Interventions sur "t2a"

...sements de l'ornière ? L'engorgement des urgences vient de l'amont, mais aussi de l'aval : certains malades y restent trop longtemps dans l'attente d'une place disponible dans un service ad hoc. On ne sortira pas de la question des déficits et de l'efficacité du système sans une problématique globale de l'offre de soins et des parcours de santé. D'où la question des inégalités territoriales. La T2A pose le même type de problème que la convergence : on plaque une rémunération identique sur tout le territoire, alors que les contraintes ne sont pas les mêmes avec tous les patients. Dans mon territoire, classé 342e sur 342, le taux de mortalité est supérieur de 70 % à la moyenne nationale, et l'espérance de vie inférieure de deux à trois ans. Les patients arrivent à l'hôpital en bout de course....

Entre la tarification globale, qui porte à l'immobilisme, et la T2A, qui fait progresser mais comporte certains inconvénients, n'y a-t-il pas une troisième voie : un mix, avec une part forfaitaire ?

...i d'efficience médico-économique, même s'il n'est pas certain que nous ayons une définition identique de ce terme. Nous sommes également sensibles à la valorisation du parcours du patient, que tous nos interlocuteurs réclament : mais quel modus operandi pour financer la coordination ? Cela, personne ne le dit ! Sur le terrain, nous avons constaté un décrochage grandissant entre coût et tarif. La T2A est-elle adaptée à toutes les activités ? Faut-il extraire certains groupes homogènes de séjour (GHS) de la T2A et créer une enveloppe spécifique ? Je pense, par exemple, à la réanimation. Est-il souhaitable et possible d'intégrer les indicateurs de qualité et de pertinence des soins hospitaliers dans le système déjà complexe de la T2A ? Peut-on prendre en considération des références aux meille...

...ue vous venez d'exposer est-elle prise en compte dans les PRS ? Cela ne semble pas être le cas. Qu'en est-il des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens ? Les établissements, qui doivent bientôt les adopter, semblent pour la plupart opposés au système proposé par les ARS. La diminution des tarifs ne provient-elle pas de la multiplication des tarifs au sein de l'enveloppe fermée qu'est la T2A ? Y a-t-il une solution à ce problème majeur ? S'agissant des maladies complexes, tenir compte de la coordination des soins implique de prendre en considération la pertinence des soins, donc également la pertinence des séjours. Comment procéder ? Faut-il aller dans le même sens pour la psychiatrie et comment ?

Avec la T2A, le risque est que l'évolution de l'activité soit dynamique, mais décrochée des besoins. De fait, les établissements ont intérêt à sélectionner des pathologies rentables. Qu'en pensez-vous ?

Pour prévenir les risques d'abus, vous préconisez un contrôle permanent de la pertinence des soins. Mais avec la mise en place de la T2A, ne dispose-t-on pas de ratios comparatifs entre régions ou entre hôpitaux de même taille ? De même, il faudrait procéder à un benchmarking afin de répandre les bonnes pratiques. De fait, dans certains cas, seul le manque de productivité explique les décalages importants constatés entre hôpitaux.

Vous avez des positions un peu différentes sur le bien-fondé de la T2A. Certaines critiques portent sur le caractère fermé de l'enveloppe et sur l'Ondam, qu'on voudrait moins bloquant, notamment dans sa composante hospitalière. Plusieurs d'entre vous sont contre le principe même de la T2A, d'autres prônent son aménagement. La loi HPST, la T2A et l'état prévisionnel des recettes et des dépenses font système. Il faut envisager une inflexion d'ensemble. Un système al...

...ourtant, les patients qui veulent le meilleur sont prêts à se déplacer pour l'obtenir : les ruraux à la ville voisine, les habitants de celle-ci à la métropole régionale, puis à Paris. Comment s'adapter à ce problème de technicité et aux mouvements de population ? En outre, de nombreux territoires souffrent d'un déficit en médecins et en infirmiers. Vous êtes opposés à l'enveloppe fermée et à la T2A. Que proposez-vous en contrepartie ?

Une des vertus de la T2A par rapport à la dotation globale, c'est qu'elle permet de connaître les coûts. Savoir où va l'argent. Il en faut certainement davantage pour soigner un patient de soixante-quinze ans qu'un de vingt ; encore faut-il savoir combien. La dotation globale confortait les situations acquises.

...Les tarifs changent tous les ans ! Didier Tabuteau. - C'est ingérable. Si à chaque fois que vous sortez la tête de l'eau on vous y replonge... Je comprends la désespérance de certains services hospitaliers. Selon David Belliard, journaliste économique, coauteur d'un livre intitulé Nous ne sommes pas coupables d'être malades, et auteur de Notre santé est-elle à vendre ? « le système même de la T2A réduit la pratique médicale à une série d'actes techniques quantifiables ; l'écoute, la discussion, l'information aux patients et la prévention sont autant d'éléments essentiels qui ne sont pas ou mal pris en compte par la T2A ; cela incite les professionnels à rogner sur le temps qui leur est consacré pour se concentrer sur les activités financières rentables. » Partagez-vous cette analyse ?

Selon Mme Zeynep Or, directrice de recherches à l'Institut de recherche et de documentation sur l'économie de la santé (Irdes), que nous avons entendue « la T2A n'est pas sans provoquer des doutes éthiques chez les soignants, incités à sélectionner les malades selon les sommes qu'ils vont rapporter au service, au pôle et à l'établissement. Pour autant, elle n'est pas maléfique en elle-même. C'est surtout sa mise en oeuvre, liée à la fétichisation de l'outil par l'administration, qui semble poser problème. » Qu'en pensez-vous ?

Les responsables de la T2A n'en font pas un secret : les différents coûts, s'ils servent de référence, sont décrochés des tarifs. L'échantillon lui-même ne serait pas représentatif. Il serait intéressant de créer un comité scientifique pour étudier ces questions. Le ministère y travaillerait.

Je relève, dans le rapport 2011 de l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih), au chapitre « Suivi des déviances, repérage des évolutions et étendue de l'activité » : « le passage à la T2A à 100 % opéré en 2008 dans le secteur anciennement sous dotation globale, ainsi que la mise en oeuvre de la version 11 de la classification, incitent davantage les établissements à développer un comportement de codage des informations médicales dans un objectif d'amélioration de leurs recettes. Ces comportements peuvent se définir comme des adaptations contraires aux attentes du régulateur et aux...

Les jeunes accouchées ne restent que trois jours à la maternité. Même sans raison médicale profonde, les cinq jours qu'on leur octroyait autrefois n'étaient pas du luxe. Cela fait partie de la qualité que vous évoquiez en introduction, et la sécurité est également en jeu. En caricaturant, on se demande si la T2A n'a pas favorisé des départs précipités, pour permettre davantage d'accouchements.

La DMS a diminué avant la T2A. Ma collègue soulève un problème social, car la jeune accouchée peut trouver à son domicile ses trois autres enfants ! Elle revient parfois à l'hôpital pour une autre pathologie... Que pensez-vous du financement des activités qui ne relèvent pas de la T2A, notamment des Migac ? Jugez-vous l'évaluation objective ?

Cela rentrerait-t-il dans la T2A ?

Je retiens de votre exposé que vous êtes dans l'ensemble favorable au maintien de la T2A, sous réserve de quelques améliorations à la marge. Toutefois, si la T2A a en effet été introduite par M. Mattei, elle n'aurait pas existé sans le PMSI qui date du début des années 1980 ! Le levier de la transparence était déjà un élément clé, même à l'époque de la dotation globale. Je ne suis pas d'accord avec vous sur la convergence tarifaire, car les comparaisons sont faussées, par manque de ...

La construction des tarifs a été critiquée - faible représentativité de l'échantillon, complexité, manque de lisibilité, de prévisibilité, déconnexion avec les coûts. Jugez-vous que ces critiques sont fondées et en ce cas, comment les atténuer ? Autre question : disposez-vous d'éléments laissant à penser que la T2A a pu avoir une incidence sur les décisions de soins - réalisation d'actes non nécessaires ou réduction de la qualité de la prise en charge ? Vous semble-t-il souhaitable d'introduire des indicateurs de qualité et de pertinence ? Si oui, sous quelle forme ? La nomenclature comporte 2 300 tarifs, c'est sans doute déjà trop ; n'est-il donc pas possible d'introduire des incitations sans complexifier...

Quelle est votre appréciation sur les dotations non tarifaires attribuées aux établissements ? La dotation qui finance les Mig est-elle déterminée de manière satisfaisante ? Certaines fédérations et organisations professionnelles proposent de réduire la part de T2A dans le financement des établissements et d'augmenter celle des dotations forfaitaires. Qu'en pensez-vous ?

Dans l'Ondam 2011, les dépenses de T2A ont dérapé de 200 millions.