Séance en hémicycle du 25 mai 2009 à 15h00
Sommaire
La séance
La séance est ouverte à quinze heures.
Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.
Il n’y a pas d’observation ?…
Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.
Par lettre en date du 22 mai de M. le secrétaire d’État chargé des relations avec le Parlement, adressée à M. le président du Sénat, le Gouvernement a pris acte des accords intervenus au sein de la conférence des présidents relatifs, notamment, à la programmation des activités de contrôle du Sénat.
Je vais vous donner lecture de cette lettre.
« Paris, le 22 mai 2009
« Monsieur le président,
« Comme cela a été convenu lors de la conférence des présidents du 19 mai 2009, j’ai bien noté que le Sénat consacrerait, pour l’essentiel, la semaine du 25 mai – normalement dévolue, par priorité, à des activités de contrôle, conformément à l’article 48, alinéa 4 de la Constitution – à la suite de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Je vous en remercie.
« Par voie de conséquence, j’ai l’honneur de vous informer que, conformément à ce que j’ai indiqué lors de cette même conférence des Présidents, en application de l’article 48, alinéa 2 de la Constitution et de l’article 29 du règlement du Sénat, le Gouvernement demande l’inscription à l’ordre du jour prioritaire du Sénat des textes, débats et questions qui suivent :
« Lundi 8 juin, le soir :
« - Sous réserve de sa transmission par l’Assemblée nationale, projet de loi relatif à l’organe central des caisses d’épargne et des banques populaires.
« Mardi 9 juin, le matin :
« - Questions orales.
« Mardi 9 juin, l’après-midi et le soir :
« - Projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, autorisant la ratification de l’accord de stabilisation et d’association entre les Communautés européennes et leurs États membres, d’une part, et la République du Monténégro, d’autre part ;
« - Projet de loi autorisant l’approbation de l’accord entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République de Croatie relatif à la coopération en matière de sécurité intérieure ;
« - Projet de loi autorisant l’approbation de l’avenant à l’accord de siège du 11 janvier 1965 entre le Gouvernement de la République française et le bureau international des expositions relatif au siège du bureau international des expositions et à ses privilèges et immunités sur le territoire français ;
« - Projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, autorisant l’approbation de l’accord sous forme d’échange de lettres relatives à la garantie des investisseurs entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de Son Altesse Sérénissime le Prince de Monaco ;
« - Projet de loi autorisant l’approbation de la convention d’entraide judiciaire en matière pénale entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de l’État des Émirats Arabes Unis ;
« - Projet de loi autorisant l’approbation des amendements aux articles 25 et 26 de la convention sur la protection et l’utilisation des cours d’eau transfrontières et des lacs internationaux ;
« - Suite de l’ordre du jour de la veille.
« Mercredi 10 juin, l’après-midi et le soir :
« - Débat sur le service civil volontaire ;
« - Question orale avec débat n° 32 de M. Martial Bourquin sur la crise de l’industrie ;
« - Question orale avec débat n° 34 de Mme Marie-France Beaufils sur la réforme de la taxe professionnelle ;
« - Sous réserve de leur dépôt, lecture des conclusions de la commission mixte paritaire, sur le projet de loi relatif à l’organe central des caisses d’épargne et des banques populaires.
« Jeudi 11 juin, le matin, l’après-midi après les questions d’actualité et le soir :
« - Question orale avec débat n° 39 de Mme Bernadette Dupont sur le « plan Autisme » ;
« - Question orale avec débat n° 37 de M. Jean-Jacques Mirassou sur l’avenir du programme de l’Airbus A400M ;
« - Débat européen sur le suivi des positions européennes du Sénat sur les thèmes suivants : profils nutritionnels ; vin rosé.
« Mardi 16 juin, l’après-midi et le soir :
« - Projet de loi portant réforme du crédit à la consommation.
« Mercredi 17 juin, l’après-midi et le soir :
« - Déclaration du Gouvernement suivi d’un débat préalable au Conseil européen ;
« - Suite de l’ordre du jour de la veille.
« Jeudi 18 juin, le matin, l’après-midi et le soir :
« - Suite de l’ordre du jour de la veille.
« Je vous prie d’agréer, monsieur le président, l’expression de mes sentiments fidèles et dévoués.
« Signé : Roger Karoutchi. »
Acte est donné de cette lettre, qui sera publiée intégralement au Journal officiel.
(Texte de la commission)
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (nos 290, 380 et 381).
Dans la discussion des articles, nous poursuivons l’examen de l’article 26.
Le livre IV de la première partie du code de la santé publique est complété par les dispositions suivantes :
« TITRE III
« AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ ET DE L'AUTONOMIE
« CHAPITRE I ER
« Missions et compétences des agences régionales de santé et de l'autonomie
« Art. L. 1431-1. - Dans chaque région et dans la collectivité territoriale de Corse, une agence régionale de santé et de l'autonomie a pour mission de définir et de mettre en œuvre un ensemble coordonné de programmes et d'actions concourant à la réalisation, à l'échelon régional et infrarégional :
« - des objectifs de la politique nationale de santé définie à l'article L. 1411-1 du présent code ;
« - des principes de l'action sociale et médico-sociale énoncés aux articles L. 116-1 et L. 116-2 du code de l'action sociale et des familles ;
« - des principes fondamentaux affirmés à l'article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale.
« Les agences régionales de santé et de l'autonomie contribuent au respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.
« Leurs compétences s'exercent sans préjudice et dans le respect de celles des collectivités territoriales et des établissements et agences mentionnés aux articles L. 1222-1, L. 1323-1, L. 1336-1, L. 1413-2, L. 1418-1 et L. 5311-1 du présent code, ainsi qu'aux articles L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles et L. 161-37 du code de la sécurité sociale.
« Art. L. 1431-2. - Les agences régionales de santé et de l'autonomie sont chargées, en tenant compte des spécificités de chaque région :
« 1° De mettre en œuvre au niveau régional la politique de santé publique définie en application des articles L. 1411-1-1 et L. 1411-2, en liaison avec les autorités compétentes dans les domaines de la santé au travail, de la santé scolaire et universitaire et de la protection maternelle et infantile.
« À ce titre :
« a) Elles organisent la veille sanitaire, l'observation de la santé dans la région, le recueil et le traitement des signalements d'événements sanitaires ;
« b) Elles contribuent, dans le respect des attributions du représentant de l'État territorialement compétent, à l'organisation de la réponse aux urgences sanitaires et à la gestion des situations de crise sanitaire ;
« c) Sans préjudice des dispositions de l'article L. 1435-1, elles établissent un programme annuel de contrôle du respect des règles d'hygiène relevant des compétences de l'État, en fonction des orientations retenues par le document visé à l'article L. 1434-1 et des priorités définies par le représentant de l'État territorialement compétent. Elles s'assurent de la réalisation de ce programme ;
« d) Elles définissent et financent des actions visant à promouvoir la santé, à éduquer la population à la santé et à prévenir les maladies, les handicaps et la perte d'autonomie, et elles veillent à leur évaluation ;
« 2° De réguler, d'orienter et d'organiser l'offre de services de santé, de manière à répondre aux besoins en matière de soins et de services médico-sociaux, et à garantir l'efficacité du système de santé.
« À ce titre :
« a) Elles contribuent à évaluer et à promouvoir la qualité des formations des professionnels de santé ;
« b) Elles autorisent la création et les activités des établissements et services de santé, ainsi que des établissements et services médico-sociaux mentionnés aux 2°, 3°, 5°, 6°, 7°, 11° et 12° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et à l'article L. 314-3-3 du même code ; elles contrôlent leur fonctionnement et leur allouent les ressources qui relèvent de leur compétence ;
« c) Elles contribuent à mettre en œuvre un service unique d'aide à l'installation des professionnels de santé ;
« d) Dans le respect des compétences de la Haute Autorité de santé et de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux et des mécanismes d'accréditation et d'évaluation institués par le code de la santé publique et le code de l'action sociale et des familles, elles veillent à la qualité et à la sécurité des actes médicaux, de la dispensation et de l'utilisation des produits de santé ainsi que des prises en charge et accompagnements médico-sociaux et elles procèdent à des contrôles à cette fin ; elles contribuent, avec les services de l'État compétents et les collectivités territoriales concernées, à la lutte contre la maltraitance et au développement de la bientraitance dans les établissements et services de santé et médico-sociaux ;
« e) Dans les conditions prévues à l'article L. 1434-11, elles définissent et mettent en œuvre, avec les organismes d'assurance maladie et avec la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, les actions régionales complétant les programmes nationaux de gestion du risque et tendant à améliorer les modalités de recours aux soins et les pratiques des professionnels de santé, en médecine ambulatoire et dans les établissements et services de santé et médico-sociaux.
« Art. L. 1431-3. - Un décret peut créer des agences interrégionales de santé et de l'autonomie et confier des compétences interrégionales à une ou plusieurs agences régionales de santé et de l'autonomie.
« Art. L. 1431-4. - Les modalités d'application du présent titre sont déterminées par un décret en Conseil d'État, sauf disposition contraire.
« CHAPITRE II
« Organisation et fonctionnement des agences régionales de santé et de l'autonomie
« Section 1
« Organisation des agences
« Art. L. 1432-1. - Les agences régionales de santé et de l'autonomie sont des établissements publics de l'État à caractère administratif. Elles sont placées sous la tutelle des ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées.
« Les agences régionales de santé et de l'autonomie sont dotées d'un conseil de surveillance et dirigées par un directeur général.
« Auprès de chaque agence régionale de santé et de l'autonomie sont constituées :
« 1° Une conférence régionale de la santé et de l'autonomie, chargée de participer par ses avis à la définition des actions menées par l'agence dans ses domaines de compétences ;
« 2° Deux commissions de coordination des politiques publiques de santé, associant les services de l'État, les collectivités territoriales et leurs groupements et les organismes de sécurité sociale. Ces commissions, dont la composition et les modalités de fonctionnement sont fixées par décret, sont compétentes, respectivement :
« - dans les domaines de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile ;
« - dans le domaine des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux.
« Les agences régionales de santé et de l'autonomie mettent en place des délégations territoriales dans les départements.
« Sous-section 1
« Directeur général
« Art. L. 1432-2. - Le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie exerce, au nom de l'État, les compétences mentionnées à l'article L. 1431-2 qui ne sont pas attribuées à une autre autorité.
« Au moins deux fois par an, il rend compte au conseil de surveillance, dont une fois après la clôture de chaque exercice, de la mise en œuvre de la politique régionale de santé et de la gestion de l'agence.
« Au moins une fois par an, il rend compte à la conférence régionale de la santé et de l'autonomie de la mise en œuvre de la politique régionale de santé et l'informe des suites qui ont été données à ses avis. Cette communication est rendue publique.
« Il prépare et exécute, en tant qu'ordonnateur, le budget de l'agence. Il arrête le compte financier.
« Il arrête le projet régional de santé mentionné à l'article L. 1434-1.
« Il conclut avec les collectivités territoriales, pour le compte de l'État, les conventions prévues aux articles L. 1423-2, L. 3111-11, L. 3112-2 et L. 3121-1 et procède à l'habilitation des organismes mentionnés aux articles L. 3111-11, L. 3112-3 et L. 3121-1 ; l'agence verse aux organismes et collectivités concernés les subventions afférentes, sous réserve des dispositions de l'article 199-1 de la loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales.
« Le directeur général délivre les autorisations mentionnées au chapitre II du titre II du livre Ier de la sixième partie du présent code, ainsi que la licence mentionnée à l'article L. 5125-4.
« Il peut recruter, sur des contrats à durée déterminée ou indéterminée, des agents contractuels de droit public ou des agents de droit privé régis par les conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité sociale.
« Il désigne la personne chargée d'assurer l'intérim des fonctions de directeur et de secrétaire général dans les établissements publics de santé, à l'exception des établissements mentionnés aux articles L. 6147-1 et L. 6141-5.
« Il peut ester en justice. Il représente l'agence en justice et dans tous les actes de la vie civile.
« Il peut déléguer sa signature.
« Sous-section 2
« Conseil de surveillance
« Art. L. 1432-3. - I. - Le conseil de surveillance de l'agence régionale de santé et de l'autonomie est composé :
« 1° De représentants de l'État ;
« 2° De membres des conseils et conseils d'administration des organismes locaux d'assurance maladie de son ressort dont la caisse nationale désigne les membres du conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Pour les organismes relevant du régime général, ces membres sont désignés par des organisations syndicales de salariés et des organisations professionnelles d'employeurs reconnues représentatives au niveau national et interprofessionnel au sens de l'article L. 2122-9 du code du travail ;
« 3° De représentants des collectivités territoriales ;
« 4° Des personnalités qualifiées, dont des représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées.
« Des membres du conseil peuvent disposer de plusieurs voix.
« Des représentants des personnels de l'agence, ainsi que le directeur général de l'agence, siègent au conseil de surveillance avec voix consultative.
« Le conseil de surveillance est présidé par le représentant de l'État dans la région.
« Le conseil de surveillance approuve le budget de l'agence, sur proposition du directeur général ; il peut le rejeter par une majorité qualifiée, selon des modalités déterminées par voie réglementaire.
« Il émet un avis sur le plan stratégique régional de santé, le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens de l'agence, ainsi qu'au moins une fois par an, sur les résultats de l'action de l'agence.
« Il approuve le compte financier.
« Chaque année, le directeur général de l'agence transmet au conseil de surveillance un état financier retraçant, pour l'exercice, l'ensemble des charges de l'État, des régimes d'assurance maladie et de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie relatives à la politique de santé et aux services de soins et médico-sociaux dans le ressort de l'agence régionale de santé et de l'autonomie concernée.
« II. - Nul ne peut être membre du conseil de surveillance :
« 1° À plus d'un titre ;
« 2° S'il encourt l'une des incapacités prévues par les articles L. 5 et L. 6 du code électoral ;
« 3° S'il est salarié de l'agence ;
« 4° S'il a, personnellement ou par l'intermédiaire de son conjoint, des liens ou intérêts directs ou indirects dans une personne morale relevant de la compétence de l'agence ;
« 5° S'il exerce des responsabilités dans une entreprise qui bénéficie d'un concours financier de la part de l'agence ou qui participe à la prestation de travaux, de fournitures ou de services ou à l'exécution de contrats d'assurance, de bail ou de location ;
« 6° S'il perçoit, à quelque titre que ce soit, des honoraires de la part de l'agence.
« Toutefois, l'incompatibilité visée au 3° du présent II ne peut être opposée aux personnes mentionnées au septième alinéa du I siégeant au conseil de surveillance avec voix consultative.
« Les incompatibilités visées au 4° du présent II ne sont pas opposables aux représentants des usagers.
« III. - Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret.
« Sous-section 3
« Conférence régionale de la santé et de l'autonomie
« Art. L. 1432-4. - La conférence régionale de la santé et de l'autonomie concourt à la politique régionale de santé. Elle est composée de six collèges : un collège des représentants des collectivités territoriales, un collège des représentants des organismes d'assurance maladie obligatoire et complémentaire, un collège des représentants des professionnels de santé libéraux, un collège des représentants des gestionnaires des établissements de santé et médico-sociaux, un collège des représentants des usagers et personnalités qualifiées et un collège représentant l'éducation et la prévention à la santé.
« L'agence régionale de santé et de l'autonomie met à sa disposition des moyens de fonctionnement.
« La conférence régionale de la santé et de l'autonomie peut faire toute proposition au directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie sur l'élaboration, la mise en œuvre et l'évaluation de la politique de santé dans la région. Elle émet un avis sur le plan stratégique régional de santé. Elle organise en son sein l'expression des représentants des usagers du système de santé. Elle procède à l'évaluation des conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des personnes malades et des usagers du système de santé, de l'égalité d'accès aux services de santé et de la qualité des prises en charge.
« Elle organise le débat public sur les questions de santé de son choix.
« Les avis de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie sont rendus publics.
« Un décret détermine les modalités d'application du présent article.
« Section 2
« Régime financier des agences
« Art. L. 1432-5. - Le budget de l'agence régionale de santé et de l'autonomie doit être établi en équilibre. Il est exécutoire dans un délai de quinze jours à compter de sa réception par les ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l'assurance maladie, sauf opposition de l'un d'entre eux.
« Art. L. 1432-6. - Les ressources de l'agence sont constituées par :
« 1° Une subvention de l'État ;
« 2° Des contributions des régimes d'assurance maladie ;
« 3° Des contributions de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie pour des actions concernant les établissements et services médico-sociaux ;
« 4° Des ressources propres, dons et legs ;
« 5° Sur une base volontaire, des versements de collectivités territoriales ou d'autres établissements publics.
« Les contributions prévues au 2° et au 3° sont déterminées par la loi de financement de la sécurité sociale.
« Art. L. 1432-7. - L'agence est dotée d'un comptable public.
« Section 3
« Personnel des agences
« Art. L. 1432-8. - Le personnel de l'agence comprend :
« 1° Des fonctionnaires ;
« 2° Des personnels mentionnés au 1° de l'article L. 6152-1 ;
« 3° Des agents contractuels de droit public ;
« 4° Des agents de droit privé régis par les conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité sociale.
« Le directeur de l'agence a autorité sur l'ensemble des personnels de l'agence. Il gère les personnels mentionnés aux 3° et 4°. Il est associé à la gestion des personnels mentionnés aux 1° et 2°.
« Les personnes employées par l'agence ne peuvent détenir un intérêt direct ou indirect dans une personne morale relevant de sa compétence.
« Art. L. 1432-9. - Les emplois de direction des agences régionales de santé et de l'autonomie ouvrent droit à pension au titre du code des pensions civiles et militaires de retraites lorsqu'ils sont occupés par des fonctionnaires.
« Art. L. 1432-10. - Il est institué dans chaque agence régionale de santé et de l'autonomie un comité d'agence et un comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail, compétents pour l'ensemble du personnel de l'agence.
« Le comité d'agence est institué dans les conditions prévues à l'article 15 de la loi n° 84-16 du 11 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l'État. Toutefois, les modalités de consultation des personnels prévues au deuxième alinéa du même article 15 peuvent faire l'objet d'adaptations pour permettre la représentation des personnels de droit privé de l'agence. Le comité d'agence exerce en outre les compétences prévues aux articles L. 2323-1 à L. 2323-87 du code du travail, sous réserve des adaptations prévues par décret en Conseil d'État en application de l'article L. 2321-1 du même code.
« Le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail est institué dans les conditions prévues à l'article 16 de la loi n° 84-16 du 11 janvier 1984 précitée. Il exerce en outre les compétences prévues aux articles L. 4612-1 à L. 4612-18 du code du travail, sous réserve des adaptations prévues par décret en Conseil d'État en application de l'article L. 4111-2 du même code.
« Art. L. 1432-11. - Les modalités d'application de la présente section, notamment les mesures d'adaptation prévues à l'article L. 1432-10, sont déterminées par décret en Conseil d'État.
« CHAPITRE III
« Coordination des agences régionales de santé et de l'autonomie
« Art. L. 1433-1. - Un conseil national de pilotage des agences régionales de santé et de l'autonomie réunit des représentants de l'État et de ses établissements publics, dont la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, ainsi que des représentants des organismes nationaux d'assurance maladie membres de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Les ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées, ou leur représentant, le président ; les ministres chargés du budget et de la sécurité sociale en sont membres.
« Le conseil national de pilotage des agences régionales de santé et de l'autonomie donne aux agences régionales de santé et de l'autonomie les directives pour la mise en œuvre de la politique nationale de santé sur le territoire. Il veille à la cohérence des politiques qu'elles auront à mettre en œuvre en termes de santé publique, d'organisation de l'offre de soins et de prise en charge médico-sociale et de gestion du risque et il valide leurs objectifs.
« Il valide toutes les instructions qui leur sont données. Il conduit l'animation du réseau des agences.
« Il évalue périodiquement les résultats de l'action des agences et de leurs directeurs généraux.
« Le comité de coordination veille à ce que la répartition entre les agences régionales de santé et de l'autonomie des financements qui leur sont attribués prenne en compte l'objectif de réduction des inégalités de santé mentionné à l'article L. 1411-1.
« Art. L. 1433-2. - Les ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées signent avec le directeur général de chaque agence régionale de santé et de l'autonomie un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens de l'agence.
« Le contrat est conclu pour une durée de quatre ans. Il est révisable chaque année.
« Art. L. 1433-3. - Les modalités d'application du présent chapitre sont déterminées par décret.
« CHAPITRE IV
« Planification régionale de la politique de santé
« Section 1
« Projet régional de santé
« Art. L. 1434-1. - Le projet régional de santé définit les objectifs pluriannuels des actions que mène l'agence régionale de santé et de l'autonomie dans ses domaines de compétences, ainsi que les mesures tendant à les atteindre.
« Il s'inscrit dans les orientations de la politique nationale de santé et se conforme aux dispositions financières prévues par les lois de finances et les lois de financement de la sécurité sociale.
« Art. L. 1434-2. - Le projet régional de santé est constitué :
« 1° D'un plan stratégique régional de santé, qui fixe les orientations et objectifs de santé pour la région ;
« 2° De schémas régionaux de mise en œuvre en matière de prévention, d'organisation de soins, de plans de déplacements sanitaires et d'organisation médico-sociale ;
« 3° De programmes déclinant les modalités spécifiques d'application de ces schémas, dont un programme relatif à l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies et un programme relatif au développement de la télémédecine. La programmation peut prendre la forme de programmes territoriaux de santé pouvant donner lieu à des contrats locaux de santé tels que définis à l'article L. 1434-15.
« Le plan stratégique régional de santé prévoit des articulations avec la santé au travail, la santé en milieu scolaire et la santé des personnes en situation de précarité et d'exclusion.
« Art. L. 1434-3. - Le projet régional de santé fait l'objet d'un avis de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, des collectivités territoriales et du représentant de l'État dans la région.
« Art. L. 1434-4. - Un décret en Conseil d'État détermine les modalités d'application de la présente section.
« Sous-section 1 « Schéma régional de prévention
« Art. L. 1434-5. - Le schéma régional de prévention inclut notamment des dispositions relatives à la prévention, à la promotion de la santé, à la santé environnementale et à la sécurité sanitaire. Il organise, dans le domaine de la santé des personnes, l'observation des risques émergents et les modalités de gestion des événements porteurs d'un risque sanitaire, conformément aux articles L. 1435-1 et L. 1435-2.
« Art. L. 1434-5-1. - Les moyens financiers, quelle qu'en soit l'origine, attribués à l'agence régionale de santé et de l'autonomie pour le financement des actions tendant à la promotion de la santé, à l'éducation à la santé, à la prévention des maladies, des handicaps et de la perte d'autonomie ne peuvent être affectés au financement d'activités de soins ou de prises en charge et d'accompagnements médico-sociaux.
« Au titre de ses actions de prévention, l'agence régionale de santé et de l'autonomie attribue, dans des conditions fixées par la convention d'objectifs et de gestion conclue entre l'État et la Caisse nationale de l'assurance maladie mentionnée à l'article L. 227-1 du code de la sécurité sociale, des crédits provenant du fonds national de prévention créé par l'article 1er de la loi n° 88-16 du 5 juillet 1988 relative à la sécurité sociale. Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe, chaque année, le montant de la contribution de l'assurance maladie à chaque agence régionale de santé et de l'autonomie au titre des actions de prévention. Le directeur de l'agence régionale de santé et de l'autonomie en informe immédiatement les membres du conseil de surveillance.
« Sous-section 2
« Schéma régional d'organisation des soins
« Art. L. 1434-6. - Le schéma régional d'organisation des soins a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population et aux exigences d'efficacité et d'accessibilité géographique.
« Il précise les adaptations et les complémentarités de l'offre de soins, ainsi que les coopérations, notamment entre les établissements de santé, les communautés hospitalières de territoire, les établissements et services médico-sociaux, les structures et professionnels de santé libéraux. Il prend en compte également les difficultés de déplacement des populations, ainsi que les exigences en matière de transports sanitaires, liées en particulier aux situations d'urgence. Il signale à cet effet les évolutions nécessaires dans le respect des compétences dévolues aux collectivités territoriales.
« Il tient compte de l'offre de soins des régions limitrophes.
« Il indique, par territoire de santé, les besoins en implantations pour l'exercice des soins mentionnés aux articles L. 1411-11 et L. 1411-12, notamment celles des professionnels de santé libéraux, des pôles de santé, des centres de santé, des maisons de santé, des laboratoires de biologie médicale et des réseaux de santé.
« Il détermine les zones de mise en œuvre des mesures prévues pour l'installation des professionnels de santé libéraux, des maisons de santé et des centres de santé, selon des dispositions prévues par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
« Il organise la coordination entre les différents services de santé mentionnés à l'alinéa précédent et les établissements de santé assurant une activité au domicile des patients intervenant sur le même territoire de santé. Les conditions de cette coordination sont définies par le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie.
« Art. L. 1434-7. - Le schéma régional d'organisation des soins fixe, en fonction des besoins de la population, par territoire de santé :
« 1° Les objectifs de l'offre de soins par activités de soins et équipements matériels lourds, dont les modalités de quantification sont fixées par décret ;
« 2° Les créations et suppressions d'activités de soins et d'équipements matériels lourds ;
« 3° Les transformations et regroupements d'établissements de santé, ainsi que les coopérations entre ces établissements ;
« 4° Les missions de service public assurées par les établissements de santé et les autres titulaires d'autorisations.
« Les autorisations accordées par le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie en vertu des 2° et 3° doivent être compatibles avec les objectifs fixés par le schéma régional d'organisation des soins.
« Art. L. 1434-8. - Pour une activité ou un équipement relevant de leurs compétences, les agences régionales de santé et de l'autonomie peuvent arrêter un schéma interrégional d'organisation des soins.
« Le ministre chargé de la santé arrête la liste des équipements et activités pour lesquels plusieurs régions, qu'il détermine, sont tenues d'établir un schéma en commun. Il peut prévoir que, dans certaines régions aux caractéristiques géographiques et démographiques spécifiques, ces équipements et activités soient, par dérogation, l'objet d'un schéma régional.
« Art. L. 1434-9. - Les conditions d'élaboration du schéma régional d'organisation des soins sont fixées par décret en Conseil d'État.
« Sous-Section 3
« Schéma régional d'organisation médico-sociale
« Art. L. 1434-10. - Le schéma régional d'organisation médico-sociale a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre des établissements et services médico-sociaux mentionnés aux 2°, 3°, 5°, 6°, 7°, 11° et 12° du I de l'article L. 312-1 et à l'article L. 314-3-3 du code de l'action sociale et des familles, afin notamment de répondre aux besoins de prises en charge et d'accompagnements médico-sociaux de la population handicapée ou en perte d'autonomie.
« Ce schéma veille à l'articulation et à la cohérence, au niveau régional, de l'offre sanitaire et médico-sociale relevant de la compétence de l'agence régionale de santé et de l'autonomie et des schémas départementaux relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie prévus au 4° de l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles, élaborés par les conseils généraux.
« Le schéma d'organisation médico-sociale et le programme prévu à l'article L. 312-5-1 du même code qui l'accompagne sont élaborés et arrêtés par le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie après consultation de la commission de coordination compétente prévue à l'article L. 1432-1 du présent code et avis des présidents des conseils généraux compétents.
« Pour la prévention des handicaps et de la perte d'autonomie, il prévoit la concertation avec chaque conseil général concerné pour une meilleure connaissance des besoins rencontrés par les personnes âgées dépendantes et les personnes handicapées.
« Art. L. 1434-10-1. - Les moyens financiers dont l'attribution relève des agences régionales de santé et de l'autonomie correspondant aux objectifs de dépenses visés aux articles L. 314-3 et L. 314-3-2 du code de l'action sociale et des familles ne peuvent être affectés au financement d'établissements, services ou prestations autres que ceux visés, selon le cas, aux articles L. 314-3-1 ou L. 314-3-3 du même code.
« En cas de conversion d'activités entraînant une diminution des dépenses financées par l'assurance maladie, et dont le financement s'impute sur l'un des objectifs de dépenses mentionnés aux articles L. 162-22-1, L. 162-22-9 et L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale, en activités dont le financement s'impute sur l'un des objectifs de dépenses définis aux articles L. 314-3 et L. 314-3-2 du code de l'action sociale et des familles, la dotation régionale mentionnée aux articles L. 314-3 et L. 314-3-2 du même code est abondée des crédits correspondant à ces activités médico-sociales.
« Le financement de l'activité de l'établissement ou du service médico-social qui résulte de cette conversion est établi en tenant compte du financement alloué aux établissements et services médico-sociaux qui fournissent des prestations comparables.
« Section 2
« Programme pluriannuel régional de gestion du risque
« Art. L. 1434-11. - Le programme pluriannuel régional de gestion du risque de santé reprend les actions que les organismes et services locaux d'assurance maladie doivent mettre en œuvre dans le cadre des orientations et directives fixées par leur organisme national et comporte des actions complémentaires tenant compte des spécificités régionales. Les organismes d'assurance maladie complémentaire peuvent être associés à l'élaboration de ces actions complémentaires.
« Le programme fait partie du projet régional de santé. Il est révisé chaque année.
« Les modalités de participation des organismes d'assurance maladie à la mise en œuvre du projet régional de santé font l'objet d'un contrat entre le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie et chaque organisme et service d'assurance maladie de son ressort dont la caisse nationale est membre de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
« Les contrats pluriannuels de gestion des organismes d'assurance maladie établis en application de l'article L. 227-3 du code de la sécurité sociale déclinent, pour chaque organisme concerné, outre les programmes nationaux de gestion du risque, le programme pluriannuel régional de gestion du risque de santé.
« Art. L. 1434-12. – Supprimé par la commission
« Art. L. 1434-13. - Un décret en Conseil d'État détermine les conditions d'application de la présente section.
« Section 3
« Territoires de santé et conférences de territoire
« Art. L. 1434-14. - L'agence régionale de santé et de l'autonomie définit les territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d'équipement des établissements de santé, de prise en charge et d'accompagnement médico-social ainsi que pour l'accès aux soins de premier recours, après avis de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie. Les territoires de santé peuvent être infrarégionaux, régionaux ou interrégionaux. Ils sont définis après avis du représentant de l'État dans la région d'une part, de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie d'autre part, et, en ce qui concerne les activités relevant de leurs compétences, des présidents des conseils généraux de la région.
« Les territoires interrégionaux sont définis conjointement par les agences régionales concernées, après avis du représentant de l'État dans chaque région et, en ce qui concerne les activités relevant de leurs compétences, des présidents des conseils généraux compétents sur ces territoires.
« Art. L. 1434-15. - Dans chacun des territoires mentionnés à l'article L. 1434-7, le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie constitue une conférence de territoire, composée de représentants des différentes catégories d'acteurs du système de santé du territoire concerné, dont les usagers du système de santé.
« La conférence de territoire contribue à mettre en cohérence les projets territoriaux sanitaires avec le projet régional de santé et les programmes nationaux de santé publique.
« La conférence de territoire peut faire toute proposition au directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie sur l'élaboration, la mise en œuvre, l'évaluation et la révision du projet régional de santé.
« La mise en œuvre du projet régional de santé peut faire l'objet de contrats locaux de santé conclus par l'agence, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements, portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l'accompagnement médico-social.
« Un décret détermine la composition et le mode de fonctionnement des conférences de territoire.
« CHAPITRE V
« Modalités et moyens d'intervention des agences régionales de santé et de l'autonomie
« Section 1
« Veille, sécurité et polices sanitaires
« Art. L. 1435-1. - Le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie informe sans délai le représentant de l'État territorialement compétent ainsi que les élus territoriaux concernés de tout événement sanitaire présentant un risque pour la santé de la population ou susceptible de présenter un risque de trouble à l'ordre public.
« Pour l'exercice de ses compétences dans les domaines sanitaire et de la salubrité et de l'hygiène publiques, le représentant de l'État territorialement compétent dispose à tout moment des moyens de l'agence.
« Sous son autorité, les services de l'agence et les services de l'État mettent en œuvre les actions coordonnées nécessaires à la réduction des facteurs, notamment environnementaux et sociaux, d'atteinte à la santé.
« Ces actions font également appel aux services communaux d'hygiène et de santé, dans le respect de l'article L. 1422-1 du présent code.
« Les services de l'agence sont placés pour emploi sous l'autorité du représentant de l'État territorialement compétent lorsqu'un événement porteur d'un risque sanitaire peut constituer un trouble à l'ordre public.
« L'agence participe, sous l'autorité du représentant de l'État territorialement compétent, à l'élaboration et à la mise en œuvre du volet sanitaire des plans de secours et de défense.
« L'agence est signataire du volet sanitaire des contrats urbains de cohésion sociale.
« Elle fournit aux autorités compétentes les avis sanitaires nécessaires à l'élaboration des plans et programmes ou de toute décision impliquant une évaluation des effets sur la santé humaine.
« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités d'application du présent article.
« Art. L. 1435-2. - Dans les zones de défense, le préfet de zone dispose, pour l'exercice de ses compétences, des moyens de l'ensemble des agences régionales de santé et de l'autonomie de la zone de défense. Leurs services sont placés pour emploi sous son autorité lorsqu'un événement porteur d'un risque sanitaire peut constituer un trouble à l'ordre public au sein de la zone.
« Section 2
« Contractualisation avec les offreurs de services de santé
« Art. L. 1435-3. - L'agence régionale de santé et de l'autonomie conclut les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens prévus à l'article L. 6114-1. Elle peut, avec la participation des collectivités territoriales, conclure les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens prévus à l'article L. 313-11 du code de l'action sociale et des familles ainsi que, dans des conditions définies par décret, des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens avec les réseaux de santé, les centres de santé et les maisons de santé.
« L'agence veille au suivi et au respect des engagements définis dans ces contrats.
« Art. L. 1435-4. - L'agence régionale de santé et de l'autonomie peut proposer aux professionnels de santé conventionnés, aux centres de santé, aux pôles de santé, aux établissements de santé, aux établissements d'hébergement pour personnes âgées et dépendantes, aux maisons de santé, aux services médico-sociaux, ainsi qu'aux réseaux de santé de son ressort, d'adhérer à un contrat ayant pour objet d'améliorer la qualité et la coordination des soins, dans le cadre négocié au niveau national par les organisations syndicales représentatives des professions de santé.
« Ce contrat fixe les engagements des professionnels, centres, établissements, maisons, services ou réseaux concernés et la contrepartie financière qui peut leur être associée. Le versement de la contrepartie financière éventuelle est fonction de l'atteinte des objectifs par le professionnel, le centre, l'établissement, la maison, le service ou le réseau concerné. Le contrat visé au premier alinéa est conforme au contrat-type national. Ce contrat-type est adopté, pour les professionnels de santé libéraux, les centres de santé et les maisons de santé par les parties aux conventions mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale ; il est adopté, dans les autres cas, par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et par les ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l'assurance maladie. En l'absence de contrat-type national, l'agence régionale de santé et de l'autonomie établit un contrat-type régional soumis à l'approbation de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et des ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l'assurance maladie.
« La contrepartie financière est financée par la dotation régionale qui est déléguée à l'agence au titre du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins mentionné à l'article L. 221-1-1 et de la dotation mentionnée à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale.
« L'agence régionale de santé et de l'autonomie veille au suivi et au respect des engagements définis dans ces contrats.
« Art. L. 1435-5. - L'agence régionale de santé et de l'autonomie organise, dans des conditions définies par décret en Conseil d'État, la mission de service public de permanence des soins mentionnée par l'article L. 6314-1 du présent code. Ses modalités, élaborées en association avec les représentants des professionnels de santé, dont l'ordre des médecins, sont définies après avis du représentant de l'État territorialement compétent.
« L'agence détermine la rémunération spécifique des professionnels de santé pour leur participation à la permanence des soins, selon des modalités définies par décret en Conseil d'État.
« Section 3
« Accès aux données de santé
« Art. L. 1435-6. - L'agence régionale de santé et de l'autonomie a accès aux données nécessaires, à l'exception des données personnelles, à l'exercice de ses missions contenues dans les systèmes d'information des établissements de santé ainsi que des organismes d'assurance maladie mentionnés aux articles L. 161-28, L. 161-29 et L. 161-32 du code de la sécurité sociale. Elle est tenue informée par les organismes situés dans son ressort de tout projet concernant l'organisation et le fonctionnement de leurs systèmes d'information. Le directeur général détermine, en fonction de la situation sanitaire, pour chaque établissement, les données utiles que celui-ci doit transmettre de façon régulière, et notamment les disponibilités en lits. Le directeur général décide également de la fréquence de mise à jour et de transmissions des données issues des établissements de soins.
« Avant le 1er janvier 2011, la Commission nationale de l'informatique et des libertés présente au Parlement un rapport évaluant les conditions d'accès aux données de santé par les agences régionales de santé et de l'autonomie.
« Section 4
« Inspections et contrôles
« Art. L. 1435-7. - Le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie peut désigner, parmi les personnels de l'agence respectant des conditions d'aptitude technique et juridique définies par décret en Conseil d'État, des inspecteurs et des contrôleurs pour remplir, au même titre que les agents mentionnés à l'article L. 1421-1, les missions prévues à cet article. Il peut, dans les mêmes conditions, leur confier les missions prévues à l'article L. 313-13 du code de l'action sociale et des familles. Les inspecteurs et contrôleurs de l'agence disposent des prérogatives prévues aux articles L. 1421-2 et L. 1421-3 du présent code.
« Le directeur général de l'agence, sur le rapport d'un agent mentionné au premier alinéa du présent article ou à l'article L. 1421-1, est tenu de signaler au représentant de l'État territorialement compétent ainsi qu'aux directeurs généraux de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments, de l'Agence de la biomédecine, de l'Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail et de l'Institut de veille sanitaire toute situation susceptible d'entraîner la mise en œuvre des mesures de police administrative qui relèvent de leur compétence.
« Le représentant de l'État dans le département dispose, en tant que de besoin, pour l'exercice de ses compétences, des services de l'agence régionale de santé et de l'autonomie chargés de missions d'inspection. »
Nous en sommes parvenus, au sein de l’article 26, à l’amendement n° 1046.
L'amendement n° 1046, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans le b) du 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique, après la référence :
insérer la référence :
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Cet amendement a pour objet de préciser que le secteur médico-social ne se limite pas aux personnes âgées et aux personnes handicapées.
À cette fin, il importe de mentionner les structures qui interviennent en direction de personnes confrontées à des difficultés spécifiques, comme les appartements de coordination thérapeutique, les structures dénommées « lits halte soins santé », les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues, ou CAARRUD, les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie, ou CSAPA, etc.
Le 9° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles mentionne les établissements ou services qui assurent l'accueil et l'accompagnement de personnes confrontées à des difficultés spécifiques en vue de favoriser l'adaptation à la vie active et l'aide à l'insertion sociale et professionnelle ou d'assurer des prestations de soins et de suivi médical, dont les CAARRUD, les CSAPA, les « lits halte soins santé » et les appartements de coordination thérapeutique.
Ces structures doivent également être visées dans l’article L. 1431-2 du code de la santé publique.
Cet amendement nous semble satisfait, mais nous aimerions en avoir la confirmation de la part du Gouvernement.
Monsieur Le Menn, l’alinéa sur lequel porte votre amendement renvoie à l’article L. 314-3-3 du code de l’action sociale, qui cite expressément toutes les catégories d’établissements dont vous souhaitez qu’il soit fait mention.
Votre amendement est donc déjà totalement satisfait par la rédaction actuelle, et j’en demande donc le retrait.
L'amendement n° 1046 est retiré.
L'amendement n° 912, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le cinquième alinéa (c) du 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique :
« c) Elles créent, avec le concours des collectivités territoriales concernées, un service unique d'aide à l'installation ;
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. Nous nous sommes réjouis de constater que l’Assemblée nationale avait comblé une lacune en prévoyant que l’agence régionale de santé, ou ARS, serait compétente pour créer ce fameux service unique d’aide à l’installation, promis depuis fort longtemps déjà puisque prévu en 2006 dans le plan de démographie médicale de votre prédécesseur ; mais, comme d’habitude dans ce domaine, le Gouvernement n’a rien fait
Sourires.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Provocateur !
Nouveaux sourires.
…et il faut donc que les parlementaires interviennent.
Il serait à mon avis préférable de prévoir que les ARS ne font pas que contribuer à la création de ce service mais qu’elles en prennent l’initiative, d’où cet amendement.
Ce dernier prévoit en outre « le concours des collectivités territoriales concernées », car nous estimons que le guichet unique ne peut être mis en place sans les collectivités territoriales, dans la mesure où les collectivités régionales ou locales mettent en œuvre les mesures visant à faciliter l’implantation des médecins dans les zones sous-médicalisées. L’institut de recherche et documentation en économie de la santé, ou IRDES, avait d’ailleurs recensé au total 137 mesures régionales ou locales en 2003. Pour s’y retrouver, les étudiants en médecine ont donc besoin du guichet unique.
Nous sommes par conséquent favorables à ce guichet unique, mais nous souhaiterions que l’ARS prenne, avec le concours des collectivités territoriales, une part plus importante dans sa création.
La commission a jugé que l’on ne pouvait pas contraindre les collectivités territoriales à participer à un service unique d’aide à l’installation si elles choisissaient d’agir indépendamment de l’ARS pour l’octroi de certaines aides.
C’est pourquoi la commission, préférant les termes : « elle contribue » aux termes : « elle crée », a émis un avis défavorable sur l’amendement n° 912.
J’oppose la même argumentation que la commission à l’encontre de la participation des collectivités territoriales. Vous qui êtes tous ici les défenseurs de ces collectivités, vous conviendrez qu’on ne saurait rien leur imposer par subsidiarité.
En outre – c’est le deuxième point sur lequel je ne suis pas d’accord avec M Autain –, dès 2006, mes services ont demandé aux missions régionales de santé, les MRS, de mettre en place, en concertation avec les collectivités territoriales, des guichets uniques à la disposition des professionnels de santé afin que ceux-ci disposent justement d’un interlocuteur unique.
Bien entendu, nous reprendrons les actions des MRS, qui feront intégralement partie des agences régionales de santé ; si l’on peut certes reconnaître certaines insuffisances, on ne peut pas dire que rien n’a été fait, et je compte amplifier, grâce aux ARS, les missions relatives aux guichets uniques, qui sont en effet indispensables.
La rédaction actuelle du projet de loi correspond, bien entendu, à votre volonté, monsieur Autain, et c’est la raison pour laquelle, sans émettre un avis véritablement défavorable sur votre amendement, je considère que ce dernier est déjà satisfait.
Je vais le retirer, madame la présidente, mais après avoir dit qu’il s’agissait non pas d’imposer quoi que ce soit aux collectivités territoriales mais seulement de faire en sorte que ces dernières participent, avec le directeur général de l’ARS, au même titre qu’elles le faisaient avec les MRS, à l’élaboration des schémas.
L'amendement n° 912 est retiré.
L'amendement n° 1156 rectifié, présenté par M. Barbier, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall, est ainsi libellé :
Dans l'avant-dernier alinéa (d) du 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique, remplacer les mots :
à la qualité et à la sécurité des actes médicaux, de la dispensation et de l'utilisation
par les mots :
, en lien avec les ordres compétents, à la qualité et à la sécurité des actes médicaux et paramédicaux, au bon usage des médicaments et
La parole est à M. Gilbert Barbier.
Je suis favorable de manière générale – je suis déjà intervenu à plusieurs reprises sur ce point – à ce que, dans le cadre de la politique de sécurité et de qualité de l’organisation régionale, les ordres des médecins, des pharmaciens et des dentistes puissent être associés à la mise en place de la politique de santé publique. Or, ils en sont à peu près systématiquement écartés.
La semaine dernière, nous sommes parvenus à introduire la participation des professionnels de santé. De même, les ordres professionnels peuvent à mon avis jouer un rôle dans cette politique, ne serait-ce que dans le respect des codes de déontologie des uns et des autres.
Cet amendement vise en outre à prévoir que les ARS veillent à la qualité et à la sécurité des actes médicaux et paramédicaux – et non plus seulement des actes médicaux –, ainsi qu’au bon usage des médicaments, domaines qui ne figurent pas dans le texte alors qu’il s’agit tout de même d’aspects très importants de l’organisation de la santé régionale.
La commission souhaite le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable, car elle considère qu’il ne relève pas de la mission des ordres professionnels d’exercer un contrôle technique.
S’il n’appartient en effet pas aux ordres d’exercer une mission de contrôle technique, il paraît néanmoins bon qu’ils soient associés à cette mission.
Je n’utiliserai pas exactement les termes employés par M. Barbier, mais je partage son souhait de voir l’ARS et les ordres professionnels travailler – chacun dans son rôle, bien entendu – en bonne coordination.
C'est la raison pour laquelle je vais proposer lors de l’examen du titre II…
…un amendement à l’article 19 ter qui prévoira explicitement la consultation du conseil de l’ordre des médecins par l’ARS sur les sujets et questions qui relèvent de ses compétences.
Aussi, monsieur Barbier, je vous serais reconnaissante de retirer votre amendement au bénéfice de celui que je vous présenterai dans quelque temps – du moins je l’espère…– et peut-être aujourd’hui même.
Pour ce qui concerne l’ajout des actes paramédicaux et de l’usage des médicaments, je précise que le champ de veille de l’ARS couvre les produits de santé, dont les médicaments font partie intégrante.
De la même façon, les agents seront compétents dans le domaine des « actes médicaux », acception qui recouvre aussi bien les actes pouvant être pratiqués par des médecins que ceux pouvant l’être par des auxiliaires médicaux.
La définition donnée par le code de santé publique recoupe donc bien le champ que vous souhaitez voir relever de la responsabilité des ARS.
Voilà une seconde raison de vous inviter à retirer votre amendement, qui, je le répète, sera satisfait par des dispositions que nous examinerons ultérieurement.
En ce début de semaine, je fais bien entendu confiance à Mme la ministre…
L'amendement n° 1156 rectifié est retiré.
L'amendement n° 879, présenté par M. Desessard, Mmes Blandin, Boumediene-Thiery et Voynet et M. Muller, est ainsi libellé :
Après l'avant-dernier alinéa (d) du 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« ...) Elles veillent à assurer l'accès aux soins de santé et aux services psychosociaux des personnes accueillies en centre d'hébergement d'urgence ;
La parole est à M. Jean Desessard.
M. Jean Desessard. Trois amendements ont déjà été retirés. Je me demande donc quel destin aura le mien… J’ai néanmoins eu le plaisir de découvrir que le Gouvernement l’avait sous-amendé. Depuis que je siège dans cet hémicycle, c’est la première fois que cette situation se produit ! Vraiment, la semaine commence bien !
Sourires
J’espère donc que mon amendement recueillera un avis favorable, de la part du Gouvernement, …
M. Jean Desessard. … ainsi que l’assentiment de l’ensemble de la Haute Assemblée. Mais, puisqu’il est si important, je ne vais pas plus tarder à le présenter !
Nouveaux sourires.
Cet amendement tend à préciser les missions et compétences de l’ARS en matière d’offre de services de santé, afin de garantir l’accès aux soins des personnes accueillies en centre d’hébergement d’urgence.
Chaque hiver, les autorités sanitaires lancent des appels d’offres pour l’accueil des personnes sans abri. De nombreuses associations y répondent. Elles assurent l’accueil, les repas du soir et du matin de ces personnes, et offrent à ces dernières un accompagnement dans la mesure de leurs moyens, notamment en les aidant à faire valoir leurs droits à la CMU, à mener leurs démarches administratives ou encore à rassembler les documents nécessaires à celles-ci.
Selon une étude réalisée par l’INSEE en 2003 – je n’en ai pas trouvé de plus récente –, 63 % des usagers de ces services d’aide souffrent d’une maladie grave ou chronique.
Les pathologies qui affectent ces personnes en situation très précaires sont liées à l’indigence et au froid : maladies respiratoires – bronchites chroniques, asthme, tuberculose –, affections du système digestif, maladies du foie et troubles du comportement alimentaire, maladies de la peau, telles que eczéma, mycoses et psoriasis.
Ces personnes souffrent également de maladies psychologiques récurrentes. Ainsi, la dépression touche un quart des usagers des services d’aide, et l’on dénombre de très nombreux suicides. Les addictions au tabac et à l’alcool font également des ravages importants.
Toutes ces pathologies nécessitent des diagnostics professionnels, d’autant que certaines d’entre elles, comme le diabète ou l’hypertension, peuvent se soigner, mais obligent à un suivi dans la durée. En revanche, une évolution sans soins de ces maladies, outre les profondes détresses physiques et mentales qu’elle est susceptible d’engendrer, peut conduire à un état de santé extrêmement dégradé, nécessitant des soins beaucoup plus lourds et coûteux, et laisser parfois des séquelles irréversibles.
Il nous semble donc essentiel que les ARS aient pleine compétence en matière d’organisation de l’accès aux soins des populations les plus précaires et fragiles de notre société. C’est à la fois indispensable sur le plan humain et rationnel du point de vue de la santé publique.
Le sous-amendement n° 1318, déposé par le Gouvernement, tend à préciser les catégories de personnes considérées comme vivant en situation de précarité et d’exclusion. Il recouvre un champ plus large que les seules populations accueillies en centre d’hébergement d’urgence, en incluant l’ensemble des structures d’accueil, sociales et médico-sociales, et les différentes formes d’hébergement et de logements adaptés.
Cet ajout, qui renforcerait les compétences des ARS dans la mise en place d’une politique de santé publique en direction des personnes sans abri, est donc positif, et c’est donc très favorablement que j’accueille ce sous-amendement du Gouvernement.
Le sous-amendement n° 1318, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
À la fin du second alinéa de l'amendement n° 879, remplacer les mots :
accueillies en centre d'hébergement d'urgence
par les mots :
en situation de précarité ou d'exclusion accueillies dans les structures sociales ou médico-sociales ainsi que les lieux d'hébergement ou les logements adaptés
La parole est à Mme la secrétaire d'État.
L’amendement n° 879 a pour objet l’accès aux soins des personnes accueillies en centre d’hébergement d’urgence. Le Gouvernement partage pleinement cette préoccupation à l’égard des plus démunis et souhaite l’inscrire dans le cadre des dispositifs mis en place par le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, au niveau de l’organisation des ARS.
Simplement, il semble utile au Gouvernement de ne pas exclure une partie des populations en situation de précarité. C’est pourquoi il propose, par ce sous-amendement n° 1318, de remplacer les mots : « accueillies en centre d’hébergement d’urgence » par les mots : « en situation de précarité ou d’exclusion accueillies dans les structures sociales ou médico-sociales ainsi que les lieux d’hébergement ou les logements adaptés ». Cette précision permettra de ne pas tenir à l’écart de la politique portée par le Gouvernement une partie des publics les plus en situation de précarité et de détresse de notre territoire.
Si la préoccupation portée par l’amendement n° 879 est extrêmement louable, elle n’en est pas moins couverte par les dispositions prévoyant l’élaboration, dans le cadre du projet régional de santé, d’un programme relatif à l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies. Pour être précis, ces dispositions sont inscrites dans le texte proposé par la commission pour l’article L. 1434-1 du code de la santé publique, à la page 123 du fascicule.
Par ailleurs, il est impossible que la loi précise en détail toutes les missions de l’ARS, surtout à cet article du code de la santé publique, qui en donne déjà une définition très générale.
La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement n° 879.
S’agissant du sous-amendement n° 1318 du Gouvernement, qui illustre bien les risques liés à des énumérations qui ne sont jamais complètes, elle considère qu’il est satisfait par le texte proposé pour l’article L. 1434-1 déjà mentionné.
L’amendement n° 879 revêt à mes yeux une grande importance. En effet, nous savons fort bien qu’il ne suffit pas de voter un texte de loi relatif à la lutte contre la précarité et l’exclusion pour permettre véritablement l’accès aux soins des populations les plus défavorisées.
Je me souviens fort bien avoir accueilli Valérie Létard à Lyon, lorsque nous travaillions sur ce projet de loi
Mme la secrétaire d'État, acquiesce.
Nous savons bien – et nous en avons encore eu l’exemple à l’occasion de cette visite – que le suivi de ces populations soulève la plupart du temps de très grandes difficultés. Parmi ces problèmes, on trouve notamment le fait que les centres ne sont pas ouverts en permanence et que l’accueil n’est pas constant.
Par ailleurs, la crise qui explose actuellement fait apparaître des difficultés nouvelles pour un certain nombre de catégories de la population. On a même vu surgir une notion de « pauvreté laborieuse » : aujourd’hui, avoir des ressources ne suffit pas forcément pour vivre dans des conditions dignes ! Ce sujet fait partie des points qui méritent d’être pris en compte, et il y a beaucoup à faire dans ce domaine. Au-delà des discours, ce sont des actes qui sont exigés !
Ainsi, par exemple, pour les jeunes qui se trouvent confrontés à de multiples problèmes, la ressource moyenne sera-t-elle de 600 euros avec le RSA ? Ce sont autant de difficultés qu’il convient d’aborder au travers de nos débats et d’inscrire dans le projet de loi.
M. le rapporteur nous indique que la préoccupation de M. Desessard est déjà prise en compte. Pour ma part, je préfère voter l’amendement n° 879 !
Je faisais également partie de l’expédition de Lyon, à laquelle ont participé Guy Fischer et Mme la secrétaire d'État. Le travail accompli alors n’avait d’ailleurs pas été complètement reconnu à l’époque, mais il semble que la situation évolue…
L’amendement n° 879 me paraît excellent parce qu’il est précis. Sous-amendé par le Gouvernement, il clarifie bien la situation et cible les objectifs. En revanche, l’argumentation de M. le rapporteur, qui, selon moi, fait référence à un article plutôt généraliste, semble assez faible.
Par conséquent, nous sommes favorables à l’amendement n° 879 et au sous-amendement n° 1318, et nous voterons ces propositions.
Je suis échaudé par le refus d’un certain nombre de médecins de s’occuper de malades bénéficiaires de la couverture maladie universelle, ou CMU. Ces situations existent, et nous le savons très bien !
Décider de ne pas réaffirmer qu’il faut faire quelque chose à l’égard des plus pauvres ou des personnes les plus en situation de précarité serait inquiétant. Cela signifierait, monsieur le rapporteur, que tout le monde agit bien à cet égard aujourd’hui, ce qui n’est pas vrai. Il est donc absolument nécessaire de réaffirmer cette priorité.
Par ailleurs, peut-être ai-je du mal à comprendre les débats en ce début de semaine, mais je ne trouve rien sur la précarité et l’exclusion dans le texte proposé pour l’article L. 1434-1 du code de la santé publique, que vous avez cité dans votre argumentation, monsieur le rapporteur ! En revanche, des éléments apparaissent dans le texte proposé pour l’article L. 1434-2, à la page 123 du texte de la commission. La page était donc bonne !
Cela n’empêche pas qu’il y avait déjà une erreur sur le numéro de l’article !
Selon le texte proposé par la commission pour l’article L. 1434-2 du code de la santé publique, « le plan stratégique régional de santé prévoit des articulations avec la santé au travail, la santé en milieu scolaire et la santé des personnes en situation de précarité et d’exclusion ». Ce n’est pas tout à fait la même chose !
Le terme « articulations » signifie que, dans le cadre de l’élaboration du plan stratégique régional de santé, on « fait avec » la santé des personnes en situation de précarité et d’exclusion. Or, ici, nous souhaitons affirmer qu’un des objectifs des ARS est de s’en occuper.
Je reprends le chiffre que j’ai déjà mentionné : 63 % des personnes précaires sont atteintes de maladie. Une telle disposition serait donc utile pour ces personnes, mais aussi pour nos finances. Nous savons parfaitement que ces pathologies, si elles ne sont pas soignées à temps, coûteront cinq, dix, voire vingt fois plus cher quelques mois ou quelques années plus tard.
L’argument est donc à la fois économique, social et humain, et la question n’a rien à voir avec les articulations nécessaires du plan stratégique régional de santé. Il s’agit ici de réaffirmer une préoccupation.
Monsieur le rapporteur, vous pouvez poursuivre votre démarche et continuer à considérer qu’il n’est pas nécessaire de traiter cette catégorie de la population avec attention et de manière spécifique. Mais cette attitude serait vraiment regrettable.
Monsieur Desessard, j’ai bien compris votre volonté, mais M. le rapporteur a raison.
Même si, à la page 123 du texte de la commission, la préoccupation quant à la santé des personnes démunies apparaît uniquement à travers le plan stratégique régional de santé, elle porte, dans ce cas au moins, sur l’ensemble des exclusions et des situations de précarité.
À l’inverse, que signifie votre amendement, monsieur Desessard ? Si l’on en croit votre proposition, nous avons à prendre en compte la précarité dans les seuls cas où elle se traduit par un passage en centre d’hébergement d’urgence. C’est véritablement stupéfiant !
Le sous-amendement n° 1318 est un texte de génie dans la mesure où il rappelle que certains hébergements ont été oubliés…
Mais, la précarité n’existe pas uniquement dans les centres d’hébergement d’urgence ou dans les appartements ! Il y en a aussi dans la rue !
Votre amendement, monsieur Desessard, tendrait-il à prévoir que les ARS ne devront en aucun cas prendre en compte la précarité et l’exclusion lorsque ces situations s’exprimeront en dehors des centres d’hébergement ?
Bien entendu, ce n’est pas l’objectif que vous vous fixez ! C’est pourquoi, malgré toute l’estime que je vous porte, j’estime malheureusement nécessaire de voter contre votre amendement, qui va à l’encontre du but que vous cherchez à atteindre.
Je préférerais d’ailleurs que cet amendement soit retiré. Cela nous permettrait d’éviter de voter contre le sous-amendement du Gouvernement, qui, malheureusement, ne nous donne pas pleinement satisfaction.
Je soutiens totalement l’amendement de M. Desessard. Je pense d’ailleurs que l’ensemble de cette assemblée partage un même souci de prise en compte des personnes en situation de précarité ou d’exclusion.
Cela étant dit, dans la mesure où, comme l’a indiqué à juste raison M. le président de la commission, il importe de n’omettre aucune de ces personnes en situation de précarité, nous pourrions articuler le sous-amendement en deux parties. Ainsi, après les mots : « en situation de précarité ou d’exclusion », nous pourrions ajouter le terme « particulièrement » ou « notamment » avant la suite de la phrase. Cela permettrait de mettre l’accent sur les populations les plus exclues qui se trouvent dans des structures d’accueil et d’hébergement d’urgence, et marquer ainsi l’intérêt que nous leur portons.
Il me semblerait plus judicieux d’arrêter le texte proposé après le terme « exclusion ». Il me semble en effet que toutes les personnes en situation de précarité ou d’exclusion doivent être prises en compte, et qu’il ne faut donc pas apporter de précisions en spécifiant : « particulièrement celles qui sont accueillies dans les structures sociales ou médico-sociales ainsi que les lieux d’hébergement ou les lieux adaptés ».
D’ailleurs, dans leur malheur, ces personnes ont encore la chance de bénéficier d’un hébergement. D’autres n’ont même pas cette chance ! S’il fallait apporter une précision, j’aurais donc tendance à proposer qu’on insiste plutôt sur celles qui ne sont même pas accueillies dans des structures.
Vous voyez bien, mes chers collègues, que, pour éviter des non-sens ou des contresens, mieux vaudrait que le texte du sous-amendement s’arrête purement et simplement après le terme « exclusion ».
Je partage la position de M. le président de la commission des affaires sociales. Depuis le début de l’examen de ce projet de loi, nous tentons d’éviter les énumérations, qui entraînent inévitablement des omissions et nous contraindront par conséquent à intervenir de nouveau sur le texte pour réparer d’éventuels oublis.
C'est la raison pour laquelle la commission préfère que soit retenue une rédaction plus générale, s’arrêtant après les mots : « ou d’exclusion ».
Vous avez raison, il ne faut omettre aucune catégorie de la population en situation de précarité ou d’exclusion. Je rectifie donc le sous-amendement n° 1318 dans le sens exposé par M. le président de la commission et M. le rapporteur. Ce faisant, nous donnons satisfaction à Jean Desessard, qui entend mettre l’accent sur une partie de la population qui souffre plus particulièrement en ce moment et qu’il convient de protéger.
Nous voyons bien là tout l’intérêt du débat et du travail parlementaires !
Je suis donc saisi d’un sous-amendement n° 1318 rectifié, présenté par le Gouvernement, et ainsi libellé :
À la fin du second alinéa de l'amendement n° 879, remplacer les mots :
accueillies en centre d'hébergement d'urgence
par les mots :
en situation de précarité ou d'exclusion
Je le mets aux voix.
Le sous-amendement est adopté.
L'amendement est adopté.
Je constate que cet amendement a été adopté à l’unanimité des présents.
L'amendement n° 1327, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après les mots :
actions régionales
rédiger comme suit la fin du dernier alinéa (e) du 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique :
prolongeant et complétant les programmes nationaux de gestion du risque et des actions complémentaires. Ces actions portent sur le contrôle et l'amélioration des modalités de recours aux soins et des pratiques des professionnels de santé, en médecine ambulatoire et dans les établissements et services de santé et médico-sociaux.
La parole est à Mme la ministre.
Beaucoup se souviennent de l'amendement n° 1010 rectifié, présenté mercredi dernier par M. About, qui a recueilli un large consensus et qui prévoit à l'article L. 1434-11 du code de la santé publique que « le programme pluriannuel régional de gestion du risque de santé comprend, outre les actions nationales définies par la convention prévue à l’article L. 182-2-1-1, des actions complémentaires tenant compte des spécificités régionales ».
Cette rédaction doit être reprise à l'article L. 1431-2 du même code. Tel est l’objet de cet amendement de cohérence.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 209 rectifié, présenté par Mmes Morin-Desailly et Férat, M. J.L. Dupont, Mme Dini, M. Détraigne, Mme Dumas, MM. Thiollière, Pozzo di Borgo et Merceron, Mmes Mélot et Payet et MM. Amoudry et Chauveau, est ainsi libellé :
Compléter le 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« ...) En relation avec les directions régionales des affaires culturelles mais aussi avec les collectivités territoriales qui le souhaitent, elles encouragent et favorisent, au sein des établissements, l'élaboration et la mise en œuvre d'un volet culturel.
La parole est à Mme Anne-Marie Payet.
Il s’agit d’un amendement de coordination avec l'amendement n° 207 rectifié adopté à une large majorité à l'article 3, qui prévoit que les contrats d’établissement comportent non seulement un volet social mais également un volet culturel.
Depuis plusieurs années, les nombreuses expériences qui ont été menées dans les établissements de santé en matière culturelle l’ont été sur le fondement de la convention signée entre le ministère de la santé et le ministère de la culture le 4 mai 1999, qui définit un programme appelé « Culture à l’hôpital » et qui a posé les premiers jalons. Le protocole du 10 janvier 2006, signé entre les deux ministères, a renforcé cette dynamique. Ce programme s’est concrétisé par des conventions signées entre les agences régionales de l’hospitalisation et les directions régionales des affaires culturelles, les DRAC. Des programmes ont également été mis en place avec les collectivités territoriales. Comme l’a déjà expliqué ma collègue Catherine Morin-Desailly, ces dispositifs ont montré tout leur intérêt et ont pris place dans le cadre du projet d’établissement de nombreux hôpitaux.
Aussi nous semble-t-il utile de préciser que les nouvelles agences régionales de santé, en lien avec les DRAC, pourront, dans la continuité de ce que faisaient les ARH, jouer un rôle d’impulsion et d’initiative.
Tel est le sens de cet amendement.
Le volet culturel a déjà été introduit à l'article 3, dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les CEPOM.
Par conséquent, la commission considère que cet amendement est satisfait et en demande le retrait. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
M. le rapporteur vient de le rappeler, nous avons répondu à cette volonté au titre Ier, dans le cadre du chapitre Ier relatif aux missions des établissements de santé.
L’accès à la culture dans les hôpitaux est tout à fait primordial. Toutefois, réintroduire cette démarche au sein des ARS entraînerait une confusion entre les missions des différents services de l’État. Une gestion conventionnelle entre les ARS et les DRAC paraît donc suffisante.
C'est la raison pour laquelle le Gouvernement demande également le retrait de cet amendement, dont l’objet est satisfait à l'article 3 du projet de loi.
Madame la ministre, il est vrai que nous avons décidé à l’article 3, à l’unanimité d’ailleurs, que les contrats d’établissement comporteraient un volet culturel. Pour autant, nous n’en avons pas précisé les modalités. Bien entendu, cela reste de la responsabilité de chaque établissement. Malgré tout, il nous semble important de garantir la qualité des interventions culturelles prévues. Aussi nous semble-t-il utile de préciser, en nous appuyant sur le résultat très positif des expérimentations menées depuis dix ans, que la mise en œuvre de ce volet culturel devra pouvoir être accompagné par les ARS, en association avec les DRAC et les collectivités territoriales qui le souhaitent et qui disposent elles-mêmes de savoir-faire.
C'est la raison pour laquelle nous souhaitons vivement que l'article L. 1431-2, qui porte sur les missions confiées aux ARS, puisse inclure la réflexion sur les politiques culturelles.
Tel qu’il est rédigé, cet amendement ne fait pas peser une contrainte extrême sur lesdits acteurs, puisque sont utilisés les verbes « souhaiter », « encourager », « favoriser ». Ce texte est important : son adoption permettra de garantir le sérieux et le professionnalisme des interventions dans le domaine culturel à l’hôpital.
Par conséquent, madame la présidente, je maintiens cet amendement, très cher au cœur de Catherine Morin-Desailly.
L'amendement est adopté.
Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 876 rectifié, présenté par M. Desessard, Mmes Blandin, Boumediene-Thiery et Voynet et M. Muller, est ainsi libellé :
Compléter le 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« ...) Elles pilotent la mise en œuvre des registres des cancers en s'appuyant en tant que de besoins sur les observatoires régionaux de la santé ;
La parole est à M. Jean Desessard.
M. Jean Desessard. L’amendement n° 1021, déposé par M. Le Menn, étant très proche du mien, M. le rapporteur nous dira celui qu’il préfère…
Sourires
L’amendement n° 876 rectifié a pour objet de généraliser les registres du cancer en confiant aux agences régionales de santé le pilotage de leur mise en œuvre en coopération avec les observatoires régionaux de la santé. En effet, la mise en place des registres du cancer est une promesse du plan national santé environnement et une préconisation du groupe de travail n° 3 « Instaurer un environnement respectueux de la santé » du Grenelle de l’environnement.
L'amendement n° 1021, présenté par MM. Le Menn, Cazeau et Desessard, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« f) Elle met en place un registre de cancers chargé d'effectuer le recueil continu et exhaustif des nouveaux cas de cancers de la région, en s'appuyant en tant que de besoin sur les observatoires régionaux de la santé.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Cet amendement est le frère jumeau de celui que vient de présenter Jean Desessard.
Je rappelle que, en 2003, selon le souhait du Président de la République, la lutte contre le cancer a été érigée au rang de priorité nationale de santé publique, ce qui a abouti à la mise en œuvre d’un premier plan quinquennal.
Au mois de mars dernier, madame la ministre, vous avez vous-même présenté les principales mesures du nouveau plan cancer, élaboré à partir des recommandations émises par le professeur Grünfeld dans son rapport Recommandations pour le plan cancer 2009-2013 – Pour un nouvel élan, remis au Président de la République le 27 février 2009.
Nous souhaitons fortement que soit mis en place par chacune des ARS « un registre de cancers chargé d’effectuer le recueil continu et exhaustif des nouveaux cas de cancers de la région », afin de donner à la France les moyens de conduire et d’améliorer sa politique en matière de cancer, qui reste une pathologie extrêmement lourde à traiter.
La mise en œuvre des registres du cancer est effective et prise en charge par l’Institut de veille sanitaire, l’InVS, en collaboration avec l’Institut national de la santé et de la recherche médicale, l’INSERM. Rien ne justifie de changer d’organisme.
C'est la raison pour laquelle, au risque de décevoir nos collègues Jean Desessard et Jacky Le Menn, la commission émet un avis défavorable sur les amendements n° 876 rectifié et 1021.
L’objectif de Jean Desessard et Jacky Le Menn est largement atteint.
Il existe actuellement quinze registres généraux, qui ont pour mission de couvrir 20 % de la population métropolitaine. Les registres du cancer ont une expérience fort ancienne de l’épidémiologie. Les amendements n° 876 rectifié et 1021 visent tous deux à compléter ce dispositif en plaçant les registres du cancer sous l’égide des ARS, afin de développer notamment une surveillance dans les départements non couverts. Or l’Institut de veille sanitaire met en place un système multi-sources de surveillance des cancers, qui permettra de contrôler l’émergence des nouveaux cas dans chaque région et autorisera des comparaisons interrégionales.
Ces amendements tendent également à faire en sorte que les observatoires régionaux de la santé appuient ces registres du cancer. Ces organismes contribuent à mettre à disposition des informations générales sur la santé en recherchant des données à l’échelon tant régional qu’infrarégional. Pour autant, ils ne sont pas chargés des registres du cancer et n’interviennent pas dans leur mise en place. Il ne faut pas créer de confusion entre les responsabilités.
L’amélioration des registres du cancer fera l’objet de mesures très précises, qui seront inscrites dans le plan cancer 2009-2013, publié dans quelques semaines.
S’il apparaissait, ce qui est loin d’être certain, qu’un certain nombre de ces mesures méritaient un fondement législatif, nous les inscririons dans la future loi de santé publique, dont l’examen est prévu prochainement.
Pour l’instant, monsieur Desessard, monsieur Le Menn, le dispositif de progression que vous souhaitez est d’ores et déjà à l’œuvre.
Compte tenu des explications de Mme la ministre, je retire cet amendement, madame la présidente.
L'amendement n° 876 rectifié est retiré.
Monsieur Le Menn, l'amendement n° 1021 est-il maintenu ?
L'amendement n° 1021 est retiré.
L'amendement n° 920, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Compléter le 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« ...) Elles autorisent les installations dans les zones surdenses dans la limite d'un plafond fixé par décret.
La parole est à M. François Autain.
Cet amendement tend, pour contribuer à mieux équilibrer la répartition des médecins sur le territoire, à s’inspirer de ce qui a été mis en place pour les infirmiers libéraux. Pour ces derniers, un arrêté ministériel a déterminé les critères communs permettant de définir les zones surdenses, afin que les missions régionales de santé puissent mener des études à l’échelon local et déterminer ainsi les zones surdotées. L’obligation réciproque de régulation de l’offre dans les zones surdenses a fait alors l’objet d’une circulaire adressée à tous les préfets de département ainsi qu’aux directeurs des unions régionales des caisses d’assurance maladie.
Mme la ministre de la santé et des sports et Mme la secrétaire d’État chargée de la solidarité ont précisé que ces nouvelles mesures seraient prolongées sans la moindre difficulté, puisque la prise en charge de la globalité de cette régulation serait confiée aux missions régionales de santé, avant que les agences régionales de santé ne se voient confiées, en plus de la définition des zones surdenses, le soin de veiller à sa mise en œuvre, en lien avec les acteurs locaux.
La disposition que nous vous soumettons n’est que le miroir, adapté aux médecins, des dispositions qui ont été prises pour les infirmiers libéraux. Il ne s’agit pas là d’une mesure à proprement parler répressive. Cette disposition vise plutôt à pondérer la cadence des installations en zones surdenses, en permettant ce faisant aux zones sous-dotées d’être un peu mieux loties.
Nous sommes en effet à la croisée des chemins. D’une part, on observe que, lors de leur installation, les médecins privilégient des critères tels que la proximité de la capitale et, en général, des centres-villes, l’ensoleillement ou la proximité de la mer, au détriment des zones rurales et des zones urbaines sensibles.
D’autre part, les projections de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé montrent que le potentiel démographique des médecins a commencé à baisser depuis 2008, le nombre de praticiens partant à la retraite étant plus important que celui des nouveaux diplômés, et que cette situation durera jusqu’en 2025.
Si l’offre de soins est appelée à se contracter, comme le rappelle M. le député Bernier dans le récent rapport de la mission d’information sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire, la demande de soins risque de croître avec le vieillissement de la population et la forte prévalence des maladies chroniques.
L’amendement n° 920 vise à prendre en compte cet avertissement et à le traduire rapidement en mesures concrètes.
La commission émet un avis défavorable, par cohérence avec ses précédentes positions. En effet, elle ne prévoit pas de soumettre à autorisation administrative l’installation des praticiens libéraux.
Une comparaison ayant été faite avec les infirmières, je rappelle que la limitation de la liberté d’installation de ces dernières a été faite par voie conventionnelle et non par voie législative.
Cet amendement fondamental constitue un point de fracture, une ligne de démarcation entre la majorité et l’opposition.
La majorité est très attachée à la liberté d’installation des professionnels libéraux. Lors de l’examen du titre II, nous aborderons toute une série de mesures tendant à équilibrer la démographie médicale, à pallier la désertification que connaît notre territoire en professionnels de santé, quels qu’ils soient, mesures concernant aussi bien les études, l’installation, les modes d’exercice, le développement des coopérations entre professionnels de santé.
Nous étudierons également la création d’un corps de médecins boursiers qui seront à la disposition des agences régionales de santé afin d’étoffer l’offre de soins dans les zones sous-denses, tout cela dans le respect de la liberté d’installation.
Comme l’a fort bien indiqué M. le rapporteur, les mesures acceptées par les infirmiers et les infirmières l’ont été dans le cadre de la négociation conventionnelle, en échange de prises en charge substantielles et d’aides financières très importantes.
Si, dans le cadre de la négociation conventionnelle, les médecins souhaitaient aller dans cette voie, le Gouvernement agirait en conséquence.
Monsieur About, je vous laisse la paternité de votre observation !
Quoi qu’il en soit, le Gouvernement émet un avis philosophiquement défavorable, si je puis dire.
On ne peut balayer d’un revers de main l’amendement n° 920. Néanmoins, monsieur Autain, on ne peut pas, au détour d’un amendement, prendre une décision sur un sujet aussi important.
Le débat aura lieu lors de l’examen du titre II, quand sera abordé le problème de la démographie.
Madame la ministre, nous disposons de certains éléments. Le rapport Bernier nous a donné différentes pistes. Les entretiens que nous avons pu avoir les uns et les autres avec les associations nationales d’étudiants en médecine ou d’internes nous ont permis de connaître l’avis des jeunes, et pas seulement celui de la Confédération des syndicats médicaux français, la CSMF, qui campe sur son conservatisme habituel.
Un débat doit avoir lieu. Il doit être plus riche que celui que vous nous proposez, madame la ministre, et qui constitue un pis-aller, un processus d’attente ou d’appel, selon la formule que vous préférerez. Vous renvoyez le traitement des problèmes à 2012, date à laquelle il sera plus facile de les régler – M. About le sait également –, après l’échéance que vous connaissez.
Il existe un véritable problème démographique auquel il faut essayer de trouver des solutions. Nous ne pourrons pas nous contenter des propositions qui sont faites, sauf à décevoir grandement nos concitoyens, particulièrement tous ceux qui, aujourd’hui, dans un certain nombre de départements, peinent à trouver le médecin généraliste de premier recours qui va être institué et qui se tournent, parfois en vain, vers les médecins de dernier recours.
N’anticipons pas sur le débat qui aura lieu lors de l’examen du titre II. Cependant, dès maintenant, je veux vous faire remarquer, monsieur le rapporteur, vous qui vous en remettez à la négociation conventionnelle pour régler le problème de l’installation des médecins, que jusqu’à présent, dans ce domaine comme dans bien d’autres, ce processus a échoué.
Il a réussi pour ce qui concerne les infirmières !
Lors de l’examen d’un amendement défendu puis retiré par M. Vasselle, nous avons évoqué la négociation relative au secteur optionnel, aujourd'hui complètement enlisée, qui a commencé non pas il y a quelques mois, comme vous l’avez indiqué, madame la ministre, mais voilà bientôt cinq ans.
Comment faire confiance à la négociation conventionnelle pour régler des problèmes d’une grande importance, tels la répartition inégale territoriale de l’offre de soins et les dépassements d’honoraires ? Un jour ou l’autre – le plus tôt sera le mieux –, le Gouvernement devra bien prendre ses responsabilités.
D’année en année, au fil de l’examen des différentes lois de financement de la sécurité sociale, vous avez promis, madame la ministre, de faire œuvre législative si la négociation conventionnelle n’aboutissait pas. Malheureusement, aucun projet de loi n’a été déposé. Vous continuez à vous en remettre à une négociation qui n’aboutit pas.
Par ailleurs, vous faites de la liberté d’installation des médecins l’alpha et l’oméga de votre politique. Vous l’avez défendue bec et ongles, sans beaucoup de mérite puisque vous aviez à vos côtés l’ensemble de la profession. Malheureusement, cette attitude ne répond pas à la demande des patients, qui sont lésés par cette liberté.
Force est de constater que l’accessibilité géographique et tarifaire de tous à des soins de qualité, loin de s’améliorer, est en train de régresser, et que la politique que vous avez mise en œuvre a par conséquent échoué.
Le moment est venu, selon moi, de remettre en cause cette politique. Il ne suffit pas de revendiquer un attachement à la liberté d’installation des médecins pour que tous les patients soient pris en charge comme ils le devraient. Il va bien falloir un jour essayer de revoir les fondements de la médecine ambulatoire, à savoir la liberté d’installation et le conventionnement systématique, quel que soit le lieu d’installation.
Enfin, le système applicable aux infirmiers l’est également aux pharmaciens, qui ont accepté de s’installer dans des zones complètement désertes, bien qu’ils aient eux aussi une famille. Seuls les médecins rencontrent des problèmes majeurs en matière d’installation. Sans doute existe-t-il une raison que j’ignore…
Quoi qu’il en soit, on ne peut pas se retrancher derrière une défense intangible de la liberté d’installation. Cette attitude est complètement dépassée, eu égard aux besoins actuels de la population.
Il ne serait pas judicieux de faire un débat avant l’heure sur l’installation des médecins généralistes. Mais, en cet instant, je veux formuler quelques observations.
Nous sommes attachés à la liberté d’installation et nous sommes convaincus que des mesures autoritaires et coercitives n’amèneront pas les jeunes médecins à exercer dans des zones défavorisées. Un point ne doit pas être oublié : indépendamment de toute disposition coercitive, les vocations de médecins vont se tarir. En effet, comment faire accepter à des jeunes ayant suivi une dizaine d’années d’études d’exercer dans des zones qu’ils ne considèrent pas comme attractives, pour des raisons que nous connaissons ?
Par ailleurs, selon les statistiques, les médecins n’ont jamais été aussi nombreux. Mais aujourd’hui, seuls 30 % des jeunes diplômés en médecine générale s’installent, …
…et ils attendent dix ans avant de le faire, quel que soit le lieu géographique choisi. Réfléchissez aux raisons pour lesquelles les jeunes hésitent à s’orienter vers un exercice libéral contraignant, n’offrant pas les garanties qu’ils seraient en droit d’attendre au bout de vingt années d’exercice professionnel, puisque doivent être pris en compte les temps de formation et de remplacement.
La voie conventionnelle est la seule possible. Pourquoi est-elle bloquée aujourd’hui ? Posez-vous la question !
Voilà quelques jours, nous évoquions les honoraires « à un juste prix ».
Au nom de quelle légitimité la CNAM adopte-t-elle une position aussi bloquée sur des tarifs qui ne correspondent parfois à aucune prestation chirurgicale ?
Soyons raisonnables : quelle somme nette perçoit le praticien qui touche une rémunération brute de 300 euros pour l’opération d’une hernie discale ? Ce professionnel acceptera-t-il de prendre la responsabilité d’effectuer un tel acte technique pour une rétribution qu’en votre qualité d’élus, mes chers collègues, vous n’accepteriez pas à titre d’indemnité ? N’exigez pas des autres ce que vous n’acceptez pas pour vous-mêmes !
Le système conventionnel est aujourd’hui bloqué parce qu’un partenaire campe sur des positions totalement irréalistes. De quel droit ? Telle est la question que je pose à nouveau.
Certes, nous abordons une question qui n’aurait peut-être pas dû être examinée en cet instant. Mais je suis très surpris par l’attitude de la Haute Assemblée qui, de manière systématique, entend prendre des sanctions ou des mesures coercitives à l’encontre de professionnels dont nous essayons de corriger la pénurie extrême. Cette méthode serait excessivement dangereuse.
Comme vous, madame le ministre, je considère qu’il s’agit d’un problème philosophique de base, sur lequel nous devrons nous prononcer.
Il est curieux d’assister, dans cette enceinte, à des attaques aussi violentes que celle qu’a lancée la semaine dernière un collègue socialiste, affirmant que les internes et les chefs de clinique coûtaient à la société. Compte tenu du travail effectué par ces praticiens dans les hôpitaux publics, ce propos est proprement scandaleux !
Par ailleurs, madame le ministre, vous devriez demander à vos services de vous fournir des chiffres exacts. En effet, le montant de 7 350 euros mensuels que vous avez cité correspond au salaire brut d’un praticien hospitalier en fin de carrière, soit après vingt-cinq ans d’activité hospitalière, le salaire net mensuel s’élevant à 5 800 euros ; quant au praticien hospitalier débutant, il perçoit un salaire net mensuel de 3 200 euros.
Il faut par conséquent ramener les choses à leur juste proportion. Demandez donc à vos services, madame le ministre, de vous fournir des renseignements exacts ! Mais je peux vous communiquer les décrets que vous avez pris en la matière…
Vous ne comptez par les primes, monsieur le sénateur !
Les primes sont accessoires et s’élèvent à 450 euros par mois pour les praticiens hospitaliers. Je vous concède cette somme, madame le ministre. Mais il me paraissait utile de rappeler que la différence entre le salaire brut et le salaire net correspond à un prélèvement de 22 % au titre des charges sociales.
Je suis heureux que l’amendement que nous avons déposé suscite une telle discussion !
Toutefois, je ne laisserai pas passer les propos de Dominique Leclerc : il est trop facile d’imputer à la politique de la Caisse nationale d’assurance maladie tous les problèmes auxquels les médecins et les patients sont confrontés.
Je le répète, il s'agit d’un amendement d’appel : nous voulons que tous les territoires soient dotés de professionnels de santé véritablement impliqués et que les patients les plus démunis, les plus défavorisés, notamment ces exclus que nous évoquions tout à l'heure, soient correctement soignés.
Pardonnez-moi d’évoquer de nouveau les Minguettes, mais je constate que dans des quartiers qui se « ghettoïsent », les inégalités d’accès aux soins se creusent ; c’est l’un des problèmes fondamentaux qui se posent à nous.
Par ailleurs, dans la négociation conventionnelle, on sait bien que c’est Mme la ministre qui décide de tout, …
Je me découvre un pouvoir insoupçonné !
… notamment en ce qui concerne la politique tarifaire.
Pour participer, ainsi que certains de mes collègues, aux petits-déjeuners organisés par la Caisse nationale d’assurance maladie, je n’ignore pas qu’il existe en la matière un tuteur, à savoir M. Van Roekeghem, que j’appelle pour ma part le « proconsul sanitaire », et je le lui ai d'ailleurs dit.
Sourires sur les travées du groupe CRC-SPG.
Voilà ce que sont les négociations conventionnelles !
La politique tarifaire est aujourd'hui étatisée – s’il est encore permis d’utiliser cette expression ! –, ce qui explique le mécontentement des professionnels de santé.
Pas du tout, monsieur Barbier ! Nous les fréquentons régulièrement, car nous sommes tous des malades en puissance.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. « En puissance »…
Souriressur les travées de l’UMP.
Et que nous disent-ils ? Vous devez le savoir, monsieur Barbier, vous qui êtes chirurgien…
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Pas d’attaques personnelles !
Nouveaux sourires sur les mêmes travées
Ils nous disent que les tarifs ont été bloqués et le sont encore et que, dans ces conditions, seuls les dépassements d’honoraires permettent à certains professionnels de vivre décemment.
Sans doute le problème de la réactualisation des politiques tarifaires se pose-t-il, mais il ne faut pas faire payer à la CNAM, et encore moins aux patients et à leurs familles, des dépenses qui devraient être assurées par la solidarité nationale !
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 1050, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« f) Elles répertorient l'ensemble des associations effectuant des actions de prévention en santé publique sur le territoire de son ressort.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Cet amendement devrait susciter moins de passion que celui que nous venons d’examiner…
On ne le dira jamais assez : l’efficacité d’un système de santé repose sur l’organisation de l’offre de soins curatifs, mais aussi sur la capacité à agir en amont, par la prévention.
Or notre approche de la santé et les moyens que nous y consacrons privilégient largement les aspects curatifs, au détriment du préventif, qui passe bien trop souvent au second plan.
Cette vision de la santé n’est pas sans conséquence, et vous le savez, madame la ministre, car, si l’on ne peut nier que la médecine soigne de mieux en mieux, ce qui est positif, on doit aussi reconnaître que notre pays est marqué par un niveau de mortalité lié à des facteurs en partie évitables.
Cet amendement vise à imposer aux agences régionales de santé de répertorier l'ensemble des associations effectuant des actions de prévention, en matière de santé publique, afin qu’elles puissent faire appel à ces dernières dans le cadre de leurs missions de prévention ou d'éducation thérapeutique du patient.
En effet, des associations de plus en plus nombreuses travaillent sur les questions de prévention en matière de santé publique. Il serait donc judicieux que les ARS les répertorient afin de les impliquer dans certains programmes ou de coordonner leurs actions.
La commission a estimé que l’on ne pouvait imposer aux ARS de procéder à un inventaire exhaustif des associations de prévention qui interviennent dans leur ressort, même s’il est évidemment souhaitable que celles-ci puissent coopérer avec elles.
Elle a donc émis un avis défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 1053, présenté par MM. Daudigny, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, M. Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique, par un alinéa ainsi rédigé :
« f) Elles fixent des durées maximales d'accessibilité à tous les différents services de santé de la région et contribuent à en assurer l'effectivité.
La parole est à M. Yves Daudigny.
La question de l’accessibilité aux soins est bien au cœur de cette réforme, et je ne ferai à personne ici le procès de la négliger.
Toutefois, cette accessibilité dépend non pas seulement de la démographie médicale, de la répartition géographique des professionnels de santé – nous venons d’évoquer ce thème – et du coût pour l’usager, mais aussi, de façon discriminante et essentielle, du temps de parcours.
C'est pourquoi l’accessibilité aux services de santé doit expressément figurer dans le projet de loi, au titre des missions de l’agence régionale.
Les compétences transversales de l’agence donneront à ses responsables une vision étendue de la question des transports, qui doit permettre, de même que la carte des services de santé, de réaliser une répartition tenant compte des besoins de l’ensemble du territoire.
Au surplus, cet amendement s’inscrit dans la droite ligne du texte qui a été adopté à l’Assemblée nationale pour l’article L. 1411-11 du code de la santé publique, aux termes duquel la proximité doit s’apprécier selon à la fois la distance et le temps de parcours.
Comme on vient de le rappeler, de récentes enquêtes montrent une augmentation alarmante des renoncements aux soins, particulièrement de la part des personnes les plus vulnérables. Les ARS doivent permettre de lutter contre cette tendance. Notre proposition s’inscrit dans cette perspective.
Cet amendement est réaliste. Il tend à fixer des durées maximales d’accessibilité, dont les agences contribueraient – j’y insiste – à assurer l’effectivité.
Comme l’a souligné Yves Daudigny, cet amendement vise à déterminer des durées maximales d’accessibilité.
À l’évidence, cette mesure serait extrêmement difficile à appliquer : quels critères devrions-nous prendre en compte ? La géographie, le mode de locomotion, l’offre de soins, la pathologie en cause ? Le problème est très difficile, pour ne pas dire impossible à résoudre.
La commission émet donc un avis défavorable.
Si je comprends que cet amendement vise à apprécier l’accès aux soins en fonction des durées de parcours, afin d’assurer le maillage territorial le plus efficace possible, au plus près des patients, il est toutefois impossible de traduire une telle mesure dans la loi, pour les excellentes raisons que vient d’indiquer M. le rapporteur et qui tiennent aux différences de climats, de topographie et de moyens de locomotion, notamment, entre les différentes régions.
Toutefois, les ARS intègreront bien entendu ce critère dans l’élaboration du maillage territorial qui relèvera de leur responsabilité.
Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.
Je ne comprends pas l’argumentation qui est avancée. Je ne vois pas pourquoi on ne prendrait pas en compte la notion de temps de parcours, qui est absolument fondamentale aujourd'hui.
D'ailleurs, pour citer un exemple qui n’a aucun rapport avec la santé, dans la mesure de l’accessibilité de certains services publics, comme les bureaux de poste, on tient compte à la fois des distances et des temps de parcours.
L’argumentation invoquée pour rejeter cet amendement est tout de même assez curieuse : comme on ne sait pas comment s’y prendre pour mettre en œuvre cette mesure, on y est défavorable !
Nous savons très bien que les temps d’intervention sont plus élevés dans les milieux ruraux, notamment durant les périodes de garde, surtout au cours de la deuxième partie de la nuit, quand le service d’aide médicale urgente, le SAMU, intervient souvent seul.
À l’évidence, certaines personnes qui vivent en milieu rural ne peuvent survivre à un accès aigu, à la différence de celles qui résident dans les secteurs urbains. Il n’y a pourtant aucune raison pour qu’elles soient défavorisées !
Marques d’approbation sur les travées du groupe CRC-SPG.
Dans certaines zones du département dont je suis l’élu, qui, certes, est peut-être spécifique, madame la ministre, en raison de son étendue, il faut au SAMU de vingt-cinq à trente minutes pour accéder à un malade durant la deuxième partie de la nuit.
Or, avec un tel délai, il est souvent trop tard pour soigner nombre de pathologies !
Il serait tout à fait possible de prévoir un temps moyen d’intervention, même s’il est vrai, monsieur le rapporteur, qu’il faudrait s’en donner les moyens, car cette mesure aurait un coût.
Lorsque, dans un département très vaste, il n’existe qu’un seul centre de SAMU, dont l’action n’est pas complétée par des SMUR, c'est-à-dire par des services mobiles d’urgence et de réanimation, il est évident qu’une telle mesure ne peut être mise en œuvre. On retrouve alors l’argumentation de M. le rapporteur : « ce n’est pas possible ou c’est trop compliqué, donc je suis défavorable ! » Je trouve que c’est un peu facile !
Cet amendement est bienvenu, et par conséquent nous le voterons.
Pour illustrer la démarche de nos collègues socialistes, je rappellerai que le député Marc Bernier dans son rapport d’information prévoyait pour les interventions une durée limite, au-delà de laquelle il n’était pas envisageable de dispenser des soins dans de bonnes conditions. Il était précisé que celle-ci ne devait pas excéder trente minutes.
Il faut garder à l’esprit cette durée pour apprécier l’intérêt d’un tel amendement.
Je soutiendrai cet amendement.
Tout à l'heure, quand mon collègue Georges Patient présentera ses amendements, j’aurai l’occasion d’insister sur le cas particulier de la Guyane. En effet, si, en métropole, les secours mettent trente minutes pour arriver, il leur faut une heure à l’intérieur de ce département. Et parfois, quand il n’est pas possible d’utiliser les hélicoptères, l’intervention doit être remise au lendemain. Par ailleurs, le premier CHU se trouve à la Martinique, à deux heures de vol.
Il serait utile de fixer un temps moyen, me semble-t-il, comme il en existe d'ailleurs pour les secours délivrés par les sapeurs-pompiers. Et il est clair que les moyens nécessaires doivent accompagner cette politique.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 1328, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Compléter le 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« ...) Elles attribuent les aides régionales finançant les actions concourant à la qualité et à la coordination des soins mentionnés au I de l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale et disposent à cet effet de la dotation régionale qui leur est notifiée dans les conditions fixées aux V et VI du même article.
La parole est à Mme la ministre.
Il s’agit, une fois encore, d’un amendement de cohérence.
L’article 1435-4 prévoit expressément que l’ARS alloue des crédits du fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, le fameux FIQCS, que celles et ceux d’entre vous qui suivent la loi de financement de la sécurité sociale connaissent bien.
Ce levier financier n’étant pas explicitement confié à l’ARS dans l’article L. 1431-2 que nous examinons, il convient, par cohérence, de prévoir les modalités d’attribution du FIQCS à l’ARS. Ce levier lui est évidemment totalement indispensable pour accomplir la mission d’organisation qui lui est confiée, en particulier dans le domaine des maisons de santé pluridisciplinaires, même si ce n’est qu’un exemple parmi d’autres.
L’amendement n° 1328 est donc un amendement de cohérence avec les votes précédemment intervenus.
La commission s’en est remise à la sagesse de notre assemblée sur cet amendement, étant donné que les dotations dont parle Mme la ministre étaient attribuées par les missions régionales de santé que remplacent les ARS, à qui il reviendra de les attribuer.
Par ailleurs, le d) du 2° de l’article L. 1431-2 prévoit également les compétences de l’ARS en matière de contrôle. Il ne semble donc pas utile de compléter le texte par cet alinéa et de faire référence au FIQCS, déjà mentionné, comme on vient de le rappeler, dans l’article L. 1434-4 relatif à la contractualisation.
La commission s’en remet donc à la sagesse du Sénat sur cet amendement.
La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote sur l'amendement n° 1328.
Comme M. le rapporteur, je m’interroge sur la pertinence de cet amendement. Il s’en est remis à la sagesse, en considérant que la dimension de contrôle n’avait pas forcément sa place dans cet alinéa.
Estimant que l’on doit mener le raisonnement jusqu’à son terme pour être parfaitement en cohérence avec des dispositions antérieurement adoptées, je pose donc la question suivante : M. le rapporteur propose-t-il un sous-amendement à l’amendement du Gouvernement ? Ou bien le Gouvernement envisage-t-il de rectifier son amendement pour tenir compte des observations faites par le rapporteur ?
La question des moyens mis à la disposition de l’ARS pour exercer sa mission de contrôle se posera effectivement.
Nous considérons déjà que la CNAM dispose de moyens parfois insuffisants pour exercer ses missions de contrôle. S’il faut envisager des transferts de personnel de la CNAM vers les ARS pour accomplir cette mission, que restera-t-il à la CNAM pour exercer ses propres missions de contrôle en matière de gestion du risque au niveau national ?
J’aimerais bien comprendre – je crois que nous en avons bien besoin – l’articulation du dispositif qui sera mis en œuvre. Je pense qu’il serait utile que Mme le ministre puisse nous éclairer sur ces points, afin que, le moment venu, il n’y ait aucune ambiguïté entre les deux acteurs devant exercer des missions de contrôle, la CNAM et les ARS.
Comment leurs actions respectives s’articuleront-elles pour que les unes et les autres soient complémentaires ? Comment éviterons-nous des tensions ou une possible concurrence entre les deux acteurs ?
Je ne pense pas que des tensions soient à craindre.
M. Jean-Marie Bertrand, secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales, présent au banc du Gouvernement, mène les négociations avec les différents échelons de l’assurance maladie. Bien entendu, les personnels actuellement chargés du contrôle de ces actions et de la mise en œuvre du FIQCS seront affectés aux ARS. Il n’y a absolument aucun souci. Les missions de contrôle seront effectivement assurées par les ARS.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 913, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique, par un alinéa ainsi rédigé :
« ...° De veiller à ce que les programmes d'observation et de contrôle prévus au a du 1° et les actions prévues au b du 1° contribuent à réduire les inégalités sociales et territoriales au sein de la région.
La parole est à Mme Brigitte Gonthier-Maurin.
Le texte proposé pour l’article L. 1431-2 du code de la santé publique précise que les agences régionales de santé « organisent la veille sanitaire, l’observation de la santé dans la région, le recueil et le traitement des signalements d’événements sanitaires ».
Il dispose également que les agences régionales « contribuent […] à l’organisation de la réponse aux urgences sanitaires et à la gestion des situations de crise sanitaire ».
Notre amendement vise donc à compléter les dispositions prévues en précisant que ces actions et ces programmes contribuent à réduire les inégalités territoriales de santé.
Ces inégalités s’analysent aujourd’hui comme un véritable frein dans l’accès aux soins et s’accompagnent, d’après le rapport remis par M. Flajolet, d’inégalités territoriales de l’action sociale dans son ensemble. On ne peut que valider cette réflexion qui témoigne de ce que nous dénonçons : les professionnels de santé suivent le même mouvement d’abandon des territoires que l’ensemble des services publics.
Nous considérons donc que les agences régionales de santé doivent intégrer la lutte contre les inégalités territoriales et sociales au nombre de leurs priorités.
L’objectif visé par cet amendement est explicitement rempli par les missions confiées aux agences régionales de santé.
Le Gouvernement demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, il émettra un avis défavorable, non parce qu’il serait en désaccord sur le fond mais parce que l’amendement est déjà satisfait.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 1047, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« ...° Les agences régionales de santé sont chargées de veiller à la mise en accessibilité des lieux de dépistage, de soins et de prévention, ainsi que des établissements médico-sociaux conformément aux dispositions de l'article 41 de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Madame la ministre, l’accessibilité des personnes en situation de handicap dans la vie ordinaire constituait l’un des axes forts de la loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. De nombreuses associations s’étaient mobilisées afin que ce principe ne reste pas lettre morte du fait des trop nombreuses dérogations accordées.
La loi du 11 février 2005 prévoit, dans son article 45, que « la chaîne du déplacement, qui comprend le cadre bâti, la voirie, les aménagements des espaces publics, les systèmes de transport et leur intermodalité, est organisée pour permettre son accessibilité dans sa totalité aux personnes handicapées ou à mobilité réduite ».
S’agissant plus précisément du cadre bâti, l’article 41 dispose qu’« une collectivité publique ne peut accorder de subvention pour la construction, l’extension ou la transformation du gros œuvre d’un bâtiment […] que si le maître d’ouvrage a produit un dossier relatif à l’accessibilité ».
Cet amendement s’inscrit dans une démarche de responsabilisation des ARS, afin qu’elles soient chargées de veiller à la mise en accessibilité des lieux de soin, de dépistage, de prévention, ainsi qu’à celle des établissements médico-sociaux.
En effet, si, aujourd’hui, l’accès aux soins spécifiques des personnes en situation de handicap est en partie assuré en France, ce n’est souvent ni le cas des soins courants ni celui des actions de dépistage ou de prévention.
Pourtant, nul ne l’ignore, la morbidité et la mortalité de ces personnes sont plus élevées que celles de la population générale, non seulement du fait de leur handicap, qui les prédispose à un risque plus élevé de pathologie, mais également du fait d’une prise en charge médicale souvent insuffisante ou inadéquate, ces problèmes d’accès aux soins ne faisant d’ailleurs que s’accroître lorsque les personnes sont polyhandicapées ou handicapées mentales.
Parce que l’accès aux soins primaires et préventifs est l’un des enjeux majeurs de l’égalité des chances, cet amendement tend à traiter l’une des causes identifiées de cette inégalité : l’inaccessibilité physique des structures aux personnes en perte d’autonomie ou en situation de handicap.
La commission considère que cet amendement est satisfait, puisque la loi du 11 février 2005 a prévu des obligations en la matière ainsi que les modalités d’application de ces dernières.
La commission demande donc le retrait de l’amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
Même avis, pour les mêmes motifs : la loi du 11 février 2005 a prévu toutes les conditions nécessaires à sa pleine application, y compris dans les établissements médicaux ou médico-sociaux.
L'amendement n° 1047 est retiré.
L'amendement n° 1048, présenté par MM. Patient, Antoinette, Gillot, S. Larcher, Lise, Tuheiava, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mme Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« Dans les départements-régions d'outre-mer, les agences régionales de santé organisent l'offre de soins au niveau interrégional dans les conditions définies par la loi n° du .
La parole est à M. Georges Patient.
Compte tenu de l’isolement des départements-régions d’outre-mer par rapport à l’hexagone, il est urgent, dans ces territoires, d’aider au développement et au renforcement de la coopération interrégionale.
L’offre de soins à l’échelle interrégionale est un élément primordial à mettre en place. Les concepts de mutualisation et de complémentarité sont incontournables pour améliorer l’offre de soins afin de s’inscrire dans une logique de santé publique.
Or cette coopération est difficilement réalisable, compte tenu des situations géographiques de ces territoires. Par exemple, dans la zone Antilles-Guyane, les structures les plus proches se situent, au mieux, à deux heures d’avion, sinon, lorsque les compétences requises sont absentes, à une journée d’avion. Encore faut-il qu’il y ait un avion !
Certes, la mise en place du schéma interrégional d’organisation sanitaire de la zone Antilles-Guyane est un pas non négligeable, qui témoigne de cette volonté de coopération et d’un souci de qualité au profit des populations de ces départements, mais elle est insuffisante.
L’adoption de cet amendement permettra à l’État de prendre les dispositions indispensables à la réalisation de ces coopérations, afin que ces départements-régions deviennent autonomes sur le plan sanitaire et puissent ainsi offrir un panel de soins complet.
M. Jean Desessard applaudit.
Cet amendement est satisfait par les dispositions figurant à l’article suivant. La commission émet donc un avis défavorable.
Le Gouvernement émet également un avis défavorable.
Il est vrai que la situation particulière de nos compatriotes ultramarins ne doit pas les empêcher de disposer d’une offre de soins de proximité ou, du moins, de relative proximité, qui soit de qualité. Cependant, cela n’est pas du ressort de la loi.
Nous avons déjà largement amorcé cette démarche. Les agences régionales de santé auront pour mission d’approfondir la coopération interrégionale.
Il faut également convenir de la nécessité d’approfondir les coopérations avec les départements. J’aurai l’occasion d’y revenir lors de la discussion de l’article 33, puisque le Gouvernement a l’intention de développer, entre la région de la Réunion et le département de Mayotte, une coopération du type de celle que vous souhaitez. Ce département et cette région disposeraient d’une agence de santé commune.
Il faut donc laisser beaucoup de souplesse à ces coopérations interrégionales que, comme vous, je défends. Cela ne me paraît pas, pour autant, ressortir au domaine de la loi. Légiférer tendrait, au contraire de démarches ad hoc, à imposer un carcan.
La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote sur l'amendement n° 1048.
Je voudrais insister non seulement sur la spécificité de l’outre-mer mais aussi sur les différences existant entre départements de l’outre-mer.
Certes, lorsque vous êtes à Mayotte, vous accédez à une offre de soins de proximité, avec un grand hôpital, mais ce n’est pas du tout la même chose quand vous allez en Guyane.
On dit que la Guyane est aussi vaste que le Portugal ou la Belgique ; en tout cas, c’est un très grand territoire où la question de l’accessibilité se pose de manière cruciale. Il faut tenir compte de cette spécificité pour déterminer les moyens à donner à un tel département.
Les mesures générales doivent se décliner en fonction des caractéristiques particulières d’un territoire.
Puisque mes collègues guyanais sont présents, je vous rappellerai, madame la ministre, un voyage que vous avez fait il y a un an…
Sourires
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Nous sommes pour que vous retourniez tous deux à Twenke, madame la ministre et monsieur Desessard !
Nouveaux sourires
Je voudrais surtout, madame la ministre, que l’engagement que vous avez pris auprès du village amérindien de Twenke soit tenu, et que le centre médical de prévention soit réhabilité ; cela ne coûterait vraiment pas cher.
Vous m’avez d'ores et déjà annoncé que vous alliez me donner une réponse positive. Je l’attends donc avec impatience ; j’espère en tout cas l’obtenir avant vendredi soir, puisque c’est à cette date qu’est prévu le terme de l’examen du présent projet de loi !
Au demeurant, j’aurai de nouveau l’occasion, lors de la discussion d’amendements ultérieurs, d’appuyer les demandes spécifiques formulées sur d’autres sujets par mes collègues guyanais compte tenu de l’immensité du territoire et des difficultés de communication rencontrées. C’est ainsi que je reviendrai notamment sur la situation du centre médical d’Apatou.
Après une épreuve à main levée déclarée douteuse par le bureau, le Sénat, par assis et levé, n’adopte pas l’amendement.
L’amendement n° 1049, présenté par MM. Patient, Antoinette, Gillot, S. Larcher, Lise, Tuheiava, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mme Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par cet article pour l’article L. 1431-2 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« Dans les départements-régions d’outre-mer, les agences régionales de santé sont consultées pour la création des postes de praticiens hospitaliers universitaires visant à renforcer les moyens de formation et de recherche des unités de formation et de recherche concernées.
La parole est à M. Georges Patient.
Nous en sommes tous convenus, les systèmes de formation doivent inciter les étudiants à se tourner vers la médecine générale, afin de « repeupler » en médecins généralistes les territoires qui en sont dépourvus.
En effet, si le problème de la démographie médicale est inquiétant dans l’ensemble des départements de l’hexagone, il est encore plus prégnant dans les départements d’outre-mer, qui souffrent du niveau le plus faible de France en la matière.
En 2006, on y dénombrait ainsi 219 médecins pour 100 000 habitants, alors que la moyenne nationale était de 327. Selon la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, les effectifs baisseront de 10 % d’ici à 2030.
En outre, force est de constater une sous-dotation chronique en praticiens universitaires, qui met en danger des universités encore jeunes. La faculté de médecine des Antilles-Guyane, créée en 1988, ne dispose ainsi, à l’heure actuelle, que de 23 personnels hospitalo-universitaires.
Sans une accélération du nombre de création de postes, cette faculté n’atteindra que dans soixante ans le niveau constaté au CHU de Limoges, lequel est, après celui des Antilles-Guyane, le moins pourvu de France.
Il est donc urgent de pallier ces déficits, et c’est tout l’objet de notre amendement, qui vise à permettre au Gouvernement de prendre des dispositions particulières en ce sens.
Les ARS, de par leurs missions et compétences, seront en mesure de transmettre aux ministères concernés les besoins de chaque département-région d’outre-mer.
Madame la ministre, mes chers collègues, à l’heure où, d'une part, la mission commune d’information sénatoriale sur la situation des départements d’outre-mer – certains de mes collègues ici présents en font d’ailleurs partie et nous ont accompagnés lors de nos multiples déplacements –, et, d'autre part, les états généraux de l’outre-mer poursuivent leurs travaux, je vous remercie de bien vouloir entendre ces arguments qui visent à transcrire une réalité difficile à vivre.
Mon cher collègue, si nous sommes très favorables à la consultation des agences régionales de santé dans ce domaine, nous sommes en revanche défavorables au fait d’élever une telle contrainte au niveau législatif. Malgré tout, je comprends toutes les raisons qui vous poussent à défendre cet amendement, ayant moi-même des liens familiaux avec des personnels hospitaliers de Guyane.
Monsieur Patient, la création d’emplois hospitalo-universitaires peut évidemment contribuer à l’amélioration de l’offre de soins en Guyane et dans d’autres départements d’outre-mer. D’ailleurs, un dispositif quelque peu similaire à celui que vous proposez fonctionne déjà aussi bien dans les DOM qu’en métropole.
Le directeur général de l’ARS pourra, comme l’exécutif de l’ARH actuellement, participer avec les autres services compétents de mon ministère et de celui de l’enseignement supérieur et de la recherche, que je n’aurais garde d’oublier lorsqu’il est question de praticiens hospitalo-universitaires, et aux côtés des représentants des CHU – vous savez à quel point ceux-ci souhaitent garder la main dans cette affaire ! –, à la définition de la politique à suivre en matière de recrutement hospitalo-universitaire.
Mesdames, messieurs les sénateurs, une attention particulière sur les postes de praticiens hospitalo-universitaires pourra évidemment faire partie des objectifs régionaux spécifiques à assigner au directeur général de l’agence régionale de santé dans le contrat d’objectifs et de moyens que je serai amenée à signer avec lui. Soyez assurés que, dans ce cadre, je souhaite agir de manière extrêmement volontariste pour que la situation de l’outre-mer dans le domaine de la santé fasse l’objet d’un examen attentif. C’est d’ailleurs l’une des propositions qui figure dans le plan santé outre-mer.
Par conséquent, monsieur Patient, nous partageons vos objectifs : la situation particulière des ultra-marins sera bien prise en compte.
Cela étant, comme l’a très bien dit M. le président de la commission des affaires sociales, une telle disposition ne ressortit pas au domaine législatif. Je vous serai donc très reconnaissante de bien vouloir retirer votre amendement.
Nous avons bien entendu les arguments avancés tant par Mme la ministre que par M. le président de la commission des affaires sociales.
Pour autant, après plusieurs décennies, un constat s’impose : que ce soit pour des raisons historiques ou structurelles, à ce jour, dans nos départements, certaines pathologies ne sont pas soignées et d’autres y sont plus développées qu’ailleurs. Nous avons également le taux de natalité le plus élevé de tous les départements.
Nous sommes, ici, au cœur du sujet : l’écart se creuse entre l’offre de soins dans la France hexagonale et celle dans les départements d’outre-mer. Le déséquilibre est tel que, à un moment donné, c’est le législateur qui doit intervenir pour y remédier.
Madame la ministre, mes chers collègues, permettez-moi de rappeler ce que demandent, au juste, les auteurs de l’amendement n° 1049 : « Dans les départements-régions d’outre-mer, les agences régionales de santé sont consultées pour la création des postes de praticiens hospitaliers universitaires visant à renforcer les moyens de formation et de recherche des unités de formation et de recherche concernées. » Franchement, comment pouvons-nous être hostiles à une telle proposition ?
Elle a au contraire tout son intérêt : au-delà des spécificités de l’outre-mer, il s’agit de prendre en considération le retard en termes d’offre médicale constaté dans ces territoires.
Les ARS seront évidemment consultées. N’inscrivons pas une telle contrainte dans la loi !
Monsieur About, si, à un moment donné, les élus ne donnent pas l’impulsion nécessaire, que pensez-vous qu’il adviendra ? Au regard des difficultés de gestion que rencontre le ministère, notamment au niveau financier, les spécificités de l'outre-mer ne seront jamais prises en compte ! Dans la mesure où tout est centralisé à Paris, si rien n’est fait, les ultra-marins devront se débrouiller tout seuls et, comme le disait notre collègue guyanais, le déséquilibre constaté pourra ainsi persister encore pendant dix ou vingt ans. Tant que les arbitrages ne seront pas rendus en leur faveur, aucun financement ne leur sera attribué. Quand l’argent manque, comme c’est le cas aujourd'hui, on réduit les crédits partout où c’est possible !
Refuser que les agences régionales de santé soient consultées à propos des besoins en personnels, c’est véritablement ne pas tenir compte de la spécificité des départements d’outre-mer, en particulier celle de la Guyane.
Madame la ministre, mes chers collègues, l’un des objectifs affichés dans le présent projet de loi est l’égal accès aux soins pour tous les Français.
Et cela ne le sera jamais ! Nous avons examiné tout à l’heure un amendement visant à fixer des durées maximales d’accessibilité aux centres de soins. En théorie, j’aurais dû voter un tel amendement, mais je me suis abstenu parce qu’il est irréaliste, sauf à prévoir des délais différents en fonction des particularités de telle ou telle région, notamment outre-mer.
À Saint-Barthélemy, nous n’avons pas de centre hospitalier. Or, plus aucun avion ne décolle de l’île en soirée, à partir de dix-neuf heures, et ce jusqu’au lendemain matin, six heures. Autrement dit, lorsque, durant cette plage horaire, une personne est victime d’un accident ou d’un malaise, quel qu’il soit, les urgentistes - auxquels je rends hommage - sont obligés de la prendre en charge la nuit entière. Pour les cas extrêmes, ils peuvent demander au préfet de procéder à une réquisition pour autoriser un décollage de nuit, mais sous la seule responsabilité du commandant de bord, car la piste ne mesure que huit cents mètres !
Nous sommes en train d’examiner une belle loi ; je la soutiens parce qu’elle prépare l’avenir et va dans le sens du progrès. Il faudra certes prendre en compte, à un moment donné, les spécificités de l’outre-mer et les inscrire dans la loi, mais il ne sera sans doute pas possible de le faire dans celle-là.
Par ailleurs, il est heureux, de mon point de vue, d’avoir décidé que les représentants des collectivités continueront de présider les conseils de surveillance. Ce sont des élus du peuple, qui ont toute légitimité ; attendus au sein de ces conseils, ils prennent les engagements, notamment financiers, au nom des collectivités. Croyez-moi, si les collectivités des petites îles ne s’impliquaient pas autant dans le domaine de la santé, nous n’en serions pas là où nous en sommes aujourd'hui !
Madame la ministre, en tant que sénateur de Saint-Barthélemy, il est fort probable que, dans les semaines ou les mois à venir, je sois appelé à vous faire part des propositions émanant de ma collectivité d’origine, en vue d’adapter et d’améliorer la réglementation nationale à notre réalité.
L’amendement n’est pas adopté.
L’amendement n° 916, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le texte proposé par cet article pour l’article 1431-3 du code de la santé publique :
« Art. L. 1431 -3. - Le ministre en charge de la santé peut proposer la constitution d’agences interrégionales de santé et de l’autonomie. Ce projet est transmis pour avis au représentant de chacune des régions concernées. Les agences ainsi constituées se voient confier des compétences interrégionales à une ou plusieurs agences régionales de santé et de l’autonomie.
La parole est à M. Guy Fischer.
Votre projet de loi, madame la ministre, prévoit des agences interrégionales de santé, afin d’intégrer des politiques qui, selon vous, ne peuvent se limiter à une approche régionale trop restrictive compte tenu de la dimension des territoires concernés.
Cette proposition suscite un certain nombre d’interrogations de notre part, car nous craignons que la constitution de telles agences n’ait pour conséquence de contredire, dans les faits, les déclarations faites autour de la création des agences régionales de santé, à savoir le rapprochement du lieu de décision des acteurs de terrain.
Nous craignons également que cette concentration au-delà de la région ne vienne définitivement marquer la reprise en main de l’offre de soins et de la gestion du risque par le Gouvernement, qui pourra, si cet article était adopté en l’état, décider seul de constituer de telles agences.
De telles craintes sont fondées. Pour s’en convaincre, il n’est qu’à voir ce qui s’est passé avec les anciennes directions départementales de l’équipement.
Nous avons vu que, dans le domaine de la santé, les directions régionales des affaires sanitaires et sociales, les DRASS, et les directions départementales des affaires sanitaires et sociales, les DDASS, et bien d’autres organismes seraient en fait intégrés dans les ARS.
Nous connaissons aussi l’exemple des directions départementales de l’équipement : des directions interrégionales ont été mises en place. On a vu, par exemple, se créer une direction interrégionale Centre Est Atlantique. J’ai été étonné de recevoir, dans ma permanence, des personnes ayant parcouru des centaines de kilomètres pour venir m’expliquer, à propos d’importants projets routiers, les conséquences de la concentration et de la mise en place de ces directions interrégionales.
Pour le groupe CRC-SPG, l’idée d’impulser une dynamique interrégionale pourrait être positive – nous n’y sommes pas a priori défavorables ! –, si toutefois cette construction se faisait dans le respect des schémas et des décisions arrêtées au niveau national et, naturellement, ne privait pas les collectivités territoriales de leur champ d’intervention.
Nous considérons, par ailleurs, et c’est l’objet de notre amendement, que la création de telles agences interrégionales doit impérativement être approuvée par les représentants des collectivités territoriales, particulièrement par les conseillers régionaux car, par leur connaissance du terrain ainsi que des réalités sociales et territoriales, ils sont les mieux à même de constater les besoins de constitution de ces agences.
On ne peut être que très favorable à l’idée de consulter les responsables des régions, qu’ils soient préfets ou présidents de conseils régionaux. Pourtant, la commission a considéré qu’il n’était pas nécessaire d’inscrire dans la loi une telle recommandation. Sinon, il faudrait également prévoir dans la loi, de peur que Mme la ministre n’oublie de les consulter, que le ministre ne peut agir avant d’avoir consulté le secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales, le directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, le directeur général de la santé, etc.
Il est évident, en effet, que l’avis de toutes ces personnalités serait très intéressant avant la mise en place des structures interrégionales. Mais si le ministre ne consulte pas les préfets et les présidents de région, on se demande franchement à quoi ils peuvent bien servir !
La commission a donc émis, avec respect, un avis défavorable.
Sourires sur les travées de l ’ UMP.
Il est évident que la procédure décrétale, règlementaire, emporte avec elle un certain nombre de consultations indispensables, qui seront menées préalablement à toute décision de mise en place de la coopération interrégionale.
Mais le problème, qui se pose de façon récurrente, est celui des listes. Soit la liste est exhaustive, soit elle n’est pas. En effet, si elle est incomplète, elle peut être source de confusion et « scotomiser » la décision publique, c’est-à-dire la « pureté » législative.
Il ne faut donc pas aller au-delà des dispositions prévues. C’est la raison pour laquelle j’émets un avis défavorable sur cet amendement. Mais, bien entendu, comme l’a dit fort justement M. le président de la commission, ces consultations auront lieu !
Il ne faudrait pas que M. le président de la commission caricature notre position. Nous savons, bien entendu, que tous les acteurs concernés de la hiérarchie administrative seront consultés. Mais cet amendement tendait à la saisine des élus.
Je l’ai dit en le présentant. Vous ne devez pas entendre uniquement ce que vous voulez, monsieur About !
L’amendement n’est pas adopté.
L’amendement n° 917, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Dans le deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :
de surveillance
par les mots :
d'administration
La parole est à M. François Autain.
Comme nous l’avons déjà dénoncé, le schéma de l’article 26 vise concrètement à donner une large partie des pouvoirs de décision au seul directeur général de l’agence régionale de santé. La principale fonction de ce « superpréfet » du secteur sanitaire et social est de décliner la politique de régulation comptable des dépenses de santé décidée, en fonction de considérations purement financières, dans les lois de financement de la sécurité sociale, c’est-à-dire de décliner la politique du Gouvernement. Le conseil de surveillance de chaque agence serait simplement habilité à lui donner quitus.
Or ce n’est pas d’un simple contrôle a posteriori dont ont besoin les professionnels de santé et les patients, c’est d’une véritable définition, la plus démocratique possible, d’objectifs prenant en compte les besoins de santé de la population. Un conseil d’administration serait mieux à même d’accomplir cette mission. Mais vous avez systématiquement supprimé cette structure pour la remplacer, comme on l’a vu pour l’hôpital, par un conseil de surveillance. Quant au conseil d’exécution, vous l’avez remplacé par un directoire. Ces deux structures, conseil de surveillance et directoire, sont empruntées à la gestion des entreprises.
Nous aurions préféré, pour différentes raisons, que le conseil d’administration soit maintenu à la place du conseil de surveillance.
Nous comprenons le souhait des auteurs de cet amendement, mais nous préférons rester cohérents avec notre position ; l’avis est donc défavorable.
M. Autain manie comme une injure les termes de « préfet sanitaire ».
Pour ma part, je les revendique ! L’État assume des fonctions éminentes dans l’organisation de la santé. Il s’agit même d’une fonction régalienne. Le préfet, qui applique sur le terrain les politiques de l’État, décidées par un gouvernement démocratiquement choisi, assume une fonction absolument indispensable.
Il commence à être lassant de vous entendre, monsieur Autain, au fur et à mesure de ce débat, traiter de façon méprisante les directeurs généraux d’ARS de « préfets sanitaires ».
Je revendique le fait que les missions relevant de la responsabilité de l’État soient mises en œuvre et assurées. Les citoyens ne s’y trompent pas lorsqu’ils demandent au Gouvernement des comptes sur la politique de santé. Vous-même, en tant que parlementaire, vous nous demandez des comptes, et vous avez raison de le faire !
Il faut en finir avec cette vision méprisante des futurs directeurs généraux des agences régionales de santé mais aussi des préfets, qui remplissent au nom de l’État démocratique des missions éminentes.
Je le répète, je trouve cela déplaisant.
Le conseil de surveillance des agences régionales de santé est doté d’un réel pouvoir d’orientation sur les objectifs et les dispositions qui permettront de mettre en œuvre, au niveau de la région, la politique nationale et régionale de santé.
Comparons ce dispositif avec celui qui existe actuellement. Je vous le demande, mesdames, messieurs, les sénateurs, vous qui êtes pour la plupart des élus locaux : quel rôle ont les élus au sein des agences régionales de l’hospitalisation ? Un rôle quasiment nul, reconnaissez-le ! Cette disposition représente donc un progrès considérable pour les élus locaux dans le cadre de la création des agences régionales de santé.
Pourquoi avoir choisi la structure du conseil de surveillance plutôt que celle du conseil d’administration ? Justement parce que l’État ne veut pas fuir ses responsabilités et parce que l’ARS n’est pas un établissement public classique ! L’ARS est le symbole de l’union de l’État et de l’assurance maladie, au service de la santé de nos concitoyens, ce que traduit la place des deux acteurs clés au sein du conseil de surveillance. Le conseil de surveillance de l’ARS sera aussi un lieu de rencontre et de concertation entre les décideurs et les bénéficiaires des politiques de santé dans les régions, quand bien même ces dernières ne financent pas toutes les politiques mises en œuvre par l’ARS.
Le conseil de surveillance est doté de réelles compétences qui, jusqu’à présent, étaient totalement inexistantes au sein de l’administration de la santé, et permet une représentation équilibrée des décideurs et des bénéficiaires. Je crois qu’il faut en rester à ces avancées majeures et aux responsabilités de chacun dans ce domaine.
C’est la raison pour laquelle je suis défavorable à cet amendement.
Vous avez mal compris mes propos, madame la ministre. Il n’y a aucune connotation péjorative dans le fait de nommer « préfet » le directeur général de l’agence régionale de santé. J’ai même entendu certains le désigner comme un « superpréfet sanitaire ».
J’éprouve tout de même une certaine lassitude ! À chaque fois, nous avons droit aux « préfets sanitaires » !
Il s’agissait de mieux caractériser les responsabilités que vous lui confiez !
Par ailleurs, vous ne semblez pas assumer véritablement l’ampleur des fonctions que ce directeur général sera amené à exercer.
Je l’assume parfaitement ! Assumez, vous aussi, vos propos !
Il aurait mieux valu l’appeler, je ne dirais pas « commissaire de la République de santé », mais « préfet de santé ».
Ces termes conviendraient mieux, dans la mesure où sa fonction consiste uniquement à appliquer la politique du Gouvernement.
Pour notre part, nous avions naïvement pensé, lorsque vous parliez de régionalisation et de démocratisation du système de santé, que ce directeur serait accompagné et aidé par une structure véritablement démocratique. Il nous semblait qu’un conseil d’administration et une conférence régionale de santé étaient des structures qui lui permettraient d’orienter ses choix.
Or, au lieu d’un conseil d’administration, vous créez un conseil de surveillance, qui n’exerce qu’un rôle de contrôle, et une conférence régionale de santé dont la place, malheureusement, est tout à fait secondaire.
Vous nous avez présenté cette réforme comme une décentralisation.
Non ! Une déconcentration ! Ce n’est pas la même chose !
Nous pensions que vous aviez la volonté de démocratiser le système. Peut-être avons-nous eu tort ! Nous sommes donc un peu déçus, et j’ai traduit tout à l'heure notre déception dans mon intervention.
Si c’est la région qui finance, c’est une décentralisation. Mais ici, elle ne paie rien !
Ne voyez de ma part aucune attaque contre ces piliers de la République que sont les préfets et les superpréfets, même s’il n’en existe plus beaucoup. À moins qu’ils ne réapparaissent en même temps que les directeurs généraux des agences régionales de santé…
L’amendement n’est pas adopté.
L’amendement n° 880, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller, est ainsi libellé :
Au début du quatrième alinéa (1°) du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :
Une conférence régionale de la santé et de l'autonomie, chargée
par les mots :
Un conseil régional de la santé et de l'autonomie, chargé
La parole est à M. Jean Desessard.
Cet amendement a une valeur symbolique, puisqu’il porte sur la seule dénomination de la conférence régionale de santé. Mais il vise à exprimer une logique plus ambitieuse que celle qui anime le projet de loi.
La semaine dernière, j’ai déjà exprimé l’opinion des Verts : si nous sommes favorables, dans le principe, à la mise en place d’agences régionales de santé, c’est d’abord pour mettre sur pied une véritable démocratie sanitaire, qui doit être à la base de la réforme de l’organisation du système de santé.
En transformant la conférence régionale de santé en conseil régional de la santé, nous souhaitons conférer à cette instance une dimension réellement représentative de l’ensemble des acteurs des secteurs médical et médico-social, qu’il s’agisse des professionnels, des usagers ou des élus locaux, et lui confier un pouvoir de réflexion et d’initiative, notamment sur la politique de santé publique au niveau régional.
Cette dimension est d’autant plus importante que ce conseil, qui n’a qu’un caractère consultatif, serait ainsi mieux à même d’exprimer des avis éclairés et partagés par l’ensemble des acteurs des secteurs concernés.
Le changement d’appellation proposé par M. Desessard ne modifie ni la nature ni le rôle d’une institution. En outre, il paraît souhaitable d’éviter toute confusion avec le conseil régional politique qui, rappelons-le, ne finance pas directement la politique de santé. J’émets donc, au nom de la commission, un avis défavorable.
L’avis du Gouvernement est défavorable pour les mêmes raisons : outre que ce changement d’appellation n’apporte pas d’amélioration, il risque de créer de la confusion.
L'amendement n° 880 est retiré.
Je suis saisie de deux amendements identiques.
L'amendement n° 1137 est présenté par M. Vanlerenberghe, Mmes Dini et Payet, M. J. Boyer et les membres du groupe Union centriste.
L'amendement n° 1159 rectifié est présenté par M. Barbier, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Dans le 1° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-1 du code de la santé publique, supprimer les mots :
par ses avis
La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour présenter l’amendement n°1137.
L'objet de cet amendement est de faire en sorte que la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, instance de la démocratie sanitaire, ne soit pas exclusivement un organe consultatif. Elle doit pouvoir pleinement participer à la définition des actions menées par l’agence régionale de santé dans ses domaines de compétences.
La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l'amendement n° 1159 rectifié.
Nous souhaitons étendre les compétences de la conférence régionale de santé au-delà d’une fonction consultative et lui conférer un rôle positif en rendant plus active sa participation à la définition de la politique de santé régionale à laquelle elle apportera sa contribution spécifique.
L’intérêt de cette conférence est de rassembler des personnes qui, grâce à leur bonne connaissance du milieu, peuvent transmettre des informations intéressantes au directeur de l’ARS ; il lui reviendra de les mettre en forme et de décider s’il y a lieu ou non les retenir.
Plutôt que d’organiser un système où les informations circulent du haut vers le bas, faisons en sorte d’inverser le processus et de faire remonter les informations !
Quel est l’avis de la commission sur les amendements identiques n° 1137 et 1159 rectifié ?
Les actuelles conférences régionales de santé n’ont que des compétences consultatives, conformément à la logique qui a présidé à leur institution. S’il paraît difficile de confier à ces instances un pouvoir de décision…
… dont on ignore sur quoi il pourrait porter, elles ne seront pas dépourvues d’une réelle influence : on leur reconnaît le droit de faire des propositions. Elles se voient attribuer des compétences consultatives, et leurs avis seront rendus publics. Elles pourront notamment organiser un débat public sur les questions de leur choix.
Je demande aux auteurs de ces amendements de bien vouloir les retirer ; sinon, l’avis sera défavorable.
Je tiens à remercier Mme Payet et M. Barbier pour leur participation très active au débat et pour leurs propositions souvent très pertinentes.
Vous vous préoccupez, comme nous, de promouvoir la démocratie sanitaire. Le projet de loi est porteur d’avancées et de progrès considérables par rapport à la situation actuelle, où les acteurs de terrain sont exclus du processus d’élaboration de cette démocratie sanitaire. Quand la loi sera votée, j’invite les observateurs à procéder à un état des lieux comparé, avant et après !
Le projet de loi élargit considérablement le droit de regard et d’intervention des différents acteurs régionaux, jusqu’à maintenant très limité, voire totalement inexistant. La conférence régionale de santé et de l’autonomie est au cœur de cette gouvernance refondée du système de santé. Organe vivant de démocratie sanitaire, elle acte la reconnaissance d’une communauté des acteurs de santé et devient un lieu essentiel de contribution à la conception même de la politique régionale de santé.
Ses attributions s’exercent dans le cadre d’un périmètre d’action considérablement élargi puisqu’il va couvrir l’intégralité du champ de la santé. Elle sera un lieu de concertation sur les questions de santé, où s’exprimeront des perceptions croisées sur les besoins de santé existants et sur les problèmes de prise en charge correspondants. Ses prérogatives seront renforcées : elle pourra, notamment, se saisir de toute question de son choix.
Le point le plus important concerne sans doute les modalités d’exercice de ses compétences. Associée à la stratégie de l’agence régionale de santé pour définir ses objectifs et ses priorités d’action, elle participera à l’évaluation et à l’élaboration de la politique régionale de santé et donnera son avis sur un document fondamental, le plan stratégique régional de santé, où seront déterminés les objectifs de santé pour la région.
De plus, le directeur général de l’ARS rend compte, au moins une fois par an devant la conférence régionale, du bilan de la mise en œuvre de la politique régionale de santé. À cette occasion, il l’informe des suites qui auront été données à ses avis.
La conférence est chargée de l’évaluation des conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des personnes malades et des usagers du système de santé, de l’égalité d’accès aux services de santé et de la qualité des prises en charge.
L’agence régionale de santé mettra à la disposition de la conférence régionale des moyens de fonctionnement qui seront les garants de son indépendance et de sa crédibilité.
Ces progrès de la démocratie sanitaire sont considérables. Il ne faut pas en minimiser la portée, bien au contraire !
En revanche, il ne me paraît ni raisonnable ni conforme à l’esprit du texte de confier la responsabilité des politiques à mener à une assemblée consultative composée d’une centaine de personnes qui n’auront pas de comptes à rendre à nos concitoyens puisqu’elles n’auront pas été élues.
Cet amendement vise clairement à transformer cette assemblée, jusque-là consultative, en instance exécutive. Or, ses membres, dépourvus de mandats électifs, pas plus qu’ils ne sont responsables devant nos concitoyens ne le sont devant une quelconque chaîne administrative. J’ajouterai, enfin et surtout, qu’ils n’ont pas la responsabilité du financement de ces politiques de santé ! Pour toutes ces raisons, il faut que le rôle de ces assemblées demeure consultatif.
Au bénéfice des ces explications, je serais très reconnaissante à Mme Payet et à M. Barbier de bien vouloir retirer leurs amendements, non sans leur assurer que la conférence régionale de santé est un élément capital de la démocratie sanitaire. Je les remercie une fois encore de leur implication dans ce débat très important.
L’amendement n° 1137 est retiré.
Monsieur Barbier, l'amendement n° 1159 rectifié est-il maintenu ?
L'amendement n° 1159 rectifié est retiré.
L'amendement n° 1325, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Dans le quatrième alinéa (1°) du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :
actions menées par
par les mots :
objectifs et des actions de
La parole est à Mme la ministre.
J’ai déjà défendu cet amendement en exposant l’avis du Gouvernement sur les amendements précédents qui m’ont permis de préciser le rôle de la conférence régionale de la santé.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 1051, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après le 1° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« 1°bis Un comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale qui, par ses avis, contribue à l'élaboration de la politique d'action sociale et médico-sociale mentionnée aux articles L. 116-1 et L. 116-2 du code de l'action sociale et des familles ;
La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.
La consultation participe du bon exercice de la démocratie et constitue une aide souvent irremplaçable à la décision. Ce constat est valable quelles que soient les formes d’organisation concernées, y compris celle qui est à la base de l’élaboration de la politique d’action sociale et médico-sociale telle qu’elle est mentionnée aux articles L. 116-1 et 116-2 du code de l’action sociale et des familles.
Au niveau consultatif, le projet de loi mentionne la conférence régionale de santé et prévoit la disparition des comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale, les CROSMS. Il est primordial de maintenir la seule instance transversale du secteur social et médico-social qui fait consensus auprès des acteurs des secteurs concernés. II est donc souhaitable que le texte proposé pour l’article L. 1432-1 du code de la santé publique soit complété afin de faire référence à cette instance.
Très attentive à l’inquiétude des associations, je recueille leurs interrogations sur les risques qu’induit cette orientation : une culture des ARS qui se calerait sur celle des agences régionales de l’hospitalisation entraînerait, entre autres, une mise en œuvre des actions sans réelle concertation avec les associations représentatives des personnes en situation de handicap. Or ce secteur s’est précisément bâti sur sa connaissance fine, locale des personnes en situation de handicap. Ces associations sont bien souvent les mieux placées pour repérer les besoins et, surtout, élaborer des réponses adaptées et innovantes.
Les associations s’inquiètent donc légitimement : cette orientation augure-t-elle de leur mise à l’écart du conseil d’administration de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, CNSA, des comités exécutifs, COMEX, ou des maisons départementales des personnes handicapées, MDPH ? Faut-il voir là le risque de résurgence de l’amendement About qui prônait, lors des débats de la loi de 2005, l’interdiction pour une association représentative d’usagers d’être gestionnaire d’un établissement ?
Ainsi la suppression des CROSMS, rayés de la carte par le projet de loi, signifie la disparition du seul organisme consultatif régional ayant une vision globale de l’ensemble des dispositifs sociaux et médico-sociaux et qui, de surcroît, de par sa composition plurielle, n’est pas confondu avec l’autorité publique en charge d’autoriser et de financer.
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Tout l’intérêt de la création des agences régionales de santé est d’offrir une vue d’ensemble et une politique coordonnée en matière de santé et dans le domaine médico-social. Il serait donc peu cohérent de rétablir une dichotomie au sein des organes consultatifs.
La commission est défavorable à l’amendement n° 1051.
Le maintien des comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale sèmerait la confusion dans l’organisation très pensée de ce texte.
Le projet de loi crée un organe stratégique : la conférence régionale de santé et de l’autonomie, qui aura une formation plénière et une formation spécialisée dans le médico-social.
Les partenaires du CROSMS y seront représentés et continueront d’exercer les principales missions qui leur sont dévolues dans l’actuel comité. Les compétences ainsi reprises, notamment celles qui sont relatives à l’évaluation des besoins et aux schémas, s’inscriront dans le cadre d’ensemble des problématiques de santé à l’échelon régional.
En outre, les autres instances de concertation avec les acteurs, notamment les usagers et les professionnels, sont maintenues dans le champ social avec une dimension intersectorielle. Je citerai quelques exemples : les conseils départementaux consultatifs des personnes handicapées, les CDCPH, et les comités départementaux des retraités et personnes âgées, les CODERPA, ne vont pas disparaître. Ils continueront d’exister, en complémentarité avec les CROSMS.
Enfin, je rappelle que la mise en place d’une nouvelle procédure d’appel à projets préalable à l’autorisation vise à organiser de façon plus efficace la sélection des projets de création d’établissements et de services : les projets s’inscrivent dans l’approche collective des besoins et des choix stratégiques. La participation des membres qui étaient présents dans le cadre des comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale est maintenue. Cette procédure comparative plus transparente offrira davantage de garanties aux promoteurs.
Par ailleurs, les projets retenus auront vocation à être autorisés et financés immédiatement par l’autorité publique compétente, ce qui, vous le savez, n’est pas le cas aujourd’hui : une autorisation du CROSMS n’est pas forcément assortie d’un financement, lequel peut n’être accordé que bien plus tard. Avec ce nouveau système, autorisation et financement iront de pair.
Enfin, une instance de coordination est prévue au sein de cette organisation globale, qui permettra aux collectivités territoriales que sont les conseils généraux et aux représentants de l’État dans les ARS d’assurer, en amont des schémas, un vrai travail d’articulation. C’est la commission des affaires sociales qui a d’ailleurs apporté cette précision dans le texte que nous examinons aujourd’hui.
Cela permettra d’avoir une vision globale stratégique, partagée le plus en amont possible, puisque chacun sera consulté, à son niveau, dans le respect de ses compétences, et ce dans l’intérêt tant des opérateurs que des populations visées.
Madame la secrétaire d’État, j’ai écouté très attentivement vos explications.
Le secteur médico-social, dont nous sommes toutes deux issues, n’a pas la même culture que l’entreprise ; ainsi, le système des appels à projets, qui a pu être mis en place dans le cadre de la formation professionnelle, a montré ses limites.
Nos collègues se posent donc de nombreuses questions sur ce sujet : ces procédures concerneront-elles des extensions ou des créations ? Seront-elles destinées à délivrer des habilitations annuelles ? Je souhaite que vous puissiez nous apporter des précisions dans ce domaine.
Pour ma part, je partage tout à fait les inquiétudes que Mme Jarraud-Vergnolle vient d’exprimer.
L’expérience montre en effet que la procédure d’appel à projets a pour première conséquence d’éliminer les petites structures.
Non, madame la ministre ! Je vous fais simplement part de mon expérience, notamment dans le domaine de la formation professionnelle.
Il est curieux de soutenir une telle position tout en plaidant en faveur de la démocratie !
M. Guy Fischer. Vous n’êtes pas la seule à vous soucier du développement de la démocratie. Mais, jusqu’à présent, vous n’avez fait que la bâillonner !
Mme la ministre sourit.
Mme la ministre proteste.
Vous encouragez avant tout la mutualisation des moyens et les restructurations, c'est-à-dire les regroupements, afin de réduire la dépense. Je ne dis pas qu’il ne faut pas veiller à la façon dont l’argent public est dépensé ! Mais ce qui est au cœur de votre projet, c’est la diminution de la dépense publique. Vous pensez que le secteur médico-social représente un véritable gisement à cet égard.
C’est le contraire ! Il est le grand bénéficiaire !
Nous verrons dans quelques années comment ces dispositions s’appliqueront.
Je souhaite apporter quelques précisions à la suite de ces deux interventions.
Contrairement à ce qui vient d’être dit, la première partie du travail législatif, effectué par l’Assemblée nationale et la commission des affaires sociales du Sénat, a permis d’enregistrer de nombreuses avancées et, notamment, de sécuriser complètement le secteur médico-social, grâce à l’affirmation de certains principes que j’ai rappelés au début de la discussion.
Si des inquiétudes avaient pu naître concernant les financements, qui étaient prévus sans toutefois être inscrits précisément dans le projet de loi initial, le principe de la fongibilité asymétrique est désormais clairement énoncé.
Cela signifie, vous le savez bien, que les moyens du secteur médico-social ne pourront pas être utilisés dans le secteur sanitaire. En revanche, en cas de transformation d’unités, les moyens du secteur sanitaire seront transférés au secteur médico-social.
La loi garantira donc désormais que le secteur médico-social bénéficiera des moyens dont il a besoin.
Par ailleurs – il est important de le rappeler –, l’enveloppe votée dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a progressé cette année de 920 millions d’euros. On ne peut donc pas parler d’un désengagement des pouvoirs publics s’agissant de la politique menée en faveur du secteur médico-social !
L’évolution démographique de notre pays, nous en sommes conscients, nécessite de poursuivre cet effort. C’est tout le sens de l’action menée par le Gouvernement.
J’ai omis d’évoquer tout à l’heure l’innovation, qui constitue l’un des critères des commissions d’appels à projets.
Je pense notamment aux expérimentations qui seront bientôt mises en œuvre pour la prise en charge de la maladie d’Alzheimer. Il s’agit de créer des unités spécifiques « Alzheimer », qui bénéficieront de dotations renforcées en personnel, lequel comprendra notamment des ergothérapeutes et des psychologues. Cela ne pourrait pas se faire en dehors de cette logique d’appels à projets !
Pour ce qui concerne l’autisme, plusieurs projets relevant de l’expérimentation et qui s’appuient sur de nouvelles méthodes ont été rejetés par les CROSMS.
Les appels à projets permettront à des opérations innovantes et expérimentales de voir le jour. Nous ne serons plus dans la situation où les dossiers sont rejetés par les CROSMS, alors que tous les acteurs du secteur, notamment dans le cadre du plan autisme, ont la volonté de les soutenir et de les financer, afin de rénover et de moderniser leurs pratiques.
Mesdames, messieurs les sénateurs, je vous le garantis, notre objectif, à travers les commissions d’appels à projets, n’est pas de réduire les ambitions des associations, quelle que soit leur taille. Nous serons très attentifs à cette question. En tout état de cause, le partage des objectifs, la mutualisation des moyens ne sont pas du ressort des commissions d’appels à projets, cela relève simplement du bon sens !
Sachez en tout cas – et ce point a d’ailleurs été au centre du débat sur le secteur médico-social -, que nous voulons intégrer, sans cloisonnement, une politique qui doit être menée de pair avec le sanitaire et la prévention, que nous voulons la sanctuariser, mais sans l’enfermer.
Je ne voterai pas l’amendement n° 1051. En effet, les deux systèmes, l’ancien et le nouveau, ne peuvent coexister sans développer des tensions tout à fait inadmissibles.
Madame la secrétaire d’État, je souhaite tout de même insister sur la nécessaire consultation des associations au sein de ce système.
Vous créez en effet auprès de chaque ARS une conférence régionale de la santé et de l’autonomie et deux commissions de coordination, en précisant que l’organisation des agences régionales de santé sera renvoyée pour l’essentiel à des décrets. La commission des affaires sociales a cependant inscrit dans le texte que la conférence régionale de santé et de l’autonomie serait composée de six collèges.
L’État, voilà une vingtaine d’années, n’a pas exercé toutes ses responsabilités dans le domaine de la prise en charge des personnes handicapées. Aujourd’hui, un certain nombre d’établissements médico-sociaux sont donc d’origine associative.
Il n’est pas de notre compétence de tirer un trait sur ces origines, en prévoyant que seuls les dirigeants de ces organismes seront désormais concernés.
Par conséquent, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, je souhaiterais que vous envoyiez un signal à toutes ces associations, qui ont beaucoup travaillé, depuis très longtemps, pour organiser le système médico-social, dans des conditions qui n’ont peut-être pas toujours été parfaitement rationnelles : affirmez clairement que vous organiserez la représentation des principales associations régionales, au niveau tant de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie que des commissions de coordination, afin qu’elles n’aient pas l’impression d’une fonctionnarisation du système visant à supprimer toute activité associative.
À mon sens, il ne faut pas maintenir les deux systèmes, et c’est pourquoi je ne voterai pas cet amendement. Toutefois, les représentants des associations devront figurer dans l’organisation de ces trois instances nouvelles, à savoir, je le répète, la conférence régionale et les deux commissions de coordination des politiques publiques de l’État.
Monsieur Fourcade, les associations d’usagers sont d’ores et déjà représentées à tous les niveaux du dispositif. Des amendements ont d’ailleurs été adoptés en ce sens dans le cadre de la première partie du débat parlementaire.
En outre, nous avons pris l’engagement de présenter à l’ensemble des acteurs du champ médico-social tous les décrets qui les concerneront.
Il ne s’agit pas uniquement des usagers ! J’évoquais tout à l’heure les associations qui ont créé et gèrent des établissements médico-sociaux. Je pense notamment à la Croix-Rouge, …
… ou à l’Union nationale des associations de parents d’enfants inadaptés, l’UNAPEI. Ce sont ces associations que vous devez intégrer dans vos nouvelles structures. Je souhaiterais que vous l’annonciez clairement.
Pour ne pas verrouiller la rédaction des décrets relatifs à la participation des associations, je propose que l’ensemble des acteurs du champ médico-social soit consulté préalablement et qu’il bénéficie d’une présentation de ces décrets.
La priorité sera bien sûr donnée à l’établissement. Les crédits en question seront ensuite affectés vers d’autres projets médico-sociaux.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 918, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Dans la première phrase du premier alinéa du 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-1 du code de la santé publique, après les mots :
et leurs groupements
insérer les mots :
, les centres communaux et intercommunaux d'action sociale
La parole est à Mme Brigitte Gonthier-Maurin.
Dans le droit fil du déficit démocratique dont souffre cet article 26 figure un oubli qui n’est pas secondaire.
En effet, si les collectivités locales – on se demande d’ailleurs lesquelles, et à quel niveau – sont appelées à participer aux conseils de surveillance des agences régionales de santé, l’on oublie d’associer à la démarche de suivi sanitaire et social quelques établissements publics pour le moins essentiels dans le paysage, à savoir les centres communaux ou intercommunaux d’action sociale.
Je me permettrai d’emblée de faire une observation de fond : selon les termes du code général des collectivités territoriales, les établissements publics de coopération intercommunale, les EPCI, n’ont pas nécessairement la compétence sociale dans leur champ d’attributions. Ainsi, la mission « action sociale à caractère communautaire » n’est exercée qu’à titre optionnel par les communautés de communes, les communautés d’agglomération et les communautés urbaines.
Cela n’empêche nullement les communes participant à l’une ou l’autre de ces catégories d’EPCI de s’associer au sein d’un centre communal d’action sociale – CCAS –communautaire ou intercommunal, pour des raisons d’efficacité et de cohérence des politiques sociales.
Quelles que soient leur taille, leurs compétences et leurs fonctions, la spécificité des CCAS doit être clairement prise en compte dans le cadre de ce texte.
Les CCAS mènent en effet, au plus près du terrain – une chose que l’on ne peut évidemment pas leur retirer –, des politiques de prévention sanitaire et sociale qui passent par le repérage des besoins et des inégalités ainsi que par le développement de réponses adaptées. Ces politiques ne peuvent être ignorées.
Cet amendement vise précisément à faire « entendre » leur spécificité dans le texte de l’article 26 du présent projet de loi.
On notera enfin, pour que les choses soient parfaitement claires, que les CCAS de France participent à une union nationale qui permettra aisément, par son maillage territorial, d’assurer leur légitime représentation.
C’est sous le bénéfice de ces observations que nous vous invitons à adopter cet amendement.
L'amendement n° 1052, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
I. - Dans la première phrase du premier alinéa du 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-1 du code de la santé publique, après les mots :
et leurs groupements
insérer les mots :
, les centres communaux et intercommunaux d'action sociale
II. - Compléter le 3° du I du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-3 du code de la santé publique par les mots :
et des centres communaux et intercommunaux d'action sociale
La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.
La section 1 du chapitre II du titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique, créée par l’article 26 du projet de loi, détermine l’organisation des agences régionales de santé. Elle prévoit, au 2° de l’article L. 1432-1 du même code, la création de commissions de coordination des politiques publiques de santé auxquelles il est prévu d’associer, outre les services de l’État et les organismes de sécurité sociale compétents, les collectivités territoriales. De même, elle prévoit, dans sa sous-section 2, la création d’un conseil de surveillance qui serait composé, outre de représentants de l’État, des usagers et des collectivités territoriales, de membres des organismes de sécurité sociale et de personnalités qualifiées. Par contre, il est omis une représentation des centres communaux et intercommunaux d’action sociale, comme le disait Mme Gonthier-Maurin.
Ces derniers sont des établissements publics administratifs qui n’entrent pas dans la catégorie des collectivités territoriales, conformément à l’article L. 123-6 du code de l’action sociale et des familles. Les CCAS et les centres intercommunaux d’action sociale, les CIAS, se situent pourtant au plus près des besoins exprimés par les populations, qu’il s’agisse des problématiques de santé ou de l’accès à des services sociaux et médico-sociaux.
Rappelons en outre que les CCAS et les CIAS sont, à l’inverse des communes, habilités à gérer des établissements et services sociaux et médico-sociaux au titre de la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale. Les CCAS-CIAS seront enfin des interlocuteurs privilégiés des agences régionales de santé, les ARS, parce qu’ils disposent, par le biais de l’analyse des besoins sociaux qu’ils réalisent chaque année sur leur territoire, d’une connaissance suffisamment fine des besoins des populations pour permettre aux ARS de renforcer le pilotage des politiques de santé.
Soulignons aussi que les CCAS-CIAS s’investissent fortement dans les secteurs sanitaire, social et médico-social à travers leur politique d’action sociale extra-légale et sont concernés à plusieurs titres par la mise en place des ARS : d’abord dans le cadre de la gestion de nombreux équipements ou services tels que les établissements d’hébergement de personnes âgées dépendantes, les EHPAD, les services de soins infirmiers à domicile ou les unités spécifiques Alzheimer ; ensuite au titre de leurs actions en matière de santé pour faciliter l’accès à la santé et aux soins des personnes en difficulté ou en situation d’exclusion sociale – je pense par exemple aux actions de prévention et de participation à des réseaux de coordination locale ; enfin en tant que partenaires des acteurs directement ciblés par la réforme, à savoir les directions départementales des affaires sanitaires et sociales – DDASS –, les conseils généraux, les caisses régionales d’assurance maladie – CRAM - et les maisons départementales des personnes handicapées – MDPH.
Nous souhaitons donc que ces établissements publics administratifs soient reconnus dans les commissions de coordination des politiques des ARS ainsi qu’au sein de leur conseil de surveillance afin de favoriser l’ancrage territorial des politiques de santé dont le renforcement est recherché par ces agences.
M. Alain Milon, rapporteur. Tout d’abord, je n’ai pas constaté le déficit démocratique dont souffrirait l’article 26, madame Gonthier-Maurin…
Sourires
Ensuite, la commission émet un avis défavorable sur ces deux amendements, tout simplement parce que rien n’empêche les collectivités territoriales ou leurs groupements de se faire représenter par des élus membres des conseils d’administration des CCAS ou des CIAS. Par ailleurs, les collectivités ou leurs groupements peuvent consulter les travaux de ces centres pour se faire une idée.
Il convient de lever une confusion sur la nature des commissions de coordination : leur mission est de faire travailler ensemble les autorités publiques responsables de ces politiques. C’est particulièrement important dans le domaine médico-social – je parle sous le contrôle de Valérie Létard – où s’enchevêtrent les compétences de l’État, de l’assurance maladie et des collectivités territoriales.
Or, les centres communaux et intercommunaux d’action sociale ne sont pas des autorités publiques en charge des politiques médico-sociales. Ce ne sont pas des décideurs mais des opérateurs chargés, dans les municipalités ou les intercommunalités, de la gestion d’un ensemble de services.
Je me tourne plus particulièrement vers ceux et celles qui œuvrent dans l’administration publique décentralisée et déconcentrée : de grâce, ne confondons pas les autorités publiques et les opérateurs ! Faire entrer ces derniers dans les commissions de coordination changerait la nature de ces instances, qui ne regrouperaient plus seulement les décideurs des politiques publiques, mais également les gestionnaires de ces politiques.
J’invite donc les auteurs de ces amendements à réfléchir sérieusement à ces arguments et je sollicite le retrait de ces amendements. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 1054, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans la première phrase du premier alinéa du 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-1 du code de la santé publique, après les mots :
les collectivités territoriales et leurs groupements
insérer les mots :
, les représentants de la fédération nationale de la mutualité française
La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.
L'article 26 prévoit que l'ARS s'appuie sur deux commissions de coordination des politiques publiques de santé, compétentes dans le secteur de la prévention et dans le domaine des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux.
Acteur essentiel du système de santé, la Mutualité française constitue non seulement un mouvement social, mais aussi un financeur, un pourvoyeur de soins et de services médico-sociaux ainsi qu’un acteur de santé publique, notamment en matière de prévention. À ce jour, la Mutualité est représentée dans différentes instances ou organismes. Pour mener à bien ses missions, et au-delà de ses règles de gouvernance démocratique, elle a, depuis sa création, développé une expertise unanimement reconnue dans l'exercice de ses mandats de représentation.
La Mutualité est actuellement le troisième acteur en matière de prévention, après l’État et l'assurance maladie. S'adressant à tous les publics, mutualistes et non mutualistes, l'activité prévention et promotion de la santé de la Mutualité française est portée notamment par le réseau des unions régionales. Aujourd'hui, le réseau national de prévention et de promotion de la santé mutualiste est présent dans la totalité des régions métropolitaines et la plupart des unions départementales. Plus de 120 professionnels formés s'organisent en « pôle régional » pour participer à la réflexion stratégique, la coordination, la mutualisation des méthodes et des outils.
Par ses propositions et son implication, la Mutualité française a participé à la conception de nombreuses réformes cherchant toujours à promouvoir l'intérêt général.
Lors du dernier congrès de la Mutualité française en juin 2006, le ministre de la santé et des solidarités de l’époque avait insisté sur la place particulière occupée par le mouvement mutualiste au sein du système de santé. Rappelant « combien [la sécurité sociale] doit à la Mutualité et à la mobilisation de ses adhérents », il avait ajouté : « D'ailleurs, conscients du rôle des mutuelles, les fondateurs de notre sécurité sociale ont souhaité, par l'ordonnance du 19 octobre 1945, réaffirmer le rôle des mutuelles en soulignant leur complémentarité par rapport aux régimes de sécurité sociale. Cette spécificité demeure aujourd’hui. »
Pour toutes ces raisons, la Mutualité française a légitimement sa place dans les deux commissions de coordination sur lesquelles s'appuieront les ARS.
L’avis est défavorable, par cohérence avec les positions antérieures de la commission.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Une fois encore, la confusion, comme le progrès, fait rage !
Sourires
Loin de moi l’idée d’ignorer le rôle éminent de la Mutualité française, ainsi que la qualité de ses actions et de ses missions. Je travaille d’ailleurs de façon extrêmement approfondie avec cette institution pour améliorer la prise en charge solidaire des soins.
Je rappelle toutefois que la fonction des commissions de coordination est de faire travailler ensemble les autorités publiques. Or la Mutualité française n’en est pas une. Elle est un opérateur. Il ne faut pas qu’il y ait de confusion à ce niveau et que des opérateurs soient ainsi juge et partie des actions menées et des décisions prises.
La Mutualité sera bien sûr associée aux travaux des agences régionales de santé. J’ai donné mon accord pour qu’elle participe à l’élaboration des actions complémentaires régionales de gestion du risque, qui intégreront le programme régional à côté des actions nationales, suivant en cela une proposition du président Nicolas About. Mais chacun restera dans son rôle.
En conséquence, l’avis est défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 919, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Compléter la première phrase du premier alinéa du 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-1 du code de la santé publique par les mots :
ainsi que les associations représentant chacune des catégories d'usagers
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
Comme nous l’avons indiqué dans nos précédentes interventions, l’article 26 souffre singulièrement d’une absence de contenu démocratique.
Ainsi, les commissions régionales de santé sont constituées sans le concours des principaux intéressés, c’est-à-dire les usagers de la santé.
Il est finalement assez normal que les commissions régionales, dont la composition précise sera fixée par voie réglementaire – on pouvait s’y attendre ! –, associent collectivités locales, organismes de sécurité sociale et services de l’État.
Par contre, comment ne pas relever que les assurés sociaux, qui, aux dernières nouvelles, assurent par leurs cotisations et quelques impôts complémentaires le financement de l’ensemble de la protection sociale, ne sont aucunement pris en compte dans le schéma proposé par l’article 26 ?
Ainsi donc, contrairement à toute logique, ce sont ceux-là mêmes qui prennent en charge, notamment par leur travail, le financement de la sécurité sociale, qui seraient privés demain de toute possibilité de donner leur avis sur les choix des politiques de santé !
Parce que la santé est l’affaire de tous et que les assurés ont le droit de savoir de quelle manière leur contribution au financement des dépenses de santé est utilisée, il faut inscrire dans la loi la présence des usagers dans les conférences régionales.
Tel est le sens de cet amendement que nous vous invitons à adopter.
L'amendement n° 1055, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans la seconde phrase du premier alinéa du 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-1 du code de la santé publique, après le mot :
décret
insérer les mots :
associent la participation des représentants des usagers et des professionnels ; elles
La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.
De nombreuses associations interviennent d’ores et déjà dans le secteur de la santé, notamment en matière de prévention et d’éducation thérapeutique. Certaines d’entre elles bénéficient de subventions de la part des départements ou de la sécurité sociale, voire des deux. Leur pertinence n’est donc plus à démontrer, y compris du point de vue institutionnel. Ces associations, en tant qu’acteurs à part entière de notre système de santé, devraient de ce fait pouvoir siéger au sein des deux commissions spécialisées des agences régionales de santé.
Cette nouvelle étape dans la reconnaissance du tissu associatif pourra aussi être l’occasion d’envisager de possibles intégrations dans certains programmes et favorisera la coordination et l’optimisation de leurs actions.
Madame la présidente, ces deux amendements sont sensiblement les mêmes. Aussi, la réponse de la commission sera la même pour les deux. Les commissions de coordination des politiques publiques ont vocation à associer les responsables de ces politiques : l’État, les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale. Elles ne sont pas des lieux de débat. Il n’y a pas de raison d’y faire siéger des représentants des usagers et des professionnels. La commission donne donc un avis défavorable sur les amendements n° 919 et 1055.
Les commissions de coordination rassemblent des décideurs publics : les collectivités territoriales, l’assurance maladie et l’État. Le projet de loi accroît la place des associations d’usagers dans l’administration de la santé mais cette place se situe au sein de la conférence régionale de santé et de l’autonomie, aussi bien dans sa commission plénière que dans ses commissions spécialisées, et dans la conférence des territoires. Il ne doit pas y avoir de confusion.
Les amendements n° 919 et 1055 sont retirés.
L'amendement n° 1056, présenté par Mmes Printz et Schillinger, MM. Masseret, Todeschini, Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mme Le Texier, MM. Mirassou, Rebsamen, Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans la seconde phrase du premier alinéa du 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-1 du code de la santé publique, après les mots :
fixées par décret
insérer les mots :
en tenant compte du régime local d'assurance maladie d'Alsace-Moselle
La parole est à M. Yves Daudigny.
Chacun connaît certainement le régime d’assurance maladie de l’Alsace-Moselle, hérité de l’annexion allemande. Son principe est simple : les assurés bénéficient de prestations spécifiques, financées par des cotisations plus élevées et à leur charge exclusive. Depuis 1995, le régime local d’assurance maladie est géré par un organisme autonome, l’instance régionale de gestion dont le siège est à Strasbourg. Son conseil d’administration dispose de compétences étendues. Dans un contexte économique défavorable, il a su préserver une forte solidarité régionale englobant soin et prévention, le tout financé par les seules cotisations des assurés.
S’agissant des actions de prévention, l’instance de gestion du régime local participe à leur financement. Il est seul responsable de l’équilibre de ses comptes mais il ne peut pas participer à une politique de prévention sous la forme d’une simple subvention à une institution. Il souhaite donc, comme c’est le cas dans le cadre des groupements régionaux de santé publique, pouvoir être associé au processus de décision s’agissant de fonds propres strictement affectés à la prévention. La représentation du régime local dans les conférences régionales de santé et dans les commissions de santé publique, placées auprès des deux agences régionales de santé d’Alsace et de Lorraine, nous semble nécessaire. Nous proposons donc d’y faire expressément référence dans les dispositions que le décret aura à mettre en place.
Selon nous, mon cher collègue, il n’y a aucune raison que le régime local d’assurance maladie d’Alsace-Moselle n’ait pas les mêmes droits que les autres et ne soit pas représenté dans les conférences régionales et les commissions de coordination auprès des ARS d’Alsace et de Lorraine. Madame la ministre, si vous nous affirmez que le vote de cet amendement est nécessaire, nous nous rallierons bien sûr à votre avis.
La question de la place du régime d’Alsace-Moselle dans l’instance doit naturellement être posée. L’ensemble des concertations nécessaires ne sont pas encore terminées mais j’estime que des caisses locales, notamment par le biais du collège de la CRSA représentant l’assurance maladie, pourront naturellement participer aux travaux de la CRSA et apporter leur éclairage sur les besoins de leurs assurés.
Si la concertation devait mettre en évidence que la représentation du régime d’Alsace-Moselle en tant que tel permettrait une meilleure appréhension des situations locales, je veillerais à ce qu’il en soit tenu compte. J’en prends l’engagement ici-même et je veux vous rassurer sur ce point. Néanmoins, il me paraît préférable que cette question soit traitée au niveau réglementaire plutôt que législatif, et surtout dans le cadre de la concertation et des partenariats qui se mettront en place localement. Il va de soi que les dispositions réglementaires n’affecteront pas l’organisation du régime d’Alsace-Moselle et la protection qu’il offre à ses assurés.
Au regard de ces éléments et de l’engagement que je prends devant vous pour respecter à la fois le rôle dans les instances de concertation et la spécificité du régime d’Alsace-Moselle que nous avons hérité de notre histoire, histoire particulièrement douloureuse, je vous serais très obligée si vous retiriez votre amendement.
Au vu des engagements que vous venez de formuler, madame la ministre, je retire cet amendement.
L’amendement n° 1056 est retiré.
L'amendement n° 1329, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Dans la seconde phrase du cinquième alinéa (2°) du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-1 du code de la santé publique, après le mot :
compétentes
insérer les mots :
pour assurer la cohérence et la complémentarité des actions déterminées et conduites par leurs membres
La parole est à Mme la ministre.
Vous ne serez pas surpris, mesdames, messieurs les sénateurs, que je souhaite réintroduire le rôle des commissions de coordination dans l’article sur la gouvernance des ARS. Les commissions de coordination constituent une forte innovation du projet de loi. Nous en avons parlé de façon surabondante au travers de plusieurs amendements et il est important de pouvoir expliciter le rôle de ces commissions dans le texte de loi, à savoir : « assurer la cohérence et la complémentarité des actions déterminées et conduites par leurs membres ». Tel est donc le sens de cet amendement tout à fait logique.
Cet ajout, selon la commission, alourdira la phrase. Il ne lui a pas paru utile. Puisqu’il s’agit de commissions de coordination des politiques publiques, elles auront naturellement pour mission d’assurer la cohérence et la complémentarité de l’action de leurs membres. Sinon, ce ne seraient pas des commissions de coordination. La commission des affaires sociales a donc donné un avis défavorable sur cet amendement. En revanche, elle a jugé essentielle cette mission de coordination.
Je dirais bien au rapporteur que cela ne mange pas de pain ! (Sourires.)
J’ai été un peu elliptique dans l’explication de mon amendement. Il faut bien comprendre que les commissions de coordination constituent une avancée très importante de ce projet de loi et elles répondent à une inquiétude qui a été exprimée par un certain nombre de décisionnaires locaux, en particulier les présidents de conseils généraux qui sont en charge de politiques à destination des personnes âgées et des personnes handicapées. La question est de savoir comment, à travers les agences régionales de santé, vont se faire la coordination et l’écoute.
Ces commissions de coordination organisent le travail collectif nécessaire entre les autorités publiques compétentes dans le domaine de la prévention et du médico-social afin de renforcer les complémentarités. Ainsi, la commission du conseil médico-social va permettre de mieux articuler au quotidien l’action de l’agence régionale de santé et celle des conseils généraux.
Je comprends bien M. le rapporteur quand il dit que cela va de soi, mais il s’agit d’une innovation de gouvernance qui mérite un certain nombre d’explications. Les débats que nous venons d’avoir sur les différents amendements, monsieur le rapporteur, justifient pleinement que nous explicitions le contenu de la commission de coordination pour éviter les confusions qui pourraient exister entre les décideurs publics et les opérateurs.
Dans ces conditions, ne pourriez-vous pas, monsieur le rapporteur, vous rallier à ma proposition ?
Merci, madame la ministre, de ces explications qui nous ont enfin permis de comprendre tout l’intérêt de cet amendement. C’est avec grand plaisir que nous l’adopterons. J’en serai heureux pour le Sénat et pour la démocratie.
Voilà deux fois en peu de temps que je suis pleinement convaincu par les propos de Mme la ministre. Je veux dire combien nous soutenons cet amendement, qui traduit dans les faits la volonté d’atteindre une plus grande cohérence des actions dans le secteur médico-social.
Madame la présidente, après cet appel au peuple de la part de Mme la ministre, je me range à la grande sagesse de notre assemblée.
L'amendement est adopté à l'unanimité.
L'amendement n° 1027 rectifié, présenté par M. Desessard, Mme Voynet, MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Jeannerot, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans le sixième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-1 du code de la santé publique, après les mots :
santé au travail
insérer les mots :
, de la santé environnementale
La parole est à M. Jean Desessard.
Cette question a déjà été soulevée la semaine dernière mais elle s’inscrit aujourd’hui dans un contexte différent. Vous aviez refusé mon amendement au motif qu’il ne fallait pas découper la santé en morceau : santé environnementale, prévention, santé au travail, santé à l’école. Une telle énumération figure pourtant à l’article 26, puisqu’il y est dit que les commissions de coordination sont compétentes « dans les domaines de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail, de la protection maternelle et infantile ». Il convient donc d’ajouter la santé environnementale.
La semaine dernière, je comprenais que l’on puisse considérer que la santé environnementale était comprise dans la santé en général ; aujourd’hui, je demande qu’elle soit mentionnée particulièrement.
On me répondra que la santé environnementale, c’est aussi la santé au travail, la santé à l’école, la prévention ! Soit, mais il n’en demeure pas moins qu’elle n’est pas réductible à l’une ou à l’autre, comme je l’ai expliqué la semaine dernière. J’entends par santé environnementale l’attention qui est portée aux produits qu’on utilise, dans la mesure où ils peuvent, à long terme, causer des pathologies. Par exemple, les agriculteurs doivent être très attentifs aux pesticides et aux insecticides ; dans les entreprises on fait attention aux produits qu’on utilise ; chez soi, la même attention doit être accordée aux produits ménagers. Pour toutes ces raisons, les agences de santé doivent engager une démarche volontariste pour évaluer la dangerosité d’une utilisation passive de tous ces produits.
Certes, la santé à l’école et la santé au travail sont importantes, mais elles ne se confondent avec la santé environnementale, qui est un concept nouveau lié au développement d’un ensemble de produits sources de pathologies.
Je voudrais rassurer M. Desessard, dont je connais l’implication dans les questions de santé environnementale et dont je partage les préoccupations.
Bien entendu, je confirme de nouveau que la santé environnementale fera partie des sujets que traitera la commission de coordination sur la prévention, de même qu’elle entre dans le champ de compétences des ARS. C’est un point que nous avons déjà abordé lorsque nous avons étudié l’architecture des responsabilités de cette dernière. Aussi, dès lors qu’est mise en place une commission chargée d’articuler entre elles les différentes politiques publiques en faveur de la santé, dès lors que l’activité de cette commission portera sur la prévention, elle en traitera évidemment toutes les dimensions, y compris le volet de la santé environnementale.
Par ailleurs, monsieur Desessard, je me demande même si le fait de traiter la santé environnementale dans une autre commission que celle qui s’occupe des questions de prévention ne pourrait pas avoir un effet pervers, à savoir la ghettoïser plutôt que de la mettre au cœur de ces politiques de prévention.
C’est un point que je me permets de souligner.
Madame la ministre, je vous remercie de vos explications, mais je maintiens mon amendement.
Je le maintiens pour plusieurs raisons.
La santé environnementale, ce n’est pas de la prévention. La prévention consiste à éviter qu’une pathologie, dont on a préalablement identifié les causes, ne se propage. Une politique de santé environnementale, quant à elle, consiste par exemple à déterminer l’ensemble des cancers qui peuvent survenir dans une région donnée et à en identifier les causes. Ainsi, on peut mener des recherches dans le milieu agricole sur les cancers qui sont apparus récemment chez les agriculteurs. Il s’agit là d’une démarche supplémentaire qui intègre les aspects environnementaux. Pour autant, il n’est pas exclu que l’un et l’autre de ces domaines puissent être complémentaire.
Madame la ministre, vous affirmez que l’écologie étant désormais prise en considération par tout un chacun, il convient de ne pas la traiter à part comme une spécialité. Pour ma part, mon vœu le plus cher serait que tel soit le cas. Or, à défaut d’être constamment placée au cœur des débats, l’écologie est vite oubliée ! Bien sûr, on peut toujours organiser des Grenelle, mais encore faudrait-il que les lois censées les mettre en œuvre aboutissent ! Or, au lieu de cela, le plan de relance est arrivé !
Vous ressortez des tiroirs la prise de conscience écologique quand cela vous arrange. En réalité, les politiques environnementales manquent de moyens, ce qui est particulièrement grave.
Que M. le rapporteur ne tienne pas compte de mon amendement peu importe puisque je ne suis pas élu par ses électeurs mais par un certain nombre de personnes qui accordent une grande importance à l’écologie. Notre mode de développement productiviste génère des problèmes de santé. Vous êtes persuadés que ce qui est bon pour les patrons l’est aussi pour la société. Et tant pis si le contribuable doit supporter le coût des traitements nécessités par l’utilisation de ces multiples produits pathogènes !
Pas de caricature ! Vous me décevez, monsieur Desessard !
Notre logique est différente. ; ce n’est pas grave, je ne siège pas du même côté de l’hémicycle que vous. Moi, j’estime qu’il est extrêmement important pour la défense de l’environnement d’être attentif à ce que l’on produit. Vous, vous considérez les choses différemment. Mais, dans plusieurs années, vous aurez à supporter les conséquences de votre politique.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 997 rectifié bis, présenté par MM. Leroy, Doligé, Sido, Lambert, César et Huré, est ainsi libellé :
Compléter le dernier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-1 du code de la santé publique par les mots :
dans le respect des compétences qui leur sont dévolues et en coordination avec eux
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 915, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :
Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432–2 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :
Cette communication est rendue publique.
La parole est à M. François Autain.
Je crois me souvenir que cet amendement a été accueilli plutôt favorablement par la commission, ce dont je me réjouis.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. N’anticipez pas !
Sourires
Il vise à ce que le compte rendu de la mise en œuvre de la politique régionale de santé élaborée par le directeur général de l'agence régionale de santé devant le conseil de surveillance de celle-ci soit rendu public. Le texte du projet de loi ne le prévoyait pas, ce qui est sans doute un oubli.
Il s’agit là d’une mesure de transparence et de bons sens. La commission a déjà comblé une lacune du texte en adoptant une disposition similaire pour les conférences régionales de santé. Aussi, mes chers collègues, j’espère que vous accepterez d’en faire autant pour la mise en œuvre de la politique régionale de santé en adoptant notre amendement.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 923 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :
Compléter le troisième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-2 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :
Elle comprend une annexe retraçant la totalité des opérations de reconversion mentionnées au 2 de l'article L. 1431-2 et détaillant l'incidence financière sur la dotation régionale mentionnée aux articles L. 314-3 et L. 314-3-3 du code de l'action sociale et des familles.
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
Comme chacun a pu le constater, le principe de fongibilité asymétrique qu’avait introduit l’Assemblée nationale a disparu dans la version du texte adoptée par la commission des affaires sociales, à tout le moins en apparence.
La fongibilité asymétrique conférait aux directeurs régionaux d’ARS le pouvoir aujourd’hui dévolu par la loi organique relative aux lois de finances aux directeurs de programmes et de missions du budget de l’État.
Cela dit, la question de la reconversion des dépenses entre activités hospitalières et activités médico-sociales illustre bien ce qu’est la démarche suivie par le Gouvernement. Le non-dit de ce projet de loi, c’est évidemment le recours à d’autres solutions que l’hôpital public pour répondre aux attentes de la population en matière sanitaire et sociale.
Pour résumer sommairement, vous dites que l’hôpital coûte cher, qu’il est lourd à gérer et, de plus, qu’il est un foyer de contestation sociale. De votre point de vue, il faut donc lui rogner les ailes et réduire autant que faire se peut son implication dans la gestion sanitaire et sociale du pays.
Ce qu’attendent de ce projet de loi ses concepteurs, ce sont des économies de gestion qui reportent vers le secteur médicosocial, vers le privé, sinon vers le caritatif, une bonne part de ce que fait aujourd’hui l’hôpital public.
On commence par transformer en établissements de moyen et long séjour les hôpitaux ruraux ou ceux qui sont faiblement pourvus en activités de chirurgie et de médecine, et on finit par laisser croître et embellir l’offre d’établissements privés d’accueil des personnes âgées ou dépendantes, sans omettre de valoriser le maintien à domicile et les emplois de service.
De fait, à la situation de dépendance des personnes les plus vulnérables, on recherche la solution la plus acceptable sur le plan comptable, portée évidemment par un moins-disant social, du point de vue des personnels s’entend, qui rend cette solution parfois parfaitement inadaptée.
La fongibilité asymétrique, ce n’est rien d’autre qu’une manière de gérer la pénurie de structures d’accueil des personnes en souffrance et de doubler cette gestion de la pénurie d’une recherche continue de la moindre qualité de l’emploi et d’une plus grande prise en charge par les assurés sociaux et leurs familles eux-mêmes de leur affection ou de leur situation.
Il importe donc que les conférences régionales soient éclairées sur les orientations et les choix faits dans le cadre de ces politiques de reconversion des dépenses.
Tel est l’objet de cet amendement, que nous ne pouvons que vous inviter à adopter.
Cet amendement est bien conçu ; en revanche, les arguments qui le sous-tendent sont plus contestables.
Il paraît utile qu’un document retrace les opérations de conversion qui auront bénéficié du système de fongibilité asymétrique et leur incidence sur les dépenses consacrées au médico-social.
En commission, nous avons formulé deux observations. Premièrement, cette annexe devrait être incorporée à l’état financier transmis au conseil de surveillance aux termes de l’article L. 1432–3 du code de la santé publique. Deuxièmement, cet amendement n’est pas cohérent avec le texte de la commission, qui a reporté – mais peut-être les auteurs de cet amendement l’ignorent-ils – à l’article L. 1434–10–1 les dispositions relatives à la fongibilité asymétrique des dépenses sanitaires et médicosociales.
Aussi, je suggère à leurs auteurs de rectifier cet amendement de manière à insérer correctement dans le code de la santé publique les dispositions qui y sont visées. Le cas échéant, la commission s’en remettra à la sagesse du Sénat.
Je confirme les propos de M. le rapporteur : la fongibilité asymétrique n’a pas été supprimée, mais, pour des raisons d’organisation, elle a été insérée dans une autre partie du texte.
Par ailleurs, l’inscription dans la loi de ce principe de fongibilité asymétrique constitue la meilleure des garanties. En outre, comme l’a dit M. le rapporteur, les opérations de fongibilité seront recensées au niveau national et pourront être identifiées dans chaque région, puisqu’elles feront l’objet d’un abondement de l’enveloppe médico-sociale. Par conséquent, la CNSA, comme le comité de pilotage national des agences régionales de santé, pourra suivre ces opérations puisque l’annexe sera bien transmise au conseil de surveillance. Les garanties de suivi seront données tant à la CNSA qu’au conseil de surveillance des ARS.
L'amendement n° 923 rectifié est retiré.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 1138, présenté par M. Vanlerenberghe, Mmes Dini et Payet, M. J. Boyer et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :
Au début du cinquième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-2 du code de la santé publique, remplacer le mot :
arrête
par le mot :
prépare
La parole est à Mme Anne-Marie Payet.
L’objet de cet amendement est de confier au directeur général de l’agence régionale de santé la compétence de préparer, mais non d’arrêter lui-même, le projet régional de santé.
L'amendement n° 1160 rectifié, présenté par M. Barbier, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall, est ainsi libellé :
Dans le cinquième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-2 du code de la santé publique, remplacer le mot :
arrête
par le mot :
élabore
La parole est à M. Gilbert Barbier.
Cet amendement vise, comme le précédent, à confier au directeur général de l’agence régionale de santé la compétence d’élaborer, mais non d’arrêter, le projet régional de santé.
L’architecture du projet régional de santé est un peu complexe, mais il nous semble que ce projet, constitué des différents documents énumérés à l’article L.1434-2 du code de la santé publique, devra d’abord être cohérent avec le CPOM conclu entre le directeur général de chaque agence et ses ministres de tutelle. Si tel est le cas, il semble logique que le directeur général, responsable de l’exécution du CPOM, arrête lui-même le projet régional de santé.
La commission souhaite donc le retrait de ces amendements. À défaut, elle y sera défavorable.
Ces amendements nous ramènent à la discussion que nous avons eue voilà environ une demi-heure sur les responsabilités des différents acteurs.
Revenons-en aux fondamentaux : qu’est-ce que le projet régional de santé ?
Le projet régional de santé précise la manière dont les politiques nationales de santé vont être mises en œuvre dans les régions.
Je ne vois pas qui peut avoir plus de légitimité que le directeur général de l’ARS pour arrêter – les mots ont un sens – ce programme régional de santé.
Cela ne m’empêche pas d’entendre les observations de Mme Payet et de M. Barbier. Le projet régional de santé doit en effet émaner de la démocratie sanitaire à laquelle ils aspirent. Le texte prévoit un processus de copréparation avec les acteurs concernés. Les différentes composantes du projet régional de santé feront l’objet de propositions, de concertations, d’avis de la part des conférences du territoire, de la conférence régionale de santé et de l’autonomie, des commissions de coordination, du conseil de surveillance des agences régionales de santé.
L’établissement du projet régional de santé est donc, vous pouvez le constater, bordée par de nombreux avis, concertations et travaux.
Ne croyez-pas que je le regrette. Cette copréparation me paraît au contraire tout à fait légitime. Elle donne un droit de regard et d’intervention tant aux élus locaux qu’aux différents acteurs, aux usagers et aux professionnels du monde de la santé. C’est, il faut en être conscient, une avancée majeure de la démocratie sanitaire qui est ainsi actée dans ce projet de loi.
Mesdames, messieurs les sénateurs, aujourd’hui, les acteurs locaux, qu’ils soient élus, membres d’une association ou professionnels de santé – et je sais que certains d’entre vous assument ces trois missions – ne donnent aucun avis sur les politiques de santé, ou alors de façon tout à fait marginale.
Certains ont un droit de regard sur les politiques de santé publique, ou sur les politiques médico-sociales s’ils ont la chance d’être conseillers généraux. Mais pour le reste, vous n’avez pas votre mot à dire. Vous n’avez aucune visibilité sur les politiques de santé qui sont décidées.
Le présent projet de loi change radicalement les choses. Désormais, au travers de la participation de différents acteurs au conseil de surveillance de l’agence régionale de santé, à la conférence régionale de santé et de l’autonomie, les élus locaux donneront un avis sur le plan stratégique régional de santé, qui est le document fondamental dont j’ai fixé les principaux axes tout à l’heure. Ce progrès majeur et bien concret est inscrit au cœur du projet de loi.
Après la phase de copréparation, vient l’heure où il faut arrêter le programme régional de santé. Cette mission relève clairement de l’État et de l’assurance maladie. Dans la mesure où elle n’est pas décentralisée, elle incombe à l’État, en l’occurrence au directeur général de l’ARS.
Il s’agit là d’une question de responsabilité. Je constate que la plupart des acteurs de ce débat n’ont aucun objectif affiché de décentraliser l’organisation de la santé. Mesdames, messieurs les sénateurs, lorsque l’on se réfère au pacte de 1945, c’est bien que l’on souhaite que l’État assume sa fonction de solidarité.
Les acteurs qui, selon vous, devraient arrêter le projet régional de santé n’ont ni comptes à rendre aux électeurs, ni la responsabilité de lever les impôts ou les cotisations qui permettent de financer le système. Ils n’ont donc pas vocation à arrêter le programme régional de santé.
J’ai bien conscience d’avoir été un peu longue, et je demande au Sénat de bien vouloir m’en excuser, mais il s’agit d’un sujet très important. Copréparer le projet régional de santé se fera d’une façon démocratique que vous n’avez jamais connue jusqu’à présent. Mais ensuite, parce que c’est la responsabilité régalienne de l’État, c’est à son représentant d’arrêter ledit projet.
Sous le bénéfice de ces explications, je souhaite le retrait de ces amendements ?
L’amendement n° 1138 est retiré.
Monsieur Barbier, l’amendement n° 1160 rectifié est-il maintenu ?
Madame la ministre, si votre intervention montre comment doit être compris le projet de loi, reconnaissez que la rédaction de ce dernier est très succincte, pour ne pas dire brutale. Peut-être conviendrait-il d’envoyer à toutes les agences régionales de santé le compte rendu intégral de cette intervention afin qu’elles puissent s’y référer le moment venu.
Cela dit, je retire mon amendement.
L’amendement n° 1160 rectifié est retiré.
L'amendement n° 1058, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans le cinquième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-2 du code de la santé publique, après les mots :
Il arrête
insérer les mots :
, après avis du conseil de surveillance,
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Madame la ministre, votre intervention démontre tout l’intérêt du projet régional de santé. Nonobstant les arguments que vous avez avancés pour rappeler son articulation avec les priorités nationales, je me demande pourquoi on ne sollicite pas l’avis du conseil de surveillance. D’autant que vous avez prévu que le conseil de surveillance se prononce pour avis sur le plan stratégique régional de santé.
Il me semble que, dans un souci de cohérence, de bonne articulation, le conseil de surveillance devrait émettre un avis sur le projet régional de santé. Le conseil de surveillance étant composé de personnalités d’une extrême compétence et présidé par le préfet, le saisir pour avis ne pourrait, me semble-t-il, que renforcer l’importance que vous voulez accorder à ce plan régional de santé.
Le conseil de surveillance étant déjà consulté sur le CPOM de l’agence sur le plan stratégique régional de santé, il ne serait pas illogique qu’il le soit également sur le projet régional de santé, même si, au bout du compte, il aura de nombreux avis à donner.
La commission s’en remet donc à la sagesse du Sénat.
Permettez-moi, afin de dissiper toute confusion, de rappeler l’architecture de la réforme et les responsabilités de chacun.
Monsieur Barbier, je reconnais que les textes législatifs sont parfois rédigés avec sécheresse et qu’ils peuvent receler des formules elliptiques qui demandent à être précisées.
Le secrétaire général a pour mission de mettre en œuvre la réforme. L’instance nationale que nous avons créée donnera bien entendu un certain nombre de consignes aux directeurs généraux des ARS, conformément aux explications que je vous ai apportées et qui donnent de la chair à un texte par nature sobre, ce qui est une qualité pour un texte législatif.
Le conseil de surveillance a pour rôle d’orienter les décisions stratégiques de l’agence. Celles-ci sont donc définies dans un document spécifique – le plan stratégique régional de santé – qui fixe les objectifs de santé pour la région, la stratégie de l’ARS pour remplir ses objectifs et ses priorités d’actions.
Le plan régional stratégique de santé est, je le répète une nouvelle fois, une innovation majeure de la réforme. Établir un diagnostic d’ensemble à l’échelle d’une région, le copréparer – comme le texte le prévoit – c’est avoir une politique adaptée, territorialisée. Pour élaborer une telle politique, il faut associer à la préparation de ce projet des acteurs qui, pour l’instant, n’ont jamais été consultés.
Il me semble qu’il ne faut pas aller plus loin. En effet, demander au conseil de surveillance de donner un avis reviendrait à le mêler à l’opérationnel. Il perdrait alors de sa cohérence. Faire approuver les schémas et les programmes qui sont les composantes du projet régional de santé par le conseil de surveillance reviendrait à lui conférer une mission propre à un conseil exécutif.
Je conçois que cela puisse nous opposer, mais je voudrais, comprenez-le, que ma réforme soit en prise directe sur l’action opérationnelle de l’agence.
Vous en appelez à la responsabilité régalienne de l’État en matière de solidarité et j’ai cru comprendre que nous étions tous d’accord sur cette vision. C’est pourquoi il ne faut pas confondre conseil de surveillance et conseil exécutif.
Le conseil de surveillance de l’agence régionale de santé n’a pas à examiner le détail des choses, à entrer dans la gestion du quotidien. Ce serait un facteur d’inertie considérable. Les membres du conseil de surveillance n’ont évidemment pas vocation à assurer une gestion au jour le jour.
Le conseil de surveillance est un organe délibérant, distinct de l’exécutif, et il doit le demeurer. Nous serons plus opérationnels et plus efficaces si chacun remplit son rôle. Il faut laisser de la respiration à l’ARS, ne pas y introduire de l’inertie. Il ne faut pas déresponsabiliser l’agence régionale de santé ni son directeur. Il faut au contraire, et c’est l’objet du présent projet de loi, mettre chacun devant ses responsabilités.
En revanche, il est nécessaire d’évaluer les résultats. C’est la mission du conseil de surveillance. Le projet de loi prévoit que, au moins deux fois par an, le directeur général de l’agence régionale de santé rend compte de sa politique régionale au conseil de surveillance. Cette démarche a d’ailleurs été étendue à la conférence régionale de santé et de l’autonomie.
Mesdames, messieurs les sénateurs, il m’a semblé utile de rappeler les responsabilités de chacun des acteurs afin de bien expliciter les raisons qui, vous l’aurez compris, me conduisent à émettre un avis défavorable sur cet amendement.
Madame la ministre, nous ne pouvons pas vous suivre.
Votre argumentation est bâtie comme si l’amendement visait à instaurer une codécision alors qu’il ne s’agit que de demander l’avis du conseil de surveillance. Or, un avis n’engage en rien la responsabilité de celui qui prendra ultérieurement la décision. Lorsqu’un conseil économique et social régional donne un avis sur un projet de budget, il n’engage pas la responsabilité politique du conseil régional. Votre argumentation n’est donc pas fondée, madame la ministre.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 1161, présenté par MM. Mézard, Milhau et Vall, est ainsi libellé :
I. - Compléter le cinquième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-2 du code de la santé publique par les mots :
après avis du conseil de surveillance
II. - En conséquence, dans le dixième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-3 du code de la santé publique, remplacer les mots :
plan stratégique
par le mot :
projet
Cet amendement n’est pas soutenu.
La parole est à M. Bernard Cazeau.
Madame la présidente, quel est le résultat du vote qui vient d’avoir lieu ?
Je n’ai pas eu l’impression que le nombre de votes contre était plus important…
Si, à deux voix d’écart, monsieur Cazeau.
Je suis saisie de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L'amendement n° 1012 rectifié ter, présenté par MM. Vasselle, P. Blanc, et Gournac et Mme Debré, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le huitième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-2 du code de la santé publique :
« Le directeur général dirige les services de l'agence. Il peut recruter, sur des contrats à durée déterminée ou indéterminée, des agents contractuels de droit public.
La parole est à M. Alain Vasselle.
Cet amendement a deux objets.
Sur la forme, il intègre au huitième alinéa du texte proposé par l’article 26 pour l’article L. 1432-2 du code de la santé publique, où elle a mieux sa place, la disposition selon laquelle le directeur général de l'ARS dirige les services de l'agence.
Sur le fond, il prévoit que les agents des caisses d'assurance maladie seront mis à disposition des ARS, et non recrutés par elles, ce qui devrait grandement simplifier la gestion et la mise en place des ARS.
Cette formule est déjà utilisée par la direction de la sécurité sociale, qui emploie des agents de la sécurité sociale mis à la disposition de l'État mais qui demeurent gérés et rémunérés par leur employeur.
Cette solution ne pose apparemment aucun problème. Je n’ai pas entendu le ministre de la santé se plaindre de difficultés particulières que cette disposition entraînerait pour la direction de la sécurité sociale.
Au contraire, elle évite à l'administration centrale la charge de la gestion de personnels de statut privé, garantit la présence des agents concernés pendant une période pour laquelle ils s'engagent, et leur assure une faculté de retour qui, en les sécurisant, les incite à ce type de mobilité.
Je ne doute pas, compte tenu de l’expérience du ministère de la santé en ce qui concerne ces mises à disposition, que ce qui est possible au niveau le plus élevé de l’État le soit aussi à l’échelon des ARS.
L'amendement n° 922, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le huitième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-2 du code de la santé publique :
« Il peut recruter, sur des contrats à durée indéterminée, des agents contractuels de droit public.
La parole est à Mme Brigitte Gonthier-Maurin.
Il s’agit d’un amendement de cohérence avec ceux que nous avons déjà défendus ainsi qu’avec la motion que nous avons déposée visant à limiter le recours à des formes atypiques de contrat de travail dans les établissements publics de santé, mais également – et c’est l’objet de l’amendement – dans les agences régionales de santé, qui sont des établissements publics administratifs.
En réalité, vous jouez sur tous les tableaux pour appliquer partout la révision générale des politiques publiques. Vous limitez le nombre de remplacements des départs à la retraite, vous encouragez le recrutement de personnels non fonctionnaires ou ne relevant pas de la fonction publique.
Bref, tout est fait pour réduire les dépenses publiques avec une variable d’ajustement toujours identique, les personnels. Cela va de pair avec la remise en cause pugnace et systématique du statut de la fonction publique.
C’est pourquoi, opposés à cette conception flexibilisée et précarisée de l’emploi public, nous entendons supprimer cette disposition.
En ce qui concerne l’amendement n° 1012 rectifié ter, la commission estime préférable que les ARS soient employeurs des agents des caisses d’assurance maladie dont elles auront besoin, et elle s’est prononcée en faveur de leur transfert, et non de leur mise à disposition. La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
Elle est également défavorable à l’amendement n° 922, pour les mêmes motifs.
La vision d’Alain Vasselle n’a rien à voir avec celle qui est défendue du côté gauche de l’hémicycle, …
… mais elle aboutit à la même proposition : la suppression de la possibilité, pour le directeur général de l’agence régionale de santé, de recruter des agents contractuels de droit privé. Cette proposition est évidemment la conséquence directe du choix de M. Vasselle, qui a une nette préférence pour la mise à disposition des personnels de l’assurance maladie.
J’ai le regret de dire à Alain Vasselle que je ne le suivrai pas sur ce point, car la possibilité de recruter des agents contractuels de droit privé est tout à fait capitale pour le succès de la réforme.
Quel est finalement l’objet principal du projet de loi que je vous propose ? Il s’agit de surmonter les cloisonnements qui existent entre l’État et l’assurance maladie ; ils participent au même service public de santé et ne doivent plus se regarder, comme le disent certains, en chiens de faïence – le terme est peut-être un peu fort. Ils doivent au contraire coordonner leurs forces pour rendre notre système plus efficace. J’ai conçu les agences régionales de santé comme une maison commune entre l’État et l’assurance maladie, fondée sur un vrai mariage de cultures.
La mise à disposition des personnels de l’assurance maladie prend véritablement le contrepied de ce projet et compromettrait l’efficacité même de l’action des agences régionales de santé, en les privant d’une vraie maîtrise de leur personnel, en les obligeant à négocier de façon continue les ressources humaines dont elles auront besoin, et finalement, en mettant en cause la capacité à accomplir leur mission avec le personnel nécessaire.
Ces risques n’ont rien d’une politique-fiction. Nous le savons bien à travers l’expérience des agences régionales de l’hospitalisation, qui a montré sans ambiguïté le caractère contreproductif des mises à disposition. Même pour les personnels, qui l’ont bien compris, celles-ci n’offrent que des avantages en trompe-l’œil : les personnels de l’assurance maladie mis à disposition ont d’ailleurs été « oubliés » lors des promotions et leurs perspectives de mobilité ultérieure ont été réduites.
Mon projet de loi repose sur une autre logique, beaucoup plus sûre pour le succès de la réforme comme pour la carrière des agents. Ce que je veux – et c’est cela que j’ai du mal à faire comprendre –, c’est que les agences régionales de santé soient considérées comme un organisme d’assurance maladie ; c’est très important pour que les conditions d’emploi actuelles des personnels soient maintenues et la fluidité de leur parcours professionnel maintenue.
Les ARS sont considérées comme un organe d’assurance maladie, et des négociations ont déjà été engagées par l’Union des caisses nationales de sécurité sociale, l’UNCANS, pour adapter les conventions collectives au nouveau contexte des ARS et garantir aux personnels que tous les avantages liés à leur statut seront maintenus.
Je peux vous garantir, mesdames, messieurs les sénateurs, que je suis ces négociations de très près, et c’est parce que je suis convaincue que les agences régionales de santé doivent être une maison commune pour les agents de l’État comme pour les personnels de l’assurance maladie que j’entends les doter d’institutions représentatives du personnel communes capables de les représenter collectivement.
Je constate, enfin, que toutes les organisations syndicales de l’assurance maladie ne demandent pas, loin s’en faut, cette mise à disposition. J’ai effectué de nombreux déplacements au sein des régions, et je suis allée à la rencontre aussi bien des agents des services de l’État, qui vont participer à la création des ARS, que de ceux de l’assurance maladie. Ils ont bien compris les dangers que représentait pour eux cette simple mise à disposition.
Au nom d’une intégration plus facile, vous choisissez de ne pas donner à l’ARS les outils dont elle a besoin pour maîtriser totalement sa politique des ressources humaines, et vous souhaitez perpétuer la juxtaposition de deux statuts et de deux cultures parallèles. Vous avez compris, mesdames, messieurs les sénateurs, que ce n’est pas le choix que je fais.
C’est pourquoi, pour des raisons de fond et pour protéger les personnels, particulièrement ceux de l’assurance maladie, je demande à Alain Vasselle, au bénéfice de ces explications, de bien vouloir retirer son amendement.
Madame la présidente, je suis admiratif du plaidoyer de Mme la ministre sur cet article du projet de loi et de sa force de conviction. Comment pourrais-je ne pas accéder à sa demande ? Ce faisant, je formulerai quelques observations à propos de ce plaidoyer.
Je dirai tout d’abord que, au stade où nous en sommes de la défense de ces amendements, nous ne faisons que prendre date sur la façon dont les futures agences régionales de santé vont fonctionner.
Madame la ministre, je partage totalement votre objectif et votre souhait de veiller à ce que ce mariage ne soit pas uniquement un mariage de raison entre l’assurance maladie et le futur directeur de l’agence régionale de santé, mais qu’il soit un mariage d’amour
Exclamations sur diverses travées.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ne galvaudons pas ce mot !
Sourires
(Protestations amusées sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.) Certaines de vos déclarations à MM. Desessard et Autain nous ont laissés pantois.
Nouveaux sourires.
… puisque vous l’avez employé à plusieurs reprises à l’égard de nos collègues, non pas de la majorité, mais de l’opposition. §
Madame le ministre, je souhaite qu’il y ait une véritable osmose. Or, comme l’a relevé tout à l’heure Gilbert Barbier, à l’occasion du retrait de l’un de ses amendements, entre l’esprit dans lequel vous souhaitez que la loi soit appliquée et la lettre de la loi, un véritable fossé peut se creuser suivant la manière dont se comporteront le directeur de l’agence et les responsables de l’assurance maladie.
Il ne serait peut-être pas inutile que des circulaires ministérielles d’application soient diffusées aux directeurs des agences régionales de santé et qu’elles nous soient communiquées afin que nous puissions nous appuyer sur elles lorsque, en notre qualité de législateur, nous devrons veiller à l’application de la loi, dans son esprit comme dans sa lettre.
Cette mesure, qui me paraît essentielle, lèverait d’ailleurs toute ambigüité sur les propos que nous échangeons sur nombre de dispositions du projet de loi. Vous comprendrez, compte tenu des éléments nouveaux qui figureront dans le texte, que nous soyons en droit de nous interroger sur la manière dont ce système s’appliquera.
Si nous étions convaincus par avance que tout allait fonctionner parfaitement, il n’y aurait aucune raison d’amender la loi. Si elle était si bien écrite, si elle ne risquait de souffrir d’aucune difficulté d’application, pourquoi le Parlement passerait-il autant de temps à légiférer, aussi bien à l’Assemblée nationale qu’au Sénat ? Nous avons l’expérience du contrôle de l’application des lois, et nous estimons que notre contribution peut être utile au bon fonctionnement de ces futures agences.
Je conclurai, madame la présidente, en soulignant que, si Mme la ministre de la santé arrive à avoir l’autorité qu’il faut sur les agents de la caisse d’assurance maladie mis à disposition de la direction de la sécurité sociale, elle doute, semble-t-il, que les directeurs des ARS puissent jouir de la même autorité lorsqu’il ne s’agira que d’une mise à disposition et non d’un simple transfert.
Bref, apparemment, nous nous inquiétons inutilement. Je vous fais donc confiance, madame la ministre, et le moment venu, nous saurons évaluer ces ARS, comme vous nous y avez appelés, et nous aurons un autre rendez-vous tout à fait intéressant.
L'amendement n° 1012 rectifié ter est retiré.
La parole est à Mme la ministre.
La réforme est comme la guerre, un art d’exécution, cher Alain Vasselle.
Sur l’initiative de M. le rapporteur et de M. le président de la commission, l’organe de pilotage a été renforcé, ce qui m’a semblé tout à fait pertinent.
Ce sera là aussi un élément tout à fait important pour la mise en œuvre de la réforme dans sa lettre et dans son esprit. De plus, le conseil national de pilotage des agences régionales de santé, dans lequel siégeront des représentants des organismes d’assurance maladie, verra son rôle renforcé, comme l’a voulu avec une grande pertinence la commission des affaires sociales. Cela ira dans votre sens, cher rapporteur… général ! §
Oui, madame la présidente. Les paroles s’envolent, mais les écrits restent !
L’amendement n’est pas adopté.
L’amendement n° 1022, présenté par MM. Cazeau, Le Menn et Desessard, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par cet article pour l’article L. 1432-2 du code de la santé publique, par un alinéa ainsi rédigé :
« Il peut être confié les attributions liées aux compétences du secteur médico-social à un directeur adjoint de l’agence régionale de santé. Celui-ci est salarié de l’agence régionale de santé. Cette nomination est faite en concertation avec les présidents de conseils généraux dans le territoire concerné.
La parole est à M. Bernard Cazeau.
J’avais déposé voilà déjà un certain temps cet amendement concernant la relation entre l’ARS, la nouvelle organisation régionalisée de la santé, et les conseils généraux. Deux raisons me poussaient à vouloir aider ce « superpréfet », comme l’appelait tout à l’heure M. Autain – sans malice, assurément ! –, dont la tâche sera énorme.
La première raison était qu’il sera chargé non seulement du gigantesque secteur sanitaire, et Dieu sait si je me mets à sa place et si je le plains, mais aussi du secteur médico-social. Compte tenu de cette « double casquette », il m’apparaissait intéressant et même nécessaire, d’un point de vue purement pragmatique, de placer auprès du directeur de l’ARS, et bien sûr sous son autorité, un directeur adjoint, en somme, qui, plus spécialement chargé du secteur médico-social, en aurait une connaissance approfondie et ne serait pas contraint de changer de pied en permanence. Le changement de pied, c’est très difficile pour un joueur de rugby ; l’alternance incessante entre les secteurs sanitaire et social le serait tout autant pour le directeur de l’ARS et pourrait provoquer des déviances.
La deuxième raison découle de notre expérience du partage des compétences entre les ARH, auxquelles incombe actuellement la compétence sanitaire, et les présidents des conseils généraux, auxquels revient la compétence médico-sociale : j’ai souvent pu me rendre compte combien, malgré cette répartition, des pressions s’exerçaient, des « trocs », comme je les appelle, avaient lieu, bref, à quel point ce domaine était difficile à gérer.
Il m’est donc apparu, madame la ministre, qu’une difficulté supplémentaire surgirait de la confrontation de deux compétences confiées l’une aux conseils généraux par les lois de décentralisation, l’autre au directeur de l’ARS par ce projet de loi. C’est pourquoi je souhaitais que nous puissions trouver une solution.
Je crois que le rapporteur avait eu la même idée – je ne sais pas lequel de nous deux l’a eue le premier, peu importe. Il y a renoncé, sans doute finalement convaincu qu’il n’y avait pas de problème. Peut-être aussi a-t-il entendu quelque sirène lui faire des promesses et y a-t-il été sensible, comme tout à l’heure M. Vasselle : vous n’êtes pas seul, mon cher collègue !
Bref, aujourd’hui, je formule cette proposition. On m’oppose que les pôles répondront à mes objections, et Mme la ministre nous donnera certainement des explications. Je continue de penser que se posera un problème de confrontation qui, sans aucun doute, se résoudra de la meilleure manière dans bien des cas, mais, parfois, suscitera des difficultés. Il serait dommage que ce soit le secteur médico-social qui en pâtisse.
Mon cher collègue, nous avons évoqué en commission, lors de l’audition des ministres puis lors de l’adoption du texte, la question que vous venez de soulever.
Nous avions alors conclu qu’il ne semblait pas souhaitable de paraître « mettre à part » le secteur médico-social, alors que tout l’intérêt de la création des ARS est de permettre de décloisonner et de coordonner médecine de ville, secteur sanitaire et secteur médico-social. Nous avions également conclu qu’il ne revenait pas à la loi de régir l’organisation interne des ARS.
Quant à la nomination en concertation avec les présidents des conseils généraux d’un éventuel directeur adjoint chargé du médico-social, elle ne nous paraît pas du tout cohérente avec la conception de l’ARS.
Nous serions donc défavorables à l’adoption de cet amendement, s’il était maintenu.
celui du rapporteur !
Je suis évidemment tout à fait favorable à l’existence d’un pilotage fort du secteur médico-social au sein des ARS, avec la rigueur et les moyens nécessaires. Aussi, monsieur le sénateur, je veillerai à ce que des instructions soient données pour qu’un pôle médico-social fort soit créé dans chaque ARS.
Je peux d’ores et déjà vous rassurer sur un point : un adjoint du directeur général – peu importe le titre qu’il portera – sera dans la plupart des régions, voire dans toutes, plus particulièrement chargé de l’organisation médico-sociale, compte tenu à la fois de l’importance stratégique et des spécificités de ce secteur. Reconnaissez cependant avec moi, monsieur le sénateur, que cela ne relève pas de la loi ! Nous veillerons donc à laisser le directeur général de l’ARS s’occuper de la bonne organisation de sa structure en fonction des besoins de chaque région, comme cela est prévu dans le texte.
Un autre point de votre proposition vise à ce que le directeur chargé de ce secteur médico-social soit nommé en concertation avec les présidents des conseils généraux. Mais imaginez, monsieur le sénateur, que l’on ne parvienne pas à obtenir de consensus sur un nom, ou que le candidat de consensus n’arrive pas à s’entendre avec le directeur général de l’ARS : vous prenez le risque que le poste reste alors vacant pendant longtemps ! Et, vous qui êtes président du conseil général de la Dordogne, vous avez certainement un directeur chargé du médico-social : imaginez-vous qu’il soit nommé en concertation avec le préfet ? Entre nous, l’accepteriez-vous ? Je ne le pense pas !
Le directeur général de l’ARS doit garder sa responsabilité. C’est pourquoi j’émets un avis défavorable sur votre amendement.
J’aurais préféré que vous répondiez plus longuement sur la première partie !
Cependant, vous avez déjà fait un pas par rapport à la commission puisque vous nous assurez qu’une personne, qu’elle s’appelle « directeur adjoint » ou qu’elle porte un autre titre, sera chargée du domaine médico-social. C’est important, parce qu’on ne peut pas fixer son attention en permanence à la fois sur le secteur médico-social, qui est très vaste, et sur le secteur sanitaire. L’action dans ces deux champs doit être dissociée, même si, in fine, c’est une seule personne qui prend les décisions.
J’étais prêt à retirer la deuxième partie de mon amendement, si vous aviez été d’accord avec la première. Mais puisque vous avez déjà fait un pas, madame la ministre, je retire l’amendement dans sa totalité.
M. Alain Vasselle applaudit.
L’amendement n° 1057, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par cet article pour l’article L. 1432-2 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« Les modalités et conditions de nomination du directeur général sont fixées par décret pris en Conseil d’État.
La parole est à M. Yves Daudigny.
L’objet de cet amendement est d’apporter des garanties de clarté et de transparence dans les modalités et conditions qui présideront à la désignation des directeurs généraux des agences régionales de santé.
Nous proposons que ces modalités et conditions soient précisées par décret pris en Conseil d’État, ce qui permettra au moins de fixer un certain nombre de règles communes.
Nous ne voyons pas en quoi la fixation des modalités et conditions de nomination des directeurs généraux des ARS par décret en Conseil d’État apporterait des garanties.
Cela étant, on peut noter que, s’il précise avec force détails les modalités de nomination des directeurs d’hôpitaux, le projet de loi ne comporte aucune indication sur celle des directeurs généraux des ARS. Vous nous confirmerez peut-être, madame la ministre, que, conformément à ce qui est mentionné dans l’exposé des motifs du projet de loi, les directeurs généraux des ARS seront nommés, comme l’étaient les directeurs des ARH, par décret en conseil des ministres.
Cependant, rien n’oblige à inscrire une telle précision dans la loi. Nous émettons donc un avis défavorable sur l’amendement n° 1057, s’il est maintenu.
L’examen de cet amendement me permet de bien préciser qu’effectivement la désignation des futurs directeurs généraux des ARS devra être entourée de toutes les précautions utiles quant à l’expérience, aux compétences, au potentiel de ces futurs dirigeants. À l’évidence, les directeurs généraux des agences régionales de santé seront appelés à exercer des responsabilités très vastes !
J’ai donc choisi de mettre en place une sélection rigoureuse et professionnelle s’appuyant sur un appel public à candidatures et sur un comité de sélection composé d’experts de très haut niveau. Ce comité fera des propositions au ministre chargé des affaires sociales et au ministre chargé de la santé, et la procédure apportera toutes les garanties pour s’assurer que les futurs directeurs des ARS seront les plus compétents et les plus qualifiés possible.
Les directeurs généraux des ARS seront nommés en conseil des ministres. Une telle précision ne relève ni de la loi ordinaire ni d’un décret en Conseil d’État, mais de la loi organique ou d’un décret en conseil des ministres.
Sur le fond, les conditions de leur désignation, à savoir la nomination en conseil des ministres, seraient prévues par un décret en conseil des ministres.
Sur la forme, cet amendement n’est pas nécessaire, les missions et compétences du directeur général de l’ARS relevant déjà d’un décret en Conseil d’État.
Je crois avoir été la plus claire possible. Je suis donc défavorable à cet amendement.
Je vous remercie, madame la ministre, de ces explications. Puisqu’il y aura décret en conseil des ministres, je retire l’amendement.
L’amendement n° 1057 est retiré.
L’amendement n° 1059, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après le troisième alinéa (2°) du I du texte proposé par cet article pour l’article L. 1432-3 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« …° De représentants de la fédération nationale de la mutualité française ;
La parole est à M. Yves Daudigny.
En tant que mouvement de santé, et non seulement comme financeur, offreur de soins et de services médico-sociaux et acteur de santé publique, notamment en matière de prévention, la Mutualité française – le sujet a déjà été évoqué – occupe une place essentielle dans notre système de santé. Par ses propositions et son implication, elle a participé à la conception de nombreuses réformes, cherchant toujours à promouvoir l’intérêt général.
L'ensemble de ses missions place la Mutualité française au côté des régimes d'assurance maladie obligatoire, également financeurs, offreurs de soins et de prévention. En effet, il faut rappeler que l'assurance maladie, à travers les treize unions pour la gestion des établissements des caisses d'assurance maladie, ou UGECAM, gère 156 établissements de santé et médico-sociaux et que la Mutualité sociale agricole intervient dans la mise en place des maisons de santé rurales ainsi que des pharmacies rurales.
Depuis sa création, la Mutualité française a développé une expertise unanimement reconnue dans l'exercice de ses mandats de représentation. Parallèlement, elle a fait le choix d'un renforcement du rôle politique de ses unions régionales, auxquelles est désormais dévolu le rôle de représentation du mouvement mutualiste à l’échelon régional, et ce de manière distincte de l'activité de gestion des services de soins et d'accompagnement.
Les unions régionales mutualistes n'auront pas vocation à assurer une activité de couverture complémentaire.
La réforme statutaire adoptée par l'assemblée générale de la Mutualité française le 12 décembre 2008 va permettre au mouvement mutualiste d'être en cohérence avec la future organisation régionale des politiques de santé.
Il convient de rappeler aussi, s’agissant des groupements mutualistes, la stricte séparation des activités d'assurance, d'une part, et d'offre de soins, d'autre part, instaurée par le nouveau code de la mutualité, qui exclut tout conflit d'intérêts entre les acteurs.
À l'heure actuelle, la Mutualité française est associée à la gestion du service public de la sécurité sociale : les textes législatifs et réglementaires prévoient la représentation du mouvement mutualiste au sein des conseils des différents organismes. Demain, une partie de cette représentation se déplacera de manière logique au sein des instances des ARS.
Les 18 millions d'adhérents mutualistes directs et les 38 millions de personnes couvertes ne sauraient être tenus à l'écart des grandes décisions qui les concernent.
Dans ces conditions, la représentation des usagers au sein du conseil de surveillance des ARS doit absolument être plurielle : outre les associations de patients ou de malades, elle doit également comprendre les organisations syndicales et le mouvement mutualiste. Il convient de rappeler à cet égard que les mutuelles sont considérées par 74 % de Français comme légitimes pour représenter les malades et les usagers du système de santé.
Voilà pourquoi la Mutualité française a naturellement sa place au sein du conseil de surveillance des ARS, au même titre que les autres représentants des usagers.
Cet amendement a un peu embarrassé la commission : la Mutualité française peut être considérée comme représentant l’usager, mais elle fait aussi partie des financeurs, des offreurs de soins et de services médico-sociaux.
Une majorité s’est dégagée au sein de la commission pour que celle-ci s’en remette à la sagesse du Sénat.
Le Gouvernement émet un avis défavorable, et je ne peux que reprendre l’argumentation que j’ai déjà développée voilà quelques minutes à propos de la Mutualité française.
Vous soulignez à juste titre, monsieur Daudigny, la place essentielle que tient la Mutualité française dans notre système de santé et son implication très constructive ; j’aurai moi-même l’occasion de réaffirmer la conviction qui est la mienne à cet égard, le 6 juin prochain, lors du congrès de la Mutualité française. J’ai d’ailleurs accepté que les organismes complémentaires soient pleinement associés à la concertation menée par l’ARS pour l’élaboration des actions régionales complémentaires de gestion du risque qui, avec les actions nationales, constitueront le futur programme régional de gestion du risque assurantiel de santé.
Il ne faut pas oublier que la mutualité et, plus largement, les organismes complémentaires sont des opérateurs directs du système, cela vient d’être excellemment rappelé par M. le rapporteur : dès lors, ils ne peuvent, sans confusion des rôles, participer à une décision publique qui les concerne directement.
Là encore, à suivre les auteurs de cet amendement, on introduirait une redoutable confusion, un mélange des genres à la fois très dangereux et extrêmement discutable sur le plan éthique.
C’est pourquoi, tout en souhaitant, bien sûr, que les organismes complémentaires soient associés aux travaux de l’agence dès lors que leurs compétences sont en jeu, je ne saurais soutenir leur intégration dans le conseil de surveillance.
On ne peut, dans ce domaine non plus, être à la fois juge et partie !
Oui, madame la présidente. J’ai bien expliqué dans mon argumentation, suffisamment longue et détaillée, qu’il y avait une distinction entre les organismes au sein de la mutualité.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 1060, présenté par MM. Rebsamen, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, M. Mirassou, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après le troisième alinéa (2°) du I du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-3 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« ... ° De représentants des professionnels de santé ;
La parole est à M. Yves Daudigny.
M. Yves Daudigny. L’article L. 1432-3 porte sur les conseils de surveillance des ARS. Il nous semble crucial d’y intégrer, aux côtés des représentants des collectivités territoriales notamment, les professionnels de santé par le biais de leurs représentants. Ce ne sont pas quelques places prévues ici ou là qui peuvent masquer leur absence...
Mme la ministre proteste.
Il faut rappeler que, initialement, le rôle des élus était réduit à quasiment rien, la tendance étant à faire prévaloir une structure que nous avons qualifiée de « technico-administrative » au moment même où les questions de santé deviennent des axes forts du développement des politiques locales, comme l’ont montré les ateliers « santé ville-territoires ».
Certes, le texte a maintenant évolué, mais notre amendement conserve son bien-fondé.
L'amendement n° 1157 rectifié, présenté par M. Barbier, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall, est ainsi libellé :
Après le quatrième alinéa (3°) du I du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-3 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« ...° De représentants des professionnels de santé.
La parole est à M. Gilbert Barbier.
Cet amendement est presque identique au précédent.
On a maintenant accepté que les professionnels de santé soient représentés au sein de divers organismes, et j’espère que les arguments développés par Mme la ministre concernant la mutualité ne nous seront pas opposés à leur sujet. Les professionnels de santé ont en effet, me semble-t-il, un rôle à jouer dans cette politique et dans cette organisation.
La commission n’est pas persuadée de l’opportunité de faire siéger les représentants des professionnels de santé, qui sont offreurs de services, dans le conseil de surveillance des ARS. Elle a donc émis un avis défavorable sur ces deux amendements
Je veux en outre rappeler que les professionnels de santé sont, comme les gestionnaires d’établissements de soins et médico-sociaux, représentés à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, où ils ont, à notre avis, plus leur place.
Je vais m’efforcer de convaincre Gilbert Barbier.
Vous souhaitez que les représentants des professions de santé siègent au conseil de surveillance des ARS. Les professionnels de santé jouent, bien entendu, un rôle majeur dans l’élaboration et la préparation des politiques de santé mises en œuvre par les ARS, mais c’est exactement la même chose que pour la mutualité : les professionnels de santé sont des « offreurs de soins ». Loin de moi de donner à cette expression une connotation péjorative ; c’est simplement leur rôle.
Il est clair, en tout cas, que leur présence au sein du conseil de surveillance serait une source de conflits d’intérêts, car les professionnels de santé devront collaborer avec l’ARS.
Cher Gilbert Barbier, imaginez qu’un médecin qui siégerait, comme vous le souhaitez, au conseil de surveillance anime par ailleurs un réseau de santé et bénéficie à ce titre des aides de l’agence régionale de santé pour favoriser la coordination et la qualité des soins. Vous m’objecterez à juste titre que cette aide ne lui est pas destinée à lui personnellement ; il n’empêche qu’un autre professionnel de santé pourra alors, à tort ou à raison, s’estimer lésé par ce financement et mettre en cause l’impartialité de l’ARS. À moins que, participant aux travaux de l’agence régionale, de manière à éviter tout conflit d’intérêts, ce médecin membre du conseil de surveillance ne puisse jamais bénéficier des financements de celle-ci... Le choix sera cornélien ! On devine qu’un professionnel de santé hésitera beaucoup, dans ces conditions, à siéger au conseil de surveillance de l’agence !
Vous le voyez, ce risque de conflit d’intérêts n’a rien de virtuel : c’est un problème qui se poserait très concrètement sur le terrain.
J’établirai un parallèle avec ces artisans du bâtiment qui refusent de siéger dans les conseils municipaux pour ne pas se trouver pris dans un conflit d’intérêts et être en but aux soupçons de leurs concurrents. Vous aurez exactement le même problème avec les professionnels de santé ! Protégez-les, cher Gilbert Barbier !
Sourires
Je ne suis pas tout à fait convaincu : les professionnels de santé ont déjà, pour les représenter, des ordres, des syndicats. C’est non pas en tant que professionnels individuels qu’ils siégeront, mais en tant que délégués des organes représentatifs de leurs diverses professions. Si un membre désigné est directement concerné par une affaire, un autre peut le remplacer. C’est ce qui se passait souvent dans les comités régionaux de l’organisation sanitaire et sociale : les représentants d’organismes concernés par des propositions ou des décisions à prendre ne siégeaient pas.
Madame la ministre, comprenant néanmoins votre souhait de laisser les professionnels de santé en dehors de cette affaire pour des raisons d’éthique, je retire mon amendement. En revanche, j’aimerais que l’on supprime cet affreux néologisme d’ « offreurs de soins », qui choque beaucoup de monde.
L'amendement n° 1157 rectifié est retiré.
Monsieur Daudigny, l’amendement n° 1060 est-il maintenu ?
M. Yves Daudigny. J’ai constaté que Mme la ministre ne cherchait à convaincre que M. Barbier.
Sourires
M. Yves Daudigny. Mais peut-être la chose lui semblait-elle impossible pour moi !
Nouveaux sourires.
L’argument des artisans au conseil municipal ne tient pas : un artisan peut très bien être membre d’un conseil municipal et, lorsqu’une délibération est susceptible de mettre en cause son intérêt privé, il ne prend part ni au débat ni au vote ou, mieux, il sort de la salle. Cela ne l’empêche évidemment pas de participer à d’autres délibérations.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisie de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 1144, présenté par M. Vanlerenberghe, Mmes Dini et Payet, M. J. Boyer et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le cinquième alinéa (4°) du I du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-3 du code de la santé publique :
« 4° De représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées, ainsi qu'au moins une personnalité choisie à raison de sa qualification dans les domaines de compétence de l'agence.
La parole est à Mme Anne-Marie Payet.
Cet amendement vise à reconnaître pleinement les spécificités des différentes catégories d’usagers au sein du conseil de surveillance, plutôt que de les fondre dans une représentation unique en les assimilant à des personnalités qualifiées.
Les patients, les personnes âgées et les personnes handicapées sont autant de catégories ayant chacune leur identité, leur autonomie et leur légitimité. Il n'est donc pas souhaitable de les réduire à une catégorie unique de membres, qui n'est d'ailleurs pas la leur, celle des personnalités qualifiées.
L'amendement n° 69 rectifié, présenté par MM. Houpert et Pointereau, est ainsi libellé :
Dans le cinquième alinéa (4°) du I du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-3 du code de la santé publique, après les mots :
dont des représentants
insérer les mots :
de l'ordre des médecins,
La parole est à M. Alain Houpert.
Il est fait ici référence aux représentants des consommateurs de santé. Il est important, me semble-t-il, de mentionner également les acteurs de santé. Le fait de prévoir un représentant du conseil de l’ordre des médecins permettrait d’éviter les conflits d’intérêts – au demeurant, je le rappelle, tout médecin a nécessairement prêté serment – et son point de vue pourra se révéler précieux lorsque seront abordés les problèmes d’expertise et surtout de déontologie, qui ne manqueront pas de se poser.
L’adoption de cet amendement, dont le coût est nul, revêtirait, aux yeux des professionnels de santé, notamment des médecins, dont je relaie plus particulièrement les préoccupations, un caractère symbolique et leur mettrait du baume au cœur.
L'amendement n° 1061, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans le cinquième alinéa (4°) du I du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-3 du code de la santé publique, remplacer le mot :
patients
par le mot :
usagers
La parole est à M. Yves Daudigny.
Le terme « patients » renvoie à une conception quelque peu passéiste du rapport existant entre la personne malade et le médecin, conception que la loi de mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a cherché à dépasser en faisant de la personne malade et de l’usager des acteurs à part entière, placés au cœur du dispositif du système de santé.
Par ailleurs, le concept d’« usagers » du système de santé est beaucoup plus large : il ne se limite pas à la seule personne malade, mais englobe son entourage, ses proches. De plus, il a l’avantage de ne pas se cantonner à l’aspect curatif des soins, intégrant une dimension préventive tout autant qu’une dimension médico-sociale.
Concernant l’amendement n° 1144, la commission préfère sa propre rédaction, qui inclut, parmi les personnalités qualifiées, des représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées.
En conséquence, la commission vous demande, madame Payet, de bien vouloir retirer votre amendement.
Monsieur Houpert, la commission estime que le fait de prévoir la représentation de l’ordre des médecins au titre des personnalités qualifiées, en plus des représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées, rendrait ce collège quelque peu composite. En outre, comme je l’ai déjà indiqué, la commission n’est pas favorable à la représentation des professionnels de santé au sein du conseil de surveillance des ARS.
La commission vous demande donc, mon cher collègue, de bien vouloir retirer votre amendement n° 69 rectifié.
Enfin, la commission préfère maintenir le terme de « patients », qui fait référence au secteur sanitaire, les représentants des personnes âgées et des personnes handicapées se rapportant, quant à eux, au secteur médico-social. C’est pourquoi, si l’amendement n° 1061 est maintenu, la commission y sera défavorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Madame la présidente, je souhaite d’abord dire à Gilbert Barbier que j’ai bien entendu ses objurgations : je vous promets, monsieur le sénateur, de ne plus parler d’« offreurs de soins » !
Sourires
Je suis désolée, monsieur le rapporteur, mais je suis favorable à l’amendement n° 1144, qui tend à préciser que les représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées ainsi que les personnalités qualifiées constituent des catégories distinctes au sein du conseil de surveillance. Cette formulation me paraît satisfaisante dans la mesure où sont ainsi préservées l’identité et la légitimité de ces différents acteurs, tout comme, d’une certaine façon, leur histoire et leur culture.
Monsieur Houpert, je suis très attachée à ce que le conseil de l’ordre des médecins soit un partenaire privilégié de l’ARS. Pour éviter toute ambiguïté sur ce point, je présenterai à l’article 19 ter un amendement prévoyant explicitement la consultation des ordres par l’agence régionale de santé sur les projets et questions qui relèvent de leur compétence.
Ainsi, votre amendement sera satisfait.
Sous le bénéfice de ces garanties, je vous demande de bien vouloir retirer l’amendement n° 69 rectifié.
Enfin, je suis défavorable à l’amendement n° 1061, car la dénomination proposée pourrait créer une confusion, voire une altération profonde de la loi du 4 mars 2002, dite loi Kouchner.
L’emploi du terme « usagers » ne permet pas d’assurer que figurent des représentants des personnes âgées et des personnes handicapées, à côté des associations agréées œuvrant dans le domaine de la qualité de la santé et de la prise en charge des malades, aux termes très précis de ladite loi. Dès lors, pour respecter l’esprit de celle-ci, il est nécessaire de s’en tenir au terme de « patients » pour distinguer ces différentes catégories.
Il est injuste de ne pas considérer les médecins comme des personnes qualifiées. L’ordre des médecins, par ma voix, demande un peu de souplesse. Il s’agit non pas d’un syndicat, mais d’un ordre. Tous les médecins ont prêté serment et l’ordre des médecins est avant tout guidé par le souci de l’intérêt général. Les médecins ne veulent surtout pas prendre le pouvoir ; ils veulent seulement apporter leur pierre à l’édifice.
Par conséquent, je maintiens mon amendement.
Je veux revenir sur l’amendement n° 1144.
Aux termes de la rédaction du texte de la commission, le conseil de surveillance de l’agence régionale de santé et de l’autonomie comprend, entre autres, « des personnalités qualifiées, dont des représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées ».
L’amendement défendu par Mme Payet prévoit qu’il est composé « de représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées, ainsi qu’au moins une personnalité choisie à raison de sa qualification dans les domaines de compétence de l’agence ». Si l’on fait ainsi le départ entre les personnalités qualifiées, d’un côté, et les représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées, de l’autre, faut-il conclure que ces derniers sont des personnes non qualifiées ?
La parole est à M. Paul Blanc, pour explication de vote sur l'amendement n° 1144.
L’amendement de Mme Payet correspond tout à fait à l’esprit qui sous-tend la loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Personnellement, je le voterai.
Je veux appuyer les propos de M. le rapporteur. Honnêtement, je préférerais que Mme Payet retire son amendement.
Avec la rédaction de la commission, nous soulignons que les représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées sont des personnes qualifiées. La formulation proposée dans l’amendement n° 1144 semble leur dénier toute qualification à proprement parler.
Mais non ! Les élus ne sont pas des personnes qualifiées, mais ils ont des compétences !
Pardonnez-moi, madame la ministre, mais le français a un sens : dès lors que nous écrivons que le conseil de surveillance de l’agence comprend « des personnalités qualifiées, dont des représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées », cela signifie bien que ces représentants sont considérés comme des personnalités qualifiées !
Or ce n’est plus le cas dans la rédaction proposée dans l’amendement n° 1144 puisqu’elle établit une distinction – soulignée par la locution « ainsi que », précédée d’une virgule – entre, d’une part, les représentants en question et, d’autre part, « au moins une personnalité choisie à raison de sa qualification ». Il est dommage que l’amendement rompe le lien établi par le texte de la commission et faisant apparaître ces représentants comme des personnalités qualifiées dont la présence est indispensable au sein du conseil de surveillance.
Cela étant, bien entendu, si Mme Payet maintient son amendement et si Mme la ministre persiste à le soutenir, je le voterai, mais à regret.
Exclamations sur les travées du groupe socialiste.
Vous m’avez mal comprise, monsieur le président de la commission. Je ne dis pas que les représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées ne sont pas des personnalités qualifiées. Je me réfère simplement à la définition que l’on retient pour les personnalités qualifiées.
Lorsqu’on dit que la commission comprendra des élus et des personnalités qualifiées, cela ne signifie pas, cher président, que les élus ne sont pas des personnalités qualifiées à raison de leurs compétences.
Mme Payet a voulu dire que les personnes handicapées ou les personnes âgées formaient une catégorie en tant que telle, …
… et qu’elles devaient être en quelque sorte ontologiquement présentes au conseil de surveillance, et non pas en tant que personnalités qualifiées.
Certains penseront peut-être que nous nous livrons là à une querelle byzantine, mais je ne pense pas que ce soit le cas. En tant que membre de diverses associations de soutien aux personnes handicapées, et ancienne présidente du Conseil national consultatif des personnes handicapées, je mesure l’importance d’une représentation ontologique de ces personnes au sein du conseil de surveillance. On ne peut pas les considérer uniquement comme des personnalités qualifiées.
Pardonnez le romantisme de mon plaidoyer, cher président, mais cette question est, à mes yeux, essentielle.
Il est vrai, madame la ministre, que, s’il avait été prévu que le conseil de surveillance comprendrait « des élus et des personnalités qualifiées », je n’aurais pas déposé un amendement pour préciser que les élus étaient inclus dans les personnalités qualifiées. Mais s’il avait été écrit « des personnalités qualifiées, dont des élus », je n’en aurais pas déposé non plus pour « sortir » les élus, étant entendu que cela aurait fait apparaître « en creux » que les élus n’étaient pas des personnalités qualifiées.
Cela dit, il reste à définir dans le décret – et je ne doute pas, madame la ministre, que vous aurez toute compétence pour trouver la bonne formule – à quel titre tous ceux que nous n’avons pas cités et qui restent des personnalités qualifiées siégeront au sein du conseil de surveillance...
... puisqu’il y aura déjà des représentants de l’État, des membres des conseils et conseils d’administration des organismes locaux d’assurance maladie, des représentants des collectivités territoriales, des représentants des patients, des représentants des personnes âgées, des représentants des personnes handicapées… Alors, il y aura en plus des personnalités qualifiées. Mais qualifiées à quel titre ? On ne le sait pas très bien !
De toute façon, cher président About, tout cela n’a pas grande importance !
En effet, l’article L. 1432-3 précise aussi que « des membres du conseil peuvent disposer de plusieurs voix ». Ainsi, comme à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, le point de vue de sept ou huit personnes pourra l’emporter, même si trente-cinq autres membres ont un avis contraire !
Finalement, il s’agit bien, comme l’a dit Mme la ministre, d’une querelle byzantine ! Il est donc inutile de perdre du temps sur ce point puisque, si plusieurs membres peuvent disposer de plusieurs voix, l’État l’emportera toujours dans toutes les décisions.
Personnellement, je me contenterai d’un simple engagement : que Mme la ministre m’assure que les personnes handicapées et les personnes âgées seront bien représentées au sein du conseil de surveillance.
L’amendement n° 1144 pourrait alors être retiré, sauf à considérer que la parole du Gouvernement n’est pas fiable et qu’il n’est jamais donné suite à un engagement pris devant nous. Mais nous n’avons jamais douté de la parole du Gouvernement !
J’attire toutefois votre attention sur un point de la rédaction. Il n’est pas précisé qu’il s’agit de représentants des personnes âgées et de représentants des personnes handicapées. Aussi risquons-nous de retomber dans un problème que nous rencontrons au sein du conseil de la vie sociale et qui n’a toujours pas été réglé, j’y insiste auprès de Valérie Létard. En effet, il existe encore en France des organes présidés par des personnes qui n’ont pas les capacités requises pour donner un avis. C’est le cas dans ma commune, où le conseil de la vie sociale est présidé par une personne handicapée mentale.
Je veux bien admettre que siègent au conseil de surveillance des représentants des personnes handicapées, mais s’il s’agit de personnes elles-mêmes handicapées, encore faut-il qu’elles soient choisies avec clairvoyance, de manière à être effectivement en mesure de remplir leur mission !
L’inertie dont on fait preuve pour régler les problèmes d’application des textes est tout de même aberrante ! Je précise que le problème que j’ai évoqué date du temps où Mme Marie-Thérèse Boisseau était chargée de ce dossier au Gouvernement ! Depuis plusieurs ministres se sont succédé. Alors, permettez-moi de douter de la capacité du Gouvernement à régler des problèmes dont il reconnaît pourtant la réalité, mais pour lesquels aucune solution n’est trouvée !
Étant sur la même longueur d’onde que Mme la ministre, je maintiens l’amendement, madame la présidente.
L'amendement est adopté.
En conséquence, les amendements n° 69 rectifié et 1061 n'ont plus d'objet.
Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures trente.
La séance est suspendue.
La séance, suspendue à dix-neuf heures trente, est reprise à vingt-et-une heures trente-cinq, sous la présidence de M. Jean-Léonce Dupont.
