Interventions sur "l’ars"

Madame la ministre, l’insertion du « notamment » me gêne. Je suis perplexe : quand je lis « notamment les professionnels de santé », j’en déduis que d’autres professions sont concernées. Faute de savoir lesquelles, je préférerais la suppression du mot « notamment » et le retour au texte initial, l’ARS régulant, orientant et organisant en concertation avec les professionnels de santé.

...terme. Pour couvrir un champ aussi large, elles ne pourront pas se contenter de l’expertise des professionnels de santé. S’il s’agit d’évaluer la toxicité d’un produit, elles feront appel à des spécialistes. S’il s’agit d’anticiper des problèmes démographiques, elles solliciteront des géographes, des sociologues et autres experts. La concertation devra être le plus large possible pour permettre à l’ARS de remplir la vaste mission qui lui sera dévolue.

La proposition de Mme la ministre est judicieuse et se situe tout à fait dans l’esprit de ce que nous souhaitons. La rédaction retenue intègre le fait que, dans certains domaines, les professionnels de santé ne seront pas les seuls interlocuteurs de l’ARS.

M. Alain Vasselle. J’imagine que les auteurs des amendements avaient la faiblesse de penser que le directeur général de l’ARS, doté par ce texte, pierre angulaire de la future politique de santé en France, d’un tel arsenal de mesures, allait pouvoir régler tous les problèmes, notamment l’accès aux soins. Si grandes sont les attentes à l’égard du directeur général de l’ARS que je comprends nos collègues. Mais peut-être est-il plus raisonnable de suivre Mme la ministre.

Je vais retirer cet amendement. Nous avons sans doute péché par excès d’optimisme M. Barbier et moi-même en présentant cet amendement. Je dirai toutefois très amicalement et très cordialement à M. le rapporteur que nous n’entendions pas assigner une obligation de résultats à l’ARS. Il s’agissait de lui fixer des objectifs. Mme la ministre m’ayant assuré les avoir intégrés, je suis à demi rassuré.

... juridique portant sur la nomination des directeurs d’établissement. La commission est favorable à cet amendement. En ce qui concerne l’amendement n° 437, présenté par le groupe CRC-SPG, ses auteurs sont hostiles à l’ouverture du recrutement des directeurs à des non-fonctionnaires. La nomination de non-fonctionnaires à des postes de direction relève bien de la compétence du directeur général de l’ARS, excepté pour les postes de directeur général de CHU, dont la nomination se fait en conseil des ministres, ainsi que les postes de directeur des établissements qui demeurent dans le champ de compétence du préfet de département et ne relèvent donc pas de l’ARS. La commission est donc défavorable à l’amendement n° 437. L’amendement n° 601 rectifié vise à interdire la nomination de non-fonctionnair...

...cinq ans après leur départ de l’établissement public qu’ils ont dirigé. Cette proposition va évidemment à l’encontre de l’objectif recherché, qui est de rendre l’hôpital public plus attractif pour les professionnels issus du secteur privé. La commission est donc défavorable à cet amendement. En ce qui concerne l’amendement n° 440, l’article 7 prévoit la possibilité, pour le directeur général de l’ARS, de détacher certains directeurs d’établissement sur un contrat de droit public pour une mission temporaire, dont l’objectif est le rétablissement du bon fonctionnement d’un établissement. Cet amendement prévoit que le conseil de surveillance de l’établissement intéressé donne son avis sur le détachement. Or, le conseil de surveillance d’un établissement qui connaît des difficultés dans son fon...

En ce qui concerne l’amendement n° 1167, actuellement, deux ou plusieurs établissements sociaux et médico-sociaux publics peuvent, sur leur initiative, organiser entre eux une direction commune dans des conditions définies par voie de convention adoptée par leurs assemblées délibérantes. L’objet de l’amendement présenté par Mme la ministre est de permettre au préfet ou au directeur général de l’ARS d’inviter, dans des conditions définies par voie réglementaire, des établissements à mettre en place une direction commune s’ils n’en prennent pas préalablement l’initiative. Dans ce cas, les assemblées délibérantes des établissements concernés rendent alors un avis motivé sur cette demande dans un délai de trois mois. Cette mesure vise à optimiser l’organisation sociale et médico-sociale et à a...

...n, il va de soi que le Gouvernement privilégiera toujours l’accord volontaire sur toute initiative tendant à imposer une organisation commune des établissements médico-sociaux. Je me permets de le relever parce que, aujourd’hui, il est déjà possible de s’associer pour adopter une direction commune. Le seul pas supplémentaire qui est fait avec ce texte, c’est la possibilité donnée au directeur de l’ARS de prendre l’initiative de proposer cette direction commune. Cela s’arrête là ! En fait, les dispositions actuelles continueront à s’appliquer.

C’est le préfet, c’est le directeur de l’ARS…, bref, toute la mécanique se remet en marche. De plus, l’expérience nous montre que, dans de telles situations, on arrive généralement – souvent par le biais de la promotion sociale, d’ailleurs – à trouver des personnes qui sont en mesure de prendre des responsabilités de ce niveau et à les promouvoir. Je n’ai pas souvenance, après vingt ans passés à la présidence d’un conseil général, de diffi...

... établissements publics de santé, les pôles ont permis une réorganisation de l’hôpital très profitable débouchant sur une meilleure utilisation des matériels lourds et des capacités en personnel des hôpitaux : il en résulte indéniablement un meilleur service rendu aux patients des établissements publics de santé. C’est pourquoi la possibilité ouverte dans le projet de loi au directeur général de l’ARS d’autoriser un hôpital à ne pas créer de pôles nous préoccupe, tout comme nous inquiète la suppression des services. En effet, ceux-ci constituent la clé de voûte de ces pôles. Sans eux, les pôles ne seraient que des coquilles vides, incapables de mettre en mouvement des équipes qui font parfois la renommée d’un établissement public de santé, et ne parviendraient pas à remplir la mission qui leur...

...est clairement incompatible avec votre projet de soumission des besoins de soins à l’offre de soins. Il est en effet impossible de maintenir un système qui fait que le budget des hôpitaux de Paris est négocié, alors que, dans le même temps, vous imposez partout en France une organisation dans laquelle les établissements publics de santé verraient leurs budgets décidés par le directeur général de l’ARS, dans le seul but – par ailleurs revendiqué – de diminuer les dépenses hospitalières et de résorber mécaniquement les déficits. L’organisation actuelle des hôpitaux de Paris est incompatible avec votre logique de marchandisation de l’offre de soins. Elle repose sur un principe contraire à votre projet de loi : la solidarité des établissements entre eux, c’est-à-dire des territoires entre eux, ou...

...avoir pensé à toutes les conséquences de l’éclatement de l’AP-HP ? Il est légitime de s’inquiéter de la situation des centres situés en province qui sont aujourd’hui gérés par l’AP et pour lesquels rien n’est prévu. Ces établissements seront-ils placés demain sous l’autorité de l’agence régionale de santé de l’Île-de-France ou seront-ils détachés de l’AP-HP pour être désormais sous l’autorité de l’ARS de leur lieu d’implantation ? Si nous étions assurés du fonctionnement démocratique et décentralisé que nous souhaitons pour les agences régionales de santé, nous pourrions accepter que l’AP-HP rentre dans le régime commun. Reste qu’il faudra du temps pour l’y préparer. Agir de façon non concertée et unilatérale, en l’occurrence par le biais d’un amendement dont on a à peine débattu, ne me paraî...

...es pour adolescents à l’hôpital Armand-Trousseau, s’inscrivent également dans cette démarche. Cette logique de restructuration interne est due au statut de l’AP-HP. C’est la raison pour laquelle j’ai déposé l’amendement n° 671, qui vise à nommer un nouveau conseil de tutelle composé à la fois des ministres chargés du budget, de la santé et de la sécurité sociale ainsi que du directeur général de l’ARS. J’aurai en fait présenté mon amendement, monsieur le président, quand j’aurai expliqué le pourquoi de ses deux derniers alinéas. D'une part, le nombre de membres de chacun des trois collèges composant le conseil de surveillance des établissements de santé est désormais précisé dans la loi, ce qui n’était pas le cas précédemment. Or la composition du conseil d’administration de l’AP-HP relevait...

Jusqu’à ce jour, si j’ai bien compris, c’était la DHOS, au titre du ministère de la santé qui, avec Bercy, s’occupait de l’AP-HP. La solution proposée par Mme la ministre par voie d’amendement à l’article 6 ne me déplaît pas, mais il faut bien préciser les choses, parce qu’il ne faudrait pas que l’ARS ait tous les pouvoirs !

... grande partie satisfait par la disposition qui a été adoptée à l’article 6. Les modalités en sont complètement différentes puisque l’on donne un droit d’opposition aux ministres de tutelle sur l’approbation du budget. Nous avons adopté la semaine dernière une disposition qui prévoit, par dérogation à ce qui se fera dans les établissements de province, la possibilité pour le directeur général de l’ARS d’approuver un budget de l’AP-HP en déséquilibre. J’ai dénoncé cette disposition, que je trouve complètement aberrante. Nous allons avoir un système à deux vitesses, avec des établissements de province qui seront tenus à l’équilibre et un établissement à Paris qui pourra se permettre le luxe de présenter un budget en déséquilibre !

Nous avons bien compris que l’amendement Préel, auquel vous étiez opposée précédemment, madame la ministre, recueillait aujourd’hui votre accord, il est vrai assorti de l’amendement voté à l’article 6. Le problème, je le répète, c’est la tutelle de l’ARS. J’avais prévu de vous rappeler les avantages dont bénéficiaient les salariés de l’AP-HP ; quelles qu’en soient les raisons, ils existent. Vous leur avez fait la promesse qu’ils les garderaient, mais on sait ce que valent les promesses…

...vitablement par une accélération des regroupements forcés. L’AP-HP n’est pas exclue de la politique gouvernementale, puisque, d’ores et déjà, avec l’application de la tarification à l’activité, sa direction annonce la suppression de 13 établissements sur les 38 qu’elle compte. L’AP-HP a probablement encore trop d’autonomie et de liberté… Il faut donc qu’elle puisse être placée sous la tutelle de l’ARS, même si une légère dérogation est prévue en cas de nécessité. Il faudrait en effet parler des raisons pour lesquelles l’AP-HP, qui supporte de nombreuses contraintes tout à fait particulières, est en déficit. Mais vous préférez, madame la ministre, supprimer en douce son statut, plutôt que d’évoquer un tel sujet ! Monsieur le président, nous demandons que le Sénat se prononce par scrutin publi...

Madame la ministre, je ne savais pas, en déposant l’amendement n° 671, que le Gouvernement allait nous proposer une tutelle exercée par le ministre du budget … comme aujourd’hui ! En fait, vous revenez à un statut dérogatoire, en raison de la masse financière en jeu. L’amendement n° 671 tire les conséquences de l’adoption de l’article 6 modifié. Puisque vous nous affirmez que c’est l’ARS, et non plus la DHOS, qui exercera ces compétences, je me propose de rectifier mon amendement de la façon suivante : « Les compétences du directeur général de l’agence régionale de santé […] sont, en ce qui concerne l’Assistance publique-hôpitaux de Paris, exercées par un conseil de tutelle composé du ministre chargé du budget, ainsi que du directeur général de l’agence régionale de santé ou de l...

… ou plutôt, en effet, une faculté d’opposition destinée à éviter que le déficit, à l’heure actuelle très important, ne continue d’augmenter. Il s’agit également de faire en sorte qu’un certain nombre de mauvaises habitudes, vérifiées par vous-même, le ministre du budget et, en votre nom, le directeur général de l’ARS de la région d’Île-de-France, ne puissent subsister. Compte tenu de ce que vous avez dit sur le maintien du statut particulier de l’AP-HP- personne ne veut revenir sur ce statut -, et eu égard au fait qu’il y aura maintenant un système de contrôle qui associera le ministère de la santé et ses représentants locaux et le ministère chargé du budget et des comptes publics, il me semble que l’article...