Au cours d'une deuxième séance tenue dans l'après-midi, la commission a entendu, au cours d'une table ronde consacrée à l'usage du médicament dans le soin psychiatrique, Mmes Armelle Desplanques, responsable de l'unité « programmes pilotes » et Nathalie Riolacci, de la Haute Autorité de santé (HAS), M. Guy Gozlan, psychiatre au centre hospitalier Sainte-Anne et coordinateur du réseau de santé Prépsy, Mme Marie-Odile Krebs, directrice de l'unité Inserm « Physiopathologie des maladies psychiatriques » au centre hospitalier Sainte-Anne, M. Gérard Massé, psychiatre au centre hospitalier Sainte-Anne, Mme Sophie Ravoire, directeur médical de Lilly France, M. Gilles Poutout, directeur du pôle Stratégie, Mme Ioana Bianchi et M. Raphaël Schwob, consultants du centre national de l'expertise hospitalière (CNEH).

a rappelé que cette table ronde est la seconde organisée dans le cadre de la préparation du rapport de l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps) sur l'état de la psychiatrie en France. Face à la surconsommation de médicaments psychotropes en France, il paraît important de pouvoir préciser la nature exacte des médicaments prescrits, les déterminants des prescriptions, l'état de la recherche et les initiatives prises pour garantir l'observance des traitements.

a rappelé le bilan dressé par un précédent rapport de l'Opeps consacré au bon usage des médicaments psychotropes et établi en 2006. Il en ressort que la consommation des médicaments psychotropes est en moyenne deux fois plus élevée en France que dans les autres pays européens avec une exposition particulière des personnes âgées. Néanmoins, on ne dispose pas de données fiables permettant de documenter l'évolution des consommations dans la population française : leur niveau élevé paraît sans lien avec la prévalence des troubles psychiatriques avérés et 80 % des psychotropes sont prescrits en médecine générale. On constate également que les recommandations de bonne pratique concernant la durée des prescriptions de médicaments ainsi que les indications des traitements sont peu respectées.

L'efficacité très limitée de l'action des pouvoirs publics en la matière s'explique, entre autres, par la faible coordination entre les différents acteurs du système de soins et par la quasi-absence d'évaluation de l'impact des mesures et recommandations prises en la matière. Or, il existe des alternatives thérapeutiques au traitement par psychotropes, que ce soit des psychothérapies, des prescriptions homéopathiques ou phytothérapiques ou le respect de règles d'hygiène de vie dont l'efficacité est réelle, notamment pour les troubles du sommeil. En outre, une meilleure information des prescripteurs, en matière de prévention de la dépendance aux médicaments psychotropes et de sevrage, est nécessaire pour limiter la surconsommation de ces médicaments.

Toutes ces questions ont donné lieu à l'établissement de recommandations par l'Opeps en 2006, qui n'ont pour l'heure guère été suivies d'effet.

a souligné le paradoxe selon lequel des patients nécessitant des soins n'en ont pas alors qu'on constate la surconsommation de médicaments psychotropes par des personnes qui n'en ont pas besoin.

De nombreux progrès ont néanmoins été accomplis ces dernières années grâce à une plus grande acceptabilité de médicaments qui ont transformé la prise en charge de la maladie mentale. On estime cependant que 35 % à 40 % de la population européenne relèvent des soins psychiatriques, parfois au titre de maladies mentales avérées mais surtout pour surmonter des épisodes « de crise » dont le nombre augmente depuis quelques années. Malgré l'évolution du soin psychiatrique permise par cette acceptabilité nouvelle des médicaments, celui-ci souffre de l'image négative que véhiculent les psychotropes, accusés, par certaines sectes et une fraction de l'opinion publique, de créer la maladie au lieu de la guérir.

L'un des problèmes essentiels est celui de définir la frontière entre l'action du généraliste et celle du psychiatre. La formation psychiatrique des non-spécialistes est faible et, si ce n'est peut-être les gériatres, ils n'ont pas élaboré de capacités de dialogue avec les psychiatres. Il faut donc favoriser la formation initiale et continue des généralistes en matière de psychiatrie.

Comme pour de nombreuses spécialités, c'est moins le nombre de médecins que leur répartition qui pose un problème. On compte à l'heure actuelle environ 12 500 psychiatres en France et ils ne seront plus que 8 500 à l'horizon 2015-2020. Ce chiffre restera supérieur à l'effectif constaté au Royaume-Uni ou à l'Allemagne de 6 000 psychiatres. La difficulté est que 3 500 des 6 500 psychiatres libéraux exercent en Ile-de-France. Il y a donc de véritables « zones blanches » en matière de psychiatrie qui doivent être corrigées par la mise en oeuvre d'une obligation de service public et la pratique du « zoning » telle qu'elle s'exerce dans la plupart des pays occidentaux.

Il faut également aboutir à une définition stable de la profession de psychothérapeute. Le fait que seuls les médecins puissent prescrire des médicaments remboursés est de moins en moins compris par la population.

On observe, au sein de la société, une véritable prise de conscience des enjeux liés à la psychiatrie, favorisée par la publication régulière de rapports sur la question. Les conclusions de la commission Couty, particulièrement sur les groupements locaux de coopération pour la santé mentale, méritent d'être étudiées.

a demandé si l'on constate une moindre prévalence des troubles psychiatriques dans les zones où aucun psychiatre n'exerce.

a indiqué qu'en l'absence d'évaluation, il est impossible de connaître exactement la situation mais qu'il a la faiblesse de penser que la population n'ayant pas accès à un médecin psychiatre est moins bien soignée.

A M. Gilbert Barbier, qui souhaitait savoir comment stabiliser la définition de la profession de psychothérapeute, M. Gérard Massé a répondu qu'il conviendrait de soumettre l'exercice de cette profession à l'obtention d'un diplôme. La France forme à l'heure actuelle 30 000 psychologues par an qui n'ont que de rares débouchés professionnels.

s'est interrogé sur l'évolution des remboursements des frais de soins psychiatriques.

a souligné que les remboursements devraient être amenés à augmenter, sans doute de manière importante, et que, dès lors, des choix s'imposeront en matière d'organisation des soins et de pratiques thérapeutiques.

s'est enquis du mode de prescription des médicaments psychotropes et du bien-fondé du monopole des médecins en la matière.

a répondu que, la prescription étant liée à une capacité de diagnostic, elle doit rester de la compétence des médecins.

s'étant inquiété de la diversité des écoles de psychiatrie et de leurs querelles, M. Gérard Massé a estimé qu'il s'agit là d'un débat dépassé puisqu'il est désormais possible de codifier et donc d'établir des protocoles de soins à partir de psychothérapies d'origines diverses.

a souhaité connaître le rôle de l'alcoolisme dans le déclenchement des maladies mentales et savoir comment la psychiatrie traite de la question des addictions.

a insisté sur la nécessité de revoir le problème de l'alcoologie en France. Il est indispensable de concevoir cette discipline dans sa spécificité, à côté de la psychiatrie, en raison de l'importance de la comorbidité. La question des addictions dépasse d'ailleurs le seul problème de l'alcool et se développe tout récemment dans le domaine du jeu pathologique. Le problème est que les patients potentiels, notamment les jeunes, répugnent à être inclus dans des soins de type psychiatrique.

Puis M. Guy Gozlan, membre du Haut Conseil de la santé publique, a présenté les caractéristiques de la population française en matière d'accès aux soins en santé mentale. Les catégories de population les plus exposées sont les plus jeunes et les plus âgées. Elles disposent de peu d'informations sur l'accès aux soins et ont tendance à méconnaître les troubles, d'autant que ceux-ci peuvent demeurer longtemps compatibles avec un mode de vie en communauté. L'offre de soins est particulièrement morcelée en France et il existe de nombreux obstacles à la prise en charge, parmi lesquels figurent le caractère plutôt réactif que préventif du système de soins, avec une tendance à la banalisation du premier épisode de crise, et l'absence de coordination et de suivi. Les inégalités sociales se reflètent également dans le domaine de la santé mentale et viennent aggraver les maladies. Le système de soins est par ailleurs engorgé et on estime que ce phénomène prive un tiers des schizophrènes, la moitié des patients atteints de dépression et les trois quarts des personnes souffrant d'abus d'alcool d'avoir accès à un traitement ou à des soins simples et abordables.

La mauvaise image de la psychiatrie explique que les familles soient réticentes à y avoir recours malgré l'importance des comorbidités. Cette absence de soins a des conséquences négatives en matière de développement psycho-social et de prescription de traitements inadéquats, qui entraînent une diminution de la réponse au traitement adapté et une augmentation du risque de rechute.

Il a ensuite rappelé les missions du Haut Conseil de la santé publique en matière de santé mentale ainsi que les objectifs inscrits dans la loi de santé publique concernant les toxicomanies, le lien entre psychoses chroniques et précarité, les troubles bipolaires, dépressifs et névrotiques et le suicide. Sur tous ces sujets, l'évaluation faite fin 2007 a montré qu'aucun des objectifs n'a été atteint. Dès lors, de nouveaux objectifs devraient être définis dans une prochaine loi de santé publique, portant sur le repérage précoce de la souffrance et du trouble psychique chez l'enfant et l'adolescent, l'amélioration de l'accès aux soins et la réduction des facteurs de risques, l'amélioration du repérage et de la prise en charge des troubles psychiques associés à une pathologie somatique et, enfin, le développement de l'éducation thérapeutique des patients. Or, sur tous ces sujets, des obstacles demeurent, tenant notamment au financement des mesures à mettre en oeuvre.

a souhaité savoir quelles sont les maladies psychiatriques émergentes dont le Haut Conseil de la santé publique souhaite améliorer la détection chez les enfants et adolescents.

a précisé qu'il s'agit des troubles envahissants du développement comme l'autisme, et des prémices de maladies se caractérisant par des troubles de l'humeur de type maniaco-dépressif ou schizophrénie.

a noté le nombre particulièrement élevé des Français souffrant de troubles névrotiques ou anxieux. Ce phénomène est-il lié à l'allongement de la durée de vie ?

a regretté qu'en l'absence de données fiables, il soit impossible de mesurer la corrélation entre allongement de la durée de vie et augmentation des troubles psychiatriques.

a insisté sur les conséquences potentielles de plusieurs évolutions sociales, et notamment l'éclatement des familles, la coexistence d'un nombre élevé de générations désormais et l'âge plus tardif à la naissance du premier enfant.

a confirmé que l'assistance des plus âgés aux plus jeunes est un moyen efficace de prévention des maladies mentales et de soutien en cas de troubles avérés. En matière de toxicomanie, le rôle préventif de la famille est également essentiel.

a signalé qu'on assiste à un déplacement des pathologies névrotiques vers les personnes les plus âgées, ce qui est d'autant plus inquiétant que la prise en charge psychiatrique est de plus en plus mal organisée après soixante-cinq ans.

A M. Gilbert Barbier, qui souhaitait savoir si l'objectif de lutte contre la toxicomanie dans la loi de santé publique concerne uniquement les substances illicites, M. Guy Gozlan a indiqué que les substances addictives en cause ne couvrent que les opiacés.

ayant demandé si la prescription permanente de Subutex doit être considérée comme un problème, M. Guy Gozlan a insisté sur le rôle utile de ce produit en matière de prévention du risque, tout en faisant observer que la question du sevrage est complexe car on ignore dans quelle mesure il est possible.

a souligné que lors de ses rencontres avec des psychiatres exerçant en prison, il a constaté deux approches radicalement opposées : certains médecins estiment que l'incarcération offre l'occasion d'un sevrage, d'autres estiment qu'elle constitue une opportunité pour mettre en place un traitement de substitution. L'élaboration de référentiels paraît nécessaire sur ce point.

a répondu que les deux approches, sevrage et substitution, peuvent être erronées selon le cas d'espèce et qu'il s'agit de déterminer le meilleur traitement adapté à chaque personne. Il existe de nombreux référentiels élaborés par la Haute Autorité de santé (HAS) mais il appartient aux médecins de les consulter.

Puis Mme Armelle Desplanques, responsable de l'unité « programmes pilotes » de la HAS, a présenté les travaux du groupe créé par la HAS pour améliorer la prescription de psychotropes chez le sujet âgé. Ce groupe tend à mettre en place la plus grande concertation possible et implique plus de cent personnes liées à différentes institutions et sociétés savantes.

On observe que l'avancée en âge s'accompagne de l'augmentation de la consommation de médicaments psychotropes. Cette situation est d'autant plus inquiétante que l'effet délétère des neuroleptiques est désormais avéré et que cette information est insuffisamment connue des médecins et des patients.

Le groupe de travail a essayé de dégager les déterminants des prescriptions à partir de cas concrets de psychotropes délivrés aux personnes âgées par les médecins généralistes. Son important travail d'étude et de coordination a déjà abouti à l'élaboration d'une liste d'usage des médicaments psychotropes et à l'établissement du bilan suivant : quatre millions de personnes âgées prennent des psychotropes, soit 40 % des plus de soixante-cinq ans, 15 % d'entre elles ayant des prescriptions de trois médicaments ou plus. En contradiction avec les référentiels qui ne prévoient la prescription de psychotropes que pour une période courte en cas de crise, on remarque que toutes les prescriptions sont chroniques et augmentent avec l'âge. Ainsi, plus de 50 % des personnes âgées de quatre-vingt-cinq ans et au-delà prennent des psychotropes.

Dans de nombreux cas, les médicaments ne sont pas adaptés à la situation : 85 % des troubles du sommeil dont souffrent les personnes âgées ne sont pas en réalité des insomnies mais sont néanmoins traités comme telles.

Le groupe de travail s'est engagé à mener une évaluation des pratiques sur les deux prochaines années et à communiquer les résultats obtenus. Une partie d'entre eux est déjà disponible sur l'internet.

ayant demandé s'il ne serait pas préférable de prescrire des traitements alternatifs plutôt que des psychotropes, Mme Armelle Desplanques a indiqué que cette piste est effectivement à explorer. Ceci étant, le groupe de travail se donne à l'heure actuelle pour but d'améliorer les prescriptions mais n'a pas vocation à approfondir la question du traitement alternatif.

Puis Mme Marie-Odile Krebs, directrice de l'unité Inserm « Physiopathologie des maladies psychiatriques » au centre hospitalier Sainte-Anne, a dressé les perspectives en matière de recherche de nouvelles thérapeutiques. Les maladies mentales sont particulièrement difficiles à soigner étant donné leur caractère chronique, récidivant et invalidant. Elles sont néanmoins évolutives, susceptibles de rémission et influencées par l'âge et l'environnement. Face aux maladies, les médicaments restent plus ou moins tolérés, en particulier aux âges extrêmes, et suscitent des réticences de la part des patients. A l'heure actuelle, il existe des médicaments « systémiques », des médicaments qui soignent les symptômes, mais pas de médicaments étiologiques capables de guérir.

La recherche se donne pour objectif de trouver des médicaments efficaces à tous les âges, faciles à prendre, agissant rapidement et, si possible, étiologiques. Plusieurs questions se posent, notamment celle de l'élaboration de différentes spécificités de médicaments selon le public auquel ils sont destinés ou selon leur méthode d'action.

Afin de trouver de nouveaux médicaments, il est nécessaire de développer des modèles à partir de l'expertise clinique car la recherche en laboratoire n'a donné jusqu'à présent que peu de résultats. Il importe de sortir du « tout moléculaire » et du « tout génétique » en adoptant de nouvelles formes de raisonnement.

Il existe plusieurs formes de thérapies non pharmacologiques, notamment les thérapeutiques de stimulation et les thérapeutiques cognitives.

D'autres pistes sont également à explorer dans le cadre d'une prise en charge globale incluant la nutrition, l'âge et l'éducation à la santé. Il est nécessaire d'élaborer de véritables stratégies thérapeutiques. Toutes ces avancées reposent sur la possibilité d'obtenir des financements tant la recherche en psychiatrie est coûteuse et nécessite, pour pouvoir fonder ses analyses, l'existence de cohortes longues.

L'élaboration de modèles et de référentiels est importante. On ne peut non plus se passer d'une évaluation systématique des nouvelles thérapeutiques. Une démarche physiopathologique globale, renouvelée et intégrée est nécessaire pour trouver des pistes de recherche et aboutir à une vraie compréhension des maladies. Il faut également approfondir la connaissance des spécificités des populations, notamment liées à l'âge.

Enfin, Mme Sophie Ravoire, directeur médical de Lilly France, a présenté le point de vue de l'industrie pharmaceutique sur le médicament psychotrope. Comme l'a indiqué le professeur Krebs, les recherches dans ce domaine sont particulièrement difficiles. Notamment, on ne peut véritablement associer un médicament au traitement d'une maladie.

On parle beaucoup de la surconsommation française en matière de psychotropes. Or, il est intéressant de constater qu'après une augmentation très importante au cours des années quatre-vingt et quatre-vingt-dix, celle-ci ne progresse en fait que lentement depuis le milieu des années deux mille. La prise de conscience des éventuels risques liés aux médicaments comme les antidépresseurs est réelle et a sans doute joué un rôle dans ce ralentissement. Il serait intéressant que les pouvoirs publics développent des campagnes d'information sur le thème du bon usage du médicament psychotrope car ceci pourrait permettre de limiter les prescriptions abusives et de rendre plus efficaces les prescriptions nécessaires.

Concernant les axes de recherche de l'industrie médicale, elle a indiqué que malgré le nombre d'antidépresseurs actuellement sur le marché, 30 % des malades ne répondent pas aux traitements. L'industrie cherche donc à développer des médicaments nouveaux et plus rapides dans leurs effets. En matière de traitement de la schizophrénie, l'attention de l'industrie se concentre notamment sur la possibilité de prévenir les rechutes et récidives. Les médicaments permettant de traiter les troubles du sommeil caractérisés sont à l'heure actuelle trop souvent susceptibles d'entraîner des dépendances, ce qui doit être corrigé. Un important chantier est celui de la maladie d'Alzheimer pour lequel il paraît difficile de trouver un traitement étiologique. L'industrie est néanmoins mobilisée pour tenter d'apporter une solution aux malades et à leur famille. Il est intéressant de noter que des axes de recherche pharmacologique sont actuellement en développement pour prendre en charge de nouveaux types de troubles comme les conduites addictives.

Il est, à son sens, inquiétant que la recherche française soit si mal classée en termes d'innovation étant donné le rôle structurant de l'industrie pharmaceutique dans l'organisation des traitements. Sur certains sujets, comme les troubles atteignant les personnes âgées, la grande difficulté à faire des essais cliniques ralentit la recherche.

L'industrie pharmaceutique est prête à s'investir sur la question de l'observance mais se trouve pratiquement dans l'impossibilité juridique de le faire. Cette situation se traduit par une perte pour le patient et donc pour la santé publique.