Intervention de Frédéric Van Roekeghem

Je vais avant tout répondre aux questions qui portent directement sur le champ de compétence de la Cnam. La réforme de la dépendance le dépasse et je n'ai rien à rajouter à ce que le Premier ministre a d'ores et déjà dit sur le sujet.

A propos de l'état sanitaire de la population étudiante, c'est un fait que les jeunes adultes ne deviennent pas immédiatement, après avoir quitté le foyer parental, acteurs de leur propre santé. Ce phénomène est illustré par la baisse de la vaccination grippale des jeunes atteints de pathologies pour lesquelles elle est recommandée, comme l'asthme. Il n'est donc pas étonnant de constater une dégradation de leur état de santé, concomitante à l'apparition d'addictions. Une action proactive est nécessaire pour mieux protéger cette population, mais la Cnam ne couvre pas les étudiants, leur sécurité sociale étant du ressort de leurs mutuelles. Ce système me semble d'ailleurs devoir être revu, car il est sous tension financière très forte. Il faut aussi s'interroger sur les contraintes administratives qui pèsent sur les jeunes, avec une inscription annuelle qui n'a pas d'équivalent dans le régime général et dont l'utilité ne me semble pas évidente pour la grande majorité des étudiants. Les dérives de la concurrence dans le cadre d'un régime obligatoire sont aussi à souligner et sont une source de coûts supplémentaires pour ces mutuelles. Les masses financières en jeu sont très importantes, les étudiants cotisant chaque année à hauteur de 160 millions d'euros. Pourtant, l'équilibre n'est pas atteint, la LMDE étant notamment fortement soutenue par la MGEN. Il pourrait donc être opportun, dans un futur proche, d'ouvrir un débat sur le sujet.

En ce qui concerne les relations avec le secteur médico-social, la Cnam est très favorable à une stratégie qui permette aux personnes de rester chez elles le plus longtemps possible, ce qui correspond d'ailleurs souvent à leur demande. Il faut aussi améliorer leur accompagnement en sortie d'hospitalisation. La Cnam et la CNSA coopèrent d'ailleurs quotidiennement au sein des ARS, ce qui devrait faciliter la coordination entre l'hôpital et le médico-social. Le législateur n'a pas souhaité que ce soit au niveau national que l'assurance maladie et la CNSA se rejoignent, j'en prends acte. Pour des raisons historiques, la Cnam a choisi de travailler essentiellement sur l'amélioration du lien médecine de ville - hôpital. Nous développons un programme visant à faciliter le retour à domicile des personnes âgées ayant subi une intervention chirurgicale orthopédique. De nombreux autres pays l'ont fait avant nous et sont dotés de personnels ayant la fonction de « hospital discharger », c'est-à-dire que leur rôle consiste à faciliter la sortie de l'hôpital des patients et à s'assurer de leur bonne prise en charge à domicile.

L'idée de bonus-malus ne correspond pas du tout à l'esprit de la sécurité sociale mais répond plutôt à une logique de modulation des tarifs selon la consommation avec une franchise. Toutefois, on ne peut pas tout à fait dire que le ticket modérateur d'ordre public n'existe pas. Les contrats responsables, qui ne prennent en charge ni la contribution forfaitaire d'un euro sur chaque consultation ni la franchise, sont l'équivalent d'un tel mécanisme, dans le respect de la liberté d'assurance. Supprimer ces deux dispositifs aurait un coût d'environ 1,5 milliard d'euros, ce qui est donc difficilement envisageable dans la situation budgétaire actuelle.

Pour revenir sur la prévention, je tiens à rappeler qu'une grande partie se joue en dehors du système de soins et de l'assurance maladie, comme le plan national nutrition santé (PNNS) ou le développement de l'activité physique dès le plus jeune âge. La Cnam ne réalise des actions de prévention que si celle-ci apporte une valeur ajoutée réelle. La question de l'activité physique se pose dans la prévention d'un certain nombre de maladies, comme le diabète, et pourrait faire l'objet d'actions ciblées, financées par des sortes de « vouchers », des bons utilisables librement par l'assuré. Sur ce dossier, la caisse du Mans a développé un programme intitulé « Santé active ». Nous menons actuellement une réflexion sur son éventuelle généralisation et il fait désormais l'objet d'une expérimentation dans le ressort de plusieurs autres caisses sous la direction d'un coordinateur national. Il comporte notamment un volet nutrition qui offrirait aux assurés une formation sur internet et des conseils en la matière.

Nous avons déployé, en liaison avec les ARS et le ministère de la santé, un programme afin de mieux maîtriser la prescription de transports sanitaires à l'hôpital. Malgré une coopération efficace avec plusieurs dizaines d'établissements, la FHF refuse d'y participer.

En ce qui concerne les Sdis, je reconnais que leur activité constitue une zone d'ombre que j'ai moi-même tenté d'éclaircir. Il est très difficile d'évaluer clairement ce qui est facturé à la sécurité sociale, entre la carence des ambulanciers privés et l'intervention des Sdis. J'ai entendu dire que les préfets bouclent parfois les budgets de ces services dans des conditions discutables. Il y a une volonté gouvernementale, dans le cadre de ce PLFSS, de réaliser des expérimentations qui permettraient de clarifier cette situation, notamment en créant des enveloppes uniques pour la permanence des soins sur lesquelles s'imputeraient les dépenses de transport issues des centres 15 et celles des Sdis.

Pour répondre à la question portant sur le secteur 3, il faut savoir que dans certains pays, en Angleterre par exemple, il y a un déconventionnement automatique des professionnels de santé qui pratiquent des tarifs supérieurs à un certain niveau. La Cnam avait proposé une expérimentation concernant l'orthodontie des jeunes enfants. A Paris, les tarifs pour un semestre dépassent fréquemment les 1 000 euros...