Financement des établissements de santé

Une proposition qui nous a été faite consiste à substituer au financement intégral à la T2A une dotation construite sur des données démographiques, épidémiologiques, complétée par une part de T2A puis par des dotations liées au respect d'indicateurs de qualité. Qu'en pensez-vous ?

La T2A peut-elle inciter les établissements à garder les patients plus longtemps, faisant ainsi obstacle à l'organisation d'un parcours de soins ?

Je vous remercie de cet exposé décapant. Considérez-vous que la T2A a conduit les établissements privés à but non lucratif à se réformer en profondeur en matière d'organisation médicale et administrative, et à améliorer les modes de prise en charge pour en renforcer la qualité ?

Comment les médecins font-ils face aux exigences lourdes liées au codage des actes ? A-t-on évalué le temps médical qui y est consacré ?

Lors des réunions du Comité national d'organisation sanitaire et sociale (Cnoss) dont je suis membre, la volonté de regroupement entre établissements m'a semblé ténue. Y a-t-il beaucoup de GCS-établissements de santé ?

L'amélioration du parcours de soin est un objectif unanimement soutenu. Est-il utopique d'envisager un financement adapté au parcours ?

Que pensez-vous de l'extension de la T2A aux soins de suite et de réadaptation et à la psychiatrie ? Comment financer les activités ne relevant pas de la T2A, en particulier les missions d'intérêt général et aide à la contractualisation (Migac) ? Peut-on leur appliquer des critères de qualité ?

Que pensez-vous d'une refonte du financement des établissements qui consisterait à mettre en place, aux côtés de la T2A telle qu'elle fonctionne actuellement, des ressources liées à des indicateurs de qualité et des dotations fondées, pour un territoire de santé donné, sur des facteurs épidémiologiques et démographiques ?

Quel regard portez-vous sur la prise en compte de la qualité dans le financement de la recherche au sein des missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (Merri) ? Comment éviter le saupoudrage des crédits qui réduisent les chances d'aboutir à des recherches pertinentes ?

La T2A est en théorie un gage d'équité en ce qu'elle doit permettre d'appliquer le même prix au même service. Or il est très difficile d'effectuer des comparaisons entre ces services et les tarifs sont de plus en plus déconnectés des coûts. L'introduction d'indicateurs de qualité risque d'accentuer la variabilité des coûts et des tarifs.

On nous a expliqué que le calcul des coûts ne servait qu'à hiérarchiser les tarifs dans le cadre de l'enveloppe fermée qu'est l'Ondam. En est-il de même dans les autres pays ?

Je note qu'en Angleterre et aux Etats-Unis, le revenu des établissements peut être ajusté en fonction de critères de qualité. Lorsque des sanctions sont appliquées aux établissements, qui paye ?

Les Etats-Unis semblent s'engager dans une logique de construction de deux échelles tarifaires différentes pour les secteurs public et privé, ce qui va dans le sens inverse de la démarche de convergence intersectorielle menée en France.

Je note que le monde hospitalier est satisfait de la T2A, du moins en son principe, d'éventuels problèmes relevant à votre sens de ses modalités d'application. Je ne suis moi-même pas persuadé de sa pertinence, mais je vous entends. Pensez-vous qu'il faudrait établir un lien direct plus fort entre les tarifs et les coûts réels des groupes homo...

Je suis d'accord pour dire que l'Etat devrait financer les gros investissements pour qu'ils n'aient pas de répercussion sur les coûts, dont le décalage avec les tarifs s'accentue déjà. Je m'interroge en revanche sur le rôle des collectivités. J'ai été surpris d'apprendre que certains conseils généraux d'outre-mer contribuaient aux investissemen...

Ils n'ont plus d'argent ! Ils financent par exemple l'allocation personnalisée d'autonomie à 70 % au lieu des 50 % prévus à l'origine... Quant aux régions, elles pourraient sans doute participer à des financements croisés avec l'Etat, mais pour l'instant elles n'en ont ni la compétence ni les moyens. Que pensez-vous des partenariats public-pri...

Vous dites que la tarification régionale comporterait des biais semblables à la tarification nationale. On pourrait faire un test sur une grande région... Toute moyenne est trompeuse, mais peut-on raisonner sur une autre base ? Ce matin, le président de la conférence des directeurs généraux de CHU et le président de la conférence des directeur...

Il me semble que l'on recherche par trop l'exhaustivité : l'existence de 2 300 tarifs est une aberration ! Ne pourrait-on réunir une sorte de conférence de consensus pour établir une liste d'indicateurs vraiment maîtrisables ? Consacrer au codage six semaines par an, c'est prélever beaucoup de temps sur les soins.

Comment établir un coût de référence réellement opposable ? Vous dites par ailleurs que le système actuel incite à l'individualisme, alors que la loi HPST a précisément pour but de développer la coopération.

Il me semble que les Migac augmentent cette année de 3,33 %. Certains disent que cette hausse vise à financer les RTT des médecins. Mais une chose au moins est certaine : cette évolution se fait au détriment de la tarification, qui reste quasiment stable avec 0,19 %.