Interventions sur "médico-social" d'Alain Milon

... ce sujet. J'adhère assez largement à ce qui a été dit. Au fur et à mesure des auditions, nous nous sommes rendu compte de la forte hétérogénéité des ARS. Or, nous sommes dans un système de déconcentration et non de décentralisation. Peut-être notre rapport devra-t-il insister particulièrement sur le fait que les ARS ont été créées au départ pour assurer la transversalité entre le sanitaire, le médico-social, la médecine de ville, la psychiatrie, etc. Il faut donc que les crédits et les politiques soient eux-mêmes transversaux, que l'on écoute les uns et les autres pour mettre en place des plans régionaux conformes aux besoins de la population et aux souhaits des professionnels, quels qu'ils soient. Il existe en outre une question sur l'articulation entre les orientations nationales et la mise en oeu...

...on et j'ai avant tout le sentiment que c'est l'esprit de la loi HPST qui n'est pas toujours respecté au niveau régional. La loi avait pour objectifs de donner aux directeurs généraux d'ARS une certaine liberté dans l'application des stratégies définies au niveau national, d'assurer une fongibilité financière mais également plus de transversalité dans la mise en oeuvre des politiques sanitaires et médico-sociales. En pratique, il me semble que le respect de l'esprit de la loi dépend en grande partie de la personnalité du directeur général d'ARS. Les difficultés rencontrées sur le terrain ne découlent-elles donc pas avant tout des personnalités plutôt que de la loi elle-même ? N'existe-t-il pas parfois des problèmes personnels entre les directeurs généraux, les fédérations et les établissements qui empêc...

Monsieur le président, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, le projet de loi dessine un nouveau cadre pour le secteur médico-social, puisque les questions d’accompagnement et de prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées sont intégrées à la gouvernance des agences régionales de santé. La commission partage le souci de poser des passerelles entre le sanitaire et le médico-social, d’assurer la continuité du parcours de soins et de la prise en charge et, donc, de décloisonner les secteurs sanitaire et médic...

Les amendements identiques n° 970 et 1108 visent à réinstaurer les CROSMS. Cette disposition va à l’encontre du but visé. En effet, compte tenu des futures compétences des ARS en matière médico-sociale, le maintien des CROSMS serait source de grande confusion, d’autant que leurs missions sont désormais attribuées à deux nouvelles structures : une commission spécialisée de la conférence régionale de santé et de l’autonomie dans le secteur de la prise en charge et l’accompagnement médico-social, composée de l’ensemble des acteurs médico-sociaux, rendra un avis sur le schéma régional de l’organis...

...nnelle. Or, mes chers collègues, l’élaboration d’un tel schéma national entrerait en contradiction avec les compétences exercées par les régions en matière de formation professionnelle. En effet, l’analyse des besoins et la régulation des établissements et services d’aide par le travail relèvent de l’échelon régional. En outre, une telle mesure complexifierait l’architecture de la planification médico-sociale, en créant un nouvel échelon. Par conséquent, la commission émet un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.

...e René Beaumont, et son contenu. Dans sa rédaction actuelle, cet amendement vise à modifier les conditions dans lesquelles le représentant de l’État dans la région établit les schémas régionaux relevant de sa compétence – c’est le texte proposé pour le 2° de l’article L. 312-5 du code de l’action sociale et des familles –, en insérant les mots : « après avis de la conférence régionale sociale et médico-sociale ». Or l’objet de l’amendement fait référence, quant à lui, au schéma régional d’organisation sociale et médico-sociale, qui est élaboré par le directeur général de l’ARS, et non par le préfet de région. En outre, l’auteur de cet amendement semble faire une confusion : actuellement, il existe non pas une conférence régionale sociale et médico-sociale, mais une commission spécialisée des confére...

L’amendement n° 1106 prévoit que le schéma régional d’organisation médico-sociale est élaboré conjointement par l’ARS, le préfet de région et les présidents de conseils généraux. Certes, les conseils généraux doivent être associés à l’élaboration du schéma régional, mais prévoir une décision conjointe n’est pas une bonne solution aux yeux de la commission, et ce pour deux raisons. D’abord, il y aurait un risque de paralysie du système de planification, faute d’accord entre l...

Cet amendement vise à ce que le CROSM participe à l’élaboration du PRIAC. La commission y est défavorable pour les mêmes raisons que précédemment. Je précise toutefois que le PRIAC, comme le schéma régional de l’organisation médico-sociale, fera l’objet d’une concertation entre l’ARS et les conseils généraux au sein de la commission de coordination dédiée au secteur médico-social.

La commission est défavorable à l’amendement n° 973, présenté par le groupe CRC-SPG, qui vise à supprimer la procédure d’appel à projet social ou médico-social. Force est de constater que la procédure actuelle d’autorisation qui fait intervenir le CROSMS n’est satisfaisante ni pour les gestionnaires ni pour les pouvoirs publics. En effet, des autorisations obtiennent un avis positif de ce comité alors que les projets ne répondent pas aux besoins. Autrement dit, le CROSMS ne joue plus son rôle de filtre. En outre, une fois l’avis positif du CROSMS reçu,...

L’amendement n° 1120 du groupe socialiste tend à remettre en cause la généralisation des CPOM aux établissements sociaux et médico-sociaux. La commission considère qu’au contraire la généralisation des CPOM est une bonne mesure. La volonté de développer cet outil dans le secteur médico-social répond en effet à deux objectifs. Il s’agit, d’abord, grâce à une approche décloisonnée du financement des établissements et services médico-sociaux, de rendre de la visibilité tant au secteur gestionnaire qu’aux pouvoirs publics. Il s’agit, ensuite, de redonner, grâce à la contractualisation, des marges de manœuvre aux gestionnaires de structures dont la taille permet le développement d’une vé...

Tout l’intérêt de la création des agences régionales de santé est d’offrir une vue d’ensemble et une politique coordonnée en matière de santé et dans le domaine médico-social. Il serait donc peu cohérent de rétablir une dichotomie au sein des organes consultatifs. La commission est défavorable à l’amendement n° 1051.

Cet amendement est bien conçu ; en revanche, les arguments qui le sous-tendent sont plus contestables. Il paraît utile qu’un document retrace les opérations de conversion qui auront bénéficié du système de fongibilité asymétrique et leur incidence sur les dépenses consacrées au médico-social. En commission, nous avons formulé deux observations. Premièrement, cette annexe devrait être incorporée à l’état financier transmis au conseil de surveillance aux termes de l’article L. 1432–3 du code de la santé publique. Deuxièmement, cet amendement n’est pas cohérent avec le texte de la commission, qui a reporté – mais peut-être les auteurs de cet amendement l’ignorent-ils – à l’article L. 1...

Mon cher collègue, nous avons évoqué en commission, lors de l’audition des ministres puis lors de l’adoption du texte, la question que vous venez de soulever. Nous avions alors conclu qu’il ne semblait pas souhaitable de paraître « mettre à part » le secteur médico-social, alors que tout l’intérêt de la création des ARS est de permettre de décloisonner et de coordonner médecine de ville, secteur sanitaire et secteur médico-social. Nous avions également conclu qu’il ne revenait pas à la loi de régir l’organisation interne des ARS. Quant à la nomination en concertation avec les présidents des conseils généraux d’un éventuel directeur adjoint chargé du médico-social...

...tion des professionnels de santé au sein du conseil de surveillance des ARS. La commission vous demande donc, mon cher collègue, de bien vouloir retirer votre amendement n° 69 rectifié. Enfin, la commission préfère maintenir le terme de « patients », qui fait référence au secteur sanitaire, les représentants des personnes âgées et des personnes handicapées se rapportant, quant à eux, au secteur médico-social. C’est pourquoi, si l’amendement n° 1061 est maintenu, la commission y sera défavorable.

... doit pas y avoir de dyarchie au niveau régional dans la gestion assurantielle du risque. En trouvant un équilibre entre les spécificités régionales et la politique nationale, l’amendement extrêmement important de M. About, qui porte plusieurs gènes, va dans ce sens ; la commission vous invitera à le voter. Enfin, dernière exigence, l’organisation territoriale de l’offre de soins doit inclure le médico-social, qui a trait à la sécurité sociale, en faisant en sorte qu’il ne soit pas le parent pauvre de cette réforme.

Mme la ministre ayant été extrêmement complète dans son exposé, je n’ajouterai que quelques remarques concernant l’autonomie. Quand on regarde l’histoire et que l’on remonte aux années soixante-dix, on s’aperçoit que c’est à ce moment-là qu’a eu lieu la séparation entre la politique de santé et la politique médico-sociale. Les raisons étaient, à l’époque, évidentes. On parlait de « vieux », et non de « personnes âgées », tandis qu’on accordait très peu d’importance au handicap. Les soins étaient dispensés à tout le monde, sans distinction. Progressivement, le médico-social s’étant séparé de la santé, ce dernier secteur a prospéré, si l’on peut dire, alors que le médico-social est devenu, du point de vue financie...

...soixante-dix, et qui prennent en charge ce que l’on appelle de nos jours le « troisième âge », ont à faire à des personnes d’âges très différents, souffrant de maladies très diverses et qui ont plus besoin qu’auparavant du secteur des soins et de la sécurité sociale. Il est donc nécessaire que nous puissions rapprocher l’ensemble des organisations créées dans les années soixante-dix, afin que le médico-social soit vraiment considéré comme l’un des domaines importants de la santé et qu’il arrive à bénéficier des mêmes financements – ou presque, mais cela se fera progressivement, madame la secrétaire d’État – que les autres secteurs de la santé. Je pense par conséquent que spécifier « et de l’autonomie », c’est revenir à la séparation des années soixante-dix et ne pas donner au médico-social une chance...

...réunion de la commission que cet amendement était satisfait et qu’il devait être retiré. Ses auteurs l’ayant maintenu, je tiens à leur rappeler que, outre l’article L. 116-1 du code de l’action sociale et des familles, visé à l’article L. 1431-1 du code de la santé publique, plusieurs dispositions font référence à la coordination nécessaire entre les ARS et les autres responsables de la politique médico-sociale et de la mise en cohérence des actions. Je réitère donc ma demande de retrait. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

...et de loi. Ce texte est composé de quatre titres d’importance diverse traitant de sujets variés, mais qui ont pour point commun de porter sur des préoccupations qui sont celles de tous nos concitoyens. L’égal accès de tous, et sur tout le territoire, à des soins de qualité, la sécurité sanitaire, la prévention, l’éducation thérapeutique, le développement des moyens d’accueil et d’accompagnement médico-social, l’organisation de parcours de soins cohérents, l’excellence de l’hôpital public, la permanence des soins, sont autant de sujets qui parlent à tous les Français. J’y ajouterai le souci du bon usage et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, car je crois profondément que nos concitoyens savent bien que l’emballement incontrôlé des dépenses et des déficits, outre qu’il n’est pas une gara...

...onner » au niveau régional les compétences relevant des différents aspects de la politique de santé, ni de déconcentrer leur « pilotage », comme on dit, au niveau des régions et des territoires. Cela paraît être une bonne idée, et c’est sans doute le niveau adéquat pour organiser, sur le terrain, les parcours et l’offre de soins, l’égalité d’accès aux soins, les actions de prévention et l’accueil médico-social. Mais nous étions plus inquiets sur les conditions de la participation des ARS à la politique de gestion du risque qui, pour nous, doit être définie et conduite au niveau national, d’abord parce qu’elle doit s’appuyer sur des études scientifiques très étayées au niveau national et international, ensuite, tout simplement, parce qu’elle doit respecter l’égalité des droits et des contraintes entre ...