Mes chers collègues, notre mission d'information sur le développement de l'herboristerie poursuit ses travaux en accueillant des représentants des deux syndicats représentatifs de la profession de pharmacien, M. Gilles Bonnefond, président de l'Union des Syndicats de Pharmaciens d'Officine (USPO), accompagné de Mme Bénédicte Bertholom, responsable des affaires réglementaires, et M. David Pérard, président de la commission Communication de la Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France (FSPF), accompagné de M. Pierre Fernandez, directeur général.

Cette audition a été ouverte à la presse ainsi qu'au public.

Je voudrais vous remercier de nous auditionner sur ce sujet important.

Le plus gros fournisseur au monde de substances actives, ce sont les plantes. Beaucoup de traitements en sont issus. La plante par définition, c'est une substance active qui a enrichi la pharmacopée.

Un autre point est que la pharmacie d'officine est aujourd'hui organisée, avec son maillage territorial, sa disponibilité et son amplitude horaire, pour permettre d'avoir une réponse adaptée aux besoins des patients qui souhaitent avoir recours à la phytothérapie. Dans ce cadre, tout traitement par les plantes ne peut être que complémentaire par rapport aux traitements habituels. Il ne faut pas séparer les deux sujets, faute de quoi il pourrait y avoir une absence de cohérence dans le parcours de soin du patient.

A titre d'illustration, nous allons faire des bilans de médication chez les personnes âgées où nous demanderons également si elles ont recours à la phytothérapie ou l'aromathérapie car cela peut avoir des conséquences sur l'efficacité de leur traitement, notamment en raison des interactions possibles avec certaines plantes.

Sur la disponibilité des plantes, les pharmaciens sont parfaitement formés et ont, dans leur formation initiale, suffisamment de connaissances pour recommander le recours aux traitements phytothérapiques. Souvent, les patients amènent des plantes à la pharmacie comme ils y amènent des champignons, pour les reconnaître. Les pharmaciens sont, dans ce circuit, une référence puisque peu de personnes sont habilitées à donner ces conseils.

À défaut de conseil, il existe des risques d'empoisonnement, ce que l'on voit par exemple avec des plantes comme la belladone. Les patients viennent solliciter leurs pharmaciens pour savoir si le datura est dangereux. Nous leur répondons que même si la fleur est magnifique, c'est bel et bien une plante dangereuse.

Le recours à la phytothérapie est sujet à des phénomènes de mode. Tous les ans, au printemps, des journaux conseillent une nouvelle plante qui aurait des propriétés efficaces pour l'amaigrissement. Chaque année, la plante conseillée l'année précédente tombe dans l'oubli au profit de cette nouvelle plante « miracle ». On voit bien qu'il y a là une stratégie marketing qui prime sur la recherche d'efficacité et de cohérence.

Pour l'USPO, le réseau pharmaceutique peut répondre, avec l'ensemble des producteurs, au développement d'une filière permettant un recours accru aux plantes. Il n'y a pas besoin d'inventer autre chose, il suffit de développer ce qui existe déjà. Dans les départements où la production se développe le plus, par exemple la Drôme, les pharmaciens travaillent déjà avec les laboratoires pour mettre à disposition des patients des plantes et des huiles essentielles. La construction d'une filière peut se faire avec le réseau pharmaceutique.

Cela relève d'une évolution du métier de pharmacien. La signature d'une nouvelle convention avec l'assurance maladie en juillet 2017, entre le camp du commerce et le camp du patient, a tranché en faveur du second, pour sa sécurité et le bon usage du médicament. Cela se traduit par exemple dans l'évolution du mode de rémunération des pharmaciens qui se fera moins à la marge commerciale et plus à l'acte de dispensation. L'instauration de bilans de médication est d'ailleurs un bon exemple des actions menées pour protéger les personnes âgées du risque iatrogène qui existe d'ailleurs avec les plantes médicinales.

C'est la poursuite de cette stratégie de long terme avec les pouvoirs publics et l'assurance maladie qu'il faut entreprendre pour lutter contre les mauvais usages.

Pouvez-vous préciser ce qu'est un risque iatrogène ?

Un risque iatrogène naît de l'interaction entre deux médicaments ou entre un médicament et une autre substance par exemple d'origine végétale. Il convient dès lors de vérifier qu'il n'y a pas de contradiction entre les deux traitements. Par exemple, le millepertuis peut réduire l'efficacité de certains traitements médicamenteux, tout comme le pamplemousse.

Tout d'abord je tiens au nom de la FSPF à vous remercier à la fois pour l'organisation de cette mission sur ce sujet important mais également pour l'invitation à ces auditions.

Nous rejoignons les propos tenus par mon confrère comme d'ailleurs ceux entendus lors de vos auditions précédentes notamment en ce qui concerne le scepticisme de la part du grand public vis-à-vis de la chimie de synthèse et des médicaments qui en découlent. Nous avons connu dans l'actualité récente un certain nombre de polémiques qui ont amplifié ce sentiment de crainte. Par voie de conséquence, la demande en phytothérapie et aromathérapie devient ou redevient omniprésente. De plus en plus de patients entrent dans nos officines en quête de produits de santé dits naturels, à base de plantes. Un sondage TNS SOFRES de 2011, qui n'a pas dû beaucoup évoluer, indique que deux tiers des Français font confiance à la phytothérapie et un tiers lui donne la priorité face à la médecine classique.

En tant que syndicat de pharmaciens, notre position sur l'herboristerie dans son sens large est la suivante : le public estime souvent que ce qui est naturel est une assurance contre tout danger, alors que cette croyance est fausse ou à nuancer très largement. Les plantes médicinales contiennent des substances actives potentiellement dangereuses, surtout lorsqu'elles sont utilisées en l'absence de contrôle sur la qualité.

Nous avons de nombreux exemples de mauvaises utilisations. C'est par exemple le cas du millepertuis dont les interactions nuisent à l'effet des médicaments antirétroviraux et des contraceptifs. Un autre exemple est la confusion de la badiane de Chine avec la badiane du Japon qui, elle, est toxique pour le système nerveux central et a été à l'origine de convulsions chez des patients. Cela a conduit à un certain nombre de retraits de lots.

La position de la FSPF sur ce sujet repose sur 4 axes : compétence, proximité, disponibilité et sécurité. Le pharmacien répond légitimement à l'ensemble de ces prérequis. La compétence tout d'abord au travers de sa formation initiale, des cours de biologie végétale, de botanique, de pharmacognosie, de toxicologie qui intègre des données sur les plantes ou encore de mycologie. À cette formation initiale s'ajoutent des formations et des diplômes universitaires qui existent et sont accessibles aux pharmaciens d'officine. Pour mémoire, il y a actuellement douze diplômes universitaires en phyto-aromathérapie en France alors qu'il n'y en avait qu'un seul il y a dix ans.

La disponibilité ensuite car le pharmacien est le seul professionnel de santé disponible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 au travers d'un maillage très dense du territoire des 22 000 pharmacies d'officine. Il se situe en général à moins de 15 minutes du domicile du patient.

Mais l'élément le plus important est la sécurité. La loi oblige déjà chaque pharmacie à disposer d'un pharmacien présent en permanence à l'officine pendant ses heures d'ouverture et même de pharmaciens supplémentaires en fonction des tranches de chiffres d'affaires définies par la loi. Un autre outil contribue à la sécurité des patients : le dossier pharmaceutique qui permet de tracer les dispensations médicamenteuses effectuées par toutes les officines, ce qui réduit le risque d'interactions médicamenteuses et de contre-indications grâce à une meilleure connaissance du patient. Les délivrances des produits à base de plantes ne sont pas tracées dans le dossier pharmaceutique mais ce dernier donne accès à ce qui a été délivré au patient et qui pourrait faire l'objet de contre-indications. Ce système propre à la profession, qui est d'ailleurs entièrement autofinancé, est majeur pour la protection de la santé publique.

Sur ce point, il faut rappeler que les plantes inscrites à la pharmacopée française font partie du monopole pharmaceutique, sauf celles qui ont été libéralisées, non pas pour des raisons économiques mais bien, avant tout, pour des raisons sanitaires.

La FSPF pense donc qu'il ne faut pas ajouter de la confusion au scepticisme. Le cadre qui entoure les plantes et produits à base de plantes doit être clair. Ces produits font-ils l'objet d'allégation de santé ? Si la réponse est oui, la FSPF pense que ces produits ne peuvent faire l'économie du cadre sécurisé de l'officine dont je viens de revenir sur les contours et les intérêts.

Si j'ai bien entendu la conclusion de vos propos, « hors de l'officine, point de salut ». Tel n'est pas le point de vue de plusieurs personnes auditionnées qui ont plaidé pour la reconnaissance d'un métier d'herboriste. Il y a donc un vrai débat.

La formation initiale de base des pharmaciens d'officine devrait-elle intégrer une formation complémentaire en herboristerie ? Quelle forme pourrait prendre une formation diplômante pour des herboristes de comptoir qui ne seraient pas pharmaciens, d'une part, et pour des paysans-herboristes, d'autre part ?

La formation initiale de base du pharmacien permet d'assurer la sécurité, le conseil et d'accompagner un patient qui souhaiterait avoir recours à la phytothérapie.

Par ailleurs, les diplômes universitaires existants permettent à certains d'aller vers une spécialisation et même d'envisager une activité connexe en phytothérapie.

Je considère que la phytothérapie doit être un élément du soin. L'organisation du système de santé nécessite aujourd'hui une plus grande coordination des soins (notamment entre l'hôpital et la médecine de ville à la sortie d'hospitalisation des patients). Je crains que placer un acteur supplémentaire au sein du réseau ne « dilue » un peu plus les responsabilités vis-à-vis du patient, alors même que la formation de base du pharmacien permet aujourd'hui de développer les soins phytothérapeutiques en garantissant la sécurité des patients.

Vous parlez de créer une formation diplômante d'herboriste : ce serait nécessaire s'il y avait une carence, or il n'y en a pas. La pharmacie répond à cette demande. Créer un diplôme qui ne relèverait pas de la pharmacie ne nous paraît pas une piste nécessaire.

J'attire votre attention sur le fait que l'activité économique de l'herboristerie porterait sur des volumes réduits. Les « allégations de santé », soumises à des effets de mode, seraient par ailleurs extrêmement difficiles à contrôler alors qu'elles peuvent faire l'objet de nombreux contournements. Nous prendrions donc des risques inutiles.

J'adhère à ce qui vient d'être dit et je m'interroge sur les contours de cette nouvelle profession que vous envisagez d'instituer.

Car soit nous parlons de la commercialisation des plantes dites « libérées » du monopole officinal et il s'agirait alors d'un retour en arrière pour des plantes considérées comme anodines comme le tilleul ou la verveine en ajoutant un acteur supplémentaire : nous reviendrions en quelque sorte aux herboristes « d'avant » la suppression du diplôme ; soit il s'agit d'aller au-delà et de commercialiser l'ensemble des plantes ayant des vertus thérapeutiques, dont on sait qu'elles peuvent être dangereuses, en raison notamment de risques d'interactions, et dans ce cas, la question du statut des « herboristes » se pose : serait-il un professionnel de santé ? La frontière de ce qu'il va lui être demandé par le grand public risque d'être extrêmement fine entre un conseil de bien-être et un conseil de santé.

Comment ne pas tomber dans l'exercice illégal de la pharmacie ou de la médecine ? Comment faire la différence entre conseiller et soigner ? C'est un risque qu'il me semble difficile d'éviter.

Il est vrai que le public est actuellement demandeur de soins par les plantes et de phytothérapie. Les herboristes peuvent aujourd'hui commercialiser 148 plantes. Les auditions de la mission ont montré que la production comme la consommation des plantes se développent.

Dans le système de santé actuel, c'est le pharmacien qui contrôle l'ordonnance du médecin, qui peut compter jusqu'à dix médicaments.

Des universitaires que nous avons entendus proposent de mettre en place une formation d'herboriste en trois ans d'études. Ils estimaient que cela pouvait suffire pour maîtriser les connaissances en iatrogénie médicamenteuse et donc éviter les risques d'interactions avec les médicaments d'une ordonnance. Pensez-vous que cela soit crédible ?

Je suis très surpris des propos tenus par ces enseignants de la faculté. Comment peut-on, sans maîtriser l'ensemble de la physiologie, de l'anatomie, l'ensemble de la pharmacopée chimique ou des médicaments issus du génie biologie, prétendre contrôler l'équilibre d'une ordonnance ? Cela ne me paraît pas crédible.

Alors que les thérapies évoluent, notamment concernant les nouveaux protocoles des traitements contre le cancer, la formation permanente des pharmaciens dont je vous rappelle qu'ils ont validé six années d'études, est une nécessité. Ne pas avoir une formation solide de base, qui permet de maîtriser l'ensemble des alternatives thérapeutiques, me semble être un danger pour le patient.

Notre mission pose des questions qui vont bien au-delà de son objectif. Les pharmaciens sont appelés à jouer, de par leur présence sur le territoire et leurs compétences, un rôle de santé publique accru que ce soit pour la vaccination ou encore le suivi des malades chroniques. Cela nécessite aussi de réfléchir à un partage de certaines de leurs prérogatives avec d'autres professionnels, pour mettre en adéquation les compétences et le service rendu à la population. Il est important que le cadre juridique reste très sécurisant dès lors qu'il s'agit de santé. Toutefois, en l'occurrence, nous sommes aussi dans le champ du bien-être.

S'agissant du recours aux 148 plantes hors monopole pharmaceutique, il semble que les accidents graves liés à des utilisations non maîtrisées soient extrêmement rares. Pour les autres plantes de la pharmacopée encore incluses dans ce monopole, y aurait-il selon vous une marge d'appréciation ? Certaines pourraient-elles en sortir sans porter atteinte à la sécurité sanitaire ?

Sortir de nouvelles plantes du monopole pharmaceutique demanderait une analyse. Ce travail a déjà été effectué il y a quelques années mais il pourrait être réexaminé dans le détail et ne conduirait sans doute pas à de grands chamboulements. Il faut savoir que les remontées d'information en nutrivigilance sont plus difficiles à collecter que pour le médicament. Il faut rester vigilant. Je peux vous citer par exemple l'exemple d'un fournisseur de tisane dite « Atchoum » dans l'Aveyron, dont je vous laisse deviner l'usage, qui contient de l'hysope. Cette plante est « libérée » mais sous forme d'huile essentielle, elle est interdite à la vente en raison de sa neurotoxicité et de ses propriétés abortives. Il y a donc un risque de confusion pour les usagers, car les risques ne sont pas les mêmes selon le changement de statut de la plante.

La profession de pharmacien s'est bien mobilisée pour regarder comment participer activement à l'évolution de l'organisation du système de santé, pour faire face aux défis du vieillissement de la population, de développement des maladies chroniques, etc. En créant une profession d'herboriste diplômé, qui ne soit pas pour autant un soignant, nous mettrions de la confusion : est-il dans le bien-être ? est-il dans la santé ? le cas échéant, quelle est son articulation avec les autres professionnels de santé ? Cette confusion me semble être à éviter.

Il existe forcément une part de confusion entre santé et bien-être, qui découle d'ailleurs de la définition de la santé par l'OMS.

Il nous faut veiller à garder une cohérence dans l'ensemble de la chaîne du soin. Nous voyons des patients qui ont lu dans tel ou tel journal des vertus sur des « plantes miracles » pour un nouveau régime d'amincissement. Notre rôle est de les conseiller, en ayant une vision globale de leur situation.

Faut-il revoir la liste des 148 plantes hors monopole ? Pourquoi pas. Mais le mésusage peut aussi porter sur certaines de ces 148 plantes. Si de nouvelles données scientifiques sont à prendre en compte, il faut voir comment bouger certaines lignes. Ce qui concerne les allégations de santé doit rester dans le champ de la santé.

Une demande forte de nos concitoyens est de prendre en compte également la bonne santé, alors que des médicaments de chimie de synthèse peuvent créer des effets indésirables ou de l'accoutumance. Pourquoi ne pas envisager des allégations de bien-être, notamment pour favoriser le sommeil ou donner du tonus ?

Le réseau de 22 000 pharmacies d'officine, présent sur l'ensemble du territoire, est là pour répondre à cette demande sociétale, qui est légitime mais n'est pas nouvelle. Nous disposons d'un arsenal de plantes. En quoi un herboriste apporterait un service supplémentaire ?

Nous sommes tous les jours confrontés aux demandes de nos concitoyens d'éviter des médicaments présentant des risques d'accoutumance et d'aller vers des soins plus naturels. Nous leur apportons ce conseil. Nous allons même au-delà en les accompagnant dans le sevrage du traitement chimique en prenant le relai avec de la phytothérapie, selon des doses adaptées. Le recours au pharmacien offre ainsi déjà une réponse à ces attentes, dans un cadre sécurisé.

J'exerce à Lyon au sein d'une maison de santé. Les demandes de ce type sont en effet très fréquentes : des médecins nous adressent des patients avec des troubles de sommeil. Ce travail doit se faire en coordination avec les autres professionnels de santé : pour cela, l'officine offre un cadre approprié.

Je suis très intéressé par la discussion. Nous cherchons comment placer des frontières : l'herboristerie entre dans une démarche de confort, de bien-être, de bonne santé. Il est normal en revanche, dès lors qu'une personne a un problème de santé, de l'adresser vers une personne qualifiée qui apportera de bonnes réponses.

Dans le cursus de formation des pharmaciens, peu de temps (environ 30 heures) est consacré à la connaissance des plantes. J'ai fait l'expérience : un certain nombre de pharmaciens ne sont plus à même de nous conseiller si on leur apporte un panier de champignons. Ils ne connaissent pas toujours bien, par ailleurs, les compléments alimentaires qu'ils vendent. Ces produits s'inscrivent dans la nutrivigilance.

De plus en plus, les gens vont trouver des informations sur internet, où l'on trouve une profusion d'indications thérapeutiques, et pratiquent l'automédication, alors qu'avant ils s'en tenaient à la prescription du médecin.

J'ai vu en vente en grande surface une margarine dite bonne contre le cholestérol et les problèmes cardiaques : il s'agit d'une allégation thérapeutique, dont on nous a dit ce matin qu'elle avait été validée par l'Institut Pasteur. Il est donc étonnant, à côté de cela, qu'un herboriste ne puisse pas dire qu'une tisane est bonne pour le foie.

On pourrait imaginer que l'herboriste soit au pharmacien ce que le psychologue est au psychiatre.

Sur les compléments alimentaires, les pharmaciens interviennent régulièrement pour mettre en avant des difficultés auxquelles nous sommes confrontées. Le flou sur ces produits et les allégations de santé qui s'y rattachent ne doit pas conduire à laisser les plantes en général et l'herboristerie aller dans le même sens, bien au contraire. Il serait d'ailleurs intéressant de créer une commission sur les allégations en santé des compléments alimentaires.

Nous ne sommes pas opposés à une réflexion sur la formation initiale des pharmaciens, si l'on estime que celle-ci doit être renforcée et améliorée en matière de connaissance des plantes ou encore d'aromathérapie. Je partage votre inquiétude à l'égard de l'automédication. Quand vous rentrez dans une pharmacie, vous n'êtes pas en automédication : vous allez voir le spécialiste du médicament, dans un parcours de soins pharmaceutiques plutôt que d'aller chez le pharmacien ou aux urgences ; vous pouvez lui demander un conseil. Le dossier pharmaceutique permet au pharmacien de savoir si vous suivez par ailleurs d'autres traitements et sera intégré demain au dossier médical partagé. Il faut rester vigilant : le bien-être, l'alternative par les plantes jouent sur les limites. Il faut laisser les personnes qui souhaitent recourir à la phytothérapie la possibilité de le faire en toute connaissance de cause. Mais si on veut développer le recours à la phytothérapie, il faut le faire dans un cadre sécurisé.

Ce serait déjà un progrès qu'un certain nombre de pharmaciens aient une spécialisation en herboristerie, afin de constituer un réseau de professionnels passionnés et particulièrement compétents. Certains naturopathes ont davantage de connaissances en ce qui concerne le soin par les plantes. Nous avons perdu l'habitude d'utiliser les plantes, alors que certaines offrent des réponses que la chimie ne peut parfois pas apporter.

Nous ne pouvons pas partager le patient : s'il existe trop d'intervenants, son parcours risque d'être compliqué. Les laboratoires Pierre Fabre, que je vous invite à visiter, se sont développés grâce aux médicaments à base de plantes et ont gardé cette spécialité. S'il existe un déficit dans le recours aux plantes, il faut travailler avec la faculté de pharmacie pour permettre à certains pharmaciens de se spécialiser.

Aucun des herboristes que nous avons pu entendre n'a revendiqué une capacité de prescription. Ils se positionnent davantage en complémentarité des professionnels de santé, dans le bien-être et non la pathologie lourde. Vous avez parlé de « plantes miraculeuses » : si la formation diplômante des herboristes est bien encadrée, ils seraient également à même de dire si l'on est dans quelque chose de sérieux ou pas.

La réunion est close à 15 heures.