Séance en hémicycle du 27 mai 2009 à 21h30

La séance est reprise.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (nos 290, 380 et 381).

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l’article 28.

CHAPITRE III

Établissements et services médico-sociaux

L’examen de l’amendement tendant à insérer un article additionnel avant l’article 28 a été réservé jusqu’après l’article 34.

La parole est à Mme Bernadette Bourzai, sur l'article.

Mme Jarraud-Vergnolle, qui a dû rentrer précipitamment dans les Pyrénées-Atlantiques, m’a demandé de la suppléer, ce que je fais volontiers.

Madame la secrétaire d'État, je vais aller droit au but en m’en tenant aux points les plus importants, bien qu’ils ne soient pas les seuls à susciter une inquiétude profonde au sein des associations concernées, chez les personnels et parmi de nombreux élus, autrement dit de quasiment tout le monde à part vous, quant au sort que ce projet de loi réserve au secteur médico-social.

Aussi loin que remonte le serment d’Hippocrate, les médecins ont toujours dû concilier leur pratique avec une exigence de solidarité.

L’hôpital, traditionnel lieu d’accueil des pauvres et des personnes les plus vulnérables, s’est départi peu à peu de ses missions sociales, ce que l’on peut déplorer, pour se concentrer sur sa technicité et sa rentabilité.

De fait, le personnel hospitalier n’a plus le temps d’apporter une réponse d’accompagnement médico-social à cette population. Et tous regrettent de ne plus pouvoir réintégrer la dimension éthique et humaine à leur profession. « L’égalité des soins ne suffit pas à rendre une décision médicale juste si elle n’est pas ressentie comme telle par l’intéressé » insiste Véronique Fournier, responsable du Centre d’éthique clinique.

Il était donc urgent d’articuler le sanitaire et le social afin que puissent se construire des parcours qualitativement adaptés aux besoins de ce public.

Mais, en dépit de l’unanimité qui règne quant à la nécessité d’un décloisonnement entre le sanitaire et le médico-social, la confusion que vous insufflez prive ce secteur de la souplesse qui le caractérise et lui donne tout son sens, puisqu’elle lui permet de s’inscrire dans un champ non limité aux soins et couvrant également la notion d’accompagnement ; cette confusion le prive également, et c’est tout aussi grave, de sa capacité d’innovation.

Pourtant, plusieurs rapports avaient émis des préconisations tout à fait intéressantes : le rapport Ritter de janvier 2008 soulignait que l’un des enjeux de la création des agences régionales de santé était la recomposition de l’offre hospitalière au profit du médico-social, et le rapport Larcher d’avril 2008 recommandait d’organiser la prise en charge multidimensionnelle des personnes fragiles.

La vision purement gestionnaire et non paritaire que traduit votre projet de loi est tout de même bien étriquée.

D’une part, elle cause la perte de l’identité et de la vocation propre du médico-social. À l’instar des professionnels de santé, les travailleurs sociaux s’interrogent sur le sens et la portée de leurs pratiques.

Cette tendance à la confusion est aggravée par l’assimilation systématique des personnes bénéficiaires à des patients, alors que les personnes âgées, les personnes handicapées, les personnes en réinsertion ne sont pas des patients. Cette confusion est renforcée par l’extension des compétences des ARS aux établissements et services d’aide par le travail, les ESAT, qui, eux, sont financés par l’État et non par l’assurance maladie.

D’autre part, l’instauration d’une nouvelle procédure d’autorisation des établissements par appel à projet, la généralisation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens sont autant d’exemples qui attestent d’une méconnaissance notoire de la valeur ajoutée incontestable qu’apporte au sanitaire le volet médico-social, tel que nous le pratiquons, avant que vous ne le démontiez en vous focalisant sur le soin et l’écrasement de son coût.

En outre, la fin de l’opposabilité des conventions collectives agréées et la suppression des procédures budgétaires contradictoires n’ont-elles pas seulement pour vocation de « responsabiliser les gestionnaires dans le cadre des ressources qui leur sont imparties », comme l’indiquait M. Vasselle lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 ? Alors que ce secteur s’oblige à salarier des personnels formés, qualifiés, travaillant souvent dans des conditions difficiles, jour et nuit, usés physiquement et psychologiquement, vous souhaitez bloquer leur déroulement de carrière !

Enfin, la tentation de procéder à des transferts de dépenses entre le sanitaire et le médico-social sans tenir compte du fait que les personnels diffèrent par leur nombre autant que par leur formation et leur coût pose immanquablement la question de l’absence de transferts de moyens et de ressources pour le financement de ces personnels.

Jusqu’à quel niveau les conseils généraux vont-ils devoir contribuer ? Quelles garanties et quelles compensations peuvent être raisonnablement mises en avant pour nous convaincre qu’il ne s’agit pas là d’une astuce budgétaire ?

Pour toutes ces raisons, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, je souhaite que, lors de l’examen des amendements tendant à restaurer la notion même de médico-social, nous puissions veiller à ce que ce volet – qui fait la spécificité et la réputation de notre approche, au même titre que certains de nos voisins européens en pointe sur ces sujets – ne soit pas le parent pauvre de ce projet de loi. §

La parole est à M. Yves Daudigny, sur l'article.

Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, nous abordons, avec l’article 28 de ce projet de loi, les nouvelles compétences des agences régionales de santé en matière médico-sociale.

En réalité, nous avons d’ores et déjà abordé, à plusieurs reprises, ce versant de la restructuration territoriale du système de santé. Ce mardi même, l’examen de l’article L. 1432-10 du code de la santé publique relatif au schéma régional d’organisation médico-social a focalisé nos débats ; c’est en effet un point névralgique de la réforme.

Les inquiétudes dont les représentants d’usagers et d’association responsables d’établissements nous ont fait part et les craintes que nous avions nous-mêmes sont loin d’être atténuées par ce qui a déjà été voté ici.

Vous avez d’emblée fait « sauter » le terme « autonomie » de la dénomination des agences régionales pour, avez-vous dit, conserver au secteur sa visibilité institutionnelle, en quelque sorte effacer pour mieux voir ! Ce premier signe n’est pas bon.

Vous n’avez pas voulu, au sein de ces mêmes agences, de l’appui maintenu des comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale, les CROSMS, qui, à ce jour, ont pourtant, de par leur composition, une appréhension globale du secteur médico-social et dont l’expertise de terrain aurait été fort utile.

Vous avez écarté les élus du conseil national de pilotage et cantonné les représentants des collectivités territoriales au rôle de donneurs d’avis au sein des conseils de surveillance des agences et dans les processus d’élaboration du plan régional de santé.

Vous faites état, certes, de la garantie que constituera le principe dit de « fongibilité asymétrique », qui opérera en même temps que la transformation d’unités de soins de longue durée, ou USLD, en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, ou EHPAD, un transfert de fonds. Mais, on le sait, celui-ci ne sera pas toujours intégral.

Certes, Mme la secrétaire d’État s’est engagée à consulter l’ensemble des acteurs sur les décrets : c’est d’autant plus nécessaire qu’ils sont prévus en très grand nombre et sont importants. Mais pourquoi alors avoir voulu supprimer la structure qui les fédère et se passer ainsi de leurs compétences ?

Mme la ministre a promis que, dans la plupart des agences régionales, « pour ne pas dire toutes » a-t-elle ajouté, un adjoint au directeur général serait chargé de ce domaine très spécifique qu’est le secteur médico-social.

Mais alors pourquoi ne pas inscrire clairement ces engagements dans la loi ? L’importance de l’articulation des compétences des agences avec celles des conseils généraux, qui doivent s’exercer de manière cohérente sur un même territoire, justifiait de confier ce domaine à un directeur général adjoint. Ce choix était « gagnant-gagnant », puisqu’il réalisait ce à quoi vous vous engagez et donnait un signe très positif aux acteurs du médico-social, car c’est bien d’eux que dépend la réussite de votre réforme, autrement dit sa concrétisation au jour le jour.

Enfin, selon la même méthode, vous avez maintenu d’une main la possibilité de pondérer les voix de certains membres du conseil de surveillance et promis, l’autre main posée sur le cœur, que les représentants de l’État ne disposeraient pas de plus du tiers des voix.

Notre collègue Philippe Leroy a parfaitement décrit la situation en s’interrogeant non pas sur votre sincérité, qui n’est pas mise en doute, mais sur l’avenir. Vous prenez incontestablement le risque de briser les réseaux mis en place et les dynamiques positives enclenchées. Vous maintenez une contradiction fondamentale entre le rôle affirmé de chef de file du département et la compétence générale conférée aux agences régionales de santé.

Ces questions sont celles que nous allons aborder au cours de l’examen de l’article 28.

Je n’évoque à l’instant la question de l’instauration d’un service minimum que pour mémoire, tant cette disposition est caricaturale – nous y reviendrons.

Avant cela, je veux rappeler – vous l’avez-vous-même souligné – la spécificité à la fois structurelle et culturelle du secteur médico-social : ce dernier s’est construit à partir des besoins mêmes de la population et il dépend essentiellement de facteurs humains dans l’élaboration des projets de vie et l’accompagnement. Il fonctionne grâce à l’engagement des associations et des conseils généraux.

Or je crains que cette approche ne soit conciliable ni avec l’évidente logique descendante des agences régionales de santé ni avec les critères d’évaluation de performance et de rentabilité que vous entendez leur faire appliquer.

En tout état de cause, la meilleure garantie de votre bonne foi, la crédibilité de vos engagements, madame la secrétaire d’État, se jugeront à l’aune des avis que vous émettrez sur nos amendements.

La parole est à M. le rapporteur.

Monsieur le président, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, le projet de loi dessine un nouveau cadre pour le secteur médico-social, puisque les questions d’accompagnement et de prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées sont intégrées à la gouvernance des agences régionales de santé. La commission partage le souci de poser des passerelles entre le sanitaire et le médico-social, d’assurer la continuité du parcours de soins et de la prise en charge et, donc, de décloisonner les secteurs sanitaire et médico-social.

Cela étant, elle est consciente que ce nouveau cadre a suscité des inquiétudes, en particulier celle de faire du secteur médico-social, on l’a souvent dit, le « parent pauvre » face au poids du secteur sanitaire. La garantie des fonds dédiés au secteur médico-social grâce au principe de « fongibilité asymétrique » introduit par l’Assemblée nationale est donc une excellente chose.

Dans le même souci, nous avons envisagé, à un moment, de créer un poste de directeur adjoint, chargé du médico-social, avant d’y renoncer pour ne pas figer dans la loi l’organigramme des agences.

Par ailleurs, en ce qui concerne la programmation et la planification médico-sociale, la commission continue de s’interroger sur l’articulation entre le schéma régional et les schémas départementaux d’organisation médico-sociale et, plus globalement, sur le pilotage d’ensemble du dispositif.

Elle plaide également pour une véritable dynamique de concertation entre, d’un côté, l’agence et, de l’autre, les conseils généraux, notamment par le biais de la commission de coordination spécialisée dans le secteur médico-social.

Au-delà de ces réflexions, madame la secrétaire d'État, la commission a tenu à enrichir le volet médico-social du texte.

Tout d’abord, nous avons assigné aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens – les fameux CPOM – conclus par les établissements, des objectifs de qualité de prise en charge à atteindre ; de même, le cahier des charges de l’appel à projets devra garantir, outre une concurrence sincère, loyale et équitable, la qualité de l’accueil et de l’accompagnement des personnes dépendantes.

Ensuite, nous avons créé un statut d’établissement social et médico-social d’intérêt collectif afin de mieux distinguer, au sein des établissements privés, ceux qui ont un but lucratif de ceux qui ont un but non lucratif.

Enfin, nous avons incité les partenaires sociaux à organiser un service minimum en cas de grève dans les établissements médico-sociaux accueillant des personnes âgées ou des personnes handicapées et nous leur avons imposé l’obligation de préavis dans cette hypothèse.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mesdames, messieurs les sénateurs, avant que nous ne commencions l’examen des amendements, je souhaiterais répondre aux orateurs qui se sont exprimés sur l’article.

Je voudrais rappeler que ce projet de loi, qui vise notamment à mettre en place des agences régionales de santé, a justement pour objet d’améliorer la coordination des politiques en faveur des personnes âgées et handicapées. Nous avons déjà eu l’occasion d’échanger longuement sur cette question lors de la discussion sur l’article 26, mais j’aimerais apporter ici quelques précisions.

Madame Bourzai, ce projet de loi n’a pas une finalité uniquement gestionnaire. Il s’agit, en présence des acteurs du secteur, de décloisonner le système, de promouvoir des logiques de filières et d’obtenir une meilleure articulation entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social, dans l’intérêt d’une population âgée de plus en plus dépendante.

Vous avez évoqué l’écrasement des coûts. Je vous indique que, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, nous avons obtenu 920 millions d’euros de crédits supplémentaires pour le secteur médico-social, ce qui représente une progression de plus de 8 % du budget en faveur des personnes âgées et une hausse globale de 6, 3 %. Ces chiffres sont largement supérieurs à la moyenne d’évolution des autres budgets de l’État.

Vous nous avez également fait part de votre inquiétude en ce qui concerne le transfert des moyens. Comme vient de le rappeler M. le rapporteur, il est garanti par la fongibilité asymétrique : chaque fois que nous transformerons des unités de soins de longue durée en EHPAD, par exemple, les moyens correspondants seront transférés à hauteur du niveau de dépendance des publics concernés.

Ce n’est pas vrai !

C’est dans la loi ! À partir du moment où la loi précise ce principe, ce qui a d’ailleurs fait l’objet d’un débat à l'Assemblée nationale, nous avons la garantie qu’il sera appliqué.

Monsieur Daudigny, vous avez rappelé que les comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale, les CROSMS, apportaient la garantie d’un travail partenarial. J’aurai l’occasion de revenir, lors de la discussion des amendements, sur cette question sur laquelle je me suis déjà exprimée. Vous le savez, notre objectif est bien de réunir l’ensemble des acteurs intervenant dans le champ médico-social, notamment les usagers et les conseils généraux, au sein des différentes instances de gouvernance, qu’il s’agisse des commissions spécialisées ou des commissions d’appel à projets. Nous nous sommes engagés à préparer les décrets dans la concertation, pour donner à chaque acteur la possibilité d’échanger sur la présentation de leur contenu.

Enfin, je veillerai, avec Roselyne Bachelot-Narquin, à ce que la spécificité du secteur médico-social soit bien prise en compte lors de l’élaboration de l’organigramme des agences, qui ne relève pas du domaine de la loi. L’organisation des ARS doit non seulement permettre de décloisonner le système et de développer des logiques de filières, mais également de faciliter le travail avec les départements, qui seront des partenaires au quotidien.

Tels sont les précisions que je souhaitais vous apporter à ce stade.

Je tiens à remercier, au nom du Gouvernement, l’ensemble des membres de la commission des affaires sociales, notamment son rapporteur et son président, pour leur travail, qui a d’ores et déjà permis d’enrichir le texte, en précisant de nombreux points et en sécurisant le champ du secteur médico-social, auquel le Sénat est très attaché.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 970 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

L'amendement n° 1108 est présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer le 2° du I de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 970.

Mme la secrétaire d’État et M. le rapporteur viennent, une fois de plus, de tenter d’apaiser les craintes que fait naître l’article 28. Il vise à mettre en œuvre plusieurs réformes dans le domaine du médico-social, notamment à tirer les conséquences de la nouvelle gouvernance née de la création des ARS.

Les interrogations des usagers et des associations sont bien réelles, nous le savons. Allons-nous faire prévaloir la véritable spécificité des établissements médico-sociaux qui, dans notre pays, ont souvent pour origine de grandes associations ? Je pourrais citer nombre d’entre elles, mais je me contenterai de mentionner l’UNAPEI, qui a été créée dans le département du Rhône.

Avec cet amendement, nous entendons nous opposer à une disposition qui, si elle était adoptée, aurait pour conséquence de supprimer les CROSMS. Nous ne sommes pas défavorables à une certaine forme de décentralisation, mais nous souhaitons qu’elle soit plus solidaire. Nous voulons faire vivre une véritable démocratie sanitaire, renforcée par rapport à la situation actuelle.

Nous aurions pu, dans un autre contexte, autour d’un projet politique différent, nous prononcer pour la mise en place d’agences régionales de santé compétentes en matière d’autonomie, de dépendance et de handicap. Mais, madame la secrétaire d’État, vous avez recherché l’affrontement en lieu et place du consensus ; vous avez privilégié l’autoritarisme sur la démocratie ; vous avez favorisé l’offre de soins aux dépens des besoins en santé et en accueil médico-social. Nous n’avons eu de cesse de dénoncer cette situation lors du débat sur l’article 26.

Nous ne pouvons pas non plus accepter que, sous couvert de décentralisation, il soit procédé à la suppression des CROSMS et que le Gouvernement déconstruise des mécanismes qui, depuis des décennies, ont pourtant fait la preuve de leur efficacité et permis de faire respecter le principe de solidarité.

Les très importants débats qui se sont produits dans cet hémicycle hier soir ont montré l’inquiétude des présidents de conseil général et, plus largement, de tous ceux qui ont concouru à la mise en place des établissements médico-sociaux – nous sommes nombreux dans ce cas ici – ou qui participent à leur gestion.

Certains diront que je fais du catastrophisme, mais l’adoption de l’article 28 en l’état serait, à mes yeux, très inquiétante pour le secteur médico-social, dans la mesure où les présidents de conseils généraux pourraient ne plus avoir besoin de consulter l’ensemble des acteurs du secteur médico-social pour adopter – c’est l’un des points du débat – définitivement le schéma départemental d’organisation sociale et médico-sociale.

Nous regrettons que cet amendement déposé à l’Assemblée nationale ait été adopté. La suppression de la consultation des CROSMS sur les schémas départementaux revient en réalité à se priver de compétences et d’analyses diverses et complémentaires sur un schéma qui, arrêté tous les cinq ans, revêt, pour les personnes en situation de dépendance et de handicap et pour leurs familles, une grande importance.

Nous le regrettons d’autant plus que la consultation de cette structure régionale aurait permis de confronter au niveau régional, qui est considéré dans le projet de loi comme pertinent, les différents schémas départementaux dans un souci de solidarité et d’équité territoriale.

Mes chers collègues, vous qui devrez demain élaborer des schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale, vous savez combien l’association des acteurs est cruciale. Vous n’ignorez pas non plus combien les CROSMS, lieux de concertation et de consultation avec les personnes morales gestionnaires d’établissements et de services médico-sociaux, sont des atouts pour dépolitiser un débat qui n’a d’ailleurs pas lieu de l’être, et pour permettre une prise en compte réelle des besoins. Les CROSMS auraient sans doute dû être modifiés, mais il aurait fallu pour cela consulter les partenaires.

C'est la raison pour laquelle nous vous demandons, mes chers collègues, de voter en faveur de notre amendement, sur lequel nous demandons un scrutin public.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 1108.

Monsieur le président, nous nous associons à la demande de scrutin public de M. Fischer.

Comme lui, nous demandons la suppression du 2° du I de l’article 28, car nous regrettons la disparition des CROSMS. Leur composition leur permet de représenter l’ensemble des partenaires et des décideurs : services déconcentrés de l’État, collectivités territoriales et organismes de sécurité sociale – ils seront, certes, représentés au sein de l’ARS – ; personnes morales gestionnaires d’établissements, qui sont des membres importants car elles sont souvent à l’origine de la création de ces établissements – vous savez comment tout cela fonctionne dans le domaine du handicap, et il n’est pas nécessaire d’évoquer notamment l’UNAPEI et les Papillons blancs – ; personnels des établissements et services sociaux et médico-sociaux ; usagers ; travailleurs sociaux et professions de santé. Bref, tout un éventail de personnalités capables d’apprécier les problèmes et les évolutions et de prendre les risques nécessaires.

Désormais, comme nous l’avons indiqué lors du débat sur l’article 26, les consignes viendront d’en haut, depuis le conseil des ministres jusqu’au directeur de l’ARS.

Comme M. Daudigny l’a rappelé, il n’y aura même pas de directeur adjoint. Madame la secrétaire d’État, je sais que vous y étiez favorable, mais vous n’avez pas obtenu gain de cause. Peut-être allez-vous trouver une autre solution…

Il est tout de même fâcheux de renoncer à un système qui fonctionne. J’ai l’habitude de dire que, en France, quand quelque chose marche, on s’emploie à le casser !

Absolument !

Et cette remarque est valable dans tous les domaines, pas uniquement dans celui de la santé. En l’occurrence, puisque les CROSMS fonctionnent bien, nous allons envisager d’autres solutions qui n’ont pas été expérimentées et qui ne paraissent pas meilleures. Je regrette ce changement de pied.

Pour toutes ces raisons, il convient de supprimer le 2° du I de l’article 28.

L'amendement n° 1107, présenté par MM. Daudigny, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, M. Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le 2° du I de cet article pour l'article L. 312-3 du code de l'action sociale et des familles, remplacer les mots :

au Gouvernement

par les mots :

à l'Assemblée des départements de France, aux ministres

La parole est à M. Yves Daudigny.

Au 2° du I de l’article 28, il est proposé une réécriture de l’article L. 312-3 du code de l’action sociale et des familles qui définit les missions de la section sociale du Comité national de l’organisation sanitaire et sociale, le CNOSS et celle des comités régionaux de l’organisation sanitaire et médico-sociale, les CROSMS.

Pour notre part, nous suggérons que l’Assemblée des départements de France, en vue de parfaire sa bonne information, soit également destinataire du rapport quinquennal établi par la section sociale du CNOSS.

Cet ajout constituerait une bien faible contrainte en regard de l’intérêt que représente cette source d’information pour l’ADF, qui est en première ligne de ce secteur. En outre, cela s’inscrirait parfaitement dans la volonté marquée par notre commission d’associer pleinement l’Assemblée des départements de France en décidant, comme elle l’a fait à l’article L. 312-5, que l’ADF est également tenue informée du schéma national d’organisation sociale et médico-sociale établit par les ministres chargés des personnes âgées et des personnes handicapées.

Ces dispositions ne peuvent que favoriser l’installation d’une synergie entre les acteurs du social et ceux du médico-social. C’est la raison pour laquelle nous vous demandons, mes chers collègues, d’adopter cet amendement.

L'amendement n° 971, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Compléter le dernier alinéa du texte proposé par le 2° du I de cet article pour l'article L. 312-3 du code de l'action sociale et des familles par les mots :

ainsi que sur tous les projets de décrets d'application de la loi n° du portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires

La parole est à Mme Annie David.

Dans le cadre des travaux préparatoires à ce projet de loi, mon groupe, à l’instar de M. le rapporteur, a réalisé de nombreuses auditions. Au reste, j’imagine que tous les groupes ont procédé ainsi. Il faut dire que les inquiétudes étaient nombreuses. D’ailleurs, beaucoup d’entre elles demeurent. Les associations, les organisations syndicales et les collectifs que nous avons rencontrés nous ont effectivement tous fait part de leurs craintes face à un projet de loi qu’ils estiment, à raison, plus dicté par les règles du marché que par la satisfaction des besoins de la population.

À titre d’exemple, sachez que nous avons reçu les deux plus grandes fédérations d’associations gestionnaires d’établissements sociaux et médico-sociaux. Elles nous ont fait connaître leurs inquiétudes face à la suppression des CROSMS, et on les comprend. Elles nous ont également signalé que, à l’occasion d’une rencontre avec elles, le Gouvernement, peut-être par votre voix, madame la secrétaire d’État, s’était engagé à ce que le Comité national de l’organisation sanitaire et sociale, qui rend des avis sur les projets de schéma d’organisation sanitaire, les indices nationaux de besoins, les conditions de fonctionnement, les demandes relevant de la compétence du ministre ainsi que les recours hiérarchiques formés auprès de ce dernier, soit étroitement associé à ce projet de loi.

Le Gouvernement s’étant engagé à ce que le CNOSS soit consulté sur les projets de décrets découlant de l’adoption de ce projet de loi, ce que nous considérons comme très légitime, notre amendement vise donc à inclure dans le projet de loi la consultation du CNOSS sur les décrets rendus nécessaires par les modifications apportées par cet article aux différents codes, notamment au code de l’action sociale et des familles.

Quel est l’avis de la commission ?

Les amendements identiques n° 970 et 1108 visent à réinstaurer les CROSMS. Cette disposition va à l’encontre du but visé.

En effet, compte tenu des futures compétences des ARS en matière médico-sociale, le maintien des CROSMS serait source de grande confusion, d’autant que leurs missions sont désormais attribuées à deux nouvelles structures : une commission spécialisée de la conférence régionale de santé et de l’autonomie dans le secteur de la prise en charge et l’accompagnement médico-social, composée de l’ensemble des acteurs médico-sociaux, rendra un avis sur le schéma régional de l’organisation médico-sociale ; une commission de sélection d’appel à projet social ou médico-social sera chargée de rendre un avis sur les projets d’autorisation de création de places.

À cet égard, je rappelle que, aujourd’hui, le CROSMS ne joue plus du tout son rôle de filtre : la plupart des projets auxquels il donne un avis positif ne reçoivent pas par la suite de financement.

La commission a donc émis un avis défavorable.

L’amendement n° 1107 vise à ce que le Comité national de l’organisation sanitaire et sociale remette son rapport quinquennal à l’Assemblée des départements de France. En tant que membre du CNOSS, l’ADF est censée avoir connaissance de ce rapport. Il paraît donc inutile d’apporter cette précision dans le projet de loi.

Aussi, la commission a émis un avis défavorable.

L’amendement n° 971 a pour objet d’associer le CNOSS à l’élaboration des mesures réglementaires relatives à l’application du présent projet de loi. D’une part, le CNOSS est déjà consulté sur toutes les mesures réglementaires relatives au secteur médico-social. D’autre part, une telle mesure rendrait sa consultation obligatoire pour l’ensemble des mesures réglementaires prises en application de la loi HPST. Ce serait ainsi le cas pour les décrets pris dans le domaine sanitaire, ce qui n’est pas acceptable.

La commission a donc émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet également un avis défavorable sur les amendements n° 970 et 1108.

En effet, le maintien des CROSMS serait source de confusion, alors même que le projet de loi crée l’organe stratégique qu’est la conférence régionale de santé et de l’autonomie, qui comprend une formation plénière et une commission spécialisée pour le secteur médico-social.

Les partenaires qui siègent actuellement au sein des CROSMS seront représentés dans cette instance, qui reprendra les principales missions de l’actuel CROSMS en matière de planification et d’autorisation des établissements et services médico-sociaux. Cependant, leur rôle sera bien plus important, puisqu’ils participeront dorénavant à la définition collective des besoins, via notamment l’élaboration du plan stratégique régional de santé et, plus généralement, la politique de santé dans la région au sein de la CRSA, au lieu de donner un simple avis sur les projets.

L’amendement n° 1107 vise à prévoir la transmission du rapport de la section sociale du CNOSS à l’ADF.

L’Assemblée des départements de France siège au sein de la section sociale du CNOSS, ce qui permet d’assurer la diffusion des informations relatives à ce schéma national. Dans la mesure où cet amendement est satisfait, le Gouvernement demande à ses auteurs de bien vouloir le retirer.

L’amendement n° 971 tend à consulter le CNOSS sur tous les projets de décrets d’application du présent projet de loi.

Comme vous l’avez rappelé, madame David, le Gouvernement a également consulté l’ensemble des représentants des personnes âgées, des personnes handicapées, des partenaires sociaux, des départements pour connaître leurs orientations, leurs interrogations, leurs inquiétudes. Il est légitime en effet que, dès qu’un texte de cette ampleur est envisagé, des interrogations et des inquiétudes se créent.

De ces consultations, il est ressorti plusieurs choses.

Tout d’abord, nous avons noté une attente par rapport à la fongibilité asymétrique. Il s’agissait vraiment d’une condition déterminante. Il y a été répondu dans le cadre du débat parlementaire.

Ensuite, pour les fédérations que nous avons rencontrées, l’important était la place des usagers. D’ores et déjà, elle est acquise, à tous les niveaux de la gouvernance.

Enfin, en ce qui concerne les commissions de sélection d’appels à projets, qui, avec les commissions spécialisées, se substituent donc au CROSMS, les associations nous ont demandé de faire absolument une place à l’innovation dans les projets. Là aussi, c’est d’ores et déjà inscrit dans le texte.

Tout cela pour vous dire que la concertation a bien eu lieu en amont. Les acteurs que nous avons rencontrés lors de ces échanges, nous nous sommes engagés à les revoir, non pas seulement le CNOSS ou telle ou telle autre instance, mais bien l’ensemble de celles et de ceux avec qui nous avons échangé, y compris les partenaires sociaux ou les départements. Nous les avons consultés en amont ; nous les consulterons également lors de l’élaboration des décrets afin d’organiser et de traduire de la façon la plus partagée possible tout ce qui figure dans ce texte. J’en ai pris l’engagement.

Voilà pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote sur les amendements identiques n° 970 et 1108.

Après avoir entendu les avis de la commission et du Gouvernement, j’ai parfaitement compris que l’on considérait que l’amendement n° 970 allait à l’encontre du projet de loi. M. le rapporteur nous a même dit qu’il serait source de confusion. Pourtant, je persiste et je signe, pour nous, les comités régionaux de l’organisation sanitaire et médico-sociale sont l’instance transversale où se tiennent les débats et les concertations.

De notre point de vue, les commissions spécialisées de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie ou encore les commissions d’appels à projets, dont nous a parlé M. le rapporteur, et la réunion « au moins une fois par an » de la section sociale du Comité national de l’organisation sanitaire et sociale ne remplaceront pas les comités régionaux qui existaient jusqu’à présent.

En effet, les CROSMS reflètent la spécificité du secteur médico-social, son caractère unique : ils sont porteurs d’une histoire, d’une culture du fait que ce secteur a été créé de façon militante par les associations des familles de personnes handicapées. Cela explique sa parfaite adaptation à des personnes fragiles, qui requièrent chacune quasiment un traitement unique en réponse à leurs difficultés, à leurs souffrances ou à leur environnement social et familial.

Oui, dans ces comités régionaux, il y a de l’« humain », il y a le souci permanent de créer les outils destinés à assurer la dignité des personnes handicapées ! Or intégrer le médico-social dans le champ des ARS conduira à gommer la spécificité de ce secteur, qui se situe à l’intersection de l’emploi, de l’action sociale et de la santé mentale.

Cette transformation, ce changement radical de logique sont déjà à l’œuvre avec le gouvernement auquel vous appartenez, madame la secrétaire d’État. Pour infirmer votre propos introductif dans lequel vous nous disiez qu’il n’y aurait pas de logique budgétaire, je voudrais vous donner un exemple déjà en action aujourd’hui, notamment dans les ESAT.

Les directeurs de ces établissements et services d’aide par le travail ont eu la très désagréable surprise de recevoir du ministre du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville un questionnaire d’évaluation de la performance des ESAT fondé sur le nombre de conventions de mises à disposition et sur le nombre de suivis des travailleurs handicapés intégrés en milieu ordinaire. Si l’objectif est en effet de rendre les personnes handicapées plus autonomes, dans la mesure de leurs possibilités, que fera-t-on, avec votre vision bureaucratique, de celles qui restent en ESAT, de celles qui régressent ? Leur refuserez-vous l’accès aux ESAT ou leur maintien dans ces établissements pour ne pas voir baisser les financements ? La véritable performance d’un établissement accueillant des personnes handicapées n’est-elle pas d’accompagner dans la dignité ceux qui progressent comme ceux qui régressent ?

Cette initiative pour le moins malheureuse d’introduire des « critères de performance des établissements », qui a pour objectif non avoué de diminuer les aides à l’emploi, illustre bien à quoi l’on veut réduire le secteur médico-social. Nous, nous tenons à la place de ces comités régionaux ! C’est pourquoi nous vous demandons, mes chers collègues, d’adopter l’amendement n° 970.

La parole est à M. Paul Blanc, pour explication de vote.

Avant tout, je voudrais faire remarquer à nos collègues qui siègent du côté gauche de l’hémicycle qu’ils ne sont pas les seuls à avoir reçu les grandes associations.

Je l’ai dit, monsieur Blanc !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous n’avez pas le monopole du cœur !

Chaque année, à l’occasion de l’examen des crédits de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », j’assure auprès d’elles le service « après-vote ». En somme, je fais mon travail de contrôle. Je puis même vous dire que je les rencontre régulièrement.

Je n’ai jamais dit le contraire !

M. Paul Blanc. C’est vrai que les associations ont eu quelques inquiétudes, non pas par rapport à la suppression des CROSMS, mais plutôt en ce qui concerne les appels à projets. Pour en avoir discuté avec elles, je peux vous dire que, aujourd’hui, elles sont rassurées.

J’ai longtemps siégé au sein de la CRISMS, la commission régionale des institutions sociales et médico-sociales, ainsi qu’au CROSMS. Le drame, c’est qu’on examinait des projets qui étaient tout à fait viables, mais auxquels aucun financement ne pouvait être attribué.

Il n’y avait pas de sous !

Eh oui !

On donnait donc un avis favorable sur le principe, mais, faute de crédits, rien ne se faisait. Aujourd’hui, grâce à la nouvelle gouvernance, les projets retenus seront assurés de recevoir un financement. On ne laissera pas le milieu associatif dans l’incertitude alors que les besoins sont là.

C’est bien !

Je m’adresse à nos collègues président de conseil général. Qui établit le schéma de gérontologie, qui établit le schéma du handicap, sinon le conseil général ?

Eh oui !

Il a donc la main sur la programmation, même si, pour certains établissements, ce n’est pas lui qui paie. En effet, qui paie les MAS, les maisons d’accueil spécialisées, sinon la sécurité sociale ? Et qui paie les ESAT, sinon le ministère du travail ?

Je voterai donc contre ces amendements, comme, je pense, l’ensemble de mon groupe.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

M. Bernard Cazeau. On ne peut pas laisser Paul Blanc, emporté par sa fougue, dire n’importe quoi

Ne confondons pas avec le secteur sanitaire, mon cher collègue, qui n’est effectivement pas financé par les départements et que nous n’avons jamais revendiqué.

Jusqu’à présent, des décisions étaient prises, fondées sur l’appréciation d’un apanage de personnes qualifiées, qui en avaient l’habitude et qui le faisaient bien – à preuve, ce système a fonctionné pendant des années. Ensuite, s'agissant du financement, en fonction du caractère sanitaire, social ou mixte, il y avait une négociation entre les partenaires qui souhaitaient la mise en place, l’État – le préfet – et les départements.

À l’exception de ce qui relève essentiellement du domaine social pris en charge par le département, je vous l’accorde, madame la secrétaire d’État, je crains qu’il ne s’agisse d’un diktat et que les choix ne soient arrêtés directement par l’État, l’ARS et le préfet.

Autrement, pourquoi changerait-on un système qui marche ? Il y a bien une raison ! M. Paul Blanc ne nous a pas dit que les CROSMS ne fonctionnaient pas, …

Si, faute de financement !

M. Bernard Cazeau. … et il a siégé au sein de l’un de ces comités. Si l’on souhaite changer, c’est pour « serrer la vis » et prendre de plus en plus le pouvoir, comme d'ailleurs dans tout ce qui relèvera de l’organisation générale de la santé avec les ARS. Les départements devront se contenter d’être consultés de temps à autre, de prendre éventuellement quelques décisions, mais à la marge.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Nous pourrions engager un long débat, monsieur Paul Blanc. Nous connaissons fort bien les problèmes médico-sociaux, et vous admettrez par exemple que la transformation des CAT en ESAT n’a pas été sans poser des problèmes de financement. Des directeurs ont régulièrement exprimé leur mécontentement…

Je ne vous croyais pas aussi conservateur, mon cher collègue !

Nous aurons l’occasion, tout au long du débat sur l’article 28, de revenir plus précisément sur les dysfonctionnements et sur les transferts de financement, en particulier lorsque nous aborderons la transformation des USLD en EHPAD. Nous verrons quelles en seront les conséquences, comment sera maîtrisée la planification des établissements médico-sociaux à l’échelon d’un département. Il apparaît clairement que l’on cherche aujourd'hui à trouver de nouveaux équilibres. Comme les financements étaient difficiles, ce ne sera pas sans conséquences sur les transferts. Or les conseils généraux voient leur participation financière augmenter régulièrement.

On a constaté un net décalage entre les autorisations et les mises en chantier, je vous le concède, mais notre collègue Christiane Demontès, maire de Saint-Fons, pourrait vous citer l’exemple d’un EHPAD qui attend depuis plusieurs années. Là aussi, il y a des jeux politiques.

Alors, quand j’entends Mme la secrétaire d’État dire : « aussitôt dit, aussitôt fait », …

Eh oui !

… c’est-à-dire aussitôt financé, je la trouve résolument optimiste. Mais nous aurons l’occasion de la mettre à l’épreuve !

La parole est à M. Marc Laménie, pour explication de vote.

Monsieur le président, j’interviendrai plus particulièrement sur l’amendement n° 1107 que nous a présenté notre collègue M. Yves Daudigny.

Je pense qu’il y a vraiment, depuis des années, une volonté d’informer l’ensemble des élus et des partenaires concernés. Il est de surcroît clairement indiqué à l’article 28 que le rapport est transmis « aux autorités locales concernées ». Par conséquent, je ne pense pas qu’il faille alourdir encore la procédure.

Nous sommes destinataires de plus en plus de documents d’information. Il y a une réelle volonté de transparence, et c’est ce qui importe. En outre, sur ce sujet sensible des établissements sociaux ou médico-sociaux, le côté humain est réellement privilégié localement. Comme l’a rappelé fort justement M. Paul Blanc à nos collègues, il convient de faire preuve d’objectivité et l’on constate une réelle volonté de simplifier les choses.

Restons simples ! À ce stade, il faut aussi faire confiance. Avec mes collègues du groupe UMP, nous voterons contre ces amendements.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Nous en sommes à un point névralgique du texte et, comme à l’article 26, il me paraît souhaitable d’apporter quelques précisions.

Je remercie M. Paul Blanc d’avoir bien voulu souligner l’une des grandes avancées de la nouvelle organisation, qui est de jouer « cartes sur table », comme le disait le président About.

Bien sûr !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Aujourd'hui, on reçoit les porteurs de projets et on leur dit que leurs projets sont remarquables. Simplement, les projets présentés sont dix fois trop nombreux pour l’enveloppe de crédits disponible. Ainsi, nombre de projets sont autorisés parce qu’ils sont techniquement recevables et l’on suscite de l’espoir chez des porteurs de projets, sans même être certain que ceux-ci correspondent aux besoins du territoire.

Oh !

Effectivement, ils ne correspondent pas toujours aux besoins du territoire !

Les autorisations et les financements sont établis en fonction des dates de dépôt. C’est ainsi que l’on peut se retrouver avec des territoires comportant de nombreux projets de création d’EHPAD et très peu de projets de services de soins infirmiers à domicile, dont nous manquons pourtant cruellement aujourd'hui.

L’intérêt des commissions d’appels à projets sera, en fonction de besoins identifiés, d’éviter, comme dans certains territoires ruraux, que des personnes âgées ne partent en maison de retraite faute de services de soins infirmiers à domicile.

Très bien !

Il ne s’agit nullement de critiquer les uns ou les autres. Je dis simplement que cette dynamique permettra non pas de réduire la voilure budgétaire, mais de lancer des appels à projets correspondant aux besoins dans tous les domaines de compétences et sur tous les types de structures. Les projets pourront de surcroît être autorisés et financés de manière simultanée parce qu’ils seront dimensionnés aux enveloppes que vous aurez votées, mesdames, messieurs les sénateurs, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Voilà la vérité !

Vous voudriez renoncer au vote du Sénat sur l’enveloppe du PLFSS à l’issue d’un long débat, monsieur Fischer ? Celui-ci me semble pourtant utile.

La consultation systématique des départements par les agences régionales de santé est inscrite dans le projet de loi. Jusqu’à présent, il n’était écrit nulle part dans la loi que les départements devaient être obligatoirement consultés pour établir un PRIAC.

Là, c’est clair !

Avec ce texte, ce sont les 15 milliards d’euros de crédits de l’assurance maladie gérés par les ARS sur lesquels on demandera l’avis des départements pour organiser leur programmation. C’est une belle avancée et non une régression !

Le fait de passer du CROSMS à cette dynamique me paraît plutôt positif. Quant aux associations, il n’est nullement question de les mettre hors jeu : elles seront bien présentes dans l’organisation des commissions spécialisées dans le médico-social.

Bravo ! Excellent !

Je mets aux voix les amendements identiques n° 970 et 1108.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC-SPG.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 170 :

Le Sénat n'a pas adopté.

La parole est à M. Yves Daudigny.

Je persiste à penser que souligner la place de l’Assemblée des départements de France – qui représente l’ensemble des départements de notre pays – à ce stade de la loi, et indépendamment du rôle que l’ADF peut jouer au sein du CNOSS, aurait été un signe de reconnaissance. Vous ne le souhaitez pas. C’est dommage !

Toutefois, compte tenu des arguments qui ont été avancés, je retire l’amendement n° 1107.

L’amendement n° 1107 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 971.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 972 rectifié est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

L'amendement n° 1109 est présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter le deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le 3° du I de cet article pour l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles par deux phrases ainsi rédigées :

Les établissements et services relevant du b) du 5° du I de l'article L. 312-1 font l'objet d'un schéma d'orientation national de réadaptation professionnelle, permettant de coordonner les activités et les métiers auxquels ils conduisent. Ce schéma est porté à la connaissance des autorités en charge d'élaborer les programmes régionaux et les schémas départementaux correspondants, ainsi que de délivrer les autorisations, conformément aux dispositions définies ci-après.

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l’amendement n° 972 rectifié.

En raison de la spécialisation des centres de réadaptation professionnelle pour personnes handicapées sur certains métiers ou secteurs d’activités, il peut arriver que l’orientation des travailleurs handicapés vers ces établissements et services les conduise à se rendre dans une région où ils ne résident pas.

En effet, les personnes handicapées qui souhaitent bénéficier de telles formations privilégient naturellement leur technicité et leur efficacité d’un point de vue professionnel, plutôt qu’une éventuelle proximité de leur domicile, d’autant que ces formations durent seulement quelques trimestres.

Il paraît donc nécessaire de prévoir pour ces personnes un hébergement adapté, en parallèle du programme pédagogique.

Notre amendement vise à instituer, sans interférer sur la composante départementale et régionale de l’analyse des besoins et de la régulation des établissements et services concernés, une coordination et une prévision nationales de l’offre de formation professionnelle destinée aux personnes handicapées.

L’objectif d’une telle offre de formation, qui est de permettre l’insertion des personnes handicapées dans la vie professionnelle, notamment en milieu ordinaire, est louable. Je pense qu’il est partagé par tous les membres de la Haute Assemblée. Cela mérite donc un tel aménagement.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 1109.

Sans intervenir sur la composante départementale et régionale de l’analyse des besoins et de la régulation des établissements et services concernés, cet amendement vise à instituer une coordination et une prévision nationales de l’offre de formation professionnelle spécifique qui est mise en place pour assurer l’insertion professionnelle des personnes handicapées, notamment en milieu ordinaire, sur la base d’un schéma d’orientation nationale de réadaptation professionnelle.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces deux amendements identiques visent à préciser que les établissement et services d’aide par le travail, les ESAT, doivent faire l’objet d’un schéma d’orientation nationale et de réadaptation professionnelle.

Or, mes chers collègues, l’élaboration d’un tel schéma national entrerait en contradiction avec les compétences exercées par les régions en matière de formation professionnelle. En effet, l’analyse des besoins et la régulation des établissements et services d’aide par le travail relèvent de l’échelon régional.

En outre, une telle mesure complexifierait l’architecture de la planification médico-sociale, en créant un nouvel échelon.

Par conséquent, la commission émet un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement partage l’analyse de la commission et émet un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 972 rectifié et 1109.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 223, présenté par M. Beaumont, est ainsi libellé :

Dans le troisième alinéa (2°) du texte proposé par le 3° du I de cet article pour l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles, après le mot :

établit

insérer les mots :

, après avis de la conférence régionale sociale et médico-sociale,

La parole est à M. René Beaumont.

Cet amendement concerne les schémas d’organisation sociale et médico-sociale et les conditions dans lesquelles ils sont établis.

J’observe que le texte proposé au 1° de l’article L. 312-5 du code de l’action sociale et des familles prévoit d’associer un certain nombre de structures à l’élaboration de ces schémas au niveau national. Il s’agit, notamment, de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, du Comité national de l’organisation sanitaire et sociale, ainsi que l’Assemblée des départements de France. Une large concertation est donc prévue.

J’aurais aimé qu’en vertu du principe de parallélisme des formes une concertation comparable soit envisagée sur le plan régional. Mais le projet de loi est beaucoup plus bref sur le sujet. Il est ainsi rédigé : « Le représentant de l’État dans la région établit les schémas régionaux ». En d’autres termes, c’est le préfet qui établit tout seul ces schémas !

Même si je ne suis ni un maniaque ni un nostalgique des CROSMS ou des CRISMS, je souhaiterais tout de même qu’il y ait un minimum de concertation. Cela me semble indispensable.

J’ai déposé cet amendement sur le texte proposé pour l’article L. 312-5 du code de l’action sociale et des familles, mais j’ai également déposé des amendements ayant le même objet sur nombre de dispositions instituées par le projet de loi, car le principe d’une concertation au niveau régional a, me semble-t-il, été oublié.

Certes, pour gagner du temps, je préciserai à chaque fois que mes amendements ont déjà été défendus, mais j’aimerais tout de même obtenir des assurances sur ce point. Il est indispensable d’instaurer une concertation au niveau régional, ainsi qu’au niveau départemental lorsque c’est le conseil général qui est compétent.

L'amendement n° 1110, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans le troisième alinéa (2°) du texte proposé par le 3° du I de cet article pour l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles, après le mot :

établit

insérer les mots :

, après avis du comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale,

La parole est à M. Yves Daudigny.

Je retire cet amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 1110 est retiré.

L'amendement n° 975, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Compléter le troisième alinéa (2°) du texte proposé par le 3° du I de cet article pour l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles par les mots :

après avis du comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale

La parole est à Mme Annie David.

Nos échanges précédents ont bien montré que l’une des principales mesures du présent article consistait à supprimer les CROSMS.

Nous l’avons bien compris, madame la secrétaire d’État, une telle disposition est tout à fait conforme à l’esprit de votre projet de loi, qui vise – nous ne le répéterons jamais suffisamment – à centraliser autoritairement les pouvoirs pour mieux réduire les dépenses publiques en matière de santé.

Une fois de plus, vous voulez faire disparaître toute forme de concertation avec les acteurs de ce secteur. Une fois de plus, nous vous faisons part de notre opposition à cette mesure.

Certes, je veux bien reconnaître que le fonctionnement des CROSMS – cela a été souligné tout à l’heure – n’est pas toujours satisfaisant.

À cet égard, et contrairement à ce que vous prétendez, monsieur Blanc, je précise que nous avons rencontré les acteurs de terrain. Comme je l’ai déjà souligné, nous avons, à l’instar des autres groupes, procédé à de nombreuses auditions. Mais sans doute deviez-vous écouter d’une oreille un peu distraite à ce moment-là… En tout cas, pour ma part, je n’ai jamais mis en doute votre travail, mon cher collègue.

Quoi qu’il en soit, nous devons nous préoccuper des inquiétudes que la suppression des CROSMS suscite chez les acteurs de terrain, les associations et les fédérations médico-sociales.

Les organismes qui auraient vocation à remplacer ces comités ne sont pas de même nature et leur composition sera sans doute différente.

Au demeurant, nous ne pourrons même pas discuter de cette question, puisqu’elle est renvoyée à un décret.

De notre point de vue, il est tout à fait négatif de se priver d’une structure qui fait entrer la démocratie dans la prise de décision, notamment sur des questions aussi complexes que la définition des besoins et la programmation médico-sociale.

C’est pourquoi nous souhaitons que le représentant de l’État dans la région ne puisse pas établir des schémas planifiant l’implantation de certains services sans avoir pris l’avis du CROSMS concerné.

Quel est l’avis de la commission ?

À mon sens, il existe une contradiction entre l’objet de l’amendement n° 223, qui a été déposé par notre collègue René Beaumont, et son contenu.

Dans sa rédaction actuelle, cet amendement vise à modifier les conditions dans lesquelles le représentant de l’État dans la région établit les schémas régionaux relevant de sa compétence – c’est le texte proposé pour le 2° de l’article L. 312-5 du code de l’action sociale et des familles –, en insérant les mots : « après avis de la conférence régionale sociale et médico-sociale ».

Or l’objet de l’amendement fait référence, quant à lui, au schéma régional d’organisation sociale et médico-sociale, qui est élaboré par le directeur général de l’ARS, et non par le préfet de région.

En outre, l’auteur de cet amendement semble faire une confusion : actuellement, il existe non pas une conférence régionale sociale et médico-sociale, mais une commission spécialisée des conférences régionales de santé et de l’autonomie dans le secteur médico-social.

Par conséquent, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

L’amendement n° 975, qui a été déposé par les membres du groupe CRC-SPG, vise à réintroduire les CROSMS. Par cohérence avec ses avis précédents, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement sollicite le retrait de l’amendement n° 223.

En effet, comme je l’ai indiqué tout à l’heure, le maintien d’une conférence régionale sociale et médico-sociale serait source de confusion alors que nous mettons en place de nouvelles instances dans le projet de loi ; je les ai largement présentées lorsque nous avons débattu des amendements précédents.

En ce qui concerne les centres d’accueil de demandeurs d’asile, les CADA, l’article 69 de la loi du 25 mars 2009 de mobilisation pour le logement et la lutte contre l’exclusion prévoit un plan d’accueil, d’hébergement et d’insertion des personnes sans domicile inclus dans le plan départemental d’action pour le logement des personnes défavorisées. Les associations seront associées à l’élaboration de ce plan, qui comporte un volet dédié aux CADA.

Par ailleurs, s’agissant des services de protection des majeurs et d’aide à la gestion du budget familial, le projet de loi ne modifie pas l’économie du dispositif particulier prévu par la loi du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs.

C’est pourquoi le Gouvernement demande le retrait de l’amendement n° 223.

Enfin, le Gouvernement partage l’analyse de la commission et demande également le retrait de l’amendement n° 975.

Monsieur Beaumont, l'amendement n° 223 est-il maintenu ?

On connaît la réponse !

Madame la secrétaire d’État, j’ai du mal à comprendre pourquoi on prend la précaution de consulter un certain nombre d’organismes pour l’élaboration des schémas au niveau national – c’est le texte proposé pour le 1° de l’article L. 312-5 du code de l’action sociale et des familles – alors qu’on laisse le représentant de l’État décider seul des schémas qui sont établis à l’échelon régional et départemental.

Il faudrait que l’on m’apporte des explications, car je suis peu convaincu par la rédaction actuelle du projet de loi. Je vous en donnerai une seule illustration : le texte proposé pour le 1° de l’article L. 312-5 fait plusieurs lignes, alors que celui qui est présenté pour le 2° du même article se limite à une seule phrase, ainsi rédigée : « Le représentant de l’État dans la région établit les schémas régionaux relatifs ».

Certes, je veux bien retirer mon amendement pour vous être agréable, madame la secrétaire d’État, …

Vous avez tort !

…mais je pense que c’est une erreur.

L'amendement n° 223 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 975.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 1106, présenté par MM. Daudigny, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, M. Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le sixième alinéa (3°) du texte proposé par le 3° du I de cet article pour l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles :

« 3° Au niveau territorial, un schéma régional d'organisation sociale et territoriale est élaboré conjointement par le représentant le représentant de l'État dans la région, le directeur de l'agence régionale de la santé et l'ensemble des présidents de conseils généraux de la région, dans le respect des compétences qui leur ont été confiées. »

La parole est à M. Yves Daudigny.

Débattre politiquement, ce n’est pas obligatoirement chercher à être agréable ; c’est d’abord défendre ses convictions.

Madame la secrétaire d’État, tout au long de cette soirée, nous allons certainement avoir un dialogue. Je souhaite que ce ne soit pas un dialogue de sourds.

Aujourd’hui, les conseils généraux établissent les schémas pour les établissements dont ils ont la responsabilité. Quand il y a double compétence, l’État et le département apportent une contribution, ce qui est bien normal. Mais c’est l’assemblée départementale qui approuve le schéma, le CROSMS, qui existe actuellement, se bornant à émettre un avis.

C’est là que les PRIAC posent problème. Dans leur première application, ces programmes préfiguraient, en quelque sorte, les ARS. En effet, dans beaucoup de départements, l’État a, la première année, décidé seul des financements, donc de la programmation, y compris pour des établissements relevant d’une responsabilité conjointe.

Puis la situation est plus ou moins rentrée dans l’ordre. Il est vrai, madame la secrétaire d’État, qu’une concertation s’est établie, mais dans un flou juridique et selon la bonne volonté des différents acteurs.

Nous ne pouvons pas être d'accord sur les modalités d’établissement du schéma : la décision sera prise par le seul directeur de l’agence régionale de santé, même si c’est à l’issue d’une concertation. Nous continuons de penser que l’élaboration doit être conjointe. D’ailleurs, l’établissement du schéma et le financement sont deux choses différentes.

Par conséquent, nous vous proposons, je le rappelle, la rédaction suivante : « Au niveau territorial, un schéma régional d’organisation sociale et territoriale est élaboré conjointement par le représentant de l’État dans la région, le directeur de l’agence régionale de la santé et l’ensemble des présidents de conseils généraux de la région, dans le respect des compétences qui leur ont été confiées. »

Une fois que le schéma aura été établi, il restera à décider de la programmation et des financements, mais ce sera une étape ultérieure.

L'amendement n° 224, présenté par M. Beaumont, est ainsi libellé :

Dans le sixième alinéa (3°) du texte proposé par le 3° du I de cet article pour l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles, après le mot :

établit

insérer les mots :

, après avis de la conférence régionale sociale et médico-sociale,

La parole est à M. René Beaumont.

Cet amendement est déjà défendu.

L'amendement n° 976, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Dans le sixième alinéa (3°) du texte proposé par le 3° du I de cet article pour l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles, après le mot :

établit

insérer les mots :

, après avis du comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale,

La parole est à M. Guy Fischer.

Avec cet amendement, nous persistons et signons ! Nous sommes opposés à la suppression des CROSMS et nous nous inquiétons, une fois de plus, des pouvoirs considérables qui seront attribués aux directeurs généraux des ARS ; nous avons même, à plusieurs reprises, employé l’expression « superpréfets » de la santé. Ils agiront en s’entourant, vraisemblablement pour la forme, de quelques avis, mais ils prendront surtout leurs décisions en fonction des crédits qui leur seront alloués, comme nous l’a confirmé tout à l’heure Mme la secrétaire d’État.

Nous sommes convaincus que la suppression des CROSMS nous priverait d’une instance transversale qui couvre les différents aspects de l’action sociale et médico-sociale sur un territoire donné.

L'amendement n° 1111, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le sixième alinéa (3°) du texte proposé par le 3° du I de cet article pour l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles par une phrase ainsi rédigée :

En ce qu'il porte sur les établissements et services pour personnes âgées et pour personnes handicapées, ce schéma agrège au niveau régional les éléments des schémas départementaux ayant le même objet arrêté conjointement par le directeur de l'agence régionale et les conseils généraux ;

La parole est à Mme Patricia Schillinger.

Le projet de loi prévoit que le directeur de l’ARS arrête un schéma régional de l’organisation sociale et médico-sociale : personnes âgées, personnes handicapées et personnes confrontées à des difficultés spécifiques. Le conseil général arrêterait les schémas départementaux pour les établissements et services intervenant en direction des personnes âgées et des personnes handicapées, dans le cadre de l’aide sociale à l’enfance ou pour les établissements et services mettant en œuvre des mesures éducatives ordonnées par l’autorité judiciaire. Là encore, aucun mécanisme de concertation obligatoire n’est prévu. L’inquiétude est vive s’agissant de l’articulation des schémas entre eux.

Il semble préférable que l’ARS soit partie prenante des schémas départementaux et que le schéma régional, en ce qu’il porte sur les établissements et services pour personnes âgées et pour personnes handicapées, agrège les éléments des schémas départementaux ayant le même objet.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 1106 prévoit que le schéma régional d’organisation médico-sociale est élaboré conjointement par l’ARS, le préfet de région et les présidents de conseils généraux.

Certes, les conseils généraux doivent être associés à l’élaboration du schéma régional, mais prévoir une décision conjointe n’est pas une bonne solution aux yeux de la commission, et ce pour deux raisons. D’abord, il y aurait un risque de paralysie du système de planification, faute d’accord entre les deux parties. Vous le savez très bien, dans le cadre d’un schéma, les chances d’obtenir un consensus sont minces. Ensuite, cette solution serait source de contentieux.

En revanche, une véritable dynamique de dialogue doit se développer entre l’ARS et le département. C’est le rôle de la commission de coordination, qui est dédiée au secteur médico-social.

Par conséquent, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

L’amendement n° 224, présenté par notre collègue René Beaumont, tend à ce que le schéma régional d’organisation sociale et médico-sociale soit élaboré dans la concertation. Or cette concertation est prévue au sein de la commission de coordination compétente dans le secteur médico-social. En effet, le troisième alinéa de la sous-section 3 figurant à la page 126 du projet de loi résultant des travaux de la commission dispose : « Le schéma d’organisation médico-sociale et le programme prévu à l’article L. 312-5-1 du même code qui l’accompagne sont élaborés et arrêtés par le directeur général de l’agence régionale de santé et de l’autonomie après consultation de la commission de coordination compétente prévue à l’article L. 1432-1 du présent code et avis des présidents des conseils généraux compétents. »

Il me semble donc, mon cher collègue, que votre amendement est satisfait.

En ce qui concerne l’amendement n° 976, qui a trait aux CROSMS, la commission émet un avis défavorable.

L’amendement n° 1111 vise à préciser que le schéma régional d’organisation sociale et médico-sociale agrège au niveau régional les schémas départementaux.

Cette mesure va à l’encontre de l’objectif visé. Le schéma régional n’a pas vocation à être une simple juxtaposition des schémas départementaux. Il doit dégager une véritable ligne de force régionale. En revanche, une articulation entre le schéma régional et les schémas départementaux est évidemment indispensable. Tel est l’objet de la commission de coordination dédiée au secteur médico-social, qui devra permettre aux différentes autorités publiques de confronter leurs démarches de planification.

Par conséquent, la commission est également défavorable à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

S’agissant de l’amendement n° 1106, prévoir une adoption conjointe des schémas régionaux médico-sociaux risquerait effectivement de placer dans des situations de blocage un certain nombre de schémas lorsqu’un accord complet ne serait pas intervenu entre un programme porté par l’ARS, un PRIAC et l’ensemble des schémas départementaux. Les commissions de coordination ont précisément pour objet d’améliorer ce travail en amont et de faire en sorte qu’une programmation la plus partagée possible puisse aboutir.

L’élaboration conjointe est déterminante. C’est pourquoi nous demandons le retrait de l’amendement n° 1106.

J’en viens à l’amendement n° 224. Monsieur Beaumont, nous partageons votre souci de voir cette préoccupation inscrite dans la lettre du texte. Mais c’est déjà le cas, puisque les procédures de planification et les instances de consultation prévues par le projet de loi répondent à cette nécessité de développer des espaces et des moments de concertation au sein desquels les acteurs pourront être pleinement et étroitement associés.

Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement.

Je sollicite également le retrait de l’amendement n° 976. Je me suis déjà expliquée largement tout à l’heure à propos du rétablissement des CROSMS.

Pour ce qui est de l’amendement n° 1111, l’agrégation des schémas départementaux pose toujours la même difficulté, sur laquelle nous sommes revenus à plusieurs reprises.

L’idée est que les crédits de l’assurance maladie concernant le champ médico-social et les schémas départementaux convergent, qu’ils soient construits ensemble. Mais il ne peut s’agir du simple agrégat des schémas départementaux.

En outre, le champ de ces schémas n’est pas tout à fait identique. Un travail de coordination est nécessaire, mais une adoption conjointe risquerait de mener à des situations de blocage qui seraient préjudiciables aux porteurs de projets comme aux usagers.

C’est pourquoi je demande à Mme Schillinger de bien vouloir retirer son amendement.

Monsieur Daudigny, l'amendement n° 1106 est-il maintenu ?

Oui, je le maintiens, monsieur le président.

Personne ne pourra m’empêcher de penser que la décision du schéma prise seule, au bout du compte, par le directeur de l’agence régionale de santé, est une atteinte à la compétence des départements en matière médico-sociale et marque un recul par rapport à la décentralisation.

Je mets aux voix l'amendement n° 1106.

Monsieur Beaumont, l'amendement n° 224 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 224 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 976.

Je mets aux voix l'amendement n° 1111.

L'amendement n° 225, présenté par M. Beaumont, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du septième alinéa (4°) du texte proposé par le 3° du I de cet article pour l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles, après les mots :

élabore les schémas,

insérer les mots :

après avis de la conférence régionale sociale et médico-sociale,

La parole est à M. René Beaumont.

Je retire cet amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 225 est retiré.

L'amendement n° 1139 rectifié, présenté par MM. Mercier, Kergueris et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :

Supprimer la seconde phrase du septième alinéa (4°) du texte proposé par le 3° du I de cet article pour l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles.

La parole est à M. Michel Mercier.

Je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 1139 rectifié est retiré.

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L'amendement n° 1140, présenté par MM. Mercier, Kergueris et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :

Supprimer le dernier alinéa du texte proposé par le 3° du I de cet article pour l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles.

La parole est à M. Michel Mercier.

Je retire également cet amendement, monsieur le président.

C’est dommage !

L’amendement n° 1140 est retiré.

L'amendement n° 1112, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter la première phrase du dernier alinéa du texte proposé par le 3° du I de cet article pour l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles par les mots :

et après avis du comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Je retire cet amendement.

L’amendement n° 1112 est retiré.

L'amendement n° 1001 rectifié bis, présenté par MM. Leroy, Doligé, Sido, Lambert, du Luart, César et Huré, est ainsi libellé :

Supprimer la dernière phrase du dernier alinéa du texte proposé par le 3° du I de cet article pour l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles.

Cet amendement n’est pas soutenu.

L'amendement n° 1113, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le texte proposé par le 4° du I de cet article pour l'article L. 312-5-1 du code de l'action sociale et des familles :

« Art. L. 312 -5 -1. - Pour les établissements et services mentionnés aux 2°, 3°, 5°, 6° et 7° du I de l'article L. 312-1, ainsi que pour ceux mentionnés aux 11° et 12° dudit I qui accueillent des personnes âgées ou des personnes handicapées, le directeur de l'agence régionale de santé et les présidents de conseils généraux de la région établissent, en liaison avec les préfets de département, et actualisent annuellement un programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie.

« Ce programme dresse les priorités de financement des créations, extensions ou transformations d'établissements ou de services.

« Ces priorités sont établies et actualisées sur la base des schémas nationaux, régionaux et départementaux d'organisation sociale et médico-sociale mentionnés à l'article L. 312-5. Elles veillent en outre à garantir :

« 1° Un niveau d'accompagnement géographiquement équitable des différentes formes de handicap et de dépendance ;

« 2° L'accompagnement des handicaps de faible prévalence, au regard notamment des dispositions des schémas nationaux d'organisation sociale et médico-sociale ;

« 3° L'articulation de l'offre sanitaire et de l'offre médico-sociale au niveau régional, pour tenir compte notamment des établissements mentionnés au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique et également de la densité en infirmiers dans les zones mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale.

« Le programme interdépartemental est actualisé en tenant compte des évolutions des schémas d'organisation sociale et médico-sociale.

« Le programme interdépartemental est établi et actualisé par le directeur de l'agence régionale de santé et par les présidents des conseils généraux concernés après avis de la section compétente du comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale. En cas de désaccords entre les deux autorités, chacune d'entre-elle arrête un programme pour la partie qui la concerne et ce après avis du comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale. »

La parole est à Mme Bernadette Bourzai.

L’article L. 312-5-1 du code de l’action sociale et des familles réécrit par le projet de loi ne fait plus référence à la consultation des CROSMS, ni à la nécessaire articulation avec les différents schémas, puisque le PRIAC ne serait plus conçu que comme une déclinaison des objectifs de programmation du schéma régional d’organisation médico-sociale.

Le PRIAC serait arrêté par le seul directeur de l’ARS, ce qui ne réglerait pas les divergences actuelles de priorités entre les préfets de région et les présidents de conseils généraux, dont pâtissent au final les acteurs de terrain.

Cette situation milite pour que soient arrêtés des programmes interdépartementaux d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie conjoints État-départements afin de donner une visibilité financière complète au secteur.

C’est pourquoi nous vous demandons de voter notre amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à ce que le CROSM participe à l’élaboration du PRIAC. La commission y est défavorable pour les mêmes raisons que précédemment.

Je précise toutefois que le PRIAC, comme le schéma régional de l’organisation médico-sociale, fera l’objet d’une concertation entre l’ARS et les conseils généraux au sein de la commission de coordination dédiée au secteur médico-social.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet le même avis que la commission.

Le projet de loi ne remet nullement en cause la répartition des compétences entre les départements et l’ARS, qui se substitue, dans ce domaine, aux services de l’État. Cela est vrai, en particulier, pour les schémas départementaux, dont les départements conservent la pleine et entière responsabilité. Cela est vrai également pour le nouveau schéma régional que le projet de loi met en place et dont il confie la responsabilité à l’ARS. Ce schéma régional et le programme qu’il décline, le PRIAC, ont vocation à définir les actions et les financements que l’ARS consacrera aux établissements et services médico-sociaux relevant de sa compétence.

Il est indispensable que chaque autorité, ARS et conseil général, au terme des concertations prévues par le projet de loi, garde la maîtrise des décisions politiques ou financières qui lui incombent, au risque de créer la confusion dans les responsabilités de chacun.

Quant à l’avis du CROSM, que vous souhaitez réintroduire, je ne reviendrai pas sur les raisons qui conduisent à supprimer cet organisme consultatif dans le cadre de la réforme de la procédure d’autorisation que le présent projet de loi défend.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Nous craignons que, in fine, le directeur général de l’ARS, voire le préfet, ne contournent les élus et que, dès lors, tout le processus de décentralisation ne soit remis en cause. Je crois que les différents présidents de conseils généraux partagent ce point de vue, même s’ils ne l’expriment pas.

Je vous engage à relire les objets des deux amendements que M. Mercier a retirés : « cette disposition tend à instaurer une forme de tutelle de l’État sur le département pour ces missions, ce qui peut s’analyser en une forme de recentralisation peu justifiable et, en tout état de cause, incompatible avec les lois de décentralisation. » – il s’agit de l’amendement n° 1140 ; « pour autant, ces schémas doivent continuer de pouvoir être déclinés de façon autonome par le département. Faire intervenir le préfet pour cela est une mesure de recentralisation peu justifiable. » – c’est l’amendement n° 1139.

Il s’est couché : dodo, monsieur Mercier !

Si vous aviez été meilleurs, on n’en serait pas là !

Même si les choses ne sont pas dites ce soir par nos collègues des conseils généraux, des craintes existent…

La réforme Balladur !

… il y a en effet une anticipation de la réforme Balladur sur laquelle nous aurons l’occasion de revenir, …

Eh oui !

… s’agissant notamment des compétences qui seront dévolues aux départements.

La parole est à M. Michel Mercier, pour explication de vote.

Le problème de ce projet de loi est qu’il est assez touffu et qu’il faut lire les pages les unes après les autres.

En général, c’est ainsi que l’on procède !

Vous avez l’habitude de lire dans tous les sens, monsieur Desessard ! J’essaie, quant à moi, de lire de la première à la dernière page.

Cela étant, le troisième paragraphe de la sous-section 3 de l’article 26 prévoit que le schéma d’organisation médico-sociale est arrêté après avis des présidents de conseils généraux pour ce qui concerne la part de l’État. Et l’article 28 dispose que la part départementale est arrêtée par le président du conseil général après avis du préfet et du directeur de l’ARS.

Si ces deux dispositions étaient réunies, on constaterait un parallélisme des formes parfait : le directeur de l’ARS et le président du conseil général arrêtent le schéma, après avis de l’un, lorsqu’il s’agit de crédits départementaux, et après avis de l’autre, lorsqu’il s’agit de crédits de l’assurance maladie.

Ce parallélisme des formes existe bien dans le texte : il suffit de chercher un peu ! Je suis heureux de montrer à M. Desessard que, même quand on n’est pas Vert, on sait lire !

Je mets aux voix l'amendement n° 1113.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 1170, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après le 4° du I de cet article, insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...° Le septième alinéa de l'article L. 313-1 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Cette autorité assure la publicité de cette décision dans la forme qui lui est applicable pour la publication des actes et décisions à caractère administratif. »

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Dans le champ social et médico-social, la législation actuelle prévoit que la cession d’une autorisation est effectuée entre un promoteur gestionnaire d’établissement qui la détient et un autre gestionnaire sur accord de l’autorité qui l’a délivrée.

Cette cession se traduit par un changement de gestionnaire sans changement substantiel de la prise en charge. L’accord rendu par l’autorité qui a délivré l’autorisation peut être confirmé par tout argument utile, mais l’autorité compétente peut également refuser la cession sur la base de réserves motivées.

Afin de favoriser la transparence et la connaissance par les tiers des décisions de cession d’autorisation, le présent amendement prévoit que l’autorité compétente doit assurer la publicité de sa décision.

En conséquence, les différentes autorités compétentes, le préfet du département, le président du conseil général, le directeur général de l’ARS, publieront au recueil des actes administratifs de la région ou du département l’information relative à la cession d’autorisation. C’est une mesure de transparence qui sera très utile.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 983 rectifié est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

L'amendement n° 1124 est présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter le I de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...° Le septième alinéa de l'article L. 313-1 est ainsi rédigé :

« Toute cession d'autorisation accordée à une personne physique ou morale de droit privé est soumise à la confirmation de l'autorisation au bénéfice du cessionnaire par l'autorité compétente concernée.

La parole est à Mme Annie David, pour présenter l’amendement n° 983 rectifié.

Cet amendement vise également à apporter un peu plus de transparence dans ces cessions.

Avec l’explosion des besoins en accueil social et médico-social, liée notamment à la prise en charge de la dépendance, nous savons que ce secteur devrait connaître de manière accrue des restructurations et de nombreuses opérations de rachat d’établissements et de services sociaux ou médico-sociaux.

C’est pourquoi, face à ces évolutions prévisibles et dans le souci de garantir les meilleures conditions d’accueil et de vie des personnes, nous entendons créer un mécanisme de confirmation de cessions d’autorisation des établissements accordées aux personnes physiques et morales.

Ce dispositif permettrait d’exercer un contrôle étendu de l’opération de cession afin de contrôler les garanties offertes par le cessionnaire et de vérifier que les conditions d’exploitation de l’activité, du service ou de l’établissement cédé assurent toujours la sécurité et la qualité des prises en charge.

Il permettrait également une plus grande transparence des opérations de cession, ainsi qu’une information des tiers leur garantissant de pouvoir saisir le juge administratif dans le délai de recours de deux mois.

En effet, l’accord de l’autorité administrative sur les actuelles opérations de cession ne faisant l’objet d’aucune mesure de publicité vis-à-vis des tiers, cela conduit à des contentieux qui peuvent être déclenchés plusieurs mois, voire plusieurs années après l’opération de cession, ne garantissant ainsi aucune sécurité juridique de ces opérations, dont les enjeux financiers sont parfois très lourds.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 1124.

Le septième alinéa de l’article L. 313-1 du code de l’action sociale et des familles dispose : « Lorsque l’autorisation est accordée à une personne physique ou morale de droit privé, elle ne peut être cédée qu’avec l’accord de l’autorité compétente concernée ».

Cette faculté de cession des autorisations sociales ou médico-sociales reconnue dès 1975 aux titulaires privés – personnes physiques ou morales – d’autorisations, soumise à un simple accord de l’autorité administrative compétente, ne garantit pas nécessairement un examen rigoureux des garanties offertes par le cessionnaire et n’offre pas la transparence nécessaire, puisque cet accord ne fait l’objet d’aucune procédure consultative ni d’aucune mesure de publication.

Dans la mesure où le secteur social et médico-social connaît et devrait connaître de manière accrue des restructurations et de nombreuses opérations de rachat d’établissements et de services sociaux ou médico-sociaux, il conviendrait d’instituer un mécanisme de confirmation de l’autorisation cédée par la ou les autorités compétentes concernées : le président du conseil général, le préfet de département ou le directeur général de l’Agence régionale de santé.

Ce dispositif permettrait d’assurer un contrôle étendu de l’opération de cession afin de vérifier les garanties offertes par le cessionnaire et d’attester que les conditions d’exploitation de l’activité, du service ou de l’établissement cédé assurent toujours la sécurité et la qualité des prises en charge. En outre, il permettrait une plus grande transparence des opérations de cession, ainsi qu’une information des tiers leur garantissant de pouvoir saisir le juge administratif dans le délai de recours de deux mois.

En effet, l’accord de l’autorité administrative sur les actuelles opérations de cession ne faisant l’objet d’aucune mesure de publicité vis-à-vis des tiers conduit à des contentieux qui peuvent être déclenchés plusieurs mois, voire plusieurs années après l’opération de cession, ne garantissant ainsi aucune sécurité juridique de ces opérations, dont les enjeux financiers sont parfois très lourds.

C’est pourquoi il paraît opportun de soumettre à une procédure de confirmation de l’autorisation les opérations de cession d’autorisations sociales ou médico-sociales. Tel est l’objet de cet amendement.

Très bien !

Quel est l’avis de la commission ?

S’agissant de l’amendement n° 1170 visant à sécuriser et à rendre plus transparente la procédure de cession d’autorisation et qui prévoit que l’autorité publique compétente doit assurer la publicité de son accord, il est vrai, madame la secrétaire d’État, que la procédure actuelle de cession d’autorisation n’est pas satisfaisante, car trop peu sécurisée. L’accord de l’autorité n’étant pas rendu public, les gestionnaires d’établissements autres que ceux qui sont concernés par l’opération ne sont pas informés de la cession d’autorisation.

L’obligation de la publicité de l’accord devrait remédier à ces lacunes. La commission émet donc un avis favorable.

Quant aux deux amendements identiques n° 983 rectifié et 1124 tendant à sécuriser la procédure de cession d’autorisation en prévoyant que l’autorité publique chargée de donner son accord à cette cession confirme sa décision, la commission considère qu’ils sont en partie satisfaits par l’amendement n° 1170.

En partie seulement !

En conséquence, elle en demande le retrait. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pour ce qui est des deux amendements identiques n° 983 rectifié et 1124, le Gouvernement partage, bien sûr, le souhait de veiller à ce que ces opérations s’effectuent de façon transparente et contrôlée.

Comme l’amendement déposé par le Gouvernement prévoit que l’autorité compétente devra assurer la publicité de sa décision, la formulation proposée ne me semble pas apporter de garanties supplémentaires par rapport au texte actuel, l’accord donné par l’autorité compétente pour toute cession d’autorisation supposant toujours un examen préalable et circonstancié de la situation.

Le Gouvernement suggère donc le retrait de ces deux amendements au profit de l’amendement n° 1170, dont la rédaction apportera plus de sécurité.

Monsieur Cazeau, l'amendement n° 1124 est-il maintenu ?

Même si nous ne sommes pas totalement satisfaits, nous retirons notre amendement et nous faisons nôtre celui que propose Mme la secrétaire d’État.

L'amendement n° 1124 est retiré.

Monsieur Fischer, l'amendement n° 983 rectifié est-il maintenu ?

L’amendement du Gouvernement a le mérite d’exister et de traiter de ce problème des cessions d’autorisation.

Partiellement !

Peut-être partiellement, mais nous souhaitons que cette question soit abordée, car dans le secteur médico-social, madame la secrétaire d’État, nous voyons aujourd’hui agir des sociétés à but lucratif qui ont des taux de rentabilité non négligeable, à deux chiffres.

C’est pourquoi nous ne voudrions pas que certaines sociétés…

Lesquelles, monsieur Fischer ?

Je ne les citerai pas, mais certaines sociétés sont sur ce créneau pour faire de l’argent, d’autant que les tarifs pratiqués – vous le savez fort bien, madame la secrétaire d’État, compte tenu de votre proximité avec ce secteur –, à savoir 2 000 à 2 500 euros par mois, sont inaccessibles pour de nombreuses familles.

Or l’égalité de traitement est importante, surtout lorsqu’on accueille des personnes dépendantes, qui bien souvent, malheureusement, ne sortiront plus de l’établissement.

C’est un point sur lequel nous serons très attentifs parce que des fonds sont en train de s’investir massivement dans ce secteur dont les besoins sont très importants.

Quoi qu’il en soit, nous avons été presque convaincus et nous retirons notre amendement.

Tout ça pour ça ?

L’amendement n° 983 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 1170.

Je suis saisi de treize amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 973, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Supprimer les 5° et 6° du I de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

Nous proposons de supprimer la disposition remplaçant les CROSMS par des mécanismes d’appel à projets pour la création, la transformation ou l’extension d’établissements.

La suppression des CROMS traduit la volonté du gouvernement de renforcer le pouvoir des ARS au détriment des associations qui fondent la spécificité du secteur médico-social. Celles-ci redoutent, à juste titre, la création d’une concurrence entre les établissements et craignent que ce choix ne privilégie la plupart du temps le « moins-disant » économique au détriment du « mieux-disant » social.

Dans le domaine de la formation professionnelle vient d’être introduite la procédure dite d’appel à projets. Or j’ai pu constater que l’ensemble des petits centres de formation professionnelle sont éliminés.

Par ailleurs, vous créez une procédure systématique d’appel à projets sans que soit exactement précisée la composition des commissions spécialisées des conférences de santé chargées de l’évaluation des besoins, ni celle des commissions d’appel à projets, qui seront toutes deux fixées par décret.

Quelle sera la représentation des usagers dans ces instances, d’autant que l’avis de la commission de sélection d’appel à projet social ou médico-social ne sera pas requis dans tous les cas ?

Les associations redoutent également que la réponse à un cahier des charges préétabli, en privilégiant un processus uniforme du haut vers le bas, plutôt qu’un processus partant du terrain, ne favorise les grands opérateurs et des projets trop « formatés » au détriment des projets innovants. Or c’est bien d’innovation, puisée dans sa longue expérience, dont le secteur médico-social fait preuve depuis cinquante ans ! Comment peut-on le déposséder ainsi de sa capacité à inventer au plus près des besoins des personnes handicapées ? Car ce n’est pas la mise en place d’un cahier des charges allégé pour les projets à caractère expérimental ou innovant qui va leur rendre l’initiative ! Dans tous les cas, il s’agira avant tout de garantir une mise en concurrence !

Par ailleurs, la plupart des associations estiment que, en matière de besoins d’équipements, l’analyse qualitative et quantitative n’a pas été réalisée. Dès lors, comment lancer ces appels à projets pour répondre à des besoins que l’on ne connaît pas de façon fine ?

Nous sommes convaincus que ce mécanisme d’appel à projet conduira à une bureaucratisation extrême et écartera des acteurs qualifiés, expérimentés et connaissant le terrain, tout en n’offrant aucune garantie de qualité, le « moins-disant » ayant toutes les chances d’être favorisé. Il est d’ailleurs édifiant, comme toujours, de regarder ce qui s’est fait ailleurs, notamment en Italie.

Vous le savez, en France, nos voisins italiens sont en train de se faire un pont d’or avec la Compagnie générale de santé, n’est-ce pas, monsieur le président Mercier ?...

Si vous voulez qu’on en parle…

Nos voisins italiens, particulièrement dans la province d’Émilie-Romagne, ont expérimenté pendant dix ans les appels à projets. Or ils viennent d’y renoncer : ceux qui remportaient les appels d’offres étaient ceux qui proposaient les coûts les plus bas ; tous, sans exception !

Par ailleurs, ainsi que le relève l’UNIOPSS, l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux, le projet de loi ne transfère pas à d’autres instances l’intégralité des missions aujourd’hui assumées par les CROSMS. Il en est ainsi de la mission d’évaluation des besoins sociaux et médico-sociaux, qui disparaîtrait purement et simplement au niveau régional.

De la même façon, il n’y aurait plus d’instance de concertation obligatoire susceptible de donner un avis sur les projets de schémas des conseils généraux ou des préfets.

Pour toutes ces raisons, nous vous invitons, mes chers collègues, à adopter cet amendement visant au rétablissement des CROSMS.

L'amendement n° 1002 rectifié bis, présenté par MM. Leroy, Doligé, Sido, Lambert, du Luart, César et Huré, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le 6° du I de cet article pour l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles, après les mots :

médico-social

insérer les mots :

qui comprend au moins un représentant par conseil général et

Cet amendement n'est pas soutenu.

Les amendements n° 583 et 1114 sont identiques.

L'amendement n° 583 est présenté par M. Gournac.

L'amendement n° 1114 est présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le 6° du I de cet article pour l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles par les mots :

et des représentants de la fédération nationale de la mutualité française

L’amendement n° 583 n'est pas soutenu.

La parole est à M. Claude Bérit-Débat, pour défendre l’amendement n° 1114.

Le projet de loi, en son article 28, substitue les commissions de sélection d’appel à projet social ou médico-social aux actuels comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale, ainsi que de nombreux collègues du groupe CRC-SPG l’ont dénoncé.

Ces comités ont pour principale mission d’émettre un avis sur tous les projets de création, ainsi que sur les projets de transformation et d’extension d’établissements ou de services sociaux et médico-sociaux soumis à autorisation.

Une personnalité qualifiée désignée sur proposition de la Fédération nationale de la mutualité française siège dans chacun de ces comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale.

Aussi est-il logique que cette représentation soit maintenue au sein des commissions de sélection d’appel à projet social ou médico-social.

L'amendement n° 982, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

I. - Compléter la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le 6° du I de cet article pour l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles par les mots :

et des personnes morales gestionnaires des établissements et services mentionnés à l'article L. 312-1

II. - Dans le dernier alinéa du même texte, remplacer les mots :

et le contenu

par les mots :

, le contenu et les modalités d'élaboration

et après les mots :

cahier des charges,

insérer les mots :

notamment la façon dont les représentants des gestionnaires y seront associés,

La parole est à Mme Annie David.

En lieu et place de la consultation des CROSMS, que le Gouvernement supprime dans ce projet de loi, est créé un mécanisme d’appel à projet.

Comme nous avons déjà eu l’occasion de le dire, mais je tiens à le confirmer, nous sommes opposés à ce nouveau mécanisme. Je rappelle que la consultation des CROSMS était obligatoire sur tous les projets de loi, qu’ils intègrent ou non des financements publics.

Il s’agit là d’une inversion de logique, de nature à instaurer un parcours de création, d’installation ou de renouvellement des établissements descendant, en lieu et place du parcours plus horizontal qui existe à l’heure actuelle.

Tous les acteurs le dénoncent, si ces dispositions étaient maintenues, elles auraient pour effet de déterminer par avance les types de réponse à mettre en œuvre, les coûts standard à respecter via le cahier des charges des appels à projets.

Je reprendrai à mon compte les déclarations de l’UNIOPSS pour qui « dans un monde complexe, croire qu’une seule partie peut avoir une connaissance fine des besoins de la population et des réponses à mettre en œuvre est illusoire. C’est par le croisement des regards et des propositions que l’on peut espérer répondre de manière pertinente aux besoins de la population. Ce n’est pas sans raisons que la loi du 30 juin 1975 sur les institutions sociales et médico-sociales, comme la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale ont écarté la procédure d’appel d’offres et celle d’appel à projets ».

Bien qu’opposés à ces appels à projets, nous entendons toutefois, comme nous l’avons fait avec les établissements sanitaires, faire entendre une autre voix que celle du Gouvernement en termes de démocratie.

Outre qu’il s’agit là d’un mécanisme très inspiré du monde marchand, donc nécessairement inadapté au secteur médico-social, nous déplorons qu’il se construise dans un déni de démocratie, à savoir la suppression de la participation des établissements gestionnaires.

Nous considérons, au contraire, que les représentants des organismes gestionnaires d’établissements médico-sociaux doivent être présents au sein de la commission chargée de l’examen des appels à projets, comme ils le sont actuellement dans les CROSMS.

Nous avons bien entendu l’argument que vous avez avancé à l’Assemblée nationale pour justifier votre décision, madame la secrétaire d'État, à savoir des conflits d’intérêts éventuels. Mais il peut en être de même avec la participation, dans une même structure, de deux représentants de l’État, à savoir le directeur de l’ARS et le préfet de région.

Il aurait donc été préférable de maintenir la participation des associations de gestionnaires d’établissements médico-sociaux dans les mécanismes d’appels à projets, tout en fixant, par décret, des modalités de consultation ou de non-participation au vote des associations directement concernées par une délibération précise. Madame la secrétaire d'État, votre argument est dérisoire au regard des enjeux démocratiques dont il est ici question.

Notre amendement tend donc à réintroduire une consultation que nous estimons nécessaire.

L'amendement n° 1115, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le 6° du I de cet article pour l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles par les mots :

et des représentants désignés par les fédérations d'établissements et services publics et privés représentatives

La parole est à Mme Bernadette Bourzai.

Cet amendement vise à spécifier clairement la participation des fédérations d’établissements et services publics et privés représentatives.

Les fédérations d’établissements et services sociaux et médico-sociaux publics et privés représentatives sont aujourd’hui associées à l’examen des projets par les CROSMS, qui sont supprimés au profit des commissions d’appel à projets.

De notre point de vue, il serait regrettable de priver ces nouvelles instances non seulement de cette expertise de terrain, mais aussi d’une collaboration qui concourt à l’adhésion des personnes concernées – usagers et professionnels – aux politiques publiques sociales et médico-sociales, notamment en matière d’innovation et de réponse aux besoins sociaux et médico-sociaux émergents.

En outre, dès lors qu’il pourrait y avoir conflit d’intérêts entre un représentant de ces fédérations et la nature ou la localisation géographique d’un appel à projet donné, le décret d’application et le règlement intérieur de la commission d’appel à projets pourront y substituer un suppléant, comme c’est déjà le cas actuellement dans les CROSMS.

Par cet amendement, nous souhaitons spécifier clairement la participation de ces organisations.

L'amendement n° 1116, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

I. - Après la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le 6° du I de cet article pour l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles, insérer une phrase ainsi rédigée :

Cet avis est rendu sur les projets présentés à l'initiative des promoteurs ou en réponse à l'appel à projet présenté par les autorités administratives compétentes en matière d'autorisation.

II. - Supprimer la dernière phrase du même alinéa.

La parole est à M. Yves Daudigny.

On le sait, les acteurs des services sociaux et médico-sociaux craignent que la procédure prévue en cas de financement public ne soit trop lourde et trop longue, ne rompe avec les habitudes, et surtout ne permette plus de mettre en avant les capacités d’innovation. Ces inquiétudes sont aujourd'hui loin d’être dissipées.

D’ailleurs, les procédures utilisées jusqu’à ce jour ont permis de mettre en place des réseaux d’établissements et de services médico-sociaux qui répondent très largement à l’attente des personnes concernées. On ne peut donc faire le constat d’un échec !

L'Assemblée nationale a, il est vrai, apporté une précision : « une partie des appels à projets doit être réservée à la présentation des projets expérimentaux ou innovants répondant à un cahier des charges allégé ». C’est un progrès ! Il n’en demeure pas moins que cette procédure exclut que des promoteurs puissent présenter des projets originaux traduisant des volontés, des sensibilités locales ou associatives. Ceux-ci ne pourront que répondre à des appels à projets engagés par les autorités administratives compétentes en matière d’autorisation.

Cet amendement vise donc à conserver une capacité d’initiative dans un sens ascendant, et non pas seulement en réponse à une initiative qui vient d’en haut.

L'amendement n° 1149, présenté par M. Gouteyron, est ainsi libellé :

Après la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le 6° du I de cet article pour l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles, insérer une phrase ainsi rédigée :

Cette commission de sélection d'appel à projet est composée à parité des autorités publiques et organismes financeurs, d'une part, et des représentants des usagers, d'autre part.

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 1117, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après le deuxième alinéa du texte proposé par le 6° du I de cet article pour l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles, insérer six alinéas ainsi rédigés :

« Toute personne physique ou toute personne morale de droit public ou de droit privé qui assure ou qui en assurera la gestion et qui veut créer, transformer ou étendre un établissement social ou médico-social relevant de l'article L. 312-1 ainsi que les projets de lieux de vie peut saisir la commission de sélection d'appel à projet social ou médico-social.

« Les demandes d'autorisation portant sur des établissements ou des services de même nature sont reçues au cours de périodes déterminées par décret en Conseil d'État, afin d'être examinées sans qu'il soit tenu compte de leur ordre de dépôt.

« Le calendrier d'examen de ces demandes par la commission de sélection d'appel à projet social ou médico-social est fixé par le directeur général de l'agence régionale de santé, après avis des présidents des conseils généraux concernés. Ce calendrier doit être compatible avec celui des périodes mentionnées à l'alinéa précédent.

« L'absence de notification d'une réponse dans le délai de six mois suivant la date d'expiration de l'une des périodes de réception mentionnées à l'alinéa précédent vaut rejet de la demande d'autorisation.

« Lorsque, dans un délai de deux mois, le demandeur le sollicite, les motifs justifiant ce rejet lui sont notifiés dans un délai d'un mois. Dans ce cas, le délai du recours contentieux contre la décision de rejet est prorogé jusqu'à l'expiration d'un délai de deux mois suivant le jour où les motifs lui auront été notifiés.

« À défaut de notification des motifs justifiant le rejet de la demande, l'autorisation est réputée acquise.

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Cet amendement élargit les possibilités de solliciter des demandes de création, de transformation ou d’extension d’établissements sociaux et médico-sociaux au travers de la procédure de l’appel à projets, pour toute personne physique ou toute personne morale de droit public ou de droit privé qui assure ou qui en assurera la gestion.

En outre, il spécifie les modalités de demandes d’autorisation ainsi que les délais de notification de réponse ou de motifs valant rejet de la demande.

Il précise qu’à défaut de notification des motifs justifiant le rejet de la demande l’autorisation est réputée acquise.

La procédure permet de mieux contrôler l’évolution et les possibilités d’accord de la décision du pétitionnaire.

L'amendement n° 226, présenté par M. Beaumont, est ainsi libellé :

I. - Supprimer les trois derniers alinéas du texte proposé par le 6° du I de cet article pour l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles.

II. - Après le 7° du même I, insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...° Après l'article L. 313-3, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Lorsque sur un territoire, les besoins de la population ne sont pas satisfaits et qu'aucun gestionnaire ne propose d'y répondre, la ou les autorités visées par l'article L. 313-3 peuvent lancer un appel à projet dans des conditions fixées par décret. » ;

III. - Supprimer le 8° du même I.

La parole est à M. René Beaumont.

Je poursuis toujours le même chemin !

Les 6° à 8° de l’article 28 instaurent une procédure d’appel à projets pour toute création ou extension d’établissement ou de service social et médicosocial.

Les projets de création devront respecter un certain cahier des charges et seront examinés par une commission d'appel à projet avant que l'autorité administrative se prononce sur la demande du promoteur.

Cette nouvelle procédure fait de l'autorité administrative la seule à pouvoir déterminer les besoins de la population sur le territoire. Cet amendement est proche de ceux qui viennent d’être présentés ; nous sommes en effet presque unanimes sur ce sujet-là.

Le recours systématique à la procédure d'appel d'offres reviendrait donc à annihiler cette force d'adaptation aux besoins de la population et la capacité d'innovation des acteurs du champ social et médicosocial, c’est-à-dire tous les milieux associatifs qui sont sur le terrain et qui ont le droit de faire des propositions correspondant aux besoins recueillis auparavant.

L’omnipotence de l’autorité administrative, qui est seule à juger non pas les besoins, mais les projets, est, selon moi, incompatible. C’est pourquoi j’insiste sur la nécessité d’obtenir aussi, sur ce sujet-là, un avis de la commission régionale sociale et médicosociale que je juge indispensable.

L'amendement n° 1118, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le 6° du I de cet article pour l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles par un alinéa ainsi rédigé :

« La commission consultative de sélection d'appel à projet social et médicosocial est un organisme composé de plusieurs collèges au sein desquels des représentants des Fédérations et organismes gestionnaires d'établissements et services du secteur médicosocial et du secteur sanitaire sont représentés, au côté des représentants des usagers. » ;

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Il s’agit de la création d'une commission consultative de sélection d'appel à projet social et médicosocial.

L'amendement n° 1119, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le 6° du I de cet article pour l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles par un alinéa ainsi rédigé :

« La consultation des associations représentant les usagers porte sur les cahiers des charges des appels à projets. »

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Cet amendement a pour objet la consultation des associations d'usagers sur les cahiers des charges des appels à projet mentionnés à l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles.

L'amendement n° 1008 rectifié bis, présenté par MM. Vasselle et P. Blanc et Mmes Desmarescaux et Debré, est ainsi libellé :

I. - Compléter le texte proposé par le 6° du I de cet article pour l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles par un paragraphe ainsi rédigé :

« II. - Les opérations de regroupements d'établissements et services préexistants sont exonérées de la procédure visée au I, si elles n'entraînent pas des extensions de capacités supérieures aux seuils prévus audit I du présent article et si elles ne modifient pas les missions des établissements et services concernés.

« Un décret définit les modalités de réception et d'examen desdits projets par les autorités en charge de la délivrance de ces autorisations. »

II. - En conséquence, faire précéder le premier alinéa de ce même texte de la mention :

I. -

III. - Compléter le second alinéa du b) du 8° du I de cet article par les mots :

, sauf en ce qui concerne les projets visés au II de l'article L. 313-1-1

La parole est à M. Alain Vasselle.

Cet amendement vise les opérations de regroupement des établissements. Nombre de ceux qui existent souffrent d'une inadaptation structurelle de leurs locaux à accueillir les personnes en situation de perte d'autonomie ou de handicap.

Les travaux nécessaires à une réhabilitation architecturale nécessitent souvent des investissements lourds et onéreux que la taille de ces établissements rend parfois impossibles. De tels investissements ne peuvent alors être envisagés qu'à condition que l'établissement concerné puisse atteindre un seuil critique de capacité lui permettant d'assumer et de financer de tels coûts.

Cette possibilité, régulièrement pratiquée par les acteurs de terrain, consiste alors à regrouper plusieurs petites unités, souvent éparses, sur un même site et dans des locaux neufs ou rénovés, afin de permettre, par cette opération de restructuration, d'apporter une amélioration certaine des conditions de prise en charge de la population accueillie dans des locaux mieux adaptés aux situations de perte d'autonomie et aux pathologies auxquelles elles sont confrontées. C’est donc bien pour le mieux-être des personnes qui sont hébergées dans ces établissements.

Afin de garantir une rénovation et une restructuration du parc existant, tout en permettant aux établissements concernés d'atteindre un seuil critique de rentabilité et de capacité d'investissement rendue nécessaire au regard de l'évolution de l'état de santé et de perte d'autonomie de la population accueillie, il importe de favoriser la mise en œuvre de ce type de réponses.

Celles-ci permettraient également à des professionnels compétents et ayant fait leurs preuves de pérenniser les conditions d'une prise en charge constante dans un environnement architectural amélioré.

De telles opérations s'opérant à périmètre inchangé en termes de capacité, car ne créant pas de lits ex nihilo, ne doivent toutefois pas entrer en concurrence avec les projets de créations pures qui visent, pour leur part, à répondre à l'évolution quantitative, voire qualitative, de la demande.

Aussi est-il proposé de prévoir, parallèlement à la procédure d'appel à projet instaurée par le présent projet de loi, une procédure allégée permettant aux acteurs existants de se mettre en situation de procéder aux nécessaires renouvellements et restructurations de leurs établissements.

Tel est l'objet de cet amendement. Je souhaite vivement que le Gouvernement, sensible à l’argumentation développée, accepte cette proposition.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission est défavorable à l’amendement n° 973, présenté par le groupe CRC-SPG, qui vise à supprimer la procédure d’appel à projet social ou médico-social.

Force est de constater que la procédure actuelle d’autorisation qui fait intervenir le CROSMS n’est satisfaisante ni pour les gestionnaires ni pour les pouvoirs publics. En effet, des autorisations obtiennent un avis positif de ce comité alors que les projets ne répondent pas aux besoins. Autrement dit, le CROSMS ne joue plus son rôle de filtre. En outre, une fois l’avis positif du CROSMS reçu, nombre de projets ne sont pas mis en œuvre, faute de financement.

L’objet de la nouvelle procédure est donc de remédier à cette inadéquation entre les projets des porteurs et les besoins à satisfaire. L’appel à projets doit permettre de sélectionner les propositions les plus conformes aux besoins de prise en charge et d’accompagnement de la population handicapée et des personnages âgées définis dans le schéma régional d’organisation sociale et médicosociale.

Toutefois, il n’est pas question que l’appel à projet se traduise par une logique de commande administrative. C’est pourquoi une procédure plus souple a été introduite à l’Assemblée nationale, l’appel à projet avec cahier des charges allégé, afin de préserver la capacité d’innovation des porteurs.

L’amendement n° 1114, présenté par le groupe socialiste, prévoit que des représentants de la Fédération nationale de la mutualité française siègent au sein de la commission de sélection d’appel à projet. Pour la commission, cette demande est inacceptable dans la mesure où ladite fédération, en tant que promoteur, serait juge et partie.

C’est en raison de ce risque évident de conflit d’intérêts que la commission a émis un avis défavorable.

Dans l’amendement n° 982 présenté par le groupe CRC-SPG, il est proposé que les représentants des organismes gestionnaires d’établissements médico-sociaux soient présents au sein de la commission chargée de l’examen des appels à projet.

Cette proposition n’est pas acceptable non plus dans la mesure où les structures gestionnaires seraient, elles aussi, juges et parties. Le risque de conflit d’intérêts est patent, et ce même si la personne représentant la structure gestionnaire concernée par l’appel à projet ne participe pas à la délibération.

À ce sujet, je rappelle qu’aujourd’hui les CROSMS ne jouent plus leur rôle de filtre en raison de la présence, en leur sein, de représentants de structures gestionnaires.

La commission est donc défavorable à cet amendement.

L’amendement n° 1115, présenté par le groupe socialiste, prévoit que des représentants désignés par les fédérations d’établissements et services publics et privés représentatives siègent au sein de la commission de sélection d’appel à projet.

La commission est défavorable à cet amendement pour les mêmes raisons qu’à l’amendement précédent.

Dans l’amendement n° 1116 du groupe socialiste, il est proposé que la commission d’appel à projet rende un avis à la fois sur le projet répondant à l’appel à projet lancé par les autorités publiques compétentes et sur les projets présentés sur l’initiative des porteurs.

L’amendement vise donc à introduire parallèlement la procédure classique d’appel à projet et une procédure dans laquelle les porteurs auraient l’initiative. Une telle mesure viderait de son sens l’appel à projet.

En effet, les porteurs qui n’auraient pas reçu un avis positif de la commission de sélection dans le cadre de l’appel à projet pourraient utiliser cette procédure parallèle pour présenter à nouveau leur projet qui ne correspondra pas forcément aux besoins. On retombe donc dans les travers de l’actuelle procédure.

Je rappelle que l’objectif de l’appel à projet est de permettre l’adéquation entre les besoins à satisfaire et les besoins des porteurs. Aujourd’hui, trop de propositions reçoivent un avis positif du CROSMS, alors qu’elles ne répondent pas aux besoins à satisfaire.

J’ajoute que la procédure d’appel à projet avec un cahier des charges allégé introduite à l’Assemblée nationale permettra de garantir l’innovation et la créativité.

Pour ces raisons, la commission a émis un avis défavorable.

L’amendement n° 1117 du groupe socialiste est la conséquence de l’amendement n° 1116.

Il explicite la procédure parallèle d’appel à projet dans laquelle les porteurs auraient l’initiative. Tout gestionnaire aurait la possibilité de saisir la commission d’appel à projet de son propre chef.

La commission est défavorable à cet amendement pour les mêmes raisons que celles que j’ai exposées précédemment.

L’amendement n° 226, présenté par notre collègue René Beaumont, vise à remettre en cause la nouvelle procédure d’appel à projet. Aussi la commission souhaite-t-elle le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

L’amendement n° 1118, défendu par le groupe socialiste, est la conséquence des amendements n° 1116 et 1117.

Il y est prévu la création d’une commission consultative de sélection d’appel à projet social et médico-social composée de plusieurs collèges, au sein desquels des représentants des fédérations et organismes gestionnaires d’établissements, des services du secteur médico-social et du secteur sanitaire sont représentés, au côté des représentants des usagers.

Cette mesure vise à remettre en cause la procédure d’appel à projet. Je rappelle qu’au sein des commissions de sélection ne siégeront pas des représentants des gestionnaires, afin d’éviter tout conflit d’intérêts.

La commission est donc défavorable à cet amendement.

L’amendement n° 1119, présenté par le groupe socialiste, déjà examiné par la commission, prévoit la consultation des associations représentant les usagers sur les cahiers des charges des appels à projets.

Sur le fond, la commission comprend cette proposition. Toutefois, une telle mesure serait difficile à mettre en œuvre.

En outre, est-on vraiment sûr que les représentants des usagers n’auront pas une double casquette : représentants officiels des usagers et représentants officieux des gestionnaires ? Dans ce cas, ils ne sauraient être associés à l’élaboration du cahier des charges. Surtout, ce sont les autorités publiques, État et conseils généraux, qui sont non seulement les initiatrices de la procédure d’appel à projets, mais aussi les financeurs des projets. Il est donc logique que la rédaction du cahier des charges relève de leur compétence.

Par conséquent, la commission est défavorable à cet amendement.

Enfin, l’amendement n° 1008 rectifié bis, défendu par notre collègue Alain Vasselle, vise à exonérer de la procédure d’appel à projet les opérations de regroupement d’établissements et services si elles n’entraînent pas des extensions de capacité supérieures aux seuils prévus à l’article L. 311-1-1 et si elles ne modifient pas les missions des établissements et des services concernés.

La commission estime que cette proposition est pertinente. Autant l’appel à projet est essentiel pour la création de places nouvelles, autant l’imposer pour la recomposition de structures existantes rendrait les gestionnaires frileux sur toute opération de rapprochement de peur de perdre l’autorisation.

La commission est donc favorable à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pour les raisons déjà évoquées précédemment, le Gouvernement est défavorable à l’amendement n° 973, qui vise à supprimer la procédure d’appel à projet.

L’amendement n° 1114 vise à insérer les représentants de la mutualité française au sein de la commission d’appel à projet.

La composition de cette commission sera fixée par décret et, comme je m’y suis engagée, les dispositions d’application feront l’objet d’une concertation avec le secteur afin que les mesures arrêtées permettent une composition adaptée à la nature des projets, des publics visés et des financeurs.

Il est extrêmement important, comme l’a montré l’examen du projet de loi au Conseil d’État, d’entourer de nombreuses précautions juridiques la préparation de ce décret, afin de prendre scrupuleusement en compte les exigences communautaires qui s’imposent à nous en matière d’examen comparatif et concurrentiel des projets.

Il convient d’éviter des contentieux qui pourraient porter sur les critères de choix, la transparence du dispositif de justification des décisions d’autorisation ou de refus, ou encore sur une discrimination vis-à-vis de porteurs de projets. D’où le soin à apporter non seulement à une composition équilibrée de la commission, mais aussi à tout ce qui pourrait entraîner une suspicion de conflits d’intérêts. C’est pourquoi il est éminemment souhaitable de ne pas anticiper sur les concertations nécessaires.

J’ajoute que les partenaires institutionnels seront représentés dans l’ensemble des instances stratégiques dédiées à la concertation : il est prévu qu’ils seront membres de la conférence régionale de santé et de l’autonomie, des commissions spécialisées, ainsi que des conférences de territoire. Ils auront donc toute leur place dans l’architecture du dispositif social et médico-social et seront associés à l’élaboration des réponses collectives aux problèmes d’accompagnement et de prise en charge des publics.

Pour ces raisons, je demande le retrait de l’amendement n° 1114.

L’amendement n° 982, présenté par Mme David, tend à inclure les personnes morales gestionnaires d’établissements médico-sociaux au sein de la commission de sélection d’appel à projet.

D’abord, je rappellerai le souci qui est le nôtre de pouvoir intégrer tous les acteurs dans les commissions d’appel à projet ; nous le ferons par décret, après concertation avec l’ensemble des partenaires concernés.

Ensuite, je reprendrai l’argument avancé par M. le rapporteur sur les précautions que nous devons prendre. Sur ce point, il a d’ailleurs été plus ferme que moi ! Nous devons veiller à éviter tout conflit d’intérêts dans la représentation des organismes gestionnaires. En effet, il peut être dangereux de placer des représentants des organismes gestionnaires dans les structures où sont accordées les autorisations de financement. Il convient donc de bien encadrer la procédure.

Une fois que nous aurons pris toutes les précautions utiles, nous pourrons bien sûr envisager, comme cela se passe actuellement dans des instances telles que le CROSMS, que l’ensemble des acteurs puissent participer au débat. Pour ces raisons, nous demandons le retrait de l’amendement n° 982.

L’amendement n° 1115 vise à faire entrer les représentants des fédérations d’établissements et services publics et privés représentatives au sein de la commission de sélection d’appel à projets. Mon argumentaire sera le même que pour le précédent amendement. Je demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

L’amendement n° 1116 tend à rétablir la possibilité pour les promoteurs de présenter des projets de leur propre initiative, en dehors de la nouvelle procédure d’appel à projet. Ce serait revenir au système des CROSMS. En fait, on supprimerait le mécanisme que nous souhaitons introduire au travers de ce nouveau texte de loi pour, justement, rendre le processus plus efficace et mieux adapté aux besoins.

Il ne faut pas confondre capacité d’initiative et capacité d’innovation : les CROSMS permettaient l’initiative, mais pas nécessairement l’innovation. Nous proposons, au sein des commissions de sélection d’appel à projet, comme cela a été précisé par voie d’amendement, d’accorder plus de place à l’innovation.

Je prendrai l’exemple d’un appel à projet sur les méthodes éducatives en matière d’autisme ; celles-ci sont nombreuses : la méthode ABA, la méthode TEACCH, ou encore la méthode PECS. Nous souhaitons expérimenter ces méthodes. Or nous rencontrons des difficultés avec le dispositif actuel des CROSMS, précisément parce que l’expérimentation et l’innovation ne sont pas intégrées dans le système de fonctionnement de ces comités.

Au travers de l’appel à projet, on pourra définir les contours des innovations possibles, ce qui permettra de créer une dynamique. On a des exemples d’appel à projet sur ce type d’expérimentations. Nous disons aux acteurs de terrain que nous voulons travailler non pas sur tel ou tel projet, mais sur les méthodes éducatives : nous évaluerons les projets que vous portez dans un cadre bien défini et sécurisé scientifiquement. Dans un tel cas, la procédure d’appel à projet permettra d’aller plus loin.

Avec le dispositif prévu, nous accordons plus de place à l’innovation. C’est pourquoi je demande le retrait de l’amendement n° 1116.

L’amendement n° 1117 a le même objet. L’avis du Gouvernement sera donc identique.

L’amendement n° 226 de M. Beaumont vise à restreindre la procédure d’appel à projet au cas où les besoins ne sont pas satisfaits. La logique qui sous-tend cet amendement est la même que pour les amendements précédents : il s’agit de revenir en partie au dispositif des CROSMS. Pour les mêmes raisons, je demande le retrait de cet amendement.

L’amendement n° 1118 tend à intégrer les représentants des fédérations et organismes gestionnaires d’établissements au sein d’une commission consultative de sélection d’appel à projet social et médico-social. Une telle mesure relève du décret. Je propose donc également le retrait de cet amendement.

En ce qui concerne l’amendement n° 1119, il s’agit de prévoir la consultation des associations représentant les usagers sur le cahier des charges des appels à projets. La rédaction proposée aurait pour effet de limiter la consultation de ces associations au seul contenu du cahier des charges.

Dans le projet de loi, la mission et le champ de responsabilité de ces associations sont plus larges. Je demande donc le retrait de cet amendement.

Enfin, en ce qui concerne l’amendement n° 1008 rectifié bis défendu par M. Vasselle, le Gouvernement émet un avis favorable. Les précisions apportées sont en effet très utiles.

M. Alain Vasselle. Vous terminez en beauté, madame la secrétaire d’État !

Je mets aux voix l'amendement n° 973.

Je mets aux voix l'amendement n° 1114.

Je mets aux voix l'amendement n° 982.

Je mets aux voix l'amendement n° 1115.

Je mets aux voix l'amendement n° 1116.

Je mets aux voix l'amendement n° 1117.

Monsieur Beaumont, l'amendement n° 226 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 226 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 1118.

Je mets aux voix l'amendement n° 1119.

Je mets aux voix l'amendement n° 1008 rectifié bis.

L'amendement n° 227, présenté par M. Beaumont, est ainsi libellé :

Dans le troisième alinéa (b) du texte proposé par le 7° du I de cet article pour l'article L. 313-3 du code de l'action sociale et des familles, après le mot :

autonomie

insérer les mots :

, après avis de la conférence sociale et médico-sociale,

La parole est à M. René Beaumont.

Cet amendement a été défendu quatre fois, sans succès.

Je le retire donc, monsieur le président.

L'amendement n° 227 est retiré.

Je suis saisi de six amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 1120, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Supprimer les 9°, 9° bis, 10° et 11° du I de cet article.

La parole est à M. Yves Daudigny.

Le projet de loi comporte des mesures rendant obligatoire la conclusion d’un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens dès lors que la personne morale gestionnaire est en charge d’un ensemble d’établissements ou de services dépassant certains seuils.

Ce dispositif prévoit également de substituer les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens aux conventions tripartites et aux conventions d’aide sociale.

Le présent amendement traduit le souci qui est le nôtre de ne pas imposer au gestionnaire de conclure un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. En effet, la disposition envisagée déséquilibrerait encore plus la relation entre le gestionnaire et la puissance publique en pénalisant le premier.

L'amendement n° 974, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :

Supprimer le 9° et le 9° bis du I de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

L’objet du présent amendement est de supprimer le détestable dispositif introduit par le 9°et le 9°bis du I de l’article 28, qui vise à subordonner la prise en charge des dépenses des établissements et services d’aide par le travail, les ESAT, au titre de l’aide sociale, à la conclusion d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, ou CPOM.

Pour de nombreuses associations et directeurs d’établissements qui œuvrent quotidiennement au mieux-être des personnes handicapées, les CPOM seraient inadéquats, voire contre-productifs. Ces personnes demandent que la signature de tels contrats relève du volontariat. Il s’agit d’ailleurs d’une promesse gouvernementale. En effet, les gestionnaires doivent conserver la liberté de choisir leurs modalités d’organisation en fonction de la culture particulière qui est celle du secteur médico-social. Or aucune gestion digne de ce nom n’est possible avec des mesures excessivement directives, l’absence de liberté et de marge de manœuvre.

Afin de préserver la qualité, il est indispensable de laisser au monde médico-social l’initiative dont il a toujours su faire preuve au service des personnes handicapées ; on ne peut réduire celui-ci à une simple réponse apportée à une programmation !

Mme la ministre nous disait, au début de l’examen du titre IV, qu’il n’était pas question de « sanitariser » le médico-social. Mais que faites-vous avec les CPOM, doublés des tarifs plafonds ?

Vous imposez un cadre rigide : une fois que les gestionnaires ont signé, aucune opposabilité n’est possible. Les tarifs sont établis ; seule l’une des parties décide, tandis que l’autre subit !

Il s’agit là, à notre sens, d’une démarche quelque peu bureaucratique. Ne comprenez-vous pas que la grande majorité des gestionnaires sont opposés à votre réforme ? J’ai même entendu un président d’association de directeurs me dire : « on tue le plaisir de travailler » !

Outre cette défiance, bien compréhensible, du monde médico-social vis-à-vis des CPOM ainsi imposés, les directeurs d’établissements font remarquer que l’objet de ces contrats est bien distinct de celui de la convention d’habilitation à l’aide sociale. Actuellement, les ESAT, pour être autorisés à fonctionner, doivent passer avec l’État une convention de prise en charge des dépenses au titre de l’aide sociale pour les personnes qu’ils accueillent, conformément aux dispositions de l’article R. 344-7 du code de l’action sociale et des familles.

Les objectifs de la convention de prise en charge au titre de l’aide sociale et ceux des CPOM me semblent fondamentalement différents ; il n’existe donc aucun fondement juridique pour faire dépendre l’une de la conclusion de l’autre.

Cette disposition est en outre profondément injuste : elle introduit une sorte de chantage en intervenant sur les droits des personnes accueillies. C’est là, en partie, l’objet du débat que j’ai engagé avec notre collègue Paul Blanc…

Ici présent !

… sur les ESAT.

L'amendement n° 1151, présenté par M. Gouteyron, est ainsi libellé :

Supprimer le 9° du I de cet article.

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 1332, présenté par M. Milon, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le second alinéa du b) du 10° du I de cet article :

« Les établissements et services, qui font l'objet d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, pourront disposer pour son élaboration et sa mise en œuvre des outils méthodologiques fournis par l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et s'appuyer sur les recommandations de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux. » ;

La parole est à M. le rapporteur.

Il s’agit d’un amendement de précision rédactionnelle.

L'amendement n° 979, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :

Compléter la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le 11° du I de cet article pour l'article L. 313-12-2 du code de l'action sociale et des familles par les mots :

après qu'elles soient parvenues à un accord sur la définition et le contenu de ces objectifs et de ces moyens

La parole est à M. Guy Fischer.

La signature d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens entre l’agence régionale de santé et un établissement médico-social ne peut avoir pour unique objet l’amélioration de la gestion de ce dernier. C’est pourquoi il nous paraît important qu’une concertation entre la personne morale gestionnaire de l’établissement concerné et l’autorité chargée de la tarification puisse avoir lieu, afin de trouver un accord sur les objectifs et les moyens.

L'amendement n° 1333, présenté par M. Milon, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le second alinéa du texte proposé par le 11° du I de cet article pour l'article L. 313-12-2 du code de l'action sociale et des familles :

« Les établissements et services, qui font l'objet d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, pourront disposer pour son élaboration et sa mise en œuvre des outils méthodologiques fournis par l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et s'appuyer sur les recommandations de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux. »

La parole est à M. le rapporteur.

Il s’agit également d’un amendement rédactionnel.

Quel est l’avis de la commission sur les amendements autres que ceux de la commission ?

L’amendement n° 1120 du groupe socialiste tend à remettre en cause la généralisation des CPOM aux établissements sociaux et médico-sociaux. La commission considère qu’au contraire la généralisation des CPOM est une bonne mesure. La volonté de développer cet outil dans le secteur médico-social répond en effet à deux objectifs.

Il s’agit, d’abord, grâce à une approche décloisonnée du financement des établissements et services médico-sociaux, de rendre de la visibilité tant au secteur gestionnaire qu’aux pouvoirs publics.

Il s’agit, ensuite, de redonner, grâce à la contractualisation, des marges de manœuvre aux gestionnaires de structures dont la taille permet le développement d’une véritable stratégie.

La généralisation des CPOM se justifie également par la volonté de structurer le secteur médico-social, afin de lui donner une assise qui garantira sa place et son positionnement au regard des macrostructures hospitalières.

J’ajoute que la commission a introduit un volet qualitatif dans les CPOM, qui devront notamment fixer des objectifs de qualité, de prise en charge et d’accompagnement.

La commission a donc émis un avis défavorable sur l’amendement n° 1120.

La commission a bien évidemment émis un avis défavorable sur l’amendement n° 974, qui vise à supprimer les CPOM conclus entre les établissements sociaux et médico-sociaux et l’autorité de tarification.

Enfin, l’amendement n°979, qui tend à prévoir que les CPOM ne sont pas simplement un outil de régulation budgétaire, me semble satisfait par le texte de la commission, puisque celui-ci précise que les CPOM devront notamment comporter des objectifs de qualité et de prise en charge. La commission vous demande donc, monsieur Fischer, de bien vouloir retirer cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pour ce qui concerne l’amendement n° 1120, qui vise à supprimer l’obligation de contracter un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, la contractualisation au travers du développement des CPOM est fondamentale pour réussir une réforme bénéfique du secteur médico-social. Elle permet en effet d’atteindre trois objectifs.

Il s’agit, premièrement, de changer d’approche dans l’animation du secteur en passant d’une tarification annuelle par établissement, trop tatillonne, à une approche pluriannuelle – les contrats sont de cinq ans – et globale, les financements étant attribués pour un ensemble d’établissements, ce qui permet de mettre en relation l’objectif de qualité des services rendus et les moyens alloués.

Il s’agit, deuxièmement, grâce à cette approche pluriannuelle, de donner plus de visibilité tant au secteur gestionnaire qu’aux pouvoirs publics.

Il s’agit, troisièmement, de redonner des marges de manœuvre aux gestionnaires pour leur permettre de développer une conduite stratégique : approche par activité et non par établissement ; mutualisation des charges communes.

En outre, les CPOM se substitueront aux conventions d’aide sociale et, dans les EHPAD, à la fois aux conventions d’aide sociale et aux conventions tripartites. C’est donc une mesure de simplification importante, pour un secteur encore très éclaté et régi par des outils nombreux et dispersés.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

L’amendement n° 974 ayant le même objet, le Gouvernement a également émis un avis défavorable.

En revanche, le Gouvernement est favorable à l’amendement n° 1332 de la commission.

L’amendement n° 979 vise à conditionner la signature d’un CPOM à l’accord obligatoire de l’un des contractants sur certains éléments dudit contrat. Pour les mêmes raisons que celles que j’ai évoquées précédemment, je demande le retrait de cet amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Enfin, le Gouvernement est favorable à l’amendement n° 1333 de la commission.

Je mets aux voix l'amendement n° 1120.

Je mets aux voix l'amendement n° 974.

Je mets aux voix l'amendement n° 1332.

Je mets aux voix l'amendement n° 979.

Je mets aux voix l'amendement n° 1333.

L'amendement n° 1121, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Remplacer la première phrase du dernier alinéa du texte proposé par le 12° du I de cet article pour l'article L. 313-13 du code de l'action sociale et des familles, par trois phrases ainsi rédigées :

« Les agents mentionnés à l'alinéa précédent, habilités et assermentés à cet effet dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État, recherchent et constatent les infractions définies au présent code. Après avoir recueilli les explications du gestionnaire de l'établissement, du service ou du lieu de vie et d'accueil visés à l'alinéa précédent, ils dressent procès-verbal de l'infraction et des explications recueillies contradictoirement, qu'ils transmettent au procureur de la République. Ces procès-verbaux font foi jusqu'à preuve du contraire.

La parole est à Mme Patricia Schillinger.

Le texte proposé par l’article 28 pour l’article L.313-13 du code de l’action sociale et des familles prévoit que la transmission au procureur de la République du procès-verbal rédigé par l’agent contrôleur est automatique.

Le présent amendement vise à introduire, préalablement à la rédaction du procès-verbal par l’agent contrôleur, une procédure permettant au gestionnaire de l’établissement ou du service concerné d’apporter des éclaircissements et des éléments de réponse à la suite des constats de l’agent contrôleur, ainsi que toute explication qu’il jugerait nécessaire. Ces éléments sont retranscrits dans le procès-verbal.

Un tel assouplissement de procédure tend à permettre l’expression d’éléments complémentaires ou contradictoires par rapport aux faits constatés et, dans un domaine très spécifique et particulièrement complexe, de mettre pleinement en mesure le procureur de la République de juger de l’opportunité ou non de lancer la procédure judiciaire adéquate après transmission dudit procès-verbal.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement a pour objet d’instaurer une procédure préalable à la rédaction du procès-verbal par l’agent contrôleur permettant au gestionnaire d’établissement concerné de s’expliquer sur les infractions repérées par cet agent.

La commission comprend la démarche des auteurs de l’amendement. Toutefois, elle craint que cette procédure préalable ne bloque les démarches d’inspection et, surtout, ne facilite la disparition de preuves dans toutes les affaires de maltraitance ou de détournement de fonds.

Par conséquent, dans l’attente de l’avis du Gouvernement, elle émet un avis de sagesse.

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Cet amendement vise à modifier la procédure applicable en matière de procès-verbal telle qu’elle est prévue dans le code de l’action sociale et des familles et, plus généralement, dans le code de procédure pénale.

J’entends bien la principale préoccupation ainsi exprimée : il s’agit de garantir aux responsables d’un établissement la possibilité d’apporter toute explication sur des infractions constatées.

Pour autant, il est difficilement envisageable de faire du recueil de ces observations un préalable au procès-verbal constatant une infraction, sans courir le risque d’un certain blocage de la procédure dans un domaine où il s’agit avant tout de s’assurer du bon fonctionnement, donc de la sécurité des prises en charge.

Bien entendu, cela n’exclut pas que puissent figurer dans le procès-verbal, comme c’est d’ailleurs souvent le cas, des explications utiles du responsable.

Dans un domaine sensible touchant à la protection des plus vulnérables, en particulier dans les affaires de maltraitance ou de détournement de fonds, de pareilles perspectives de blocage ne sont pas envisageables.

C’est la raison pour laquelle je proposerai plutôt un retrait de l’amendement.

L’amendement n°1121 est-il maintenu, madame Schillinger ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 1121 est retiré.

L'amendement n° 1171, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. - Rédiger comme suit le début du deuxième alinéa du texte proposé par le 19° de cet article pour l'article L. 313-26 du code de l'action sociale et des familles :

« L'aide à la prise des médicaments peut, à ce titre, être assurée par toute personne...

II. - Dans le dernier alinéa du même texte, supprimer les mots :

de la distribution et

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Le texte de la commission vise à permettre aux personnes chargées d'assurer l'aide aux actes de la vie quotidienne au sein des établissements et services médico-sociaux de prendre en charge la distribution et l’aide à la prise de médicaments, lorsque les personnes handicapées ou âgées ne disposent pas d'une autonomie suffisante pour prendre seules le traitement prescrit par le médecin.

Cette mesure tend à répondre à un véritable besoin de clarification dans ce domaine, afin de prendre en compte la réalité quotidienne des personnes privées d’autonomie.

Toutefois, compte tenu des conditions dans lesquelles la distribution et l’aide à la prise de médicaments sont assurées dans les établissements médico-sociaux, qui représentent notamment 460 000 places en EHPAD, plus de 500 000 places en foyers logements, 19 000 places en maisons d’accueil spécialisées, et 15 000 places en foyers médicalisés, des précautions doivent être prises afin de garantir la sécurité des personnes et protéger les personnels concernés.

C'est pourquoi il paraît nécessaire de distinguer, d’une part, ce qui relève des compétences des professionnels habilités à organiser et à surveiller la distribution des médicaments et, d’autre part, les gestes simples, mais indispensables, destinés à aider les personnes ne disposant pas d'une autonomie suffisante pour prendre elles-mêmes les médicaments qui leur ont été prescrits.

Aussi convient-il de circonscrire la mesure à l’aide à la prise de médicaments, ce qui permettra de régler les difficultés pratiques et juridiques que rencontrent les établissements.

L’amendement n° 1171 vise à apporter une précision, afin que la disposition de bon sens prévue par la commission puisse s’appliquer en toute clarté.

Quel est l’avis de la commission ?

Le texte de la commission vise en effet à permettre aux personnes chargées d’assurer l’aide aux actes de la vie quotidienne de prendre en charge la distribution et l’aide à la prise de médicaments au sein des établissements et services médico-sociaux lorsque les personnes handicapées ou âgées ne disposent pas d’une autonomie suffisante pour prendre seules les traitements prescrits par un médecin.

L’amendement n° 1171 du Gouvernement a pour objet de mieux distinguer les gestes qui relèvent de la distribution des médicaments de ceux qui concernent l’aide à la prise de médicaments. Il tend ainsi à prévoir que les personnes chargées d’assurer l’aide aux actes de la vie courante pourront intervenir pour aider à la prise de médicaments, mais non pour les distribuer.

Madame la secrétaire d’État, la commission souhaiterait que vous clarifiiez la signification du terme « distribution ». S’il s’agit de la préparation des piluliers, seuls des professionnels qualifiés ont le droit d’intervenir. En revanche, si ce mot désigne le « portage » des médicaments, les personnes chargées d’aider aux actes de la vie courante peuvent accomplir ce geste.

Dans l’attente de vos explications, ainsi que des interventions de certains de nos collègues, la commission s’en remet à la sagesse du Sénat sur cet amendement.

La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, pour explication de vote.

Madame la secrétaire d’État, l’amendement n° 1171, qui vise à exclure la distribution des médicaments du dispositif introduit par la commission ne me satisfait pas, bien évidemment. J’avais en effet proposé en commission, par voie d’amendement, d’insérer ces mesures, lesquelles ont été adoptées et reprises dans le texte dont nous débattons.

Dois-je rappeler que la prise de traitements médicamenteux par des personnes accueillies dans les établissements sociaux et médico-sociaux pose réellement la question de savoir à quels professionnels peuvent être confiées la distribution de médicaments et l’aide à la prise de ceux-ci. En effet, les personnes accueillies dans ces établissements doivent le plus souvent avoir recours à des tiers pour les aider à accomplir les actes de la vie courante tels que la prise de médicaments.

En 1999 et 2002, le Conseil d’État a posé le principe selon lequel la distribution de médicaments comme l’aide à la prise de médicaments sont des actes de la vie courante. Toutefois, à défaut de texte de référence réglementant explicitement la distribution et l’aide à la prise de médicaments, les établissements encourent toujours un risque civil et pénal important.

Comme M. le rapporteur l’a suggéré, le mot « distribution » prête à confusion : il pourrait être entendu au sens de « préparation ». Aussi, pour éviter toute ambiguïté, je propose un sous-amendement visant à remplacer le terme « distribution » par celui de « portage ».

L’alinéa serait donc ainsi rédigé : « La préparation des médicaments est assurée par les médecins, les pharmaciens et les personnels infirmiers ; le portage et l’aide à la prise de médicaments peuvent, à ce titre, être assurés par toute personne chargée de l’aide aux actes de la vie courante, dès lors que, compte tenu de la nature du médicament, le mode de prise ne présente ni difficulté d’administration ni d’apprentissage particulier. »

Ce sous-amendement permet d’insister sur la différence entre la préparation, effectuée par le personnel infirmier et, bien évidemment, les médecins et pharmaciens, et le portage et l’aide à la prise de médicaments.

Je suis donc saisi d’un sous-amendement n° 1354, présenté par Mme Desmarescaux, et ainsi libellé :

I. - Au début du second alinéa du I de l'amendement n° 1171, remplacer les mots :

« L'aide à la prise des médicaments peut, à ce titre, être assurée

par les mots :

« La préparation des médicaments est assurée par les médecins, les pharmaciens et les personnels infirmiers ; le portage et l'aide à la prise de médicaments peuvent, à ce titre, être assurés

II. - Rédiger comme suit le II de l'amendement n° 1171 :

II. - Dans le dernier alinéa du même texte, remplacer les mots :

de la distribution

par les mots :

du portage

Mes chers collègues, treize amendements, y compris l’amendement n° 1171, et un sous-amendement restent à examiner sur l’article 28 : soit nous arrêtons nos travaux à zéro heure trente et nous renvoyons à demain matin, neuf heures trente, la discussion de ces amendements et du sous-amendement ; soit nous achevons l’examen de l’article 28, mais, dans ce cas, je compte sur votre concision pour que nous puissions lever la séance à une heure raisonnable, c’est-à-dire vers une heure du matin.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Je préférerais que nous terminions ce soir l’examen de l’article 28, car demain est prévue la présentation du bilan du plan « Autisme ». Mais je me plierai au choix du Sénat.

La parole est à M. Alain Vasselle.

Monsieur le président, voilà bientôt trois semaines que nous siégeons presque sans discontinuer pour examiner ce texte. Auparavant, nous avons eu une semaine de débats en commission, soit cinq jours et quatre nuits.

Je ne vous fais aucun reproche, monsieur le président, mais si les présidents se relaient, ce qui est tout à fait normal, pour notre part, nous sommes présents depuis le début de la discussion de ce texte et nous terminons tous les soirs entre zéro heure trente et une heure trente du matin ; nous avons même terminé une fois à plus de trois heures du matin en commission. La fatigue commence donc à se faire sentir.

Que le Gouvernement ait des contraintes s’agissant de son emploi du temps, je veux bien l’admettre. Mais il faudra, une fois pour toutes, qu’il tire les enseignements de la réforme constitutionnelle. Le Gouvernement ne peut pas continuer à nous faire travailler comme si de rien n’était !

J’ai dit que je me plierai au choix du Sénat !

M. Alain Vasselle. C’est la troisième fois que j’interviens sur nos conditions de travail ! En ce qui me concerne, monsieur le président, je quitterai l’hémicycle à zéro heure trente. Et vous terminerez la séance avec ceux qui resteront !

Monsieur Vasselle, j’ai simplement souhaité vous consulter. Peu m’importe, personnellement, l’heure à laquelle nous terminerons : je suis là ce soir et j’aurai l’immense privilège de vous retrouver demain matin.

Cela étant, j’ai le sentiment que le débat sur ce sous-amendement me conduira sans doute à lever la séance après l’examen de celui-ci.

Quel est l’avis du Gouvernement sur le sous-amendement n° 1354 ?

Madame Desmarescaux, j’émets un avis favorable sur votre sous-amendement à condition que vous acceptiez de le modifier en ajoutant, après les mots : « la prise de médicaments », les mots : « dès lors qu’ils sont conditionnés en doses à administrer dans le respect de la posologie prévue et à l’exception des doses injectables ».

C’est effectivement plus que nécessaire !

Cela permettrait de sécuriser le processus.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

Dans ce domaine, des procédures doivent être respectées : on ne peut pas faire n’importe quoi !

La préparation des médicaments en établissement est assurée par des personnels infirmiers et non pas par Pierre, Paul au Jacques ! Sur ce point, je suis d’accord avec Mme Desmarescaux.

Par ailleurs, les médicaments sont distribués – le terme « portage » évoque plutôt la nourriture – par ce même type de personnels, éventuellement par des aides-soignantes, qui vérifient leur prise correcte.

Vous le savez, la plupart des personnes âgées reconnaissent les médicaments par leur couleur. Elles risquent par ailleurs de ne pas prendre la bonne dose. Il serait dangereux d’être laxiste !

Je ne parle pas des médicaments injectables, qui doivent être administrés par les infirmières. À cet égard, je n’ai pas bien compris votre proposition, madame la secrétaire d’État.

En milieu hospitalier, seuls les personnels de santé paramédicaux, infirmières et aides-soignantes, peuvent distribuer et vérifier la prise de médicaments. Sinon, on s’expose à des catastrophes ; malheureusement, cela s’est déjà produit.

La parole est à M. Gérard Dériot, pour explication de vote.

Je suis parfaitement d’accord avec les propos de M. Cazeau et les explications de Mme Desmarescaux.

La mise en pilulier des médicaments est réalisée par l’infirmière. Mme Desmarescaux a parlé de « portage » parce que personne ne trouve le mot approprié, le terme « distribution » ne convenant pas. Il s’agit tout simplement du « portage » des médicaments de la pharmacie de l’établissement jusque dans la chambre de patient par l’aide-soignante. L’aide à la prise de médicament est également assurée par l’aide soignante.

Dans le cas d’une personne restée à son domicile, le plus souvent, c’est son aide-ménagère qui l’aide à prendre ses médicaments. À l’intérieur de l’établissement, les choses se déroulent de la même manière : l’infirmière prépare les piluliers, et, avec ou sans l’aide-soignante, les distribue dans chaque chambre. Ensuite, c’est l’aide-soignante qui aide à la prise des médicaments. Cela me paraît logique !

Et le « portage » ?

Ce mot désigne tout simplement le trajet depuis la pharmacie de l’établissement jusqu’à la chambre du patient. On pourrait utiliser le terme « distribution »….

C’est pourquoi il me paraît nécessaire de soutenir le sous-amendement de Mme Desmarescaux.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Le mot « portage » est ambigu et n’apporte rien. L’expression « l’aide à la prise de médicaments » recouvre le transport des médicaments depuis la pharmacie de l’établissement, où il est procédé à leur mise en pilulier, jusqu’à la chambre.

Je suggère à Mme Desmarescaux de supprimer le terme « portage ». L’expression « l’aide à la prise » signifie que la personne ne va pas à l’infirmerie pour chercher ses médicaments ; on les lui apporte dans sa chambre.

Sous cette réserve, ce sous-amendement peut être adopté.

La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux.

Je comprends que le mot « portage » ne vous convienne pas, mais le terme « distribution » n’est pas davantage adapté ; j’en ai d’ailleurs parlé avec certains de mes collègues, dont vous-même, monsieur Barbier.

Ce que je souhaite, c’est assurer la sécurité de la distribution. Or en supprimant le mot « portage » – ou le mot « distribution » ; je ne sais pas lequel employer – nous risquons de retirer au personnel soignant la capacité d’amener les médicaments depuis la salle de garde où ils se trouvent jusqu’à la personne âgée qui les prend. L’aide à la prise consiste à donner le médicament.

Le transport des médicaments depuis la salle de garde ou la pharmacie de l’établissement doit pouvoir être assuré par une infirmière ou une aide-soignante qui, ensuite, distribue les médicaments dans les actes de la vie courante.

D’ailleurs, sur ce point, je n’ai pas été laxiste, monsieur Cazeau : j’ai indiqué que la préparation des médicaments était assurée par le personnel infirmier. Il s’agit non pas de laisser le pilulier à disposition dans la chambre, mais de donner à la personne âgée ou à la personne handicapée le médicament qu’elle doit prendre.

Concernant la suggestion de Mme la secrétaire d’État, je suis d’accord avec la précision portant sur les injections. C’est en effet une question d’éthique. Quant à la première partie de sa proposition, elle ne me convainc pas : cela impliquerait que les médicaments soient mis dans des boîtes très spéciales.

Des piluliers !

Mes chers collègues, je vous propose de lever la séance, afin de laisser à Mme la secrétaire d’État et à Mme Desmarescaux le temps de se mettre d’accord sur un texte. Je ne sais pas s’il est important que figurent dans la loi des termes comme « doses injectables » : celle-ci a pour rôle d’énoncer les grands principes !

L’examen de l’amendement n°1171 et du sous-amendement n°1354 se poursuivra demain matin. D’ici là, avec l’aide de la commission des affaires sociales et des collaborateurs de Mme la secrétaire d’État, vous réussirez peut-être à trouver une rédaction qui aurait fait l’admiration de Portalis.

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.

J’ai reçu de M. le Premier ministre un projet de loi autorisant l’approbation de l’accord entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la Roumanie relatif à l’assistance et à la coopération en matière de protection et de sécurité civiles dans les situations d’urgence.

Le projet de loi sera imprimé sous le n° 438, distribué et renvoyé à la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.

J’ai reçu de M. le Premier ministre les textes suivants, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l’article 88-4 de la Constitution :

- Proposition de règlement du Parlement européen et du Conseil concernant le programme européen d’observation de la Terre (GMES) et sa mise en œuvre initiale (2011–2013) (Texte présentant de l’intérêt pour l’EEE) ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4486 ;

- Proposition de décision du Conseil et des représentants des gouvernements des États membres de l’Union européenne, réunis au sein du Conseil, concernant la signature et l’application provisoire de l’accord de transport aérien entre les États Unis d’Amérique, premièrement, la Communauté européenne et ses États membres, deuxièmement, l’Islande, troisièmement, et le Royaume de Norvège, quatrièmement; et concernant la signature et l’application provisoire de l’accord annexe entre la Communauté européenne et ses États membres, premièrement, l’Islande, deuxièmement, et le Royaume de Norvège, troisièmement, concernant l’application de l’accord de transport aérien entre les États-Unis d’Amérique, premièrement, la Communauté européenne et ses États membres, deuxièmement, l’Islande, troisièmement, et le Royaume de Norvège, quatrièmement ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4487 ;

- Proposition de Décision du Conseil et des représentants des gouvernements des États membres de l’Union européenne, réunis au sein du Conseil, concernant la conclusion de l’accord de transport aérien entre les États-Unis d’Amérique, premièrement, la Communauté européenne et ses États membres, deuxièmement, l’Islande, troisièmement, et le Royaume de Norvège, quatrièmement; et concernant la conclusion de l’accord annexe entre la Communauté européenne et ses États membres, premièrement, l’Islande, deuxièmement, et le Royaume de Norvège, troisièmement, concernant l’application de l’accord de transport aérien entre les États-Unis d’Amérique, premièrement, la Communauté européenne et ses États membres, deuxièmement, l’Islande, troisièmement, et le Royaume de Norvège, quatrièmement ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4488 ;

- Proposition de règlement du Conseil modifiant le règlement (CE) n° 1212/2005 instituant un droit antidumping définitif sur les importations de certaines pièces en fonte originaires de la République populaire de Chine ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4489.

J’ai reçu de M. Jean Arthuis un rapport fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation sur la proposition de loi de MM. François Rebsamen, Jean-Pierre Bel, Mme Michèle André, MM. Alain Anziani, David Assouline, Bertrand Auban, Jean Besson, Mme Maryvonne Blondin, M. Yannick Bodin, Mme Nicole Bonnefoy, M. Didier Boulaud, Mmes Bernadette Bourzai, Claire-Lise Campion, Monique Cerisier-ben Guiga, MM. Yves Daudigny, Jean Pierre Demerliat, Mmes Christiane Demontès, Josette Durrieu, MM. Bernard Frimat, Charles Gautier, Didier Guillaume, Mme Annie Jarraud-Vergnolle, M. Claude Jeannerot, Mme Bariza Khiari, MM. Yves Krattinger, Serge Lagauche, Jacky Le Menn, Mme Claudine Lepage, MM. François Marc, Marc Massion, Louis Mermaz, Jean-Pierre Michel, Gérard Miquel, Robert Navarro, François Patriat, Bernard Piras, Mme Gisèle Printz, MM. Marcel Rainaud, Daniel Raoul, Daniel Reiner, Roland Ries, René-Pierre Signé, Jean-Pierre Sueur, Mme Catherine Tasca, MM. Michel Teston, René Teulade, Jean-Marc Todeschini, Mme Dominique Voynet et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, visant à créer une contribution exceptionnelle de solidarité des entreprises ayant réalisé des bénéfices records (n° 363, 2008-2009).

Le rapport sera imprimé sous le n° 437 et distribué.

J’ai reçu de Mme Annie David un rapport fait au nom de la commission des affaires sociales sur sa proposition de résolution européenne, présentée au nom de la commission des affaires européennes, en application de l’article 73 bis du règlement, sur la proposition de directive portant modification de la directive 92/85/CEE concernant la mise en œuvre de mesures visant à promouvoir l’amélioration de la sécurité et de la santé des travailleuses enceintes, accouchées ou allaitantes au travail (E-4021) (n° 340, 2008-2009).

Le rapport sera imprimé sous le n° 439 et distribué.

J’ai reçu de M. Philippe Marini un rapport fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation sur la proposition de loi, adoptée par l’Assemblée nationale, tendant à favoriser l’accès au crédit des petites et moyennes entreprises (n° 288, 2008-2009).

Le rapport sera imprimé sous le n° 442 et distribué.

J’ai reçu de M. Philippe Marini un rapport fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation sur le projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l’organe central des caisses d’épargne et des banques populaires (n° 424, 2008-2009).

Le rapport sera imprimé sous le n° 444 et distribué.

J’ai reçu le texte de la commission des affaires sociales sur la proposition de résolution européenne de Mme Annie David, présentée au nom de la commission des affaires européennes, en application de l’article 73 bis du règlement, sur la proposition de directive portant modification de la directive 92/85/CEE concernant la mise en œuvre de mesures visant à promouvoir l’amélioration de la sécurité et de la santé des travailleuses enceintes, accouchées ou allaitantes au travail (E-4021) (n° 340, 2008-2009).

Le texte sera imprimé sous le n° 440 et distribué.

J’ai reçu le texte de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation sur la proposition de loi, adoptée par l’Assemblée nationale, tendant à favoriser l’accès au crédit des petites et moyennes entreprises (n° 288, 2008-2009).

Le texte sera imprimé sous le n° 443 et distribué.

J’ai reçu le texte de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation sur le projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l’organe central des caisses d’épargne et des banques populaires (n° 424, 2008-2009).

Le texte sera imprimé sous le n° 445 et distribué.

J’ai reçu de M. Yves Détraigne et Mme Anne-Marie escoffier un rapport d’information fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d’administration générale par le groupe de travail relatif au respect de la vie privée à l’heure des mémoires numériques.

Le rapport d’information sera imprimé sous le n° 441 et distribué.

Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, Jeudi 28 mai 2009 :

À neuf heures trente :

1. Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (n° 290, 2008-2009).

Rapport de M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 380, 2008 2009).

Texte de la commission (n° 381, 2008-2009).

À quinze heures et le soir :

2. Questions d’actualité au Gouvernement.

Délai limite d’inscription des auteurs de questions : jeudi 28 mai 2009, à onze heures.

3. Suite de l’ordre du jour du matin.

Personne ne demande la parole ?…

La séance est levée.