se retourner et rendre la solution choisie par le Gouvernement périlleuse ? Plus on attend pour traiter les déficits sociaux, plus le coût en sera élevé pour les Français. En effet, même un retour de la croissance ne pourra permettre d'absorber ces déficits, surtout si on les place en perspective des prévisions établies pour les quatre prochaines années, c'est-à-dire une stabilisation du déficit annuel à environ 30 milliards d'euros. Il conviendra donc de mobiliser un jour les recettes nécessaires au financement de la protection sociale, sauf à déplacer les curseurs dans la répartition des charges entre les différents acteurs concernés.

Puis, il a souhaité connaître la position du Gouvernement sur la proposition d'exclure la CRDS du bouclier fiscal. Il a ensuite demandé si le report de la convergence intersectorielle à 2018 était accompagné d'un échéancier pour parvenir à cet objectif, regrettant au passage l'inertie et la lenteur de réalisation des études prévues pour mesurer les écarts de coûts : seules deux études ont été en partie menées à bien, sur la précarité et sur la permanence des soins ; il est impératif qu'une réelle volonté du Gouvernement se manifeste pour l'achèvement rapide des quatorze autres études. Il a ensuite demandé des précisions sur l'annonce par la ministre de la santé de la mise en oeuvre d'un début de convergence sur certains tarifs.

Enfin, il a fait observer que l'article 29 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 relatif aux affections de longue durée ne reprend pas les recommandations de la Haute Autorité de santé sur le sujet et ne traite que d'un point, déjà en partie pris en compte à travers l'ordonnancier bi-zone.

a souhaité connaître le montant du déficit du régime agricole pour 2010. Il a par ailleurs demandé si les assistantes maternelles qui se regroupent pour l'exercice de leur activité pourraient également avoir chacune accès au prêt à taux zéro que le PLFSS ouvre aux assistantes maternelles à titre individuel. Sur ce sujet, il s'est vivement élevé contre la convention mise au point pour organiser les regroupements d'assistantes maternelles car elle ne correspond pas à l'inspiration de la réforme engagée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 et tue les expérimentations en cours.

rappelant l'émotion suscitée par la jurisprudence de la Cour de cassation, s'est félicité du choix du Gouvernement de préserver le dispositif de majoration des durées d'assurance pour les mères de famille. Il a jugé très positif d'y ajouter le cas de l'adoption d'enfant. Il a demandé quel serait le calendrier pour le rendez-vous sur les retraites en 2010. Il a estimé courageux d'abaisser le taux K à 1 % en 2010 et s'est interrogé sur les moyens d'équilibrer les transferts de prescription de médicaments entre le secteur public et le secteur privé, la progression des prescriptions étant actuellement très élevée à l'hôpital.

a également insisté sur la nécessité de revoir la convention mise au point pour les regroupements d'assistantes maternelles car, en l'état, celle-ci ne répond pas au souhait du législateur. Par ailleurs, la commission des affaires sociales a plusieurs fois fait valoir l'utilité qu'il y aurait à assouplir certaines normes réglementaires d'encadrement dans les crèches collectives : la réflexion a-t-elle progressé sur ce sujet ? En ce qui concerne la situation des comptes, on constate que le déficit de la branche famille s'accroît nettement cette année : ne serait-il pas judicieux d'augmenter un peu la CSG dès 2010 pour y faire face plutôt que d'attendre 2012 ou 2013 et de procéder alors à des augmentations de bien plus grande ampleur ? Enfin, au-delà même des négociations conventionnelles sur les dépassements d'honoraires, ne pourrait-on pas prévoir une taxation à un niveau très élevé des dépassements abusifs et non justifiés ?

s'est interrogé sur la soutenabilité dans le temps de déficits annuels de la sécurité sociale supérieurs à 30 milliards d'euros. Le plafond de trésorerie de l'Acoss pour 2010, fixé à 65 milliards d'euros, soit trois fois le montant de celui voté pour 2009, n'est-il pas lui aussi dangereux ? En tant que président du conseil de surveillance de la Cades, il a estimé possible de placer les Français face à leur dette sociale et d'expliquer la nature, en partie structurelle et non seulement conjoncturelle, du déficit social. Tout report de décision en la matière est en effet très coûteux. Par ailleurs, le transfert au FSV de 600 millions d'euros de dépenses nouvelles n'a pour seul objectif que d'amoindrir à la marge le déficit du régime général. Quelle est la position du Gouvernement sur la proposition de la Cour des comptes d'annualiser les allégements généraux dont bénéficient les entreprises et, plus généralement, sur l'idée d'une révision de la politique d'allégements de charges sociales ? Enfin, sur quelle ligne budgétaire est inscrite la dépense de l'Etat au titre des vaccins contre la grippe H1N1 ?

ministre du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l'Etat, a d'abord indiqué que l'Agence France Trésor devrait émettre en 2010 entre 10 et 15 milliards d'euros de « euro commercial papers », bons à court terme, pour le compte de l'Acoss ; sa très grande connaissance des marchés financiers et sa signature triple A permettront à l'Acoss de bénéficier du meilleur coût tout en laissant les choix ouverts pour l'avenir. Il est en effet impossible de savoir aujourd'hui quelles seront les recettes de l'Etat et de la sécurité sociale en 2010 et les années suivantes ; après la chute spectaculaire des recettes subie en 2009, il est encore difficile de prévoir quand interviendra le redressement et quelle sera l'élasticité des recettes par rapport à la croissance. 2010 sera une année de transition et les perspectives pluriannuelles pour la sécurité sociale au cours des années suivantes sont préoccupantes car le déficit devrait se stabiliser autour de 30 milliards d'euros, sans prise en compte des mesures structurelles ou des efforts supplémentaires qui pourraient être engagés d'ici là.

Le Gouvernement ne souhaite pas revenir sur le bouclier fiscal : le principe de ce bouclier, à savoir limiter l'impact des prélèvements à 50 % des revenus, est protecteur pour la France ; il doit rester clair et ne souffrir aucune exception.

Le déficit du régime des exploitants agricoles atteint 1,1 milliard d'euros en 2009 et devrait s'élever à 1,3 milliard en 2010, soit un niveau inférieur à celui des années précédentes : il ne traduit en effet désormais que le déficit de la branche vieillesse du régime du fait de l'intégration de sa branche maladie au régime général.

L'opération, mentionnée par Jean-Jacques Jégou, d'achat par l'Agence France Trésor de 5 milliards d'euros de billets de trésorerie émis par l'Acoss est intervenue dans le cadre de l'optimisation de la gestion de la trésorerie de l'Etat ; les trésoreries d'autres organismes seront, de la même manière, prochainement mutualisées au profit de l'Acoss.

L'essentiel de la dégradation des comptes du FSV est dû à la crise ; la décision de transférer 0,2 point de CSG du FSV à la Cades a été prise à un moment où le FSV était en excédent ; ce transfert ne modifie, quoi qu'il en soit, en rien le montant des déficits globaux.

La dette française n'est pas plus importante que celles de bien d'autres pays, à commencer par l'Allemagne ; elle est nettement inférieure à celles du Japon, des Etats-Unis ou de la Grande-Bretagne. La note triple A dont bénéficie la France de façon durable témoigne de la confiance des investisseurs dans notre pays ; peu de nos voisins sont d'ailleurs à ce niveau et l'écart de taux entre l'Allemagne et la France est actuellement très faible.

La proposition d'annualiser le calcul des allégements généraux de charges sociales mérite d'être étudiée car elle permettra sans doute d'éviter quelques abus. Elle fait partie du cadre de la mission récemment confiée à Jean-Luc Tavernier sur le sujet des allégements de charges. Néanmoins, revenir sur ces allégements conduit à augmenter les charges pesant sur les entreprises et donc à accroître le coût du travail.

a justifié le report de l'horizon de la convergence par la nécessité de mener à terme toutes les études permettant de justifier les écarts légitimes de tarifs. Le rapport qui sera remis prochainement au Parlement sur ce sujet montrera les avancées importantes réalisées au cours des deux dernières années, en particulier en 2009 puisque les écarts de tarifs entre le secteur public et le secteur privé seront passés de 40 % en 2007 à 37 % en 2008 puis 27 % en 2009. La convergence est d'ailleurs déjà effective dans certains domaines comme l'hospitalisation à domicile ou la dialyse. En outre, depuis le 1er janvier dernier, toutes les nouvelles prestations d'hospitalisation se voient affecter un tarif identique, quel que soit le secteur. Sur l'ensemble des études prévues, deux ont été réalisées, sur la précarité et sur la permanence des soins, plusieurs autres devraient être prochainement achevées, en particulier les études sur les charges en soins, les activités non programmées, les effets de gamme et de taille, les charges pesant sur le travail.

La convergence ciblée répond à une nouvelle approche ; elle sera expérimentée en 2010 sur quelques dizaines de groupes homogènes de séjour (GHS), représentant un montant d'environ 150 millions d'euros. Il s'agit d'une mesure d'accompagnement du report de la convergence intersectorielle à 2018 ; elle est subsidiaire à la méthodologie générale d'études objectives sur les écarts de coûts entre les secteurs public et privé. Une mission a été confiée à l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) pour définir les GHS concernés qui se trouveront essentiellement dans les domaines de la chirurgie ambulatoire et de la chirurgie légère.

La disposition du PLFSS sur les ALD reprend une mesure du plan Cancer 2. Elle n'est pas exclusive de l'approche médicalisée et évolutive conduite en parallèle, par exemple en ce qui concerne certaines actions de prévention ou la généralisation des programmes d'éducation et d'accompagnement thérapeutique, comme le programme Sofia de la Cnam. Certaines recommandations de la HAS nécessiteraient d'ailleurs d'être précisées comme l'a souligné la Cour des comptes dans son dernier rapport sur la sécurité sociale.

Les mouvements entre l'hôpital et la ville en matière de prescription médicale sont difficiles à identifier mais ils interviennent probablement dans les deux sens. La baisse du taux K à 1 % en 2010 est justifiée par le ralentissement de la croissance économique et les prévisions effectuées en matière de médicament.

a fait état de sa très forte détermination à sanctionner les dépassements d'honoraires. Il n'est pas acceptable que sur les 2 milliards d'euros qu'ils représentent, deux tiers soient à la charge des patients. De même, il n'est pas tolérable que, après un accouchement, 52 % des parturientes aient à supporter un reste à charge moyen de 118 euros, et 10 % une somme supérieure à 300 euros. Une grande campagne va ainsi être lancée en direction des assurés afin de les informer de leurs droits et des recours existants ; les ordres des médecins se sont engagés à faire des rappels à la déontologie. Par ailleurs, toutes les mesures récemment adoptées pour améliorer la transparence des tarifs - affichage des honoraires dans les salles d'attente, délivrance d'une information écrite préalable - seront contrôlées, de même que sera sanctionné le non-respect du tact et de la mesure. Le décret d'application de l'article 54 de la loi HPST sera d'ailleurs bientôt pris : il fournira une définition de la notion de tact et mesure ainsi que du refus de soins. Enfin, l'avancée vers le secteur optionnel, si la négociation conventionnelle en cours aboutit, constituera un autre élément de réponse.

En ce qui concerne les dépenses liées à la grippe H1N1, la dotation de l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus) figure à l'article 6 du PLFSS, la participation des complémentaires, soit 30 millions d'euros, à son article 10 et la neutralisation de ces dépenses pour l'éventuelle mise en oeuvre de la procédure d'alerte à l'article 28.

ministre du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville, a confirmé que la disposition du PLFSS ne permet l'extension du prêt à taux zéro que pour le domicile des assistantes maternelles ; il s'est néanmoins montré ouvert à une modification de la mesure au profit des regroupements d'assistantes maternelles. Une concertation a été lancée par Nadine Morano, secrétaire d'Etat chargée de la famille, avec l'ensemble des partenaires sur les normes applicables à l'accueil collectif des enfants. Il n'est pas favorable à une modification des critères d'encadrement, à savoir un adulte pour cinq bébés et un adulte pour huit enfants qui marchent, mais souhaite que la réflexion sur la formation et la qualification du personnel puisse se poursuivre.

La mesure nouvelle relative au FSV ne conduit pas à l'appauvrir mais seulement à neutraliser les effets du transfert des majorations de pensions. A ce sujet, comme pour l'ensemble de la question des retraites, une audition spécifiquement consacrée à ces questions pourrait être utilement organisée.

en sa qualité de membre du conseil de surveillance du fonds CMU, a fait observer que l'on assiste actuellement à une forte augmentation du nombre des assurés de base à la CMU : comment sera financé cet accroissement des effectifs pris en charge à ce titre ? Par ailleurs, la négociation sur les dépassements d'honoraires comprend-elle un volet sur les refus de soins ?

a insisté sur le problème de la démographie médicale en milieu rural et sur l'importance du temps médical accordé par les professionnels de santé à leurs patients. Les mesures incitatives actuelles, comme l'aide à l'installation ou les exonérations fiscales, seront-elles reconduites au-delà de 2010 ? Les ARS qui vont bientôt se mettre en place pourront-elles régler la question du manque de médecins en milieu rural ?

a d'abord déploré les conditions précipitées dans lesquelles a lieu cette audition commune des différents ministres en charge du PLFSS ; l'organisation d'auditions séparées pour chacune des branches de la sécurité sociale lui paraîtrait mieux à même de permettre l'information des sénateurs.

Le problème essentiel auquel est confrontée la sécurité sociale est celui de la résorption de sa dette cumulée qui atteindra 300 milliards d'euros à la fin de 2013 et qui ne pourra sans doute se faire qu'à travers une augmentation des prélèvements obligatoires. Il faut en effet rappeler que, sans une augmentation de ces prélèvements, on n'aurait jamais pu augmenter la part des dépenses de santé dans le Pib qui n'était que de 4 % il y a encore une trentaine d'années. En outre, plus on retarde la hausse de ces prélèvements, plus les décisions seront difficiles. Il est en tout état de cause nécessaire de procéder à une modification de l'assiette de ces prélèvements.

Il s'est étonné de la décision de reporter à 2018 la convergence tarifaire au moment même où on semble la mettre effectivement en place dans un certain nombre de domaines. En ce qui concerne les déremboursements de médicaments, il serait plus logique de supprimer totalement le remboursement des médicaments à service médical rendu insuffisant plutôt que de baisser leur taux de remboursement. De même, il est surprenant que chaque année environ deux cent cinquante médicaments nouveaux soient mis sur le marché, à un prix parfois très élevé, sans pour autant qu'ils apportent une amélioration thérapeutique par rapport à l'arsenal existant. Pourquoi n'a-t-on pas retenu les propositions du conseil de la Cnam visant à donner un droit de veto au directeur de l'Uncam pour l'inscription de nouveaux médicaments au remboursement ou pour permettre une mise en concurrence des fabricants de génériques ?

Enfin, globalement, la maîtrise médicalisée des dépenses n'est pas une réussite. Il n'est pas correct de dire que les économies sur les indemnités journalières participent à la maîtrise médicalisée ; il s'agit plutôt de mesures de contrainte, renforcées par le développement des contre-visites commanditées par les entreprises.

a également contesté les méthodes de travail et l'organisation de cette audition. Puis elle a relevé une contradiction dans l'approche du Gouvernement entre l'analyse des causes de la situation actuelle et les solutions proposées pour y remédier. Ainsi, en matière de recettes, aucune nouvelle taxation des stock-options n'est prévue alors qu'un accroissement de celle-ci permettrait de récupérer 3 milliards d'euros pour la sécurité sociale. Le Gouvernement se félicite de la baisse des dépenses d'arrêts maladie du fait de l'augmentation des contrôles mais, sur ce point, ne serait-il pas plus favorable pour les caisses de protection sociale que l'on améliore les conditions de travail et que l'on engage de vraies négociations sur le stress au travail ? Le plan en faveur des personnes handicapées prévoit 50 000 places supplémentaires à leur profit : combien sont budgétairement programmées en 2010 ? Enfin, le mécanisme des majorations de pensions attribuées aux femmes tire une grande partie de sa légitimité des inégalités professionnelles constatées entre les femmes et les hommes et notamment des écarts de salaires qui sont en moyenne de 20 %. Dans ces conditions, la réforme proposée qui conduit à permettre un choix au sein du couple pour la moitié de la majoration doit être examinée avec prudence.

a rappelé que la convention médicale actuellement en vigueur vient à échéance à la fin du mois de février 2010 ; il a souhaité savoir ce qui est prévu pour son éventuel renouvellement et sur la façon dont cette convention s'articulera avec les négociations que les ARS engageront avec les médecins. A ce sujet, il a demandé des précisions sur les conditions de mise en place des ARS et sur l'état des discussions avec les différentes catégories de personnels concernées. Il a souligné le risque que la mise en place du secteur optionnel pourrait faire apparaître s'il était ouvert aux professionnels du secteur 1. Enfin, est-il prévu d'intégrer le secteur de la psychiatrie à la tarification à l'activité des établissements de santé ?

a souhaité que soit organisée une audition du ministre Xavier Darcos spécifiquement consacrée à la question de la retraite des mères de familles car celle-ci nécessite un débat approfondi.

Sur ce point, M. Xavier Darcos a considéré qu'il serait très exceptionnel que la deuxième part des majorations de pensions revienne au père de famille ; néanmoins, la question est fondée. Des décisions seront d'ailleurs bientôt prises sur le sujet central de l'égalité professionnelle hommes-femmes car il n'est pas acceptable de constater des écarts de salaires de 20 % pour un même métier. La création de 50 000 places supplémentaires pour les personnes handicapées s'échelonnera sur une période de six ans et 5 500 seront réalisées dès 2010.

a reconnu que le débat sur l'augmentation des prélèvements obligatoires affectés à l'assurance maladie peut se poser du fait de l'allongement de la durée de la vie. Toutefois, il faut le mettre en regard du constat selon lequel la France est le deuxième pays au monde pour les dépenses de soins et le premier pour les dépenses consacrées à l'hôpital. Dans ce contexte, tout accroissement des prélèvements conduit d'abord à toucher le pouvoir d'achat des Français. Le dernier rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale montre d'ailleurs qu'il existe de très grandes marges d'efficience à l'hôpital. De la même façon, des efforts supplémentaires peuvent être accomplis en matière de maîtrise médicalisée des dépenses dont les résultats restent, dans certains secteurs, décevants. Pour la mise sur le marché de nouveaux médicaments à un tarif amélioré, il est impératif que ceux-ci apportent une réelle innovation, ce qui peut notamment être le cas de molécules anticancéreuses. La négociation sur les dépassements d'honoraires ne peut intégrer la question du refus de soins car celui-ci est constitutif d'un délit, sanctionné par la loi.

Pour conclure, Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales, s'est engagée à organiser rapidement l'audition complémentaire de certains des ministres pour permettre l'information plus complète des commissaires.