Séance en hémicycle du 18 mai 2009 à 15h00

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (nos 290, 380 et 381).

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l’article 7.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l’article 7 concerne le mode de recrutement des directeurs des établissements publics de santé.

Il est indiscutablement à rapprocher de l’article 6, que nous avons examiné vendredi dernier, et qui donne les pleins pouvoirs aux directeurs de ces établissements. Il est prévu que des non-fonctionnaires puissent devenir directeurs des hôpitaux publics.

À tous les articles de ce projet de loi, vous témoignez de votre volonté de privatiser les hôpitaux, de les gérer et de les diriger comme n’importe quelle entreprise.

Vous justifiez les dispositions prévues à l’article 7 par votre intention d’ouvrir les postes de directeur des établissements publics de santé à des compétences nouvelles. Les directeurs actuellement en poste apprécieront, tout comme les formateurs et les enseignants de l’École des hautes études en santé publique, l’EHESP.

Si l’on ne voit pas clairement de quelles compétences nouvelles devront être dotés les directeurs non fonctionnaires recrutés demain par les directeurs des ARS, les agences régionales de santé, on connaît les compétences actuelles dont ils se priveront. Les directeurs d’hôpitaux recrutés dans le privé, n’ayant pas satisfait au principe républicain du concours, ne bénéficieront pas de la formation complète de deux ans délivrée par l’EHESP, qui, construite autour de l’alternance, intègre déjà des cours de management, de gestion des conflits, de direction des ressources humaines, de stratégie et de projet d’établissement, bref, des modules très utiles à la gestion des établissements de santé en tant qu’entreprises.

Toutefois, cette formation comprend également des enseignements spécifiques à la direction d’un hôpital public tels que l’appropriation des politiques de respect des droits des patients et de la carte sanitaire, mais aussi, et surtout, d’importants modules destinés à mieux appréhender et respecter les principes inhérents aux services publics de santé, notamment l’organisation médicale, le respect de l’éthique médicale et le lien entre hôpital et santé publique. Ce sont autant de connaissances et de savoirs spécifiques que n’auront plus à maîtriser les futurs directeurs, dès lors qu’ils appliqueront à la perfection la règle comptable.

Alors, pour tenter de donner le change, le Gouvernement a précisé par voie d’amendement que les directeurs non fonctionnaires bénéficieront d’une « formation » à l’EHESP. Cette mesure est si floue qu’elle paraît d’ordre « cosmétique », la nature de cette formation n’étant précisée nulle part. On ne sait donc rien, madame la ministre, de ce que vous entendez par formation. Quelle en sera la durée ? Souhaitez-vous conserver le principe de l’alternance et du stage en milieu professionnel, qui constituent clairement, on le sait, un avantage pour le futur directeur ? Entendez-vous sacrifier tout ou partie de la formation en santé publique dispensée à Rennes ?

Dans l’intérêt de nos débats, il serait bienvenu que vous nous apportiez quelques précisions sur ce sujet.

Nous souhaiterions également connaître les critères qui conduiront, demain, les directeurs généraux des ARS à recruter ces directeurs. Un pourcentage de postes sera-t-il réservé aux non-fonctionnaires ? Entendez-vous réduire très prochainement le nombre de postes ouverts à concours ?

Toutes ces questions, en apparence très techniques, soulèvent de réels problèmes politiques, car nous craignons que, progressivement, et peut-être plus vite encore que nous ne l’imaginons, vous ne cessiez de recruter des fonctionnaires, afin d’embaucher des non-fonctionnaires, conformément à la fameuse logique de la RGPP, la révision générale des politiques publiques, et à votre souci de transformer les établissements publics de santé en entreprises.

C’est pourquoi, tenant compte de tous les risques que fait peser cet article sur le cœur même des missions de service public, à savoir la satisfaction des besoins en matière de santé tant individuels que publics, nous voterons contre cet article.

La parole est à M. le rapporteur, sur l’article.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, la commission approuve globalement les dispositions prévues à l’article 7, qui visent à assouplir les règles de gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière.

La modernisation des établissements de santé nécessite une adaptation de ces règles, en vue de dynamiser la gestion des ressources humaines. Je pense notamment à l’ouverture du recrutement des directeurs d’établissement à des non-fonctionnaires.

Cette mesure répond à la volonté de recruter des professionnels aux expériences diverses, notamment des cadres issus du secteur privé ou des médecins ayant développé des capacités de gestion ou de management, et de pourvoir des postes de direction vacants depuis longtemps.

Bien sûr, les directeurs d’établissement fonctionnaires continueront de constituer la grande majorité du vivier du recrutement, mais la modernisation de l’hôpital passe aussi par l’ouverture de la fonction de direction à des personnes issues d’autres milieux professionnels. La mesure prévue par le texte a donc pour objet de renforcer l’attractivité de l’hôpital et de contribuer à son dynamisme.

Sur mon initiative, la commission a toutefois adopté deux amendements de coordination et de précision juridique, qui visent à pallier des imprécisions dans la rédaction de l’article. Par coordination, elle a également adopté un amendement visant à supprimer la disposition selon laquelle le directeur de l’établissement siège de la communauté hospitalière de territoire évalue les directeurs des autres établissements membres.

La parole est à M. Jacky Le Menn, sur l'article.

Madame la ministre, autant je suis favorable, pour un ensemble de raisons qu’il serait superflu de développer, à une dérogation en faveur du corps médical hospitalier pour le recrutement des directeurs d’établissement de santé, autant je suis réticent à ouvrir ce recrutement à des non-fonctionnaires.

Les règles de recrutement de la fonction publique constituent des garanties fortes. Mais vous avez peut-être décidé de tirer un trait sur les concours ! Encore faudrait-il afficher votre position, notamment pour les concours de catégorie A.

La fonction publique d’État – je pense aux grands corps –, la fonction publique territoriale et la fonction publique hospitalière ont des personnels suffisamment compétents pour prendre en charge la direction des établissements hospitaliers.

Pourquoi ouvrir ce recrutement à des personnes du secteur privé ? Votre idée est-elle de faire venir des gestionnaires ayant bénéficié d’une solide formation comptable et financière ? Si tel n’est pas le cas, il faudrait que vous le précisiez. Je rappelle que les cadres de direction de la fonction publique hospitalière bénéficient depuis plusieurs années, au cours de leur formation de base et de leur formation continue, de tels enseignements. On a même envoyé des générations de directeurs d’hôpitaux se former à HEC en MBA ISA, pour maîtriser notamment l’analyse de bilan et la gestion financière.

Madame la ministre, vous proposez une pénétration du secteur public par le secteur privé, pleine de sous-entendus sur l’avenir qui sera réservé à nos établissements hospitaliers. Cela ne me semble pas sain. Mon collègue Guy Fischer le disait à l’instant, il faut sans doute replacer cette mesure dans un ensemble plus large visant à transformer à moyen ou à long terme les établissements publics de santé en des cousins germains bâtards des cliniques privées à but lucratif.

Il y a là une véritable défiance à l’égard de la fonction publique. Nous aurons sans doute l’occasion d’en reparler, car d’autres personnels hospitaliers seront vraisemblablement concernés à l’avenir. Après tout, pourquoi ne pas généraliser les contrats à durée déterminée, qui permettraient d’embaucher et de licencier en fonction de l’évolution de l’activité d’un établissement ?

Nous ne partageons pas cette analyse et nous voterons donc contre cette partie de l’article 7.

La parole est à M. Bernard Cazeau, sur l’article.

Cet article prévoit d’élargir le recrutement des directeurs d’établissement pour, selon les termes de l’exposé des motifs, « faire appel à de nouvelles compétences, qu’il s’agisse de personnels issus d’autres fonctions publiques, de professionnels ayant une expérience dans le secteur privé ou de médecins ayant développé des capacités de gestion ou de management ».

Certes, l’idée n’est pas absurde. La diversification du recrutement pour la direction des hôpitaux peut apparaître comme une bonne chose et je ne verrais aucun inconvénient à ce que des médecins puissent exercer des fonctions de direction hospitalière.

On peut toutefois s’étonner, madame la ministre, de cette volonté d’ouverture alors que, dans le même temps, vous vous efforcez depuis plusieurs jours de vider de leur substance les pouvoirs des commissions médicales d’établissement, les CME, et du conseil de surveillance de l’hôpital.

En revanche, à l’instar de MM. Fischer et Le Menn, je me montrerai beaucoup plus réservé sur les méthodes de recrutement que vous envisagez d’appliquer. J’en veux pour preuve une annonce étrange parue dans le journal Le Monde daté du 19 janvier dernier. Il s’agissait d’une offre d’emploi apparemment anodine selon laquelle le ministère de la santé recherchait un « manager de haut niveau » pour « un projet innovant et d’envergure », à savoir la direction générale d’une ARS. Non seulement l’État demandait à l’intéressé d’être à la fois « stratège », « créateur de liens et négociateur » ainsi que « pilote et organisateur du changement », mais il le soumettait également à un mode de recrutement inédit. Pour constituer ce « vivier », le ministère avait retenu le cabinet Éric Salmon & Partners, spécialisé dans la recherche de cadres dirigeants pour la finance ou l’industrie.

Cela veut tout dire !

Qu’ils soient issus du public ou du privé, les candidats devront donc tous se soumettre aux entretiens et aux tests du chasseur de têtes. De plus, comme le préconisait le rapport qui vous a été remis en janvier 2008, ce cabinet fournira au ministère une short list de trois noms pour chaque poste à pourvoir. Il n’est plus besoin de sortir de l’ENA ou de passer un concours spécifique ; les candidats pourront être aussi bien des fonctionnaires que des cadres du privé. Ils devront simplement disposer d’au moins quinze ans d’expérience de management à un haut niveau, pas nécessairement dans le domaine de la santé.

On pourrait nous reprocher, une nouvelle fois, de faire un procès d’intention. Mais, face à de telles annonces, nous sommes bien obligés de nous poser des questions et de les évoquer publiquement.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, permettez-moi, en ce début de semaine, de former des vœux de bon travail pour les trois jours à venir.

Cet article 7, qui concerne la nomination des personnels de direction de la fonction publique hospitalière, vise à compléter les dispositions de l’article 6.

Je suis persuadée que la modernisation de l’hôpital public passe par une ouverture plus large de la fonction de direction à des professionnels issus du secteur privé et des autres fonctions publiques, ou encore à des médecins intéressés par la gestion et le management.

Cette ouverture est le signe de l’attractivité de l’hôpital, de son dynamisme et de la diversité de compétences que suppose un management moderne.

Je doute que les salaires offerts par les hôpitaux suscitent l’appétit des patrons du CAC 40, comme je l’ai entendu ici ou là ! N’exagérons rien !

Nous n’avons jamais dit cela !

Je rappelle que, toutes primes comprises, le directeur d’un CHU gagne 7 800 euros par mois. Quant aux traitements des directeurs d’un CHR et d’un hôpital général, ils s’élèvent respectivement à 7 300 euros et à 6 020 euros par mois. Ces salaires, certes confortables, sont en rapport avec ceux qu’offrent les postes de responsabilité égale de la fonction publique.

Je souhaite proposer à ces professionnels des formations souples et modulables à l’École des hautes études en santé publique, afin qu’ils puissent approfondir leurs connaissances techniques et renforcer leur capacité à travailler avec les autres acteurs de la santé. Ils pourront ainsi être associés à la gestion de l’établissement.

Le recrutement par voie de détachement sur contrat sera également ouvert aux personnels de direction de la fonction publique hospitalière, avec comme objet précis de conduire une mission visant à rétablir le bon fonctionnement d’un établissement connaissant des difficultés récurrentes. Il faut bien reconnaître que les professionnels ne se bousculent pas pour assumer des tâches difficiles, ce qui rend le recours au contrat souhaitable, de manière complémentaire au statut, pour satisfaire aux principes d’adaptabilité et de continuité de service.

L’évaluation des personnels de direction constitue également un point important. Les chefs d’établissement sont des cadres dirigeants : la dynamisation de leur carrière passe par une évaluation et une rémunération fondée sur la performance et l’atteinte d’objectifs.

Le directeur général du Centre national de gestion étant l’autorité investie du pouvoir de nomination, il est nécessaire de prévoir explicitement dans la loi que l’évaluation annuelle relève de la compétence du directeur général de l’ARS pour les chefs des établissements publics de santé. Il a naturellement vocation à exercer cette compétence, car il définit l’organisation, l’évolution de l’offre de soins au niveau régional ainsi que le projet régional de santé.

Ces dispositions, que ce soit le détachement sur contrat, le recrutement d’agents non fonctionnaires ou l’évaluation, concerneront bien entendu les directeurs des établissements sociaux et médico-sociaux. Le Gouvernement proposera ainsi des amendements visant à mieux prendre en compte les problématiques propres à ce secteur.

Enfin, je présenterai un amendement permettant aux lauréats des concours d’accès à certains corps de fonctionnaires hospitaliers de postuler à un emploi dès lors qu’ils sont inscrits sur une liste d’aptitude.

Je tiens également à vous rassurer, mesdames, messieurs les sénateurs, aucun pourcentage ne sera appliqué et le contenu de la formation, qui sera assurée par l’École des hautes études en santé publique, relèvera du règlement.

Pour rendre plus attractive cette véritable profession de santé publique, je souhaite fluidifier les parcours et faciliter la mobilité dans les deux sens. Nombre de directeurs d’hôpitaux aspirent à des carrières plus variées, et il faut les accompagner dans ce mouvement. Cet article 7 vise à développer l’attractivité des personnels de direction de notre hôpital public.

Je suis saisi de onze amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 436, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Supprimer le I de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

Avec cet article 7, nous abordons le cœur de nos différends, madame la ministre, et autant dire d’emblée que vos propos ne nous ont absolument pas convaincus.

Alors que les statuts de la fonction publique prévoient déjà de nombreuses dérogations permettant l’emploi de non-fonctionnaires, en particulier pour les emplois de direction, l’insistance et les précisions données par cet article créent une dérogation supplémentaire, spécifique au statut de la fonction publique hospitalière.

Nous ne saurions l’accepter, d’autant que, contrairement aux autres dérogations prévues dans les statuts de la fonction publique, aucune garantie de formation initiale, de compétence acquise ou d’expérience n’est exigée en l’occurrence.

Certes, on ne recrutera pas n’importe qui. Mais l’on sait bien ce que signifie le recours à des non-fonctionnaires pour assurer des missions de direction d’établissement.

On ne nous a rien dit !

Mais nous le savons, chère collègue : le but est de recruter des personnes qui possèdent une expérience financière.

Certes, une formation est proposée, mais rien n’est dit sur sa nature, sa durée, aucun arrêté ou décret n’est prévu pour en définir les contenus. Le fait du prince se met en place !

De toute évidence, comme pour les nominations des directeurs généraux des agences régionales de santé, il s’agira d’une décision politique prise au plus haut niveau.

Cet article lève ainsi le voile sur la réalité du pouvoir d’un directeur d’établissement. Il ne dispose pas du pouvoir de nomination des cadres appelés à le seconder ; on ne lui demande même pas son avis.

C’est le directeur général du Centre national de gestion qui est l’autorité investie du pouvoir de nomination à ces postes.

Cela renforce ce que nous dénonçons par ailleurs comme étant, en fait, une véritable recentralisation entre les mains du pouvoir politique.

Ainsi, à travers les différentes prescriptions de cet article 7, chacun comprend mieux que le personnel de direction ne sera plus investi de la mission de gestion d’un véritable service public tel que nous l’entendons, mais il le sera de missions avant tout managériales fondées sur la logique de résultats financiers.

Nous contestons cette évolution et nous vous demandons donc, mes chers collègues, de supprimer le I de cet article 7.

L'amendement n° 1185, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. - Dans le deuxième alinéa du 1° du I de cet article, remplacer la référence :

L. 6141-1

par la référence :

L. 6143-7-1-1

II. - En conséquence, procéder à la même substitution dans le second alinéa du 2° du même I et dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le 3° du même I pour l'article 9-2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986.

La parole est à Mme la ministre.

Je rappelle que, dans la rédaction qu’elle a proposée pour l’article 6, la commission des affaires sociales a inséré un article L. 6143-7-1-1 nouveau dans le code de la santé publique, relatif exclusivement à la nomination des directeurs des établissements publics de santé. Les dispositions prévues à l’article 7 – nomination de non-fonctionnaires sur des emplois de directeur et détachement sur contrat – étant prévues par dérogation aux dispositions précitées, il convient d’assurer la cohérence rédactionnelle entre les deux textes.

L'amendement n° 437, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Supprimer le quatrième alinéa du I de cet article.

La parole est à M. François Autain.

Cet amendement vise à supprimer la disposition introduite à l’Assemblée nationale autorisant le recrutement de directeurs d’hôpitaux non fonctionnaires.

Je voudrais d’ailleurs revenir en arrière, plus précisément à la motion tendant à opposer l’exception d’irrecevabilité, présentée par Guy Fischer. Nous ne défendions pas alors la Ve République, comme vous l’avez prétendu à tort, madame la ministre, mais le préambule de la Constitution du 27 octobre 1946, profondément inspiré des travaux du Conseil national de la Résistance, et auquel les forces de progrès et d’émancipation ont très largement participé.

L’enfant, la femme et les vieux travailleurs !

Certes, nous nous sommes opposés à la Ve République dès son institution, mais je tiens à préciser que, à travers son préambule, nous avons défendu et soutenu la Constitution du 27 octobre 1946.

Par cet amendement, nous entendons revenir sur cette disposition que nous considérons comme contraire aux fondements de la République. Nous avons fait le choix d’instaurer en France, pour diriger les établissements publics, notamment ceux de santé, un concours. À l’heure où le Gouvernement parle de lutte contre les discriminations, nous nous opposons à ce que l’on s’éloigne d’un principe garantissant l’égalité des chances de ceux qui y participent. Nous ne pouvons accepter d’y renoncer, ne serait-ce que partiellement.

Quant aux compétences particulières que vous avez invoquées en réponse à notre motion, madame la ministre, elles me laissent perplexe. Nulle part il n’est précisé quelles sont ces compétences ou les qualités dont ne disposeraient pas les élèves directeurs issus de l’ENSP. Ni à l’Assemblée nationale ni ici même, au Sénat, vous n’avez précisé votre pensée. Aussi, nous avons tendance à penser que la seule qualité recherchée est en réalité la pratique talentueuse de la calculette, de manière à réduire les dépenses, au risque de porter atteinte à la qualité et à la sécurité des soins.

Madame la ministre, les quelques éclaircissements que vous nous avez apportés tout à l’heure ne sont pas de nature à nous satisfaire. Comme vous l’avez-vous-même reconnu, ces directeurs ne perçoivent pas des rémunérations très élevées. Or rien ne nous dit que les directeurs issus du secteur privé ne bénéficieront pas de salaires supérieurs à ceux dont bénéficient les directeurs issus des concours publics. Peut-être prétendrez-vous le contraire ? Toujours est-il qu’il est déjà arrivé dans le passé que des non-fonctionnaires soient recrutés pour pourvoir certains postes, certes non pas des postes de directeur, mais, par exemple, à la présidence de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris.

Pas pour la présidence ! Pour la direction générale !

Dans ces différents cas, il ne semble pas que le salaire de la personne recrutée ait été exactement celui auquel aurait pu prétendre un fonctionnaire. Parfois, ces salaires étaient même deux ou trois fois supérieurs.

Comment ne pas souligner le lien qui existe entre cette décision et celle qu’a prise le Président de la République d’engager un véritable plan de rigueur dans la fonction publique en prévoyant le non-remplacement d’un fonctionnaire sur deux ? En l’occurrence, on ne recrute plus de fonctionnaires, mais on recrute des personnes issues du privé pour les remplacer. Cette politique porte un nom : c’est la révision générale des politiques publiques !

Pour toutes ces raisons, nous vous invitons à voter notre amendement, et, compte tenu de son importance, nous demanderons un scrutin public.

L'amendement n° 601 rectifié, présenté par MM. Barbier, Colin, Baylet et Chevènement, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Tropeano et Vall, est ainsi libellé :

Compléter le quatrième alinéa du I de cet article par les mots :

et les centres hospitaliers régionaux

La parole est à M. Jean-Pierre Chevènement.

Je soutiens cet amendement en plein accord avec M. Barbier.

Nous souhaiterions que la possibilité de nommer des personnes issues du secteur privé à des postes de direction soit réservée aux petits établissements, et que seuls des fonctionnaires puissent accéder à la tête des grands hôpitaux. Une telle restriction serait une garantie de professionnalisme.

L'amendement n° 438, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :

Compléter le sixième alinéa du I de cet article par les mots :

équivalente à celle reçue par les directeurs élèves relevant de la fonction publique

La parole est à M. Guy Fischer.

Nous demeurons attachés aux principes que j’ai développés lors de mon intervention sur l’article quant à la nature de la formation que devraient recevoir les futurs directeurs d’établissement qui ne seraient pas fonctionnaires. Or, madame la ministre, vous entretenez le flou autour de vos explications. Pouvez-vous nous préciser dès aujourd’hui la nature de la formation qui sera dispensée aux non-fonctionnaires ?

Elle l’a déjà fait !

J’aimerais, madame la ministre, que vous précisiez la durée de la formation et la nature des modules qui seront proposés, ce que vous n’avez pas fait.

Bref, vous devez à la représentation nationale un minimum d’explications et d’éclaircissements.

Pour notre part, nous considérons – et cela constitue sans doute une différence fondamentale entre nous – que la formation dispensée à l’École des hautes études en santé publique est utile. Toute formation est perfectible et est appelée à évoluer en fonction des bilans qu’on en dresse, mais cela relève plus du décret que de la loi.

Comment considérer que l’on puisse demain se priver de l’histoire de cette école prestigieuse ?

On ne se privera pas de ses services ! Au contraire, nous renforçons son rôle !

M. Guy Fischer. Vous le dites de manière ironique, madame la ministre ! Je le sens !

Aussi, cet amendement vise à permettre aux directeurs non fonctionnaires de bénéficier des deux années de formation suivies par les élèves relevant de la fonction publique. Cette formation nous semble être de qualité et répondre à toutes les attentes posées par ce projet de loi.

L'amendement n° 439, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :

Après le sixième alinéa du I de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Dans un délai de cinq ans suivant leur démission ou la fin de leur contrat, il est interdit à ces personnes d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé où ils puissent entrer en concurrence directe avec l'établissement public dans lequel ils exerçaient précédemment. Les modalités d'application de cet article sont fixées par décret.

La parole est à M. François Autain.

Les hauts fonctionnaires, lorsqu’ils souhaitent « pantoufler» dans le privé, c’est-à-dire non se reposer, mais se constituer une « pantoufle » améliorant sensiblement leurs revenus, sont soumis à l’examen d’une commission de déontologie, qui a pour vocation de décider s’il y a ou non un conflit d’intérêt possible entre leurs anciennes fonctions et les avantages qu’une entreprise privée pourrait en tirer.

Bien que cet article 7 vise à ouvrir le recrutement des directeurs d’établissement à des non-fonctionnaires, nous sommes dans un cas de figure similaire.

Ledit article prévoit aussi de permettre à des directeurs d’être détachés, sur un contrat de droit public, pour une mission temporaire, afin de rétablir le bon fonctionnement d’un établissement dont le caractère n’est pas précisé dans le texte.

Nous estimons donc nécessaire d’encadrer ces nouvelles dispositions pour qu’elles ne portent pas préjudice à l’hôpital public, déjà bien affaibli par rapport au secteur privé.

Concrètement, imaginons qu’un directeur d’hôpital public ait, comme c’est d’ailleurs son rôle et grâce aux pleins pouvoirs dont il disposera désormais, fort consciencieusement mis en place des mesures handicapant lourdement son établissement, non pas sur le plan budgétaire, mais en termes d’offres de soins. Ayant de facto laissé à une clinique privée proche la possibilité d’attirer les patients les plus « rentables », au sens de la tarification à l’activité, il pourrait ainsi se trouver tout à fait légalement à la tête de celle-ci quelque temps après.

Pour éviter que ce genre de situation ne se produise, notre amendement vise à interdire à un directeur d’hôpital public de travailler pour un établissement de santé privé dans un délai de cinq ans à compter de sa démission ou de la fin de son contrat avec un hôpital public.

L'amendement n° 440, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :

Au début du troisième alinéa du texte proposé par le 3° du I de cet article pour l'article 9-2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, insérer les mots :

après avis du conseil de surveillance de l'établissement intéressé

La parole est à M. Guy Fischer.

Cet amendement a pour objet de préciser que la décision de placer en détachement les fonctionnaires dirigeant des établissements publics de santé sur un contrat de droit public doit être soumise à l’avis du conseil de surveillance de l’établissement concerné, afin de renforcer les pouvoirs de ce dernier et de limiter les risques d’un placement qui pourrait s’apparenter à une sanction.

L'amendement n° 1184, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après le 3° du I de cet article, insérer trois alinéas ainsi rédigés :

...- L'article 31 est ainsi modifié :

a) Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Dans des conditions prévues dans certains statuts particuliers, certains concours peuvent donner lieu à l'établissement d'une liste d'aptitude classant par ordre alphabétique les candidats déclarés aptes par le jury ; l'inscription sur cette liste ne vaut pas recrutement. » ;

b) Le septième alinéa est complété par les mots : « ou l'ordre alphabétique dans des conditions prévues dans certains statuts particuliers » ;

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement vise à ouvrir la possibilité de choisir un poste autrement qu’en fonction de son rang de classement à l’issue des concours de la fonction publique hospitalière

La règle actuelle du choix des affectations à l’issue des concours de la fonction publique hospitalière est celle du « mérite », c’est-à-dire du rang de classement. Un tel principe méconnaît parfois les exigences de la gestion moderne des métiers et des compétences, en particulier lorsque les concours sont nationaux. C’est pourquoi ce système mérite d’être assoupli pour viser l’adéquation optimale entre le profil professionnel du candidat et les caractéristiques du poste à pourvoir.

L’objectif de la proposition que je vous fais est de concilier les aspirations professionnelles et personnelles des candidats avec les besoins des employeurs.

Cet objectif a été clairement fixé par le Président de la République, qui a souhaité que la nomination par liste d’aptitude à la sortie des écoles de fonctionnaires soit généralisée.

C’est pourquoi je vous propose, par cet amendement, de permettre que les lauréats des concours d’accès à certains corps de fonctionnaires hospitaliers puissent postuler un emploi dès lors qu’ils sont inscrits sur une liste d’aptitude. Nous ouvrons ainsi le choix de leur recrutement aux établissements et, par la même occasion, l’éventail du choix de leur affectation aux fonctionnaires.

Il est important d’indiquer que tous les corps de fonctionnaires hospitaliers ne sont pas concernés. Le recrutement sur liste d’aptitude doit d’abord s’appliquer aux corps recrutés dans un cadre national, qu’il s’agisse des personnels de direction, et – pourquoi pas ? – des directeurs des soins ou des attachés d’administration hospitalière.

Les modifications des textes statutaires réglementaires pris en application de ces dispositions seront soumises à l’ensemble des partenaires sociaux dans le cadre du Conseil supérieur de la fonction publique hospitalière.

L'amendement n° 441, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :

Supprimer le 5° du I de cet article.

La parole est à M. François Autain.

Ce projet de loi organise l’hôpital de demain comme un simple outil de production de soins, avec à sa tête un super-patron.

Le rapporteur de l’Assemblée nationale, en réponse à un amendement de repli du groupe de la gauche démocrate et républicaine visant à ce que ce directeur reçoive à tout le moins une formation à l’École des hautes études en santé publique, a expliqué que « exiger un diplôme de l’École des hautes études en santé publique semble une condition trop restrictive, eu égard au profil de nouveaux managers que nous recherchons ». Tout est dit dans cette simple phrase !

Dans ces conditions, il n’est pas étonnant de calquer les recettes du secteur privé sur l’hôpital, notamment en matière de rémunérations. Nous avons déjà vu que l’intéressement allait prendre une part croissante dans la rémunération des praticiens hospitaliers. Maintenant, le projet de loi prévoit que celle du directeur de l’hôpital pourra contenir une part variable !

Cette rémunération, destinée à récompenser les directeurs les plus méritants – selon vos critères, bien sûr, madame la ministre – annonce toutes sortes de dérives, en premier lieu la recherche croissante des gains de productivité.

Le mode de gestion des hôpitaux, désormais fondé sur la seule rentabilité, sur la « nouvelle gouvernance », conduira tous les gestionnaires qui seront à leur tête à réduire les effectifs, à fermer des services, avec toutes les conséquences qui s’ensuivront sur l’égal accès de tous à des soins de qualité. Bref, cette logique financière imposée aux établissements ne peut être mise en œuvre qu’au détriment de l’accès aux soins et de la qualité des soins prodigués aux patients.

Refusant cette logique, nous proposons, par cet amendement, de supprimer toute part variable dans la rémunération des directeurs d’hôpitaux.

L'amendement n° 1204, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. - Dans le premier alinéa du texte proposé par le 5° du I de cet article pour l'article 65-2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986, remplacer les mots et les références :

aux 1° à 3° et 7° de

par le mot :

II. - Dans le deuxième alinéa du même texte, après les mots :

directeurs d'établissements

insérer les mots :

mentionnés aux 1° à 3° et 7° de l'article 2

III. - Compléter ce même alinéa par les mots :

ou du conseil d'administration pour les maisons de retraite publiques

IV. - Après ce même alinéa, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« - par l'autorité compétente de l'État dans le département pour les directeurs des établissements mentionnés aux 4° à 6° de l'article 2, après avis du président de l’assemblée délibérante ;

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement concerne l’évaluation annuelle des directeurs et des directeurs adjoints des établissements sanitaires, mais aussi sociaux et médico-sociaux.

Évidemment, une telle évaluation est indispensable. Les directeurs et directeurs adjoints des établissements publics de santé sont déjà soumis à une évaluation de leur pratique de gestion, ainsi que de leurs résultats. Ils ont été les premiers, dans la fonction publique hospitalière, à ne plus être notés, mais à être évalués en fonction des missions et des objectifs qui leur sont fixés chaque année.

Le projet de loi conserve ce dispositif en lui conférant une assise législative, c'est-à-dire pérenne. Il importe que les directeurs de tous les établissements, au-delà des directeurs d’hôpitaux, bénéficient également de cette procédure, notamment les directeurs de tous les établissements sociaux et médico-sociaux, quel que soit par ailleurs le statut de ces établissements.

Tel est le sens du présent amendement, qui vise également à confirmer la compétence du préfet en matière d’évaluation des directeurs des établissements d’aide sociale à l’enfance et des établissements accueillant les personnes les plus vulnérables. Je souligne enfin que ces évaluations devront bien entendu recueillir l’avis de l’assemblée délibérante.

L'amendement n° 339, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le 5° du I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Art. 65-3. - Les personnels de direction des établissements mentionnés aux 1° à 3° et 7° de l'article 2 sont soumis périodiquement à une évaluation des pratiques professionnelles dont les modalités sont définies par voie réglementaire. »

La parole est à M. Jacky Le Menn.

Compte tenu de l’amendement que vient de présenter le Gouvernement, notre amendement n°339, qui avait pour finalité d’essayer de bien maîtriser les pratiques professionnelles des directeurs d’hôpitaux, est satisfait. En conséquence, je le retire.

L'amendement n° 339 est retiré.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 436, présenté par le groupe CRC-SPG, tend à supprimer le I de l’article 7, au motif que la mesure figurant dans ce paragraphe s’inscrit dans une logique de privatisation de l’hôpital public.

Or, au contraire, la volonté d’ouvrir le recrutement des directeurs d’établissement à des non-fonctionnaires répond à la volonté de recruter des professionnels aux expériences diverses et de pourvoir des postes de direction vacants.

Il est entendu que les directeurs d’établissement fonctionnaires constitueront toujours la grande majorité du vivier de recrutement, mais la modernisation de l’hôpital passe aussi par l’ouverture de la fonction de direction à des personnes issues d’autres milieux professionnels.

La mesure prévue par le texte a donc pour objet de renforcer l’attractivité de l’hôpital et de contribuer à ce dynamisme. La commission a donc émis un avis défavorable sur l’amendement n° 436.

L’amendement n° 1185, présenté par le Gouvernement, est un amendement de cohérence juridique portant sur la nomination des directeurs d’établissement. La commission est favorable à cet amendement.

En ce qui concerne l’amendement n° 437, présenté par le groupe CRC-SPG, ses auteurs sont hostiles à l’ouverture du recrutement des directeurs à des non-fonctionnaires.

La nomination de non-fonctionnaires à des postes de direction relève bien de la compétence du directeur général de l’ARS, excepté pour les postes de directeur général de CHU, dont la nomination se fait en conseil des ministres, ainsi que les postes de directeur des établissements qui demeurent dans le champ de compétence du préfet de département et ne relèvent donc pas de l’ARS. La commission est donc défavorable à l’amendement n° 437.

L’amendement n° 601 rectifié vise à interdire la nomination de non-fonctionnaires à la tête de centres hospitaliers régionaux.

Permettez-moi tout d’abord de me livrer à une rapide explication de texte, que j’ai déjà faite en commission à Gilbert Barbier.

La mention « à l’exception », au quatrième alinéa de cet article, ne signifie pas que des non-fonctionnaires ne peuvent pas être nommés directeurs de CHU, elle veut simplement dire que leur nomination n’est pas une prérogative du directeur de l’ARS ; elle relève du conseil des ministres. Je vous rappelle que les directeurs de CHU sont nommés en conseil des ministres.

Ensuite, en ce qui concerne la possibilité de nommer des non-fonctionnaires à des postes de directeur d’établissement – notamment dans des CHU et des CHR –, je crois que cette mesure constitue pour l’hôpital public une source d’attractivité. Le recrutement de personnes aux parcours professionnels divers contribuera à dynamiser la gestion des établissements publics de santé. La commission est donc défavorable à l’amendement n° 601 rectifié.

L’amendement n° 438, qui a déjà été examiné par la commission dans le cadre de ses travaux initiaux, tend à ce que la formation reçue par les directeurs non fonctionnaires soit similaire à celle des élèves directeurs fonctionnaires.

Or cette formation, mes chers collègues, ne saurait être identique, puisque les directeurs non fonctionnaires seront censés avoir déjà une expérience de la gestion hospitalière et du management. L’objectif est bien d’adapter la formation qu’ils recevront à l’EHESP à leur niveau de connaissances et d’expérience dans le domaine de la gestion hospitalière.

Je me dois d’ajouter que, en votre présence, et dans le cadre des auditions menées par la commission, nous avions reçu le directeur de l’EHESP, située à Rennes. Médecin, il nous avait dit qu’il était demandeur de formations destinées à des candidats non fonctionnaires au poste de directeur, et qu’il était prêt à mettre en place les unités de formation dans sa propre école pour assurer leur accueil.

Bien sûr !

M. François Autain. Il n’a pas intérêt à dire le contraire !

La commission est donc défavorable à l’amendement n° 438.

L’amendement n° 439 vise à empêcher les directeurs non fonctionnaires de retourner exercer dans un établissement de santé privé dans un délai de cinq ans après leur départ de l’établissement public qu’ils ont dirigé.

Cette proposition va évidemment à l’encontre de l’objectif recherché, qui est de rendre l’hôpital public plus attractif pour les professionnels issus du secteur privé. La commission est donc défavorable à cet amendement.

En ce qui concerne l’amendement n° 440, l’article 7 prévoit la possibilité, pour le directeur général de l’ARS, de détacher certains directeurs d’établissement sur un contrat de droit public pour une mission temporaire, dont l’objectif est le rétablissement du bon fonctionnement d’un établissement.

Cet amendement prévoit que le conseil de surveillance de l’établissement intéressé donne son avis sur le détachement.

Or, le conseil de surveillance d’un établissement qui connaît des difficultés dans son fonctionnement interne n’a pas à se prononcer sur la nomination à sa tête d’un directeur détaché sur contrat. Il faut que ce soit une personnalité extérieure à l’établissement qui juge de la nécessité d’avoir recours au détachement.

Concrètement, le directeur général de l’ARS, en raison de sa connaissance des situations locales, identifiera les hôpitaux nécessitant des missions spécifiques tendant au rétablissement de leur bon fonctionnement. Pour ce qui est de la sélection des candidats, il pourra recourir à l’expertise et au conseil du Centre national de gestion, le CNG. La commission est défavorable à l’amendement n° 440.

L’amendement n° 1184 du Gouvernement vise à répondre à la volonté de mettre progressivement fin aux classements de sortie dans les concours de la fonction publique. La commission est donc favorable à cet amendement.

L’amendement n° 441 vise à supprimer le 5° du I de cet article, suivant lequel l’évaluation des personnels de direction servira à déterminer la part variable de leur rémunération.

La modernisation et le dynamisme de l’hôpital public passent aussi par l’évaluation des directeurs, qui doit permettre de vérifier leurs compétences en matière de gestion hospitalière et de management.

À la suite de cette évaluation, les directeurs, comme c’est déjà le cas pour certains fonctionnaires, pourront bénéficier d’un dispositif d’intéressement adossé à l’atteinte des objectifs fixés dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, ou CPOM, conclu par l’établissement concerné.

Cette mesure, qui agira comme un facteur de motivation, permettra la juste reconnaissance des efforts fournis et des résultats obtenus. La commission a donc émis un avis défavorable à l’amendement n° 441.

L’amendement n° 1204, présenté par le Gouvernement, vise à préciser que, d’une part, l’évaluation des directeurs des établissements entrant non dans le champ de compétence de l’ARS, mais dans celui du représentant de l’État dans le département, sera réalisée non par le directeur général de l’ARS, mais par le préfet, et que, d’autre part, l’évaluation des directeurs des maisons de retraite publiques sera réalisée par le directeur général de l’ARS. La commission est favorable à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est défavorable à l’amendement n° 436, présenté par le groupe CRC-SPG. Les explications que j’ai données dans mon propos liminaire sur cet article m’ont déjà permis de préciser les causes de cet avis.

En ce qui concerne l’amendement n° 437, la nomination d’un directeur d’établissement non fonctionnaire doit relever du ministre et non du directeur général de l’agence régionale de santé. Évidemment, celui-ci agit sur délégation du ministre, mais je pense qu’il sera beaucoup plus efficace que la nomination relève de la personne qui sera au plus près du terrain, plutôt que du ministre. Même si les compétences du ministre ne sont pas, par définition, infinies,

Bien entendu, le recours à cette procédure sera encadré par des dispositions réglementaires et les consultations nécessaires seront précisées, en particulier celle du président du conseil de surveillance.

Les emplois de directeurs généraux de centres hospitaliers régionaux ne peuvent pas être occupés par des non-fonctionnaires. Le Gouvernement demande le retrait de cet amendement. Sinon il y sera défavorable.

En ce qui concerne l’amendement n° 601 rectifié, M. Chevènement, qui a lui-même participé au conseil des ministres, sait bien qu’il est impossible d’imposer une telle nomination en conseil des ministres, à moins, bien sûr, de prévoir par amendement une telle condition. Je demande le retrait de cet amendement.

En ce qui concerne l’amendement n° 438, les directeurs non fonctionnaires doivent bien entendu recevoir une formation équivalente à celle des autres directeurs. Ils recevront donc une formation complémentaire à celle des directeurs titulaires formés à l’École des hautes études en santé publique, selon des modules qui pourront d’ailleurs varier suivant les postes à pourvoir.

Il est bien évident que, par exemple, si nous sommes amenés à recruter un directeur de clinique, il ne recevra pas la même formation que celle qu’il aurait eue pour un autre poste.

Les détails relèvent du domaine réglementaire : je souhaite garantir le principe par la loi, mais je ne vais vous donner ici ni le contenu des formations, ni les horaires des cours, ni le nom des enseignants !

Quel mépris !

L’amendement n° 439 vise à imposer une clause de non-concurrence aux directeurs démissionnaires. Or, les clauses de non-concurrence qui existent dans les contrats de travail relèvent exclusivement de la jurisprudence de la Cour de cassation.

Vous le savez mieux que personne, ces clauses ne sont licites que pour autant qu’elles s’avèrent indispensables à la protection des intérêts légitimes de l’entreprise, et qu’elles sont limitées dans le temps et l’espace. De plus, ces clauses doivent être assorties de contreparties financières. Le fait d’appliquer de telles dispositions pour les personnels de direction est pour moi sans objet, compte tenu de la nature des fonctions exercées.

On a du mal à imaginer qu’un malade se rendrait dans tel ou tel établissement en fonction de l’identité de son directeur, qu’il ne connaît d’ailleurs jamais !

Les patients non, mais les médecins si !

À travers l’amendement n° 440, il s’agit de recueillir l’avis du conseil de surveillance pour le détachement sur contrat d’un directeur fonctionnaire dans le cadre d’une mission visant à rétablir le bon fonctionnement d’un établissement.

Je vous ai déjà expliqué, aussi bien sur l’article 6 que sur le présent article 7, les raisons pour lesquelles je suis tout à fait défavorable à cette disposition.

L’amendement n° 441 vise à supprimer la part variable de rémunération des directeurs et de leurs adjoints. Or, ce dispositif a été négocié avec les organisations syndicales représentant les personnels de direction et il me paraît impensable de revenir sur cet élément majeur du dialogue social.

Pour résumer, je demande donc le retrait de l’amendement n° 601 rectifié, présenté par M. Chevènement, dans la mesure où il déroge aux règles des nominations en conseil des ministres et je suis défavorable aux amendements présentés par le groupe CRC-SPG.

Je mets aux voix l'amendement n° 436.

Je mets aux voix l'amendement n° 1185.

Je mets aux voix l'amendement n° 437.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC-SPG.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 162 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Monsieur Chevènement, l’amendement n° 601 rectifié est-il maintenu ?

Je le retire pour les raisons de cohérences juridiques avancées par Mme la ministre, mais j’en maintiens l’esprit : je souhaite que les directeurs de grands établissements soient recrutés parmi les fonctionnaires.

C’est d’ailleurs la raison pour laquelle j’ai voté l’amendement de M. Autain. Certes, il va plus loin que ce que je voulais, mais c’est mieux que rien !

L’amendement n° 601 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 438.

Je mets aux voix l'amendement n° 439.

Je mets aux voix l'amendement n° 440.

La parole est à Mme Nicole Borvo Cohen-Seat, pour explication de vote sur l'amendement n° 1184.

Lors de la semaine d’initiative sénatoriale, nous avons eu, à la demande du groupe de l’UMP, en particulier de M. de Rohan, un débat sur la formation des hauts fonctionnaires de l’État, notamment des élèves de l’ENA.

Bien qu’un tel débat n’entraîne pas de suite importante, chaque sénateur peut s’y exprimer. Il m’a semblé que tous les orateurs partageaient peu ou prou l’avis que M. Séguin exposait dans un article récent de Valeurs actuelles, dans la rubrique Parlons vrai : l’ENA, le pire système, mais… M. Séguin déclarait : « Il est vrai que la suppression du classement à l’ENA va obliger les administrations à mettre en place un système de sélection basé sur des entretiens et un examen des dossiers des candidats, système qui devra être le plus sérieux et le plus objectif possible pour écarter toute dérive. »

Au cours de ce débat parlementaire, auquel participait notamment M. Longuet, les intervenants ont tous exprimé l’idée qu’un système se fondant sur le classement de sortie à un concours n’était sans doute pas idéal – de ce point de vue, d’ailleurs, on peut en revoir le contenu ou améliorer les paramètres d’évaluation des aptitudes – mais qu’il restait malgré tout le plus démocratique.

Souvenons-nous, mes chers collègues, qu’avant les concours nous avons connu, entre autres, le népotisme et les choix de classe !

Or le Gouvernement nous soumet aujourd’hui, dans un projet de loi sur l’hôpital, un amendement qui va allègrement supprimer les classements au profit des listes d’aptitudes.

L’objet d’un concours est d’évaluer les diverses aptitudes des candidats ; tous ceux qui ont passé des concours le savent. Je ne crois pas que l’on puisse trouver plus objectif ou moins sujet à caution que le classement de sortie d’un concours.

Alors, de grâce, mes chers collègues, ne vous déjugez pas en votant cet amendement, car cela aurait des conséquences sur l’ensemble des concours de la haute fonction publique.

La parole est à M. Gérard Longuet, pour explication de vote.

Pour les excellentes raisons que vient de rappeler Mme Borvo Cohen-Seat, je ne voterai pas votre amendement, madame la ministre. Je considère en effet qu’il contribue à entretenir l’idée que l’accès à un poste de la fonction publique pourrait dépendre de facteurs subjectifs. Pour avoir pu bénéficier de l’élitisme républicain, je reste attaché à une formule qui, jusqu’à présent, a eu le mérite de son objectivité.

Néanmoins, ma compétence n’étant pas universelle, je ne voterai pas contre cet amendement : j’entends donner une chance à cette formule que j’observe avec attention, mais aussi avec inquiétude.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

Après avoir entendu les explications de M. Longuet et de Mme Borvo Cohen-Seat, je me pose une simple question : qu’est-ce qui est le plus important ? Est-ce le classement de sortie à un concours ou les aptitudes à exercer la fonction de directeur ? Selon la réponse qui sera apportée à cette question, chacun penchera d’un côté ou de l’autre.

On a déjà débattu de ce problème !

La parole est à M. Gérard Longuet.

Monsieur Vasselle, le concours est destiné à mettre en valeur les qualités qui permettent d’exercer une responsabilité.

Si le concours porte sur la connaissance du grec ancien alors que le candidat sera amené à diriger une collectivité locale, on peut s’interroger ! En revanche, si, comme je l’ai vécu dans ma propre scolarité, le concours porte sur la vérification de qualités professionnelles nécessaires à l’exercice d’un poste, ce sont en général les meilleurs qui satisfont aux aptitudes que l’on attend d’un fonctionnaire.

Les concours sont anonymes !

La parole est à Mme Dominique Voynet, pour explication de vote.

Il faut en effet veiller à ce que les épreuves d’un concours permettent de se faire une idée de la capacité du candidat à exercer les fonctions auxquelles il aspire.

Nous ne devons pas mettre en place un système de « reçu-collé », dans lequel un candidat ayant été admis au concours ne serait pas jugé apte à exercer les fonctions de directeur.

C’est ce qui va se passer !

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement vise simplement à mettre notre droit en conformité avec des pratiques qui ont fait la preuve de leur parfaite efficacité dans ce domaine.

Quand on voit la rapidité de changement des directeurs d’établissements, on peut se poser la question de savoir si c’est vraiment pertinent.

Je mets aux voix l'amendement n° 1184.

Je mets aux voix l'amendement n° 441.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote sur l’amendement n° 1204.

Madame le ministre, cet amendement mérite un éclaircissement. Quelle différence faites-vous entre un établissement médico-social et une maison de retraite publique ?

Dans mon département, des maisons de retraite publiques – en l’occurrence d’anciens hospices – ont le statut d’établissements médico-sociaux. Comment expliquer que l’évaluation sera faite par le préfet dans un cas et par le directeur dans l’autre ? J’avoue qu’il y a là une nuance qui m’échappe.

Si le président du conseil général recrute le directeur d’un établissement médico-social, il est souhaitable qu’il soit associé à son évaluation. En revanche, si le directeur est recruté par l’État, il est légitime que l’évaluation relève de la compétence de l’État.

Ces précisions me paraissent utiles afin que nous puissions nous prononcer sur l’amendement en toute connaissance de cause.

La parole est à Mme la ministre.

M. Vasselle pointe le texte de la loi de 1986, que nous avons repris in extenso dans ce projet de loi à seule fin d’éviter une discordance rédactionnelle.

Sans doute eût-il été opportun de procéder à un toilettage de ce texte, car cette différence n’est plus justifiée.

Je mets aux voix l'amendement n° 1204.

L'amendement n° 187 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Rozier et Henneron et MM. Cambon, César et Gournac, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le II de cet article :

II. - Le cinquième alinéa de l'article L. 315-17 du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Après les mots : « l'Institut national de jeunes aveugles, », sont insérés les mots : « propose au directeur général du centre national de gestion la nomination dans leur emploi des directeurs adjoints et, le cas échéant, des directeurs des soins, » ;

2° Il est complété par une phrase ainsi rédigée : « La commission administrative paritaire nationale compétente émet un avis sur les propositions précitées soumises au directeur général du Centre national de gestion. »

La parole est à Mme Janine Rozier.

La gestion nationale du corps des directeurs d'établissements médico-sociaux actuellement en vigueur est un élément fort de stabilité de la profession et doit être préservée.

L'objet de cet amendement est de traduire en droit l'obligation de respecter le choix par le chef d'établissement médico-social de ses collaborateurs, puisque sa proposition implique une compétence liée du directeur général du centre national de gestion.

Cet amendement explicite l'article 6 du projet de loi, qui prévoit une procédure identique pour les directeurs des établissements publics de santé, et confirme que le corps des directeurs des soins est un corps à gestion nationale.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 187 rectifié reprend les nouvelles dispositions qui ont été insérées à l’article 7 et précise, dans le même temps, que la commission administrative paritaire nationale compétente émet un avis sur les propositions soumises par le directeur au président du CNG.

Par souci de parallélisme avec la procédure de nomination des directeurs adjoints et des directeurs de soins des établissements publics de santé, la commission des affaires sociales a estimé qu’il fallait émettre un avis favorable sur cette proposition.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est également favorable à cet amendement, à la fois pour préserver l’unité de gestion des différents corps des personnels de direction et parce que la consultation de la commission administrative paritaire est une garantie statutaire à laquelle nous sommes très attachés.

Je mets aux voix l'amendement n° 187 rectifié.

L'amendement n° 1167, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

III. - Après l'article L. 313-24-1 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article L. 313-24-2 ainsi rédigé :

« Art. L.313 -24 -2. - Le représentant de l'État ou le directeur général de l'agence régionale de santé peut demander à deux ou plusieurs établissements autonomes relevant de sa compétence exclusive ou conjointe mentionnés aux 3°, 5° et 6° de l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière de conclure une convention de direction commune lorsque ces établissements n'ont pas préalablement, et à leur initiative, sollicité ce type de coopération. Cette demande, qui vise à mieux répondre aux besoins de la population et à garantir la qualité de la prise en charge des personnes qu'ils accueillent, doit être motivée. Les assemblées délibérantes des établissements concernés rendent alors un avis motivé sur cette demande dans un délai de trois mois. »

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement vise à mutualiser les moyens dans les structures sociales et médico-sociales autonomes ayant des difficultés à pourvoir leur poste de direction. Nombre d’élus locaux sauront ici de quoi je parle.

Ce secteur se caractérise par de fortes disparités dans la taille des structures : les quelque 1 400 établissements concernés par cet amendement disposent en moyenne d’une quarantaine de places, ce nombre allant de trente à une centaine. L’insuffisance de la taille de certains établissements et leur grand nombre les exposent évidemment à des difficultés pour pourvoir les postes vacants.

Afin d’aider à pallier cette difficulté récurrente, il est proposé, dans le cadre d’une démarche volontaire et concertée, sur la demande et après avis des assemblées délibérantes, que ces établissements puissent, s’ils le souhaitent, mutualiser les moyens et mettre en place des directions communes.

Une telle organisation des équipes de direction garantira la qualité de l’encadrement et, au-delà, la performance des structures visées. Elle permettra d’offrir des carrières plus intéressantes, plus attractives aux personnels concernés, et elle contribuera au maintien d’établissements confrontés à des difficultés de recrutement.

Le sous-amendement n° 1275, présenté par MM. Daudigny, Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, M. Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après la deuxième phrase du texte proposé par l'amendement n° 1167 pour l'article L. 313-24-2 du code de l'action sociale et des familles, insérer une phrase ainsi rédigée :

Elle comprend l'avis du président du conseil général concerné lorsque la demande porte sur un établissement relevant d'une compétence conjointe.

La parole est à M. Yves Daudigny.

L’amendement présenté par Mme la ministre concerne des établissements relevant d’une compétence exclusive ou conjointe.

Sans me prononcer sur le fond de l’amendement, j’estime, si cet amendement devait être adopté, qu’il serait de bonne politique que soit sollicité l’avis du président du conseil général pour les établissements ayant une compétence conjointe. Ce serait le signe de la reconnaissance et du respect des compétences exercées par les conseils généraux. En outre, cela favoriserait l’établissement de relations reposant sur des bases claires et saines entre l’État, c’est-à-dire l’agence régionale, et les collectivités territoriales, à savoir le département.

Quel est l’avis de la commission ?

En ce qui concerne l’amendement n° 1167, actuellement, deux ou plusieurs établissements sociaux et médico-sociaux publics peuvent, sur leur initiative, organiser entre eux une direction commune dans des conditions définies par voie de convention adoptée par leurs assemblées délibérantes.

L’objet de l’amendement présenté par Mme la ministre est de permettre au préfet ou au directeur général de l’ARS d’inviter, dans des conditions définies par voie réglementaire, des établissements à mettre en place une direction commune s’ils n’en prennent pas préalablement l’initiative. Dans ce cas, les assemblées délibérantes des établissements concernés rendent alors un avis motivé sur cette demande dans un délai de trois mois.

Cette mesure vise à optimiser l’organisation sociale et médico-sociale et à amplifier la coopération « interétablissements ». L’objectif n’est apparemment pas d’obliger les établissements médico-sociaux à adopter une direction commune : il est seulement de les inciter à le faire.

Toutefois, madame la ministre, est-on bien certain que le directeur général de l’ARS ne pourra pas passer outre un avis négatif de l’assemblée délibérante des établissements concernés ? La commission souhaite obtenir du Gouvernement des garanties sur cette question. Mais elle a émis un avis favorable sur l’amendement.

Pour ce qui est du sous-amendement n° 1275, comme il s’agit de faire une bonne politique, et que c’est la volonté de Mme la ministre, la commission a également émis un avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’amendement prévoit un avis motivé des assemblées délibérantes des établissements concernés, mais je ne vois que des avantages à la consultation du président du conseil général.

J’émets donc un avis favorable sur le sous-amendement n° 1275.

Là encore, monsieur le rapporteur, le directeur général de l’ARS a intérêt à éviter tout conflit. Ce qui va sans le dire va encore mieux en le disant !

La parole est à M. Michel Mercier, pour explication de vote.

Madame la ministre, je voudrais simplement vous poser une question.

L’amendement que vous venez de déposer, comme le texte actuel, paraît marqué au coin du bon sens : les deux postes de directeur sont regroupés, ce qui est une très bonne chose pour la gestion des deux établissements.

Le seul petit problème, c’est que la réalité est tout autre du fait de votre ministère. En général, c’est le jour où un poste est vacant que l’on essaie d’adopter une direction commune. Mais celui ou celle qui reste dans l’un des deux établissements a un droit personnel à demeurer directeur de l’établissement. Donc, en dépit de la convention de direction commune, il y aura toujours deux directeurs, dont l’un sera un peu mieux rémunéré qu’auparavant. Mais comme, en général, vous oubliez d’accorder les moyens suffisants, quelques problèmes de gestion se poseront pour rémunérer davantage le nouveau directeur.

On peut comprendre votre volonté d’avoir un seul directeur pour plusieurs établissements – j’en ai fait l’expérience à plusieurs reprises –, dans la mesure où ce poste est beaucoup plus intéressant pour celui qui y est nommé. Mais le nombre des directeurs reste inchangé tant que ceux qui sont en place souhaitent y rester, car ils ont un droit personnel à demeurer dans leurs fonctions Et cela peut durer des mois, voire des années !

La parole est à Mme la ministre.

Le président Michel Mercier, dont la sagacité n’est plus à démontrer et qui connaît ce sujet à la perfection, a bien vu les limites de l’exercice. Mais j’ai souhaité ouvrir une possibilité, même si je sais qu’elle se heurte à quelques difficultés techniques. Il faudra profiter de toutes les opportunités !

Très bien !

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

À en croire notre collègue Michel Mercier, cet amendement est un vœu pieux, …

C’est une possibilité !

… parce qu’en définitive son application se heurtera à des difficultés techniques.

C’est un souhait !

Si j’ai bien compris la réponse de Mme la ministre aux interrogations de M. le rapporteur, au moment où la loi entrera en application, il va de soi que le Gouvernement privilégiera toujours l’accord volontaire sur toute initiative tendant à imposer une organisation commune des établissements médico-sociaux.

Je me permets de le relever parce que, aujourd’hui, il est déjà possible de s’associer pour adopter une direction commune. Le seul pas supplémentaire qui est fait avec ce texte, c’est la possibilité donnée au directeur de l’ARS de prendre l’initiative de proposer cette direction commune. Cela s’arrête là ! En fait, les dispositions actuelles continueront à s’appliquer.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Pour ma part, je me méfie toujours des vœux pieux du président Michel Mercier, que j’ai côtoyé pendant des décennies au conseil général du Rhône.

Où il est réélu régulièrement !

L’amendement du Gouvernement traduit la volonté d’une recherche d’efficacité ou d’optimisation des moyens.

Lorsque, au cours de la discussion générale ou lors de l’examen de la motion tendant à opposer l’exception d’irrecevabilité, nous annoncions que ce texte entraînerait la suppression de 20 000 emplois, Mme la ministre a juré ses grands dieux que telle n’était pas la volonté du Gouvernement et nous a traités de rêveurs.

Mais les choses ne se passent pas ainsi ! En général, ce sont de grandes associations, comme l’Union nationale des associations de parents d’enfants inadaptés, l’UNAPEI, qui gèrent les établissements médico-sociaux. En modifiant les conditions de financement de ces derniers, on va créer les conditions pour que les associations gèrent les établissements en réseaux : là où il y avait un seul directeur, on mettra en place, par exemple, un directeur des ressources humaines, et un certain nombre d’emplois exercés par des personnels au plus près des enfants et des familles seront in fine supprimés pour répondre à ce souhait d’optimisation des moyens.

Un examen attentif de la réalité montre qu’en matière de financement les conseils généraux se trouvent dans des situations de plus en plus difficiles. Pourtant, et c’est la raison de notre désaccord, c’est cette manière d’agir qui s’imposera. Il n’est que d’observer comment s’est passée la révision générale des politiques publiques dans l’éducation nationale ! Alors qu’auparavant les groupes scolaires avaient des directions totalement indépendantes, on a regroupé celles-ci, et on a gagné des postes : in fine, cela s’est traduit par la suppression de 10 000 emplois dans l’éducation nationale !

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

Nous ne voterons pas cette disposition, parce que, une fois de plus, elle introduit une contrainte.

Il n’y a aucune contrainte ! Ce n’est qu’une possibilité !

C’est le préfet, c’est le directeur de l’ARS…, bref, toute la mécanique se remet en marche.

De plus, l’expérience nous montre que, dans de telles situations, on arrive généralement – souvent par le biais de la promotion sociale, d’ailleurs – à trouver des personnes qui sont en mesure de prendre des responsabilités de ce niveau et à les promouvoir. Je n’ai pas souvenance, après vingt ans passés à la présidence d’un conseil général, de difficultés qui n’aient pu être résolues, au bout d’un certain temps, avec un peu de dialogue.

La parole est à Mme la ministre.

Sur le terrain, le problème est de trouver des directeurs pour de très petits établissements ; chacun de nous, dans d’autres fonctions que celles que nous exerçons aussi bien au Gouvernement qu’au Sénat, y a été confronté. La structure des établissements médico-sociaux, je le soulignais dans mon propos liminaire, se caractérise parfois par une très petite taille : on trouve des « micro-établissements » de quelques lits. Or il est important que ce maillage médico-social subsiste : il correspond, dans certains cas, à des demandes très sectorisées – souvent portées par le tissu associatif – pour accueillir des publics particuliers, avec parfois un effet de niche. Vous connaissez la difficulté à recruter ! La mutualisation est donc tout à fait nécessaire.

Je retiens l’observation de M. Vasselle, mais je dois souligner que le directeur, qui, effectivement, peut statutairement rester en place, perd évidemment son poste de directeur fonctionnel et les éléments de rémunération qui y sont liés. Il pourrait donc y avoir une puissante motivation à ouvrir le dialogue afin qu’on lui offre autre chose.

Ah !

Je signale aussi que le directeur qui reste en place peut lui-même être amené à occuper ce poste mutualisé, un dialogue s’ouvrant alors, évidemment, avec le responsable, par exemple la collectivité ou le représentant de l’État, pour parvenir à une gestion optimale des ressources humaines. Le dispositif que je vous propose n’est donc pas un vœu pieu.

Je précise enfin que des possibilités indemnitaires ont été ouvertes à partir de 2007. C’est peut-être pour cela que certains n’en ont pas eu connaissance ! En tout cas, un directeur qui resterait sans affectation percevrait désormais ses primes fonctionnelles.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 1275.

Je mets aux voix l’amendement n° 1167, modifié.

Le groupe CRC-SPG vote contre.

Je mets aux voix l’article 7, modifié.

L’examen de l’amendement tendant à insérer un article additionnel après l’article 7 a été réservé jusqu’après l’article 13 quater.

La parole est à Mme Annie David, sur l’article.

L’article 8 concerne l’organisation interne de notre service de santé publique, laquelle serait différente d’un établissement à l’autre si cet article était adopté en l’état.

Si nous comprenons bien la logique d’adéquation de la forme aux besoins, qui peuvent être spécifiques, nous regrettons que la rédaction ne prévoie pas de socle commun permettant de simplifier l’approche des patients.

Je voudrais également souligner que, dans de très nombreux établissements publics de santé, les pôles ont permis une réorganisation de l’hôpital très profitable débouchant sur une meilleure utilisation des matériels lourds et des capacités en personnel des hôpitaux : il en résulte indéniablement un meilleur service rendu aux patients des établissements publics de santé.

C’est pourquoi la possibilité ouverte dans le projet de loi au directeur général de l’ARS d’autoriser un hôpital à ne pas créer de pôles nous préoccupe, tout comme nous inquiète la suppression des services. En effet, ceux-ci constituent la clé de voûte de ces pôles. Sans eux, les pôles ne seraient que des coquilles vides, incapables de mettre en mouvement des équipes qui font parfois la renommée d’un établissement public de santé, et ne parviendraient pas à remplir la mission qui leur a été confiée : permettre une meilleure organisation dans les hôpitaux.

Par ailleurs, la suppression de services pourrait, dans certains établissements, favoriser l’émergence de véritables mini-structures plus ou moins autonomes, plus ou moins concurrentes, reposant sur une logique inspirée par les cliniques privées plus que par la tradition hospitalière. Le risque est d’autant plus grand qu’avec cet article vous entendez une nouvelle fois permettre aux médecins libéraux d’exercer dans les établissements publics de santé. Ce faisant, vous contribuez à imposer au sein des hôpitaux publics une logique d’organisation et de gestion directement inspirée des cliniques privées, ce que nous ne pouvons accepter.

Je souhaite néanmoins faire part de la satisfaction de mon groupe devant l’adoption de l’amendement déposé par le rapporteur visant à ce que les chefs de pôles soient nommés par le directeur, sur la base d’une liste présentée par le président de la CME. Toutefois, cette modification n’est pas suffisante pour nous satisfaire pleinement. Nous préférerions en effet que la liste soit arrêtée par l’ensemble de la CME et transmise par son président ; ce point fera l’objet d’un amendement de mon groupe.

En conséquence, nous ne voterons pas l’article 8.

La parole est à M. Michel Billout.

J’entends revenir sur un débat qui a débuté à l’Assemblée nationale et qui a malheureusement été écourté du seul fait de votre refus de le mener à son terme, madame la ministre.

En effet, nombreux ont été les députés, principalement de l’opposition, à souligner que l’article 8 faisait référence à une expression qui, selon le contexte, prêtait à débat et à analyses divergentes.

Ainsi la rédaction qui nous est proposée par le II de cet article pour l’article L. 6146-2 du code de la santé publique prévoit-elle : « Les professionnels de santé mentionnés au premier alinéa – c’est-à-dire les médecins, sages-femmes et odontologistes autorisés à exercer à titre libéral dans les établissements publics de santé – participent aux missions de l’établissement dans le cadre d’un contrat conclu avec l’établissement de santé, qui fixe les conditions et modalités de leur participation et assure le respect des garanties mentionnées à l’article L. 6112-3. Ce contrat est approuvé par le directeur général de l’agence régionale de santé et de l’autonomie ».

Je dois avouer ma perplexité quant à cette notion de participation. S’il s’agit de la participation technique, c’est-à-dire si le contrat précise les modalités d’application, les règles de travail des médecins concernés dans les établissements publics de santé, alors, j’en resterai là. Mais on peut appréhender cette notion de participation dans une perspective plus comptable, financière. Je crains fort qu’il ne s’agisse bien de cela, ici !

L’article 8 est naturellement à rapprocher de ceux que nous avons déjà étudiés et qui instauraient des modes d’intéressement collectif. Nous avons eu l’occasion de les dénoncer au cours de nos débats et d’en demander, en vain, la suppression.

Le doute est d’autant plus grand que l’exposé des motifs du projet de loi tel qu’il a été déposé à l’Assemblée nationale indique clairement que l’objectif est « d’instituer des modalités d’intéressement financier des personnels » et que vous avez vous-même reconnu, madame la ministre, que, comme aux articles 6 et 7, il s’agissait d’un intéressement collectif.

Cette fois, madame la ministre, il ne s’agit plus de personnel public : il s’agit de personnel privé, dont la rémunération par les établissements publics de santé peut donc être tout autre que celle que prévoit la T2A, c’est-à-dire plus attractive.

Qui plus est, l’article 8 fait également référence à la rédaction proposée dans le projet de loi pour l’article L. 6112-3 du code de la santé publique, qui définit les obligations de missions de service public. Cependant, il prévoit non pas la garantie, mais uniquement « la possibilité d’être pris en charge aux tarifs fixés par l’autorité administrative » ou aux tarifs conventionnels. Qu’est-ce qu’un droit qui est limité à une simple possibilité ?

Cela n’est pas sans me rappeler ce qui existe dans les universités, où les étudiants ont la possibilité de ne pas payer certains frais d’inscription, mais dans les faits, notamment par manque d’information, sont contraints de les acquitter ! Il y a décidément beaucoup d’analogies entre ce projet de loi et les textes relatifs aux universités !

Il n’en demeure pas moins, et ce sera ma conclusion, qu’avec votre gouvernement les médecins libéraux exerçant dans les établissements publics de santé ont tout à gagner de l’adoption de cet article, puisqu’ils pourraient percevoir une rémunération autre que les médecins hospitaliers publics, bénéficier d’un intéressement individuel, et obtenir des patients les moins bien informés le paiement de dépassements d’honoraires.

C’est inexact !

Cela nous semble contraire à la notion de service public et à celle, moins légale mais plus humaniste, d’égalité entre les professionnels. Pour cette raison, nous voterons contre l’article 8.

La parole est à Mme Dominique Voynet.

On peut convenir, à l’examen de la rédaction qui nous est actuellement proposée pour l’article 8 du projet de loi, que le débat a avancé depuis les premiers moments tendus au cours desquels un certain nombre de questions ont été posées par nos collègues à l’Assemblée nationale.

Il est effectivement permis de se demander si une solution plus raisonnable n’aurait pas pu être trouvée plus tôt que celle qui a conduit, après un long débat non productif à l’Assemblée nationale, à attendre la révolte des médecins hospitaliers avant de convenir qu’il était normal que les chefs de pôle soient nommés non par le directeur, mais par les médecins eux-mêmes via une liste établie par le président de la commission médicale d’établissement ou par le directeur de l’UFR.

Mais je souhaite plutôt vous interpeller, madame la ministre, sur la deuxième partie de l’article 8, qui prévoit une situation qui existe déjà, à savoir que des médecins, des sages-femmes, des odontologistes exerçant à titre libéral puissent participer au fonctionnement des établissements publics de santé sur proposition du président de la commission médicale d’établissement.

On voit bien que, dans un certain nombre de petits établissements, cette possibilité permet de faire fonctionner des services d’urgence, des gardes d’anesthésie, des services d’obstétrique. Nombre d’entre eux ont besoin de sages-femmes, de kinésithérapeutes capables d’assurer des gardes pédiatriques et des actes de kinésithérapie respiratoire, par exemple.

Mais quelles dispositions devons-nous prendre pour éviter que cette possibilité, tout à fait utile en cas de carence de personnel hospitalier statutaire, ne se généralise ?

Compte tenu de la modicité des salaires, il est déjà plus tentant, dans un certain nombre de cas, pour des anesthésistes exerçant à titre libéral, d’effectuer des gardes en milieu hospitalier plutôt que de tenter une carrière avec une rémunération moins attrayante et des contraintes très lourdes en termes de gardes et de permanence des soins.

Je me demande si nous ne sommes pas en train d’ouvrir une boîte de Pandore et si, loin de revenir à une rémunération décente de fonction, indispensable dans le secteur public hospitalier, nous ne généralisons pas de façon un peu larvée un système de paiement à l’acte, dont nombre d’entre nous considèrent qu’il n’a pas réellement sa place à l’hôpital, sinon de façon ponctuelle.

La parole est à M. le rapporteur.

L’article 8 est un article très important du titre Ier, mais, à mes yeux, l’article primordial est celui qui concerne les communautés hospitalières de territoire, les CHT.

D’ailleurs, c’est sur cet article 8 que se sont cristallisées bon nombre de critiques émanant de la communauté médicale. Il traite en effet de la gouvernance interne de l’hôpital, sujet ô combien essentiel !

Globalement, la commission approuve la poursuite de la réforme de la gouvernance engagée par le plan Hôpital 2007. Il s’agit, pour l’essentiel, de rapprocher les logiques médicales et administratives, ainsi que de responsabiliser les différents acteurs.

Cependant, la commission estime que la rédaction de l’article 8, telle qu’elle est issue du projet du Gouvernement et du texte voté par l’Assemblée nationale, n’est pas satisfaisante pour une raison principale : la trop faible implication de la communauté médicale. Or, comme je l’ai dit lors de la discussion générale, le directeur ne pourra pas gérer l’hôpital sans les médecins. C’est pourquoi il nous est apparu indispensable d’introduire plus de collégialité dans la gouvernance de l’hôpital.

La commission des affaires sociales tient à ce que les chefs de pôle soient nommés par le directeur d’établissement sur la base d’une liste présentée par le président de la CME.

Elle tient également à ce que les contrats de pôles soient signés non plus seulement par le chef de pôle et le directeur d’établissement, mais aussi par le président de la CME et le directeur de l’UFR de médecine dans les CHU.

La commission tient, enfin, à ce que le président de la CME et les chefs de pôle soient associés au processus d’admission des professionnels de santé libéraux à participer aux missions des établissements publics de santé.

De surcroît, la commission a réintroduit la disposition selon laquelle les pôles peuvent comporter des structures internes, ce que le texte du Gouvernement ne mentionnait pas. Elle estime, en effet, que les pôles et les services sont deux structures ayant chacune une finalité propre qu’il convient de préserver : aux services, l’activité strictement médicale ; aux pôles, la mise en cohérence des objectifs et des moyens des services qui les composent.

Telles sont, brièvement résumées, les principales avancées proposées par la commission des affaires sociales sur l’article 8.

La parole est à Mme la ministre.

Avec l’article 8, nous abordons l’organisation interne de l’hôpital.

Les pôles sont les relais de déclinaison des politiques d’établissement conduites par le directoire. Ils se sont en effet imposés comme des entités de gestion de taille critique et comme des lieux de développement de stratégies médicales coordonnées.

Ce sont les médecins qui, sous l’égide du président de la CME, élaborent le projet médical avant son approbation par le directoire. Et ce sont des médecins qui le mettront en œuvre, sous l’autorité des chefs de pôles et du président de la CME.

Ces chefs de pôle, eux-mêmes médecins, auront une délégation de gestion du directeur dans le cadre d’une contractualisation interne. Il est en effet prévu que le directeur signe avec le chef de pôle un contrat de pôle précisant les objectifs et les moyens du pôle. Ainsi, le chef de pôle bénéficie d’une large délégation de gestion.

Par ailleurs, la notion d’ « autorité fonctionnelle » du chef de pôle est définie, afin de permettre à celui-ci d’adapter l’organisation et les moyens du pôle. Pour clarifier les chaînes de responsabilité, cette autorité s’étend à l’ensemble des personnels affectés au pôle, qu’ils soient médicaux ou non médicaux, quel que soit leur statut.

Au-delà de son autorité fonctionnelle, le chef de pôle s’appuiera bien évidemment sur les responsables de structures internes, ainsi que sur des cadres sages-femmes, infirmiers et administratifs, en fonction des activités du pôle.

Il appartiendra à chaque établissement de déterminer l’opportunité de mettre en place, après avis des praticiens, des structures internes à l’intérieur des pôles, qui pourront être des services ou toute autre forme d’organisation.

En outre, des dispositions sont prévues afin que puissent être sanctionnés les manquements au codage des actes ; elles devraient être votées à l’unanimité. En effet, le remboursement des séjours hospitaliers, donc les recettes des établissements de santé, repose sur l’analyse et le traitement des données de l’activité médicale réalisée au cours de l’hospitalisation des patients et des données de facturation correspondantes. Lorsque ces données ne sont pas transmises au directeur de l’établissement, aux ARH et aux organismes d’assurance maladie, les établissements ne peuvent percevoir les recettes correspondant à leur activité.

Quand les praticiens hospitaliers exerçant une activité libérale avaient fait la grève du codage des actes, les élus de tout bord avaient condamné ces pratiques.

Et vous avez reculé !

Je pense donc que nous nous retrouverons sur ce sujet.

Les praticiens sont responsables de la transmission des données médicales aux fins de facturation et pourront se voir appliquer des sanctions en cas de non-codage.

Enfin, il est à noter que, sous l’autorité des chefs de pôle, les praticiens seront tenus, dans le cadre de l’organisation de l’établissement, de transmettre toutes les données concernant la disponibilité effective des capacités d’accueil, notamment des lits. La pratique consistant à ne pas aviser les organisations sanitaires des lits disponibles est tout à fait condamnable, en particulier en cas de tensions de l’offre de soins.

Je vous proposerai différentes mesures tendant à apporter des précisions au texte issu des travaux de votre commission.

La première concerne la mention explicite des services. Madame David, je suis étonnée de voir encore resurgir cette histoire de la suppression des services.

Mais oui !

Au contraire, les services sont reconnus : j’ai même rétabli la possibilité d’en créer ; celle-ci avait été supprimée par Philippe Douste-Blazy. Arrêtez de répéter ce mensonge : il n’en deviendra pas pour autant une vérité !

La deuxième mesure a trait à la création d’une dénomination spécifique pour les pôles cliniques et médico-techniques des centres hospitaliers universitaires.

La troisième a pour objet d’introduire, dans la procédure de nomination des chefs de pôle, une clause permettant de sortir d’une éventuelle situation de blocage.

Enfin, la quatrième mesure concerne la consultation du président de la CME, et du doyen dans les CHU, avant la signature des contrats de pôle par le directeur, cet avis permettant de vérifier la conformité du contrat au projet médical.

Le projet de loi a entièrement refondu les modalités de participation des professionnels médicaux libéraux au sein des établissements publics de santé. Cette disposition est essentielle en matière d’organisation des soins, que ce soit pour les territoires de santé qui organisent la permanence des soins en liaison avec le secteur libéral ou pour permettre aux établissements publics de santé d’avoir recours aux professionnels libéraux pour prendre en charge les patients hospitalisés.

En outre, lorsque l’établissement public de santé délivre des soins à domicile, un assouplissement des règles de rémunération des auxiliaires médicaux libéraux est souhaitable, afin de laisser une marge d’appréciation aux établissements dans la valorisation financière de l’investissement de ces professionnels. Les établissements disposent ainsi de capacités pour développer l’hospitalisation à domicile auprès de leurs patients.

Enfin, dans un souci d’homogénéité, l’article 8 ouvre une possibilité de rémunération à des conditions particulières autres que celles du paiement à l’acte pour les auxiliaires médicaux libéraux auxquels peuvent recourir les structures d’hospitalisation à domicile privées. Le projet de loi supprime, en effet, la disposition qui limitait cette dérogation aux professionnels de santé libéraux intervenant dans les structures d’hospitalisation à domicile publiques et privées pratiquant des soins palliatifs.

Comme l’a dit excellemment M. le rapporteur, il s’agit effectivement d’un article important.

L'amendement n° 443, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Au premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique, après les mots :

définissent librement

insérer les mots :

, après avis de la commission médicale d'établissement et du conseil de surveillance,

La parole est à M. Guy Fischer.

Cet amendement vise à modifier l’article 8, qui a trait à l’organisation interne des établissements publics de santé et qui redéfinit le régime juridique des professionnels de santé libéraux travaillant dans le service public.

L’alinéa que nous entendons modifier prévoit que le directeur définit librement l’organisation de l’établissement qu’il dirige, conformément aux dispositions prévues dans le présent projet de loi.

Nous ne pouvons, bien sûr, que souscrire à cette disposition, même si d’autres articles du projet de loi viennent contredire, nous semble-t-il, le principe énoncé à ce premier alinéa. Je pense, par exemple, aux pouvoirs donnés aux directeurs des agences régionales de santé afin de contraindre les directeurs des hôpitaux à participer à un CHT – je sais bien que le texte a été modifié et que les CHT ne pourront être mis en place que par le biais du volontariat et sur décision de la commission médicale d’établissement –, ce qui ne sera pas sans conséquence sur l’organisation interne de l’hôpital. Je pense également à la mesure qui oblige le directeur à fusionner son établissement avec un autre.

La commission a travaillé sur ce sujet. J’avais parlé, la semaine dernière, « d’enfumage » de la part tant du rapporteur et du président de la commission des affaires sociales que de Mme la ministre, et j’avais démontré que ce projet de loi donnerait un coup d’accélérateur aux réductions d’effectifs dans la fonction publique hospitalière.

Je tiens à rappeler que l’État, notamment ses établissements publics, est devenu le premier employeur à user des contrats atypiques et précaires, notamment dans la fonction publique hospitalière. Nous craignons la généralisation de ceux-ci aux différentes fonctions publiques ; M. Woerth vient de donner les premiers éléments du projet de loi de finances pour 2010. Personne ne s’en cache au Gouvernement et M. Karoutchi ne me démentira pas : environ 35 000 emplois seront supprimés dans la fonction publique.

Pas à l’hôpital !

Nous démentons !

Madame la ministre, ces mesures se concrétiseront par des réductions de postes dans chaque hôpital !

Pas de suppressions de postes à l’hôpital ? Il n’est pas possible de dire cela !

M. Guy Fischer. C’est un mensonge d’État, madame la ministre !

Restez calme, monsieur Fischer !

Aux Hospices civils de Lyon, il y aura une réduction des effectifs !

Vous ne parlez pas des établissements où l’on embauche !

À l’AP-HP, 1000 postes seront supprimés !

Tout à l’heure, vous avez dit 700 !

Si ce n’est pas 1 000, ce sera 800 !

À Nancy, 650 postes seront supprimés, au Havre 550, à Marseille 1 000, à Nantes 400 : au total, on dénombre 20 000 suppressions de postes !

Et les créations de postes ?

Il y en a toujours !

Donnez-nous le solde !

Quel est l’avis de la commission ?

Le premier alinéa du texte proposé pour l’article L. 6146-1 du code de la santé publique dispose que « les établissements publics de santé définissent librement leur organisation interne ».

L’amendement n° 443 prévoit que l’avis de la CME et du conseil de surveillance sera requis. Cet ajout n’est évidemment pas pertinent, dans la mesure où l’établissement public de santé agit en tant qu’entité juridique, composée de différents organes – le directoire, la CME, le conseil de surveillance.

En conséquence, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Fischer, l’hôpital est un corps vivant : des adaptations étant nécessaires, certains établissements ne compensent pas des départs à la retraite, tandis que d’autres embauchent.

En vérité, le solde net s’établit à 25 000 créations d’emplois, dont 5 000 au cœur même de l’hôpital public, les autres étant créés à sa périphérie, c’est-à-dire dans les établissements qui relèvent également de l’assurance maladie. Telle est la réalité !

Sur quelle période ?

C’est faux !

Non, ces chiffres sont vérifiables, et leur véracité a été reconnue !

Donnez-nous les chiffres hôpital par hôpital !

Le Gouvernement est défavorable à l’amendement n° 443, et en particulier à ce que l’avis du conseil de surveillance soit recueilli, car chacun doit rester dans son rôle : l’organisation interne de l’établissement relève de sa gestion opérationnelle, et non pas des compétences du conseil de surveillance.

En revanche, étant donné le caractère structurant du découpage en pôles des établissements, je ne m’opposerai pas à un amendement, qui doit venir ultérieurement en discussion, prévoyant que le président de la CME ainsi que, dans les CHU, le doyen de la faculté de médecine donneront un avis formel sur cette organisation.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Madame la ministre, concernant les perspectives en matière de créations ou de suppressions d’emplois, nous ne disposons pas des mêmes chiffres.

Pour ma part, je me réfère aux données fournies par la Fédération hospitalière de France, dont le président et le secrétaire général soutiennent votre texte avec énergie. On ne peut donc pas les suspecter de vouloir noircir le tableau.

D’après la Fédération hospitalière de France, donc, si les hôpitaux publics veulent résorber leur déficit, ils seront conduits à supprimer, à terme, 20 000 emplois. Ils ont essayé de réaliser des économies dans tous les secteurs, mais il ne leur est désormais plus possible d’éviter les licenciements. En effet, la seule variable d’ajustement dont ils disposent encore, c’est le personnel, qui représente 70 % des dépenses de l’hôpital public.

Il faut moins de malades !

Si les hôpitaux entendent respecter l’ONDAM, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, ils sont obligés d’envisager une réduction de 10 % de leur personnel.

Non !

Je reste donc très sceptique quand vous affirmez que votre politique entraînera des créations d’emplois. Sur ce point, vos propos ne sont pas crédibles : eu égard à la politique de restrictions budgétaires que vous menez depuis des années et que vous poursuivrez, les hôpitaux sont maintenant obligés de réduire leur personnel, faute d’autre marge de manœuvre.

Il faut peut-être supprimer des malades !

La parole est à Mme la ministre.

Les chiffres communiqués par la Fédération hospitalière de France ne sont pas avérés ; il ne s’agit que de projections.

Lors de la négociation de L’ONDAM hospitalier, la Fédération hospitalière de France avait souhaité, conformément à son rôle, une augmentation de 4 %.

Oui !

Quand le taux d’augmentation a été fixé à 3, 1 %, elle a tout simplement calculé que la différence, soit 0, 9 %, équivalait à 20 000 emplois. Mais il ne s’agit pas d’emplois supprimés, …

À terme, si !

… et la FHF n’a jamais prétendu le contraire ! Relever de 3, 1 % l’ONDAM hospitalier alors que l’inflation est nulle et que le pays connaît, d’après les dernières données chiffrées, une récession à hauteur de 3 % de son PIB…

Le Gouvernement vient de l’admettre !

… représente un effort tout à fait considérable en faveur de l’hôpital public ! Il y aura donc bien des créations d’emplois au cœur de l’hôpital et à sa périphérie, et je maintiens les chiffres que je vous ai annoncés. D’ailleurs, 60 % des hôpitaux présentent des comptes en équilibre. C’est le cas du centre hospitalier universitaire d’Angers, ce qui lui a permis de créer 54 postes. Telle est la réalité des faits, monsieur le sénateur !

Pour citer un autre exemple, l’état des prévisions des recettes et des dépenses de l’AP-HP pour 2009 prévoit la suppression de 700 postes, …

Ah !

… par non-compensation de départs à la retraite, mais également la création de 50 emplois médicaux, …

Soit 650 emplois supprimés !

… ce qui correspond à une importante restructuration des emplois.

Vous reconnaissez vos mensonges !

Pour l’ensemble du secteur hospitalier, il y a bien création de postes !

En ce qui concerne la répartition des emplois créés ces dernières années, je note avec satisfaction un renversement de tendance : en 2006, il s’agissait à 85 % d’emplois non médicaux, tandis que, depuis 2007, il s’agit dans les deux tiers des cas d’emplois médicaux.

C’est vrai !

Cette évolution me paraît tout à fait intéressante pour la qualité des soins.

Il y a quand même 5 000 postes vacants !

La parole est à M. Michel Mercier, pour explication de vote.

Je souhaite en fait revenir sur le premier alinéa de la rédaction présentée pour l’article L. 6146-1 du code de la santé publique.

Malgré toute l’amitié que je vous porte, madame la ministre, je dois avouer que je préfère l’explication donnée par M. le rapporteur au nom de la commission pour rejeter l’amendement n° 443 à la vôtre.

Je ne voterai pas cet amendement, pour une question de respect des compétences de chacun des organismes de l’hôpital : il est clair que le conseil de surveillance ne doit pas intervenir dans la gestion, cela ne relève pas de sa compétence.

Toutefois, le texte proposé pour l’article L. 6143-1 du code de la santé publique, qui a déjà été voté, prévoit que « le conseil de surveillance se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion de l’établissement ». Il aura donc forcément à connaître de l’organisation de l’établissement de santé en pôles d’activité, sans que cela doive porter atteinte au pouvoir de décision du directeur et de son directoire.

La parole est à Mme la ministre.

J’ai oublié de répondre à Mme Voynet, qui m’a interrogée tout à l'heure sur le salaire d’un anesthésiste à l’hôpital public. Selon les chiffres figurant dans le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales, il est de 7 590 euros net par mois.

En fin de carrière !

C’est une information intéressante !

Je mets aux voix l'amendement n° 443.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L'amendement n° 1218, présenté par M. Milon, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique :

« Le directeur définit l'organisation de l'établissement en pôles d'activité conformément au projet médical d'établissement, après avis du président de la commission médicale d'établissement et, dans les centres hospitaliers universitaires, du directeur de l'unité de formation médicale et de recherche. »

La parole est à M. le rapporteur.

Le président de la commission médicale d'établissement, garant de la mise en œuvre du projet médical élaboré sous sa responsabilité, doit être davantage associé au processus de contractualisation interne, conçu comme une déclinaison opérationnelle du projet médical. Il doit, en particulier, pouvoir donner son avis sur l'organisation de l'établissement en pôles d'activité. Dans les CHU, il convient également d'associer à celle-ci le directeur de l'unité de formation médicale et de recherche.

L'amendement n° 602 rectifié, présenté par MM. Barbier, Collin, Baylet et Chevènement, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Tropeano et Vall, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique, après le mot :

définit

insérer les mots :

avec le président de la commission médicale d'établissement

La parole est à M. Gilbert Barbier.

L’amendement de la commission est plus complet que le mien, car j’ai omis de mentionner la participation du directeur de l’unité de formation médicale et de recherche à l’organisation de l’établissement en pôles d’activité dans le cas d’un CHU.

Cependant, la rédaction de mon amendement associe plus étroitement le président de la commission médicale d’établissement à la définition de l’organisation de l’établissement en pôles d’activité. C’est une petite nuance !

L'amendement n° 63, présenté par M. Pozzo di Borgo, est ainsi libellé :

Compléter la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique par les mots :

en accord avec le président de la commission médicale d'établissement et, dans les centres hospitaliers universitaires, le directeur de l'unité de formation et de recherche

La parole est à M. Yves Pozzo di Borgo.

Cet amendement est satisfait par celui de la commission.

Pour les centres hospitaliers ayant passé convention avec une université, il importe d’avoir une vision claire et coordonnée de la stratégie médicale, universitaire et scientifique. En effet, les CHU seront demain le produit d’une contractualisation entre une université autonome et un pôle d’activité de l’hôpital, portant notamment sur des projets de recherche biomédicale particulièrement remarquables. L’excellence ne pourra résulter de la seule « construction gestionnaire » des pôles.

Il est donc indispensable que le président de la CME et le directeur de l’unité de formation médicale et de recherche soient associés à ce processus fondamental.

L'amendement n° 62, présenté par M. Pozzo di Borgo, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique, après le mot :

activité

insérer les mots :

ou en services lorsqu'il n'y a pas de cohérence à la création d'un pôle

La parole est à M. Yves Pozzo di Borgo.

Par cet amendement, il s’agit d’éviter que des pôles d’activité incohérents ne voient le jour pour de simples raisons juridiques.

En l’absence de pôle d’activité, le service doit pouvoir jouer le rôle dévolu en principe à ce dernier. Je crois d’ailleurs que Mme la ministre y a fait allusion tout à l'heure.

Quel est l’avis de la commission ?

En ce qui concerne l’amendement n° 602 rectifié, la commission est favorable à ce que le président de la CME et, dans les CHU, le directeur de l’UFR soient associés à la définition de l’organisation de l’établissement en pôles.

Toutefois, il nous semble qu’un simple avis du président de la CME est suffisant. L’amendement n° 1218 de la commission devrait, au moins en partie, donner satisfaction à notre collègue Gilbert Barbier.

Par conséquent, je demande le retrait de l’amendement n° 602 rectifié. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Il en va de même pour l’amendement n° 63 de M. Pozzo di Borgo.

Enfin, l’amendement n° 62 est entièrement satisfait par celui de la commission.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est favorable à l’amendement n° 1218, qui me paraît satisfaire les amendements n° 602 rectifié, 63 et 62.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l’amendement n° 1218.

Nous voterons d’autant plus volontiers cet amendement qu’il ressemble étrangement à celui que nous avions déposé, sur lequel M. le rapporteur avait émis un avis défavorable…

Je mets aux voix l'amendement n° 1218.

En conséquence, les amendements n° 602 rectifié, 63 et 62 n’ont plus d’objet.

L'amendement n° 578 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Dans le troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique, après les mots :

pôles d'activité

insérer les mots :

doivent avoir une cohérence médicale et

et après les mots :

structures internes

insérer les mots :

, services et unités fonctionnelles

La parole est à M. François Autain.

L’organisation en pôles d’activité repose essentiellement sur une logique de gestion, alors que les services qu’ils regroupent obéissent à une logique différente, celle du projet médical. Ces deux logiques s’affrontent souvent, parfois même au détriment du malade !

J’illustrerai mon propos par deux exemples.

À l’hôpital Saint-Antoine, le service de réanimation médicale a été regroupé avec les services des urgences, de médecine interne et de psychiatrie, ainsi qu’avec l’unité de gériatrie aiguë. On voit bien qu’un tel regroupement de services aux champs d’activité très différents ne repose sur aucun projet médical et n’obéit qu’à une logique de gestion.

Il convient de respecter une cohérence médicale quand on envisage la création d’un pôle d’activité, quitte à renoncer à le constituer si sa taille se révèle alors insuffisante.

Le second exemple, cité par le professeur André Grimaldi dans son excellent livre Réinventer l’hôpital public ; contre l’hôpital entreprise, concerne la Pitié-Salpêtrière.

Il existe, dans cet hôpital, un pôle de néphro-chirurgie comprenant une maternité, les services d’orthopédie, de néphrologie, de chirurgie endocrinienne et générale, de chirurgie digestive, de chirurgie vasculaire, d’urologie… Ainsi, à la Pitié-Salpêtrière, les femmes accouchent au sein du pôle de néphro-chirurgie !

Par ailleurs, il serait souhaitable que le projet de loi fasse référence aux services et unités fonctionnelles. Cette notion importante est d’ailleurs reprise dans un amendement déposé par le Gouvernement. Pourquoi donc ne pas l’introduire dès l’article 8, dans lequel sont définis les pôles d’activité ?

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à préciser que les pôles d’activité doivent avoir une cohérence médicale.

Le texte indiquant déjà que l’organisation de l’établissement en pôles d’activité doit être conforme au projet médical d’établissement, il ne me paraît pas nécessaire d’inscrire une telle précision dans la loi. On peut en effet espérer que le projet médical d’établissement respectera une cohérence médicale ! C’est pourquoi la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Toutefois, pour vous mettre un peu de baume au cœur, monsieur Autain, je vous rappellerai que, dans son rapport, le professeur Marescaux a souligné que la mise en place des pôles d’activité dans les CHU était parfois marquée par quelques incohérences.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est également défavorable à cet amendement. Le souhait de ses auteurs sera amplement satisfait par toutes les dispositions du texte.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

J’ai bien compris que M. le rapporteur juge superfétatoire la mention de la cohérence médicale, mais il n’a rien dit sur la référence aux services et unités fonctionnelles. Pour quelle raison rejette-t-il également cette partie de notre amendement ?

Elle est satisfaite !

Effectivement.

Je mets aux voix l'amendement n° 578 rectifié.

L'amendement n° 1187, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Compléter le troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Dans les centres hospitalo-universitaires, les pôles d'activité clinique et médico-technique sont dénommés pôles hospitalo-universitaires.

La parole est à Mme la ministre.

Sur la suggestion de la Commission sur l’avenir des centres hospitaliers universitaires, nous souhaitons marquer clairement que la triple mission des CHU – soins, enseignement, recherche – est également celle des pôles d’activité clinique et médico-technique, en dénommant ceux-ci « pôles hospitalo-universitaires ».

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 1187.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 85 rectifié bis, présenté par MM. Fouché, J. Blanc, Bordier, Buffet, Cambon et Chatillon, Mme Descamps, MM. P. Dominati, Garrec, Houel, Houpert, Juilhard, Lecerf, Lefèvre, Paul, Bécot, P. Blanc, Carle et Longuet, Mme Henneron et M. Revet, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique :

« Le président de la commission médicale d'établissement, après consultation des pôles d'activité clinique ou médico-technique, propose au directeur de l'hôpital la nomination des chefs de pôle pour une durée fixée par décret, leur mandat pouvant être renouvelé dans les mêmes conditions. En cas de désaccord, après avis du conseil de surveillance, le directeur de l'hôpital prend la décision. »

La parole est à M. Alain Fouché.

Il s’agit d’un amendement de cohérence, visant à assurer, dans le fonctionnement des pôles d’activité clinique ou médico-technique, une stabilité indispensable à l’efficacité de notre système hospitalier.

Nous souhaitons que le président de la commission médicale d’établissement propose au directeur de l’hôpital la nomination des chefs de pôle, après avoir consulté les pôles d’activité concernés. De la sorte, un consensus se dégagera au sein de ces derniers, et tout conflit sera évité. La personne qui sera proposée sera forcément la mieux à même d’assumer cette fonction, au bénéfice de la qualité des soins et du service rendu aux patients.

C’est une question de responsabilité, et non de pouvoir, c’est en même temps la traduction de la logique partenariale liant la direction administrative au corps médical qui doit caractériser la nouvelle gouvernance.

Un tel système est préférable à l’établissement d’une liste de trois noms sur laquelle le directeur choisirait le chef de pôle. En effet, cela évitera une lutte d’influence, qui pourrait être très âpre, au sein des pôles, et le choix éventuel par le directeur d’un candidat non consensuel, ce qui serait, par la suite, source de difficultés et de tensions préjudiciables au fonctionnement des pôles d’activité.

En résumé, nous préconisons que les chefs de pôle ne soient pas choisis sur une liste de plusieurs noms, mais que le président de la CME propose leur nomination après consultation de chaque pôle. Ensuite, le directeur, s’il n’est pas d’accord, consultera le conseil de surveillance et, in fine, aura le dernier mot. Nous voulons vraiment éviter toute source de conflits.

L'amendement n° 1191 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Remplacer le quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les chefs de pôle sont nommés par le directeur, sur présentation d'une liste par le président de la commission médicale d'établissement pour les pôles d'activité clinique ou médico-technique. En cas de désaccord, constaté dans les conditions fixées par voie réglementaire, le directeur peut demander une nouvelle liste ; en cas de nouveau désaccord, il nomme les chefs de pôle de son choix. La durée du mandat des chefs de pôle est fixée par décret. À l'issue de cette période, leur mandat peut être renouvelé dans les mêmes conditions.

« Pour les pôles hospitalo-universitaires, la liste mentionnée au précédent alinéa est établie conjointement par le président de la commission médicale d'établissement et le directeur de l'unité de formation et de recherche ou le président du comité de coordination de l'enseignement médical.

La parole est à Mme la ministre.

L’objet de cet amendement est d’introduire une clause de déblocage dans la procédure de nomination des chefs de pôle.

Le texte adopté par la commission des affaires sociales prévoit que la nomination des chefs de pôle par le directeur se fera sur proposition du président de la commission médicale d’établissement.

Cette proposition est intéressante à un double titre.

D’une part, l’intervention du président de la CME et, dans les CHU, du doyen de la faculté de médecine permettra de faire prévaloir une sensibilité médicale, ce qui est indispensable au bon équilibre de la gouvernance au sein de l’hôpital.

D’autre part, elle investit les acteurs précités d’une autorité morale. Ils seront chargés d’émettre, au travers de leur proposition, un jugement sur les compétences requises pour accéder aux fonctions de chef de pôle. La liste proposée s’apparentera ainsi à une liste de qualification.

Il me semble important, cependant, de prévenir toute situation de blocage : la loi est aussi faite pour éviter de tels dysfonctionnements, même si les cas sont rares. En effet, le dispositif présenté crée une compétence liée pour le directeur : il sera, juridiquement, tenu par la proposition du président de la CME et il lui sera impossible de choisir des noms ne figurant pas sur la liste.

De surcroît, le texte ne prévoit aucune procédure de déblocage en cas de désaccord : si le président de la CME ne modifie pas sa liste, le directeur n’aura d’autre possibilité que de laisser les postes vacants ou de nommer des chefs de pôle qui, selon lui, ne satisfont pas à tous les critères requis pour exercer pleinement la fonction.

La rédaction actuelle peut donner à penser que la responsabilité en matière de gestion de l’établissement est partagée. Or tel n’est pas le cas : cette responsabilité incombe au seul directeur. Il serait tout à fait paradoxal et contradictoire de demander au directeur de rendre des comptes sur la situation de l’établissement tout en lui imposant des collaborateurs dont le rôle sera aussi crucial, puisque les chefs de pôle exerceront une responsabilité non seulement médicale, mais aussi de gestion.

Une telle situation ne serait pas saine. C’est la raison pour laquelle je vous propose d’ajouter une procédure de déblocage, qui permettra d’éviter des situations préjudiciables à l’établissement et dont l’apparition ne saurait être totalement exclue.

Cet amendement vise donc à assurer un équilibre entre l’indispensable prise en compte des propositions du président de la CME, ainsi que du doyen pour les CHU, et la nécessité d’éviter des situations extrêmes.

Compte tenu de ces éléments, je propose donc une formulation nouvelle qui, je le pense, satisfera toutes les parties puisqu’elle a recueilli l’accord des conférences des présidents de CME, qu’il s’agisse des CHU ou des autres établissements hospitaliers.

Monsieur le président, je demande le vote par priorité de l’amendement n° 1191 rectifié.

Les deux amendements suivants sont présentés par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

L’amendement n° 577 est ainsi libellé :

Au quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :

sur une liste élaborée par le président de la commission médicale d'établissement

par les mots :

après avis conjoint du président de la commission médicale d'établissement

L'amendement n° 444 est ainsi libellé :

Dans le quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :

le président de la commission médicale d'établissement

par les mots :

la commission médicale d'établissement transmise au directeur par son président

La parole est à M. François Autain, pour les présenter.

Je retire ces deux amendements, monsieur le président.

Les amendements n° 577 et 444 sont retirés.

Quel est l’avis de la commission sur les amendements n° 85 rectifié bis et 1191 rectifié ?

L’amendement n° 1191 rectifié vise à préciser les conditions de nomination des chefs de pôle, afin d’éviter des situations de blocage.

Il est proposé de reprendre la disposition du texte de la commission selon laquelle les chefs de pôle seront nommés par le directeur sur présentation d’une liste élaborée par le président de la CME.

En outre, il est prévu qu’en cas de désaccord le directeur pourra demander une nouvelle liste au président de la CME. Bien entendu, comme il sera sans doute difficile de composer deux listes dans nombre d’hôpitaux, nous pouvons supposer que les parties parviendront à un accord dès la présentation de la première liste.

Cela étant, en cas de nouveau désaccord sur la seconde liste, le directeur pourra alors nommer le chef de pôle de son choix.

En ce qui concerne les CHU, le Gouvernement propose que la liste soit élaborée conjointement par le président de la CME et le directeur de l’unité de formation médicale et de recherche, alors que le texte de la commission prévoyait seulement un avis simple de ce dernier.

Mes chers collègues, de telles dispositions confortent la démarche de la commission visant à introduire davantage de collégialité dans le processus de nomination des chefs de pôle. Par conséquent, nous les approuvons.

Certes, la rédaction de la commission nous paraît plus simple et plus claire que le texte quelque peu « alambiqué » du Gouvernement. Pour autant, la commission a émis un avis extrêmement favorable sur cet amendement.

Quel est l’avis de la commission sur la demande de priorité formulée par le Gouvernement ?

Favorable.

La parole est à M. Jean-Pierre Raffarin, pour explication de vote.

Nous sommes là au cœur de la problématique de la gouvernance.

Il y a plusieurs cœurs !

Je partage l’avis de Mme la ministre : le directeur de l’établissement doit avoir le dernier mot, car il est, me semble-t-il, très important qu’il y ait un décideur.

Toutefois, certains équilibres doivent être respectés avant la prise de décision. Cela implique notamment que les médecins aient pu au préalable clairement exprimer leurs souhaits s’agissant de la nomination des chefs de pôle.

À cet égard, ayant consulté de nombreux professionnels, je pense que prévoir la présentation d’une liste de trois noms est une fausse bonne idée. D’un côté, cela suscitera peut-être des divisions, des jalousies, et sans doute des difficultés parmi ceux qui n’auront pas été retenus. De l’autre, l’administration pourra être tentée de jouer de cette situation. Au final, personne n’assumera vraiment la responsabilité de la prise de décision.

La situation serait plus claire si l’on demandait à la communauté médicale, c'est-à-dire à la CME, de présenter un seul nom pour la nomination du chef de pôle. De ce point de vue, je trouve que la proposition de notre collègue Alain Fouché est opportune.

En effet, si le candidat présenté n’agrée pas au directeur de l’établissement, celui-ci devra avoir de bonnes raisons de s’opposer à sa nomination. Quoi qu’il en soit, il devra finalement trancher, après avoir éventuellement consulté le conseil de surveillance comme le propose M. Fouché, et assumer ses responsabilités, quelle que soit sa décision, tout comme les médecins assumeront les leurs. Avec un tel système, le directeur d’hôpital aura le dernier mot, mais le processus se sera déroulé en toute clarté.

En réalité, madame la ministre, je pense que le présent projet de loi sera bénéfique pour l’hôpital s’il permet véritablement d’attribuer des responsabilités bien définies aux différents acteurs. En revanche, si l’on institue un système d’autorité sans équilibrer les responsabilités, on n’obtiendra pas les progrès espérés.

Dans ces conditions, je regrette que la priorité de vote demandée par le Gouvernement pour l’amendement n° 1191 rectifié nous empêche de débattre de l’amendement déposé par M. Fouché, dont le dispositif vise à placer les médecins en situation de responsabilité sans réduire le pouvoir de décision du directeur de l’établissement. Avec un tel système, les médecins s’engagent et le directeur tranche : s’il ne ratifie pas la proposition du président de la CME, il devra pouvoir justifier sa position.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

À mon sens, le dispositif proposé par la commission était plus intéressant et, surtout, plus réaliste.

En effet, on imagine mal que l’on puisse, dans nombre d’établissements de taille moyenne, composer successivement deux listes de trois ou quatre noms chacune. D’ailleurs, on ne nous précise pas si des noms figurant sur la première liste pourront être maintenus sur la seconde… Un tel système me semble extrêmement compliqué et sera difficilement applicable dans beaucoup d’hôpitaux.

Par ailleurs, si le président de la CME propose un seul nom au directeur de l’hôpital, cela reviendra, en quelque sorte, à confier à celui-ci un mandat impératif, ce qui provoquera de vives tensions au sein de l’établissement.

Par conséquent, la formule que nous avions trouvée en commission mériterait, me semble-t-il, d’être retenue, peut-être en la complétant pour régler la question de la révocation.

La parole est à Mme Dominique Voynet, pour explication de vote.

Au sein des commissions médicales d’établissement, il y a des débats, et même des votes. Le président de la CME représente non pas seulement lui-même, mais l’ensemble de la communauté médicale, qui s’interrogera sur les qualités que l’on est en droit d’attendre d’un chef de pôle. Elle n’accorde pas sa confiance à la légère.

Un établissement dont le directeur repousserait successivement deux listes de trois noms serait en grande difficulté et connaîtrait de très fortes tensions. Comment pourra-t-on sortir de l’impasse si aucun de six médecins éminents, jugés dignes par leurs collègues d’exercer la responsabilité de la direction d’un pôle, n’agrée au directeur de l’hôpital ? Vous nous dites que celui-ci doit avoir le dernier mot, madame la ministre, mais il s’agit vraiment là d’une situation de détresse !

Pour ma part, je me rallierais beaucoup plus volontiers à l’idée d’une responsabilité assumée et partagée par les médecins. Ainsi que le suggère M. Fouché, il me paraît souhaitable que le président de la CME propose un premier nom, puis, le cas échéant, un second, si des arguments de saine gestion peuvent justifier que le premier candidat soit récusé.

En revanche, le dispositif envisagé par le Gouvernement serait, je le crains, de nature à susciter un trouble persistant au sein de l’hôpital, plutôt qu’à permettre d’établir de saines relations entre le directeur d’établissement et l’ensemble des médecins, dont le président de la CME est, en général, une émanation crédible et respectée.

La parole est à Mme la ministre.

Je partage tout à fait l’avis de Mme Voynet : la situation extrême qu’elle décrit témoignerait en effet d’un profond malaise. Cependant, la loi est également faite pour régler de telles situations et prévoir les procédures ad hoc, même s’il ne sera probablement jamais, ou presque, nécessaire d’y recourir.

Les différents orateurs qui se sont succédé, qu’il s’agisse de M. Jean-Pierre Raffarin, de Mme Dominique Voynet ou de M. Alain Fouché, ont tous insisté sur la nécessité d’instituer de tels instruments de déblocage, et je me réjouis de ce consensus.

En fait, une seule question fait débat : le président de la CME devra-t-il proposer un nom ou une liste composée de plusieurs noms ? Je constate que cette seconde option fait l’objet d’un large consensus. Elle est également soutenue par les conférences des présidents de CME – je les ai beaucoup consultées –, qu’il s’agisse des CHU ou des autres hôpitaux. La solution que je vous soumets a donc été validée par la communauté médicale, qui la privilégie, ainsi que par les directeurs d’hôpital, qui ont également été associés à la concertation.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

Tout cela me semble bien compliqué.

J’ai bien compris la dialectique de M. Raffarin, mais il y a souvent plusieurs candidats au sein des CME, et il est parfois très difficile de les départager. Cela peut même déstabiliser la communauté médicale.

Par conséquent, même si la proposition de M. Fouché semble a priori intéressante, les membres de mon groupe et moi-même préférons nous rallier au texte de la commission, qui nous paraît plus équilibré et, surtout, mieux rédigé.

Absolument !

La parole est à M. le président de la commission.

Lorsque nous avons examiné l’article relatif au directoire, nous avons adopté un dispositif similaire à celui qui est proposé par le Gouvernement. Nous avons institué une procédure dont l’objet est d’apporter des solutions en cas de blocage, même s’il est impensable, bien entendu, qu’un directeur d’hôpital puisse opposer deux fois de suite un refus aux propositions de sa communauté médicale. Je pense donc que ce dispositif ne sera jamais utilisé.

Pour autant, puisque nous avons retenu une telle solution pour la nomination des membres du directoire, nous pourrions adopter, à mon sens, le système de déblocage qui nous est proposé ; il a le mérite d’être satisfaisant d’un point de vue théorique, même s’il ne sera pas appliqué en pratique.

Je suggère donc d’opter pour le parallélisme des formes tout en faisant confiance aux médecins et aux directeurs d’hôpital pour éviter une opposition frontale.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

Je partage évidemment l’objectif du Gouvernement. Toutefois, je m’interroge sur la pertinence de prévoir la présentation éventuelle d’une seconde liste. M. le président de la commission des affaires sociales a fait un parallèle avec les dispositions adoptées pour le directoire, mais je ne me souviens pas que nous ayons envisagé la présentation d’une seconde liste pour la nomination des membres du directoire.

Si ! Nous l’avons fait !

Dont acte, monsieur le rapporteur. Cependant, je n’ai pas trouvé cela dans le texte de l’article 6.

Cela étant, si le directeur de l’établissement ne trouve pas de candidat qui lui agrée sur une première liste – nous ignorons, pour l’heure, si elle comprendra trois noms ou davantage, peut-être cela sera-t-il précisé dans un décret d’application –, je doute fort que la présentation d’une seconde liste débouche sur un meilleur résultat.

La parole est à M. le président de la commission.

Je souhaite que Mme la ministre puisse rectifier son amendement, en mettant au pluriel le mot « liste » au dernier alinéa.

Que pensez-vous de cette demande de rectification, madame la ministre ?

L’observation de M. le président de la commission des affaires sociales est tout à fait justifiée. Je rectifie l’amendement en ce sens.

Il s’agit donc de l'amendement n° 1191 rectifié bis, présenté par le Gouvernement, et ainsi libellé :

Remplacer le quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les chefs de pôle sont nommés par le directeur, sur présentation d'une liste par le président de la commission médicale d'établissement pour les pôles d'activité clinique ou médico-technique. En cas de désaccord, constaté dans les conditions fixées par voie réglementaire, le directeur peut demander une nouvelle liste ; en cas de nouveau désaccord, il nomme les chefs de pôle de son choix. La durée du mandat des chefs de pôle est fixée par décret. A l'issue de cette période, leur mandat peut être renouvelé dans les mêmes conditions.

« Pour les pôles hospitalo-universitaires, les listes mentionnées au précédent alinéa sont établies conjointement par le président de la commission médicale d'établissement et le directeur de l'unité de formation et de recherche ou le président du comité de coordination de l'enseignement médical.

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote.

Pour avoir observé le fonctionnement des commissions médicales d’établissement pendant trente ans, je puis vous certifier qu’il ne faut pas en avoir une vision idyllique, dans laquelle tout le monde serait d'accord sur tout.

Certes !

Comme toute organisation, ces commissions sont traversées de divergences. Les médecins ne défendent pas tous les mêmes positions, pour de multiples raisons, au demeurant tout à fait honorables.

Prévoir l’établissement d’une première liste de candidats me semble donc raisonnable. En revanche, la présentation d’une seconde liste traduirait un constat d’échec et l’existence de fortes tensions au sein de l’hôpital.

En réalité, pour essayer de désamorcer d’éventuels conflits, des discussions auront lieu en amont entre le directeur et les médecins sur cette question importante de la nomination des chefs de pôle. Le nombre de noms figurant sur la liste n’est pas arrêté, ce qui est sage. Cela permettra la présentation de différents projets médicaux, au-delà des questions de personnes.

Proposer une seconde liste – je partage le point de vue de M. Vasselle à cet égard – n’apportera rien de plus. Dans l’hypothèse d’un conflit majeur, peut-être faudrait-il prévoir de recueillir l’avis du conseil de surveillance, mais l’on va certainement m’objecter que ce n’est pas son rôle ! Cela étant, le directeur devrait, en général, trouver sur la liste qu’on lui présentera et dont l’établissement aura donné lieu à concertation le nom de la personne apte à occuper le poste de chef de pôle. Dès lors, rien ne sert de prévoir une deuxième, une troisième ou une quatrième liste, dont l’élaboration ne ferait qu’exacerber les problèmes.

La parole est à M. Alain Fouché, pour explication de vote.

L’amendement n° 85 rectifié bis tendait précisément à éviter les litiges. Si le dispositif du Gouvernement est adopté, il apparaîtra à l’usage que les directeurs pourront se livrer à certaines manipulations.

Madame la ministre, vous avez rencontré des présidents de commission médicale d’établissement favorables à votre position ; pour ma part, j’en ai entendus qui ne tenaient pas du tout le même langage, et de nombreux médecins m’ont indiqué qu’ils préféraient plutôt mon amendement.

Cependant, étant un élu de la majorité, je m’abstiendrai sur l’amendement du Gouvernement !

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Nous sommes évidemment tout à fait opposés à l’amendement du Gouvernement, qui donne tout pouvoir au directeur de l’hôpital.

En effet, la commission médicale d’établissement aura beau proposer des listes de noms, le directeur aura toujours la faculté de désigner le candidat de son choix.

Je lui souhaite beaucoup de plaisir !

Cet amendement tend donc à redonner au directeur le pouvoir que le texte de la commission lui avait ôté au profit de la CME.

Je regrette que le président de la commission des affaires sociales se soit rallié à la proposition du Gouvernement alors qu’un compromis satisfaisant avait été élaboré. J’avais d’ailleurs retiré un amendement visant à ce que la nomination d’un chef de pôle n’intervienne qu’après avis de la commission médicale d’établissement.

Nous ne voterons donc pas l’amendement du Gouvernement, qui, je le répète, redonne au directeur d’hôpital l’intégralité du pouvoir dans la procédure de nomination des chefs de pôle, comme le prévoyait la rédaction initiale du projet de loi.

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

Le texte initial du Gouvernement prévoyait que le directeur de l’hôpital nomme les chefs de pôle sur une liste établie par la commission médicale d’établissement, sans envisager de solutions de déblocage. L’amendement du Gouvernement présente l’avantage d’en comporter une. Nous savons, par expérience, que des situations de blocage apparaissent parfois au sein des commissions médicales d’établissement.

Cela arrive !

Nous légiférons quelquefois comme si tout le monde était parfait, mais la perfection n’est pas de ce monde, hélas !

Par ailleurs, les pôles d’activité devront évidemment être cohérents avec le projet médical, qui sera établi par la commission médicale d’établissement. Le directeur sera donc en mesure de savoir quels médecins, au sein de cette dernière, soutiennent le projet médical.

Par conséquent, le texte du Gouvernement me paraît légèrement supérieur à celui de la commission, parce qu’il comporte une voie de déblocage. En outre, prévoir une seconde liste permettra d’apaiser le sentiment de frustration de certains médecins et professeurs, qui pourront faire connaître leur position dans ce cadre avant que le directeur ne tranche finalement. Cette formule est certes quelque peu compliquée, mais elle leur donnera la possibilité d’être entendus.

Oui !

Le dispositif du Gouvernement me paraît donc le meilleur, s’agissant d’une question difficile, où les susceptibilités tiennent une grande place.

Mes chers collègues, je vais consulter le Sénat sur la demande de vote par priorité de l’amendement n° 1191 rectifié bis.

Lorsque la demande de priorité est présentée par le Gouvernement, notre assemblée se prononce sans débat.

Je rappelle que la commission a émis un avis favorable.

Je mets aux voix la demande de priorité.

Je mets donc aux voix l'amendement n° 1191 rectifié bis.

En conséquence, l’amendement n° 85 rectifié bis n'a plus d'objet.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 1190 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique :

« Le directeur signe avec le chef de pôle un contrat de pôle précisant les objectifs et les moyens du pôle, après avis, pour les pôles d'activité technique et médico-technique, du président de la commission médicale d'établissement pour vérifier la cohérence du contrat avec le projet médical, ainsi que, dans les centres hospitaliers universitaires, du directeur de l'unité de formation médicale et de recherche. »

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Au sujet de l’établissement d’une liste de noms de candidats par la communauté médicale d’établissement, je ne saurais résister à la tentation de rappeler que, selon Tristan Bernard, la confraternité est une haine vigilante !

Cela vaut aussi pour de petites communautés comme le Gouvernement !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est une formule d’application générale, monsieur le sénateur !

L’amendement n° 1190 rectifié tend à prévoir que la signature des contrats de pôle interviendra après avis du président de la commission médicale d’établissement et, dans les CHU, du doyen.

Les contrats de pôle seront bien entendu un élément déterminant pour le bon fonctionnement de l’hôpital. Il est donc légitime, voire indispensable, que le président de la CME et le doyen, dans le cas des CHU, non seulement formulent un avis, mais participent à leur élaboration.

Il est essentiel, par exemple, que le président de la CME, qui élabore le projet médical de l’établissement et coordonne toute sa politique médicale, puisse s’assurer de la cohérence entre ces contrats et le projet médical de l’établissement.

Pour autant, en poussant la logique à son terme, faut-il aller vers une procédure de codécision en la matière ? Je ne le crois pas, et ce pour plusieurs raisons.

Tout d’abord, la cosignature donnerait au président de la CME et au doyen un droit d’intervention et de codécision sur des sujets excédant leurs compétences respectives. Je rappelle qu’un contrat de pôle ne porte pas seulement sur la politique thérapeutique ou sur celle de recherche et d’enseignement, pour les CHU, mais concerne aussi l’organisation même du pôle.

Ensuite, qui dit codécision dit partage de la décision. Or il n’y a pas de raison que le directeur se voie imposer des décisions qu’il n’approuve pas alors que c’est lui qui rend compte de la bonne marche de l’établissement.

Enfin, codécision rime souvent avec confusion et blocage, et instaurer une telle procédure nuirait finalement à l’établissement.

Cela étant, nous voulons une communauté hospitalière unie autour de ses projets, et c’est la raison pour laquelle le présent amendement vise à établir un équilibre entre la nécessaire participation du président de la CME et du doyen, pour les CHU, à l’élaboration des contrats de pôle et la prévention des situations de blocage. L’amendement prévoit ainsi que le contrat de pôle sera signé par le directeur et le chef de pôle, après avis du président de la CME et, pour les CHU, du doyen.

Je rappelle, par ailleurs, que le contrat de pôle ne fait que décliner le projet médical et le projet d’établissement à l’échelon de chaque pôle. Or ce projet médical est élaboré par le président de la CME et approuvé par le directoire, où siègent le président de la CME et, le cas échéant, le doyen. Les avis du président de la CME et du doyen permettront précisément de garantir la conformité des contrats de pôle au projet médical.

Le sous-amendement n° 1294, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Dans le second alinéa de l'amendement n° 1190 rectifié, remplacer le mot :

technique

par le mot :

clinique

La parole est à M. François Autain.

Il s’agit simplement de remédier à une erreur de rédaction.

L'amendement n° 603 rectifié, présenté par MM. Barbier, Charasse, Chevènement et Vall, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau et de Montesquiou, est ainsi libellé :

Au septième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique, remplacer le mot :

technique

par le mot :

clinique

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Monsieur Autain, il peut arriver, rarement il est vrai, que nous nous rejoignions !

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a introduit davantage de collégialité dans le processus de contractualisation interne, en inscrivant dans le texte la cosignature du contrat de pôle par le directeur, le chef de pôle, le président de la CME et le directeur de l’unité de formation médicale et de recherche dans les CHU.

L’amendement du Gouvernement prévoit simplement que cette signature interviendra entre le directeur et le chef de pôle après avis du président de la CME et, dans le cas des CHU, du doyen, afin que soit vérifiée la cohérence du contrat de pôle avec le projet médical.

Je ferai observer que le chef de pôle ayant été nommé sur une liste présentée par le président de la CME, il bénéficie de la confiance de ce dernier, dont l’avis simple pourrait donc être suffisant.

Cependant, il semble à la commission que la cosignature d’un contrat est un geste plus fort que l’émission d’un simple avis.

En conséquence, je m’en remets à la sagesse du Sénat sur cet amendement.

En revanche, j’émets un avis favorable sur le sous-amendement n° 1294 et l’amendement n° 603 rectifié, qui sont purement rédactionnels.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’émets un avis favorable sur le sous-amendement n° 1294 et sur l’amendement n° 603 rectifié.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 1294.

Je mets aux voix l'amendement n° 1190 rectifié, modifié.

En conséquence, l’amendement n° 603 rectifié n’a plus d’objet.

L'amendement n° 340, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

I. - Dans la première phrase du dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique, après le mot :

l'établissement

insérer les mots :

en collaboration étroite avec la direction des soins,

II. - Dans la deuxième phrase du dernier alinéa du même texte, après le mot :

praticien

insérer les mots :

, des propositions d'affectation du directeur des soins pour ce qui concerne le personnel soignant,

III. - Dans l'avant-dernière phrase du dernier alinéa du même texte, remplacer les mots :

dont il propose la

par les mots :

dont un cadre paramédical, et il propose leur

La parole est à Mme Patricia Schillinger.

Cet amendement a pour objet d’instituer une collaboration étroite entre le chef de pôle d’activité et la direction des soins dans la mise en œuvre de la politique de l’établissement.

Il serait en effet incompréhensible, pour le personnel soignant d’un établissement public de santé, qu’un praticien chef de pôle puisse appliquer la politique de l’établissement sans concertation avec la direction des soins et l’encadrement paramédical. Il y va de l’efficacité et de la qualité du travail à l’hôpital, ainsi que du maintien d’un bon climat social.

Certes, cela semble aller de soi, mais il est préférable d’inscrire une telle disposition dans le projet de loi, pour éviter que des situations conflictuelles ne s’installent durablement.

Quel est l’avis de la commission ?

La participation du directeur des soins à la gestion des pôles est déjà prévue par les textes. Le décret 2002-550 du 19 avril 2002 portant statut particulier du corps de directeur des soins de la fonction publique hospitalière dispose, en effet, que le directeur des soins « coordonne l’organisation et la mise en œuvre des activités de soins infirmiers, de rééducation et médico-techiniques » au sein du pôle. Le directeur des soins participe à la gestion du personnel des activités de soins, dont il propose l’affectation.

En outre, le I de l’article 8 du présent projet de loi prévoit que le chef de pôle peut être assisté de collaborateurs. Le directeur des soins pourra évidemment être l’un d’eux.

Il ne nous semble donc pas nécessaire d’adopter cet amendement, qui est déjà satisfait. La commission en demande le retrait.

Madame Schillinger, l'amendement n° 340 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 340 est retiré.

L'amendement n° 1188, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans la deuxième phrase du dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique, après les mots :

missions et responsabilités des structures

insérer les mots :

services ou unités fonctionnelles,

La parole est à Mme la ministre.

Pour lever toute ambiguïté, je propose de mentionner explicitement les services ou unités fonctionnelles parmi les structures internes des pôles.

Évidemment, il n’a jamais été question de les supprimer et je rouvre même la possibilité d’en créer, mais comme ce mauvais procès m’est fait constamment, je préfère préciser les choses dans le texte, …

Et c’est tant mieux !

Enfin !

… afin d’éviter certaines polémiques absurdes.

Il me semble, monsieur le président, que cet amendement devrait être adopté dans l’enthousiasme !

Quel est l’avis de la commission ?

La commission est évidemment d’accord avec Mme la ministre.

Je rappellerai néanmoins que les structures internes n’étaient pas évoquées dans la rédaction initiale du texte. C’est la commission qui y a inscrit leur mention.

La proposition du Gouvernement représente une grande satisfaction pour tout le monde, et la commission émet donc un avis favorable sur cet amendement.

Vous voyez ! Nous n’avions pas tout à fait tort !

Je mets aux voix l'amendement n° 1188.

L'amendement n° 341, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans la deuxième phrase du dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique, après le mot :

praticien

insérer les mots :

, des droits du patient

La parole est à Mme Samia Ghali.

L’article 8 s’inscrit dans le droit fil des précédents : il s’agit là aussi de faire évoluer les règles de l’organisation hospitalière et de clarifier les chaînes de responsabilité.

Tandis que les articles précédents ont renforcé les pouvoirs de l’exécutif – ceux du président du directoire et, dans une moindre mesure, ceux de son vice-président, à savoir le président de la CME –, cet article affirme le rôle du chef de pôle, qui se voit fixer des objectifs de résultats par l’intermédiaire des contrats de pôle, signés par lui et par le directeur de l’établissement.

Alors qu’il revient désormais non plus au conseil d’administration, mais au directeur de l’établissement, de définir l’organisation en pôles d’activité et que tous les chefs de pôle d’activité seront maintenant nommés par le directeur de l’établissement, en cohérence avec le renforcement des pouvoirs de ce dernier, il semble important de préciser que l’amélioration de la réactivité des établissements hospitaliers ne vaut que dans le respect des droits du patient.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission est défavorable à cet amendement, dans la mesure où il semble évident que les pôles d’activité seront gérés dans le respect des droits du patient.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

La parole est à Mme Dominique Voynet, pour explication de vote.

S’il paraît évident que les pôles fonctionneront dans le respect des droits des patients, il paraît tout aussi évident qu’ils fonctionneront « dans le respect de la déontologie de chaque praticien ». Si l’on juge utile de mentionner la seconde exigence, il faut également mentionner la première !

Lors de l’examen de l’article 1er, on nous avait assuré qu’il serait fait référence plus loin dans le texte aux droits du patient et à la qualité de l’accueil, au-delà de la sécurité technique des soins : eh bien, nous y voici ! Introduire cette précision au sein de l’article 8 n’alourdirait pas excessivement le texte.

La parole est à M. le président de la commission.

Mme Voynet nous fait observer à juste titre que l’on aurait parfaitement pu se passer de faire référence au « respect de la déontologie de chaque praticien ». Si cela ne tenait qu’à moi, cette mention aurait déjà été supprimée. Nous l’avons laissée subsister dans le texte, mais la commission mixte paritaire corrigera certainement cette erreur. En attendant, rendons le texte aussi léger que possible : il est tout à fait inutile d’y inscrire la précision figurant dans l’amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 341.

L'amendement n° 98 rectifié, présenté par MM. Gilles, Pointereau et Leclerc, Mme Goy-Chavent, Mlle Joissains et Mme Bruguière, est ainsi libellé :

Compléter la deuxième phrase du dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique par les mots :

, sans préjudice des règles particulières du code de la santé publique, notamment celles applicables à la pharmacie à usage intérieur

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 342, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Art. L. 6146-1-1. - Les modalités d'association et d'expression des personnels médicaux et non médicaux des pôles, au sein d'un conseil de pôle, sont prévues dans le règlement intérieur de l'établissement, après avis de la commission médicale d'établissement et du comité technique d'établissement. »

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

Cet amendement vise à apporter une précision concernant les garanties d’expression du personnel médical et non médical au sein des conseils de pôle.

En effet, en vertu du principe de libre organisation, la référence aux conseils de pôle a disparu, ce qui est regrettable dans la mesure où le personnel n’est plus associé en aucune façon à la définition des objectifs et au pilotage du pôle.

Sans instituer un formalisme excessif, il serait sage de mentionner au moins dans le code de la santé publique le principe de structures internes associant les cadres et le personnel, dans un souci d’efficacité.

Cette disposition ne doit pas être renvoyée au règlement, car elle valorise et sécurise le personnel, ce qui est un gage d’efficacité du fonctionnement des pôles. L’inscrire dans la loi est donc souhaitable.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a jugé que les modalités d’expression et d’association du personnel relèvent du règlement intérieur de chaque établissement, et qu’il est donc inutile d’introduire de telles dispositions dans le projet de loi. L’avis est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

Pourrait-on savoir pourquoi Mme la ministre est défavorable à cet amendement ?

Parce que cela relève du règlement !

M. le rapporteur dit qu’une telle disposition relève du règlement intérieur de chaque établissement. Soit, mais il n’empêche que la loi peut disposer que chaque établissement doit se doter d’un règlement intérieur précisant les modalités d’association et d’expression du personnel. C’est ce que nous proposons.

Il serait tout à fait dommage que ce texte donne l’impression au personnel médical et non médical de ne plus être associé au conseil de pôle, alors qu’il l’était auparavant.

Je mets aux voix l'amendement n° 342.

Pas de réponse ?

Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 445, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Supprimer le II de cet article.

La parole est à M. François Autain.

Nous ne sommes pas les derniers à constater que l’hôpital manque de médecins. Si mes sources sont bonnes, près de 5 000 postes de médecin sont aujourd'hui vacants dans les hôpitaux, ce qui porte atteinte au bon fonctionnement de ces derniers.

Avant d’envisager de faire revenir vers l’hôpital des médecins qui en sont partis depuis des années, il faudrait peut-être s’interroger sur les raisons qui les ont conduits à le quitter pour aller exercer dans le privé. Ne serait-il pas plus rationnel de s’attaquer aux causes de cette désaffection, afin de mettre un terme à celle-ci, plutôt que d’essayer de ramener vers l’hôpital des praticiens qui sont déjà partis dans le secteur privé ?

Si les jeunes médecins, en particulier, quittent l’hôpital, c’est que les conditions d’exercice y sont mauvaises et que les rémunérations sont sans commune mesure avec celles qu’ils peuvent obtenir dans le privé, le rapport étant du simple au triple ou au quadruple en faveur de ce dernier. Ce seul constat suffit à expliquer l’hémorragie à laquelle nous assistons !

À cela vient s’ajouter le problème des retraites, qui n’est pas tout à fait anodin. Agir sur le levier des retraites pourrait permettre de rendre les carrières hospitalières plus attrayantes et de tarir quelque peu le flux de départs.

Or non seulement le Gouvernement n’utilise pas ce levier, mais il réduit encore le montant des retraites des praticiens hospitaliers au travers de la réforme que vous avez lancée, madame la ministre, ce qui rend de moins en moins attractives les carrières au sein de l’hôpital public !

Je suis en train de sauver leurs retraites !

Ainsi, le montant de la pension baissera de 6 % pour les praticiens âgés aujourd’hui de 60 ans qui partiront à la retraite à 65 ans, de 18 % pour ceux qui ont 50 ans, de 27 % pour ceux qui sont âgés de 40 ans, et, enfin, de 34 % pour ceux qui ont 30 ans.

Au vu de ces chiffres et des faibles rémunérations que ces médecins perçoivent, on peut s’étonner qu’il se trouve encore des chirurgiens, des anesthésistes ou des radiologues pour accepter de travailler à l’hôpital ! Certes, l’hôpital public manque de médecins, mais avant de s’engager sur la voie d’un recrutement tous azimuts de médecins libéraux, avec toutes les conséquences que cela implique, peut-être faudrait-il s’intéresser aux causes amenant les médecins à quitter l’hôpital, afin de tenter d’y remédier.

Il faut reconnaître que, dans ce domaine, madame la ministre, vous faites moins que le minimum que l’on est en droit d’attendre d’un ministre de la santé !

L’amendement n° 248, présenté par MM. Vasselle, P. Blanc et Laménie, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l’article L. 6146-2 du code de la santé publique :

« Dans des conditions fixées par voie réglementaire et lorsque sont établies des difficultés manifestes de recrutement des praticiens hospitaliers dans le territoire de santé considéré, le président du directoire d’un établissement public de santé peut admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral, autres que les praticiens statutaires exerçant dans le cadre des dispositions de l’article L. 6154-1, à participer à l’exercice des missions de service public mentionnées à l’article L. 6112-1 attribuées à cet établissement. Des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral peuvent également participer à ces missions lorsque les soins sont délivrés au domicile des patients, usagers de l’établissement public concerné. Les honoraires de ces professionnels de santé sont à la charge de l’établissement public de santé. Par exception aux dispositions de l’article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, l’établissement public de santé verse aux intéressés les honoraires aux tarifs prévus au 1° de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, minorés d’une redevance correspondant au coût réel, pour l’établissement, des prestations qu’il leur fournit pour les besoins de l’exercice de leur art. »

La parole est à M. Alain Vasselle.

Cet amendement, cosigné par mes collègues Paul Blanc et Marc Laménie, vise à préciser les conditions dans lesquelles il pourra être fait appel à des professionnels de santé libéraux et, surtout, les modalités de la rémunération de ces derniers, afin qu’il soit tenu compte des frais de gestion des établissements publics de santé.

Nous proposons ainsi que les honoraires de ces médecins soient minorés d’une redevance correspondant au coût des prestations fournies par l’établissement.

Cet amendement tend avant tout à instaurer une véritable équité de traitement entre tous les établissements hospitaliers, sur l’ensemble du territoire.

En effet, le Gouvernement entend ouvrir à certains établissements la possibilité de recourir à une mesure de caractère dérogatoire. Cette dérogation doit, à notre sens, rester exceptionnelle, et ne valoir qu’en cas de difficultés manifestes pour recruter des praticiens ou pour assurer des missions de service public de l’hôpital. Il conviendra bien sûr de veiller à garantir aux patients qu’ils seront pris en charge selon les tarifs opposables.

Je souhaite que le Sénat puisse adopter cet amendement, que le Gouvernement entend sous-amender : je n’y vois aucun inconvénient dans la mesure où les éléments que je viens d’exposer seront pris en compte, afin d’éviter des difficultés d’interprétation lors de l’application de la loi. Le Gouvernement fait notamment valoir qu’il convient de distinguer l’hospitalisation à domicile des autres types d’hospitalisation pour ce qui concerne la déduction de la redevance.

Le sous-amendement n° 1298, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. – Dans la première phrase du second alinéa de l’amendement n° 248, supprimer les mots :

et lorsque sont établies des difficultés manifestes de recrutement des praticiens hospitaliers dans le territoire de santé considéré

II. – Compléter cette même phrase par les mots :

ainsi qu’aux activités de soins de l’établissement

III. – Dans la deuxième phrase du même alinéa, remplacer les mots :

à ces missions

par les mots :

aux activités de l’établissement

IV. – Compléter la troisième phrase du même alinéa par les mots :

, qui peut recourir à des conditions de rémunération particulières, autres que le paiement à l’acte, pour les auxiliaires médicaux libéraux intervenant en hospitalisation à domicile

V. – Dans la dernière phrase du même alinéa, après la référence :

insérer la référence :

du I

et remplacer les mots :

d’une redevance correspondant au coût réel, pour l’établissement, des prestations qu’il leur fournit pour les besoins de l’exercice de leur art

par les mots :

, le cas échéant, d’une redevance

La parole est à Mme la ministre.

J’émets un avis favorable sur l’amendement de M. Vasselle, dont le Gouvernement partage les préoccupations. Les précisions que vous avez apportées, monsieur le sénateur, sont tout à fait bienvenues.

Cela étant, pour garantir une offre de soins de proximité, il convient de permettre aux actuels hôpitaux locaux de continuer de fonctionner avec le concours, essentiel, de médecins généralistes de premier recours et, à cet effet, de renoncer au critère lié aux difficultés de recrutement. J’en profite, au passage, pour donner un avis négatif sur l’amendement n° 445 défendu par M. Autain, car je ne vois pas comment un certain nombre d’établissements pourraient continuer à fonctionner sans le concours de praticiens libéraux.

En outre, il convient de permettre ce recrutement, pour l’ensemble des missions des établissements publics, en fonction des besoins existants.

Enfin, le Gouvernement souhaite préserver, pour les établissements d’hospitalisation à domicile, la possibilité de recourir, pour les auxiliaires médicaux libéraux, à des conditions de rémunération particulières, autres que le paiement à l’acte. Cette disposition permettrait notamment aux structures d’hospitalisation à domicile de rémunérer les réunions de coordination interprofessionnelle et les évaluations faites au domicile des patients.

Tel est l’objet du sous-amendement n° 1298.

L’amendement n° 1189, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l’article L. 6146-2 du code de la santé publique, remplacer les mots :

sur proposition du président de la commission médicale d’établissement, après avis du chef de pôle

par les mots :

sur proposition du chef de pôle, après avis du président de la commission médicale d’établissement

Madame la ministre, afin d’éviter que votre amendement ne devienne sans objet si l’amendement n° 248 est adopté, acceptez-vous de le transformer en sous-amendement à ce dernier ?

Je n’y vois pas d’inconvénient, monsieur le président.

Il s’agit donc du sous-amendement n° 1189 rectifié, présenté par le Gouvernement et ainsi libellé :

Dans la première phrase du texte proposé par l’amendement n° 248, remplacer les mots :

peut admettre des médecins

par les mots :

peut, sur proposition du chef de pôle, après avis du président de la commission médicale d’établissement, admettre des médecins

La parole est à Mme la ministre.

Par souci de parallélisme des formes, je souhaite appliquer, concernant l’admission de médecins, de sages-femmes et d’odontologistes exerçant à titre libéral à participer à l’exercice des missions d’un établissement public de santé, la même procédure que pour les praticiens hospitaliers, à savoir une nomination sur proposition du chef de pôle après avis du président de la commission médicale d’établissement, et non, comme le prévoit le texte actuel, sur proposition du président de la commission médicale d’établissement après avis du chef de pôle.

L’amendement n° 343, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le II de cet article pour l’article L. 6146-2 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour les médecins, sages-femmes et odontologistes ainsi que pour les auxiliaires médicaux, les honoraires applicables pour cet exercice sont obligatoirement ceux du secteur 1 et donnent lieu à une redevance. »

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

Cet amendement a pour objet d’appliquer les honoraires du secteur 1 aux prestations des médecins libéraux admis à participer à l’exercice des missions d’un établissement public de santé.

En effet, le directeur d’un établissement public de santé a désormais la possibilité de recruter des médecins libéraux pour participer à l’exercice des missions de son établissement, ces missions n’étant pas forcément des missions de service public. Cette évolution qui résulte, pour partie, de la disparition des dispositions spécifiques aux hôpitaux locaux a bien une portée juridique : le dispositif retenu par le Gouvernement et la commission n’impose pas explicitement une limitation des honoraires aux tarifs du secteur 1, il convient donc de le préciser.

Les honoraires des seuls auxiliaires médicaux sont à la charge de l’établissement, avec possibilité de perception d’une redevance, laquelle doit être étendue aux honoraires des médecins.

L’amendement n° 344, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le II de cet article pour l’article L. 6146-2 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Le patient est dans ce cas dans une situation d’usager de l’établissement public de santé. L’établissement conserve la possibilité d’une action récursoire envers le professionnel de santé. »

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

Cet amendement tend à préciser le statut juridique du patient à l’hôpital, relativement au contentieux des actes médicaux. Une telle précision apparaît en effet indispensable si l’on veut éviter de nombreux contentieux liés au partage de responsabilité qu’implique l’exercice libéral au sein de l’établissement public.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 445 tend à la suppression du paragraphe II de l’article 8, relatif à la participation de professionnels de santé libéraux aux missions des établissements publics de santé. Il apparaît indispensable à la commission que les établissements publics puissent faire appel à des professionnels exerçant à titre libéral, notamment pour faire face aux difficultés de recrutement dans certaines catégories de personnel hospitalier : c’est pourquoi elle a émis un avis défavorable sur cet amendement.

La commission, ne sachant pas que le Gouvernement allait déposer des sous-amendements, avait demandé à M. Vasselle de rectifier son amendement n° 248. Sous réserve de l’adoption des deux sous-amendements du Gouvernement, la commission émet un avis favorable sur celui-ci.

L’amendement n° 343 vise à préciser que les honoraires des professionnels libéraux admis à participer à l’exercice des missions des établissements publics de santé relèveront obligatoirement du secteur 1 et donneront lieu au prélèvement d’une redevance. Le II de l’article 8 prévoit bien que les honoraires des professionnels libéraux seront minorés d’une redevance au titre des prestations que l’établissement leur fournit pour l’exercice de leur activité. En revanche, si l’on veut inciter les professionnels libéraux à venir exercer dans les établissements publics de santé, leurs honoraires ne peuvent être limités au barème du secteur 1 : la commission a donc émis un avis défavorable.

Quant à l’amendement n° 344, il tend à préciser que l’établissement public de santé conserve la possibilité d’une action récursoire à l’encontre du professionnel de santé libéral admis à participer aux missions de l’établissement. Il ne me semble pas nécessaire de prévoir de telles dispositions, l’établissement ayant déjà la possibilité de se retourner contre un professionnel auquel il est lié par un contrat. La commission est donc défavorable à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’émets évidemment un avis défavorable sur l’amendement n° 445, défendu par M. Autain, qui vise à interdire aux professionnels libéraux d’assurer des prestations au sein d’un hôpital public : nous connaîtrions de grandes difficultés s’il était adopté !

Comme je l’ai déjà dit, j’émets un avis favorable sur l’amendement n° 248 de M. Vasselle, modifié par les deux sous-amendements que je viens de présenter.

En ce qui concerne l’amendement n° 343, il me semble que cet amendement est satisfait par l’amendement de M. Vasselle, qui prévoit que « l’établissement public de santé verse aux intéressés les honoraires aux tarifs prévus au 1° de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale » : sous réserve de vérification, monsieur le rapporteur, il s’agit bien là d’une limitation des honoraires aux tarifs du secteur 1. L’amendement n° 344 est également satisfait. J’émets donc un avis défavorable sur les deux amendements présentés par M. Godefroy.

La parole est à M. le rapporteur.

S’agissant de l’amendement n° 343, je tiens à préciser que l’avis de la commission a été rendu avant le dépôt des sous-amendements du Gouvernement, qui lui a permis de se déclarer favorable à l’amendement de M. Vasselle, sous réserve de l’adoption de ceux-ci.

La parole est à Mme Dominique Voynet, pour explication de vote sur l’amendement n° 445.

Madame la ministre, je n’ai pas senti dans l’intervention de M. Autain la volonté d’interdire le recrutement de praticiens libéraux au sein des établissements publics de santé.

C’est pourtant ce qui se passerait si son amendement était adopté !

Mme Dominique Voynet. En revanche, j’ai entendu un vibrant plaidoyer pour que l’on remédie aux difficultés de recrutement de l’hôpital public résultant de la faible attractivité des carrières, de la dégradation des conditions de travail et de l’inégalité des rémunérations entre secteur privé et secteur public, persistant alors même que les conditions de travail ne sont certes pas meilleures dans ce dernier.

La difficulté que nous rencontrons est liée à la volonté des rédacteurs du projet de loi de résoudre plusieurs problèmes de nature très différente dans un même article. En effet, il n’y a rien de commun entre la situation des hôpitaux locaux, qui assurent plutôt des soins de suite en moyen ou long séjour et dans lesquels, dans des bassins de vie ruraux par exemple, des médecins généralistes suivent leurs patients provisoirement hospitalisés pendant quelques semaines, et celle d’hôpitaux qui, pour pallier un problème persistant de recrutement, sont tentés de recourir aux services de médecins libéraux qui « importeraient » à l’hôpital public les pratiques, les usages et le mode de rémunération en vigueur dans le secteur libéral.

Voici un exemple très concret : il est des hôpitaux dans lesquels on ne cherche plus à pourvoir les postes vacants d’anesthésiste-réanimateur, tout simplement parce que le praticien qui accepterait d’occuper un tel poste sait très bien que, en raison des difficultés d’assurer les remplacements, il aurait à assumer 365 jours par an la responsabilité de la permanence médicale et des gardes. Il est beaucoup plus facile d’assurer occasionnellement des gardes !

Par ailleurs, le montant de salaire que vous avez soumis tout à l’heure à notre réflexion, madame la ministre, ne concerne qu’une poignée de médecins : il faut être sur le point de partir à la retraite et continuer d’assurer des gardes comme un jeune homme pour atteindre une rémunération de ce niveau au sein de l’hôpital public !

Il s’agit du salaire moyen !

Je constate que les jeunes médecins préfèrent assurer des gardes une nuit par semaine et un week-end par mois : cela leur permet d’arriver pratiquement au même niveau de rémunération, sans assumer la même responsabilité et les mêmes contraintes qu’un titulaire, notamment en termes d’organisation du service.

Nous aurions tout à fait pu accepter les précautions et le cadre proposés par M. Vasselle si vous n’aviez pas souhaité supprimer la disposition tendant à limiter le recours aux praticiens libéraux aux cas où les établissements publics de santé rencontrent des difficultés de recrutement.

Nous aimerions aussi vous entendre dire que vous entendez restaurer l’attractivité des carrières hospitalières publiques : franchement, au-delà du problème des rémunérations, on peut s’interroger sur la motivation de certains ! Va-t-on accepter d’un cœur léger, par exemple, que se généralisent les consultations cardiologiques préopératoires assurées par des médecins libéraux, qui y voient l’occasion de développer une jolie clientèle alors même qu’ils refuseraient de s’engager à respecter les honoraires conventionnels ?

Vous ouvrez une boîte de Pandore, sans apporter toutes les garanties permettant d’encadrer sérieusement des dispositions auxquelles on ne devrait recourir que de façon marginale au sein de l’hôpital public !

Tout à fait !

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Je remercie Mme Voynet de ses propos. Elle semble m’avoir mieux compris que vous, madame la ministre. Malheureusement, elle n’est plus au Gouvernement !

Notre amendement exprime une véritable préoccupation. Certains hôpitaux n’ont actuellement pas d’autre solution que le recours à des médecins libéraux dans certaines spécialités particulièrement sinistrées. Je le reconnais, mais je crois que nous ne pouvons pas nous satisfaire de cette situation : il faut essayer de comprendre pourquoi nous en sommes arrivés là. Nous ne pouvons vous exonérer de toute responsabilité à cet égard, madame la ministre.

J’ai déposé cet amendement d’appel pour savoir si vous aviez la même vision que moi de la situation actuelle des hôpitaux. Or, malheureusement, vous vous êtes contentée de dire que je voulais empêcher les hôpitaux de fonctionner en les privant de la manne que constitue aujourd’hui la médecine libérale.

Madame la ministre, vous vous trompez, parce que votre solution ne sera pas suffisante pour assurer le fonctionnement convenable des hôpitaux.

Il faudra bien qu’un jour ou l’autre vous vous penchiez sur les modes d’exercice, les rémunérations et les retraites des médecins qui exercent à l’heure actuelle à l’hôpital, car ce sont autant de vrais problèmes.

Si les jeunes médecins quittent l’hôpital aujourd’hui, ce n’est pas sans raison. Ils sont moins attirés par le secteur privé que repoussés par le secteur public, et vous portez une grande part de responsabilité dans cette situation. Je déplore que vous n’en preniez pas conscience, madame la ministre.

Je mets aux voix l'amendement n° 445.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur le sous-amendement n° 1298.

Nous étions satisfaits de l’amendement n° 248 de M. Vasselle, qui reprenait un certain nombre de dispositions que nous avions nous-mêmes précédemment proposées.

Or Mme la ministre est venue y mettre son nez, …

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je n’en ai pas le droit, peut-être ?

M. Bernard Cazeau. … à juste titre, d’ailleurs, puisqu’elle est ministre.

Ah, quand même !

Mais ce qu’elle propose ne nous satisfait pas du tout.

Pourquoi, en effet, supprimer les mots « et lorsque sont établies des difficultés manifestes de recrutement des praticiens hospitaliers dans le territoire de santé considéré. » ? La solution proposée par notre collègue Alain Vasselle ne se justifie que si se posent effectivement des problèmes de recrutement. Le sous-amendement du Gouvernement fait perdre à l’amendement de M. Vasselle, qui est excellent, les trois quarts de sa saveur.

Pour résumer notre position, si Mme la ministre accepte de retirer le I du sous-amendement n° 1298, nous voterons l'amendement de M. Vasselle ; sinon, nous nous abstiendrons !

Madame la ministre, que répondez-vous à M. Cazeau ?

Je ne déférerai pas à la demande de retrait formulée par M. Cazeau !

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

Je dirai à notre collègue Bernard Cazeau qu’il vaut mieux tenir que courir, raison pour laquelle je ne remettrai pas en cause la rédaction du Gouvernement qu’il refuse, …

Heureusement !

M. Alain Vasselle. … d’autant que cela rassure visiblement notre président de groupe, Henri de Raincourt !

M. Henri de Raincourt. J’ai eu peur !

Vous êtes tout de même l’un et l’autre dans la majorité !

Cela étant, madame la ministre, je tiens à souligner, afin que cette précision apparaisse clairement au Journal officiel, où sont retranscrits nos débats dans leur intégralité, que vous avez souhaité rétablir la formule « le cas échéant » puisque, ainsi que cela figure dans l’objet de votre sous-amendement, « dans le cas d’une structure d’hospitalisation à domicile, la minoration n’est pas requise ». Le maintien de ces trois mots sera de nature à rassurer ceux qui s’inquiétaient notamment des conditions dans lesquelles ils auraient à appliquer les dispositions ici proposées pour l’article L.6146-2 du code de la santé publique.

La redevance s’appliquera de fait dans tous les établissements, sauf pour les structures d’hospitalisation à domicile puisque, dans ce cas-là, il n’y a pas de frais de gestion et que donc l’établissement n’a aucune raison d’en demander la déduction. Mais, ailleurs, la déduction sera pratiquée.

C’est une précision importante qui permet de lever d’éventuelles ambiguïtés dans la perspective de l’application de cet alinéa de l’article 8.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

On semble ici oublier la réalité des pratiques actuelles.

Je rappelle qu’un certain nombre de médecins ont pris l’habitude d’exercer de manière occasionnelle, au gré de remplacements qu’ils effectuent sur tout le territoire national.

C’est exact !

Ils acceptent soit des gardes, soit des remplacements d’une semaine ou plus et négocient directement leurs rémunérations avec les directeurs d’établissement qui, pour faire face à la pénurie, sont parfois obligés d’accepter leurs conditions.

C’est un problème important !

De plus, se sont greffées là-dessus des officines privées…

Qui se remplissent les poches !

C’est scandaleux !

… qui centralisent les besoins des établissements publics hospitaliers et renseignent ces « médecins itinérants », au point que cela constitue désormais un véritable commerce.

Madame la ministre, entendez-vous, un jour, réglementer…

Moraliser !

… dans le sens d’une certaine déontologie ces officines qui organisent des remplacements à travers toute la France ?

Que certains médecins préfèrent travailler huit jours par mois pour un salaire quasi identique à celui qu’ils pourraient obtenir en travaillant un mois entier dans un hôpital public, c’est un fait, mais il n’en est pas moins nécessaire de réglementer, d’une manière beaucoup plus stricte, l’intervention des officines dont je parlais.

La parole est à M. le rapporteur.

Monsieur le président, je crains qu’une erreur d’interprétation ne vienne troubler la bonne compréhension de la position de la commission.

Je précise donc que la commission est, sans ambiguïté, favorable à l’amendement n° 248 tel que sous-amendé par le Gouvernement.

Dans l’amendement n° 248, il est fait référence aux professionnels libéraux qui exercent à l’intérieur de l’hôpital, à la demande de celui-ci, des missions de service public. À partir du moment où il s’agit de missions de service public, il est normal que les tarifs du secteur 1 s’appliquent. En revanche, pour les autres missions, et c’est le cas visé dans l’amendement n° 343 du groupe socialiste, ces tarifs ne peuvent s’appliquer.

La commission maintient donc son avis défavorable sur cet amendement-là.

La parole est à Mme la ministre.

Je souhaite répondre, de façon tout à fait claire, à M. Vasselle, puis à M. Barbier.

Le sous-amendement du Gouvernement vise en effet à remplacer les mots « d’une redevance correspondant au coût réel, pour l’établissement, des prestations qu’il leur fournit pour les besoins de l’exercice de leur art » par les mots «, le cas échéant, d’une redevance ».

Comme c’est actuellement le cas, les modalités du calcul de la redevance due par les médecins à l’établissement relèvent du domaine réglementaire et non du domaine législatif. Ainsi, pour les hôpitaux locaux, il est prévu par décret que la redevance est calculée au prorata du montant des honoraires. Il convient également de maintenir la formule « le cas échéant » puisque, dans le cas d’une structure d’hospitalisation à domicile, la minoration n’est pas requise.

Monsieur Barbier, la question des médecins que vous qualifiez d’« itinérants » est effectivement l’un de mes gros soucis. Il y a là évidemment un problème de qualité globale des soins. On voit arriver dans les établissements hospitaliers des praticiens « mercenaires » payés à prix d’or, …

Qui ne sont même pas inscrits au conseil de l’ordre !