Financement des établissements de santé

La Cour des comptes souligne les effets pervers liés aux évolutions différenciées des composantes de la T2A. En particulier, le tarif journalier de prestations (TJP) serait devenu une variable d'ajustement face à des recettes tarifaires peu dynamiques. Le TJP, au même titre que les aides à la contractualisation, constitue pourtant une entorse a...

La T2A a-t-elle rempli son objectif de dynamisation de la gestion des établissements de santé en les conduisant à optimiser leur activité tout en assurant une maîtrise accrue des dépenses ?

La Cour des comptes estimait en 2009 que les effets inflationnistes de la T2A pourraient être évités par la mise en place de tarifs dégressifs à partir d'un certain niveau d'activité. Qu'en pensez-vous ?

N'est-il pas artificiel d'avoir cette enveloppe fermée qu'est l'Ondam et de chercher en son sein, par le biais de la T2A, les moyens d'une allocation efficace, et ce d'autant plus que le système est perturbé par le maintien de dotations forfaitaires ? Ne serait-il pas souhaitable de sortir les Migac de l'Ondam pour éventuellement prévoir un fin...

Que pensez-vous de la mise en place d'un financement qui reposerait, non plus sur le séjour, mais sur le parcours de soins ?

Est-il nécessaire de revoir l'échantillon permettant d'établir l'échelle nationale des coûts (ENC) afin d'améliorer sa représentativité ? Quel bilan dressez-vous du processus de convergence tarifaire ?

Une réflexion est en cours sur le paiement à la performance des hôpitaux et sur la définition même de cette notion de performance. Quelle est votre opinion sur ce point ?

Les représentants des Hospices civils de Lyon que nous avons rencontrés étaient très sévères sur la qualité de l'ENC.

Quel diagnostic faites-vous de l'impact de la T2A sur la décision médicale, notamment sur l'augmentation des actes non nécessaires, sur la réduction de la qualité de la prise en charge et sur un éventuel séquençage ou raccourcissement des séjours ?

Les établissements ne disposent d'aucune marge sur les grilles de salaire et ne pourraient compenser les écarts de coût du travail que par une baisse de la masse salariale.

La logique de l'état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) conduit à vouloir augmenter les recettes au maximum pour être en mesure de couvrir les dépenses. Celles-ci sont en effet difficiles à maîtriser à partir du moment où elles sont composées à 70 % de charges de personnel.

Les coûts liés à la part d'activité non programmée devraient pouvoir être mesurés sur l'ensemble du territoire.

Vous semble-t-il que les investissements immobiliers des établissements de santé devraient être financés autrement que par la T2A ? Jusqu'à présent, l'effort porte sur l'assurance maladie et les financements autres, notamment de l'Etat, demeurent relativement marginaux. Pourrait-on envisager de retirer les investissements de l'enveloppe Ondam p...

Les choses sont différentes. En matière d'éducation, les investissements immobiliers sont portés par l'Etat, les régions ou les départements. Pour la santé, c'est l'assurance maladie qui doit assurer en très grande partie les investissements par le biais de la T2A ou des Migac.

La logique d'utilisation des fonds n'est pas la même pour des dépenses acceptées par le contribuable local ou national et pour celles que finance le système assurantiel.

Si la Fédération hospitalière de France a pu considérer ces opérations comme un peu aventureuses, celles-ci étaient souvent faites de bonne foi et dans un esprit de bonne gestion. Quel regard portez-vous sur les opérations de partenariat public-privé comme celle de l'hôpital sud-francilien ? Ne reviennent-elles pas très cher ?

Les urgences véritables ne représentent que 2 % à 3 % de l'activité des services d'urgences et leur encombrement s'explique par les failles de l'organisation et de la coordination des soins en de nombreux points du territoire. Les classements publiés dans la presse ne me semblent pas avoir une influence véritable sur le comportement des patien...

Par rapport aux autres pays occidentaux, quelles sont à votre avis les forces et les faiblesses du mode de financement des établissements de santé adopté par la France ? Faudrait-il se rapprocher de certaines pratiques développées à l'étranger ?

Une des caractéristiques de la tarification hospitalière en France est qu'elle s'inscrit dans une enveloppe fermée, l'Ondam. Dès lors, la tarification à l'activité ne correspond ni aux coûts constatés, ni même aux coûts de référence définis par les meilleures pratiques. Ce mode de financement interpelle-t-il la HAS dans sa mission de définition...

C'est donc en visant la performance clinique que l'on atteindra la performance économique. Est-ce bien dans ce sens que vous envisagez les choses ?