Interventions sur "troisième" d'Alain Milon

Quelques syndicats de jeunes médecins ont réagi en disant que le Sénat était « tombé sur la tête ». Or vous visiez dans cet amendement la quatrième année du troisième cycle, donc la neuvième des études de médecine... Il n'est pas aberrant de demander aux étudiants, à ce stade, d'aller sur le terrain !

Cet amendement prévoit la détermination du nombre de postes d’internes au niveau national préalablement à leur répartition par spécialité et par subdivision territoriale, ce qui paraît aller de soi aux yeux de la commission des affaires sociales. L’alinéa 9 fait en effet référence à une répartition des postes ouverts aux étudiants de troisième cycle, ce qui signifie que le nombre de ces postes a nécessairement été défini avant de pouvoir être réparti. C’est la raison pour laquelle la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

L’amendement n° 642 rectifié ter, présenté par Mme Imbert, préconise la concertation avec les représentants de la profession dans les départements pour la répartition des postes ouverts aux étudiants de troisième cycle. Quant à l’amendement n° 777 rectifié, il préconise la concertation avec les représentants de la profession dans les territoires au lieu des départements. Je m’interroge sur la notion de représentants de la profession dans les territoires et celle de représentants de la profession dans les départements. Elles me paraissent beaucoup trop imprécises pour figurer dans la loi. De qui s’agit-i...

L’article 2 prévoit que plusieurs critères seront pris en compte pour l’affectation des étudiants à un poste de troisième cycle : les résultats à des épreuves spécifiques de compétences et de connaissances, auxquelles les étudiants devront avoir obtenu une note minimale, le parcours de formation des étudiants, leur projet professionnel, ainsi que, le cas échéant, leur situation de handicap. Animé par la même inquiétude que les auteurs des amendements, j’ai interrogé la DGOS sur la hiérarchisation de ces différents ...

L’amendement de M. Segouin a pour objet de préciser que le décret en Conseil d’État qui déterminera l’organisation du troisième cycle des études de médecine devra fixer les modalités d’une formation théorique en matière de gestion des cabinets libéraux, de comptabilité et de fiscalité. La commission étant opposée à l’inscription du contenu des études de santé dans la loi, son avis sur cet amendement est défavorable. L’adoption d’une telle proposition pourrait en outre avoir un effet contre-productif, s’agissant de tous ...

Ces amendements, quoique légèrement différents, sont inspirés par une même préoccupation. Leurs auteurs souhaitent qu’il soit précisé que le décret en Conseil d’État qui réglera l’organisation du troisième cycle des études de médecine devra également fixer la gouvernance de la réforme, à laquelle devront être associés les établissements publics de santé. La commission n’est pas favorable à cette précision, pour une raison de forme et une raison de fond. Pour ce qui est de la forme, je ne vois pas bien à quoi se réfère la notion de « gouvernance de la réforme ». S’agirait-il de la réforme de l’acc...

Le dispositif de cet amendement est peu clair. S’agit-il de mettre en place une nouvelle filière, voire une spécialité en troisième cycle, ou de prévoir que les étudiants de troisième cycle seront formés à ces thématiques ? Dans le premier cas, la question de la recevabilité financière de l’amendement se poserait. Dans le second, il s’agirait d’inscrire le contenu des études de médecine dans la loi, ce à quoi la commission des affaires sociales n’est pas favorable, pour les raisons que nous avons déjà exposées à plusieurs rep...

Madame Gréaume, ce n’est pas un rapport que nous demandons, c’est une évaluation. Votre proposition n’entre pas exactement dans le champ de l’évaluation prévue à l’article 2 : celle-ci portera, en fait, sur de nouvelles modalités d’accès au troisième cycle, introduites en remplacement des épreuves classantes nationales. De ce point de vue, proposer une évaluation des stages me paraît peu pertinent, d’autant que l’article 2 bis prévoit déjà l’évaluation du déploiement d’une offre de stages tout au long des études de médecine. Avis défavorable.

Nous retrouvons ici la question des stages des étudiants en médecine. Nous avons déjà traité de ce sujet à l’article 2, en inscrivant dans la maquette de formation des étudiants de troisième cycle une dernière année consacrée à la pratique ambulatoire, en autonomie, en priorité dans les zones sous-denses ; je n’ai pas le sentiment que, ce faisant, le Sénat soit tombé sur la tête… Avec l’article 2 bis, il s’agit de modifier l’article du code de l’éducation qui fixe les principes et les objectifs généraux des études de médecine. Vous le savez déjà, la commission et moi-même ne ...

...ry, Amiel et Jomier. Qu’est-ce qu’un désert médical ? À Paris, on manque de médecins généralistes ; il en est de même en banlieue, pour des raisons différentes, ou à la campagne, pour d’autres raisons encore. Ces différences impliquent que les jeunes médecins doivent être aidés différemment selon l’endroit où ils veulent s’installer. Si l’on veut instaurer une obligation de réaliser un stage de troisième cycle en zone sous-dense, comme le prévoit l’amendement n° 56 rectifié, encore faudra-t-il déterminer ce qu’est une telle zone. En outre, comme le soulignait hier soir à juste titre Mme la ministre, les hôpitaux sont en zone sous-dense : de nombreux postes de praticien hospitalier ne sont actuellement pas pourvus, sur l’ensemble du territoire. Un étudiant effectuant un stage de troisième cycle e...

Il paraît curieux de vouloir faire figurer cette précision très ciblée à l’article L. 632-1 du code de l’éducation, qui définit les objectifs généraux des études de médecine. Ce point devrait plutôt être renvoyé au décret prévu à l’article 2, qui porte spécifiquement sur l’organisation du troisième cycle. En tout état de cause, il ne semble pas à la commission que le règlement de ces situations relève de la loi. Elle demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

...ble que le problème est pris à l’envers : avant de prévoir d’envoyer nos étudiants auprès de spécialistes libéraux, il faudrait établir les bases pour organiser des stages en ambulatoire, quelle que soit la spécialité, avec un encadrement satisfaisant, ce qui est loin d’être acquis aujourd’hui. L’article 2 ter et l’amendement n° 1 rectifié quater prévoient cette possibilité pour le troisième cycle : je propose que nous commencions par là. Si cela fonctionne bien, peut-être pourrons-nous envisager, beaucoup plus tard, d’étendre cette possibilité au deuxième cycle. Je rappelle par ailleurs que les étudiants de deuxième cycle n’ont, par définition, pas encore choisi de spécialité. Enfin, l’amendement présente d’importants problèmes rédactionnels. La commission demande donc son retrait...

...s ceux qui y figuraient trois ans auparavant, et non plus deux. Il s’agirait ainsi de s’aligner sur la durée de l’internat. Je comprends la philosophie de ces amendements. Pour autant, la commission émet deux réserves. Tout d’abord, l’article 4 prévoit que le choix du futur lieu d’exercice ne se fait plus nécessairement au cours de la dernière année des études : il pourrait se faire au début du troisième cycle, auquel cas les amendements proposés auraient moins de sens. Ensuite, et surtout, la durée de l’internat n’est pas nécessairement de trois ans pour toutes les spécialités. Madame la ministre, vous pourrez certainement nous éclairer sur la possible articulation entre le dispositif proposé et la durée actuelle de l’internat. C’est pourquoi nous nous en remettrons, en ce qui concerne ces ame...

...uater, déposé par Mme Imbert. Mme Guillotin, MM. Jomier, Daudigny et Chasseing ont également apporté leur contribution sur ce sujet. Ces amendements transpartisans, que nous examinerons ultérieurement, répondent aux mêmes préoccupations que le présent amendement, mais dans des termes qui nous semblent préférables. Ils prévoient en effet la généralisation d’une pratique autonome ambulatoire en troisième cycle. Par ailleurs, dans la mesure où, selon un rapport de l’IGAS de décembre 2017, les stages extrahospitaliers sont encore très peu répandus et où leur déploiement nécessitera l’agrément de nombreux maîtres de stage, il me paraîtrait assez peu sage de prévoir leur généralisation immédiate et obligatoire pour l’ensemble des études de médecine. Je pense enfin qu’il serait très difficile de met...

...e stage aboutirait à dégrader leur encadrement et donc leur formation. Gardons par ailleurs à l’esprit que les étudiants de deuxième cycle sont encore jeunes et dans l’incapacité de prendre en charge un patient. Si nous voulons que les stages en zones sous-denses aient une véritable utilité pour les étudiants comme pour la santé publique, il me paraît plus judicieux qu’ils aient lieu à la fin du troisième cycle. C’est pourquoi la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

...éagir à ce qui a été dit par certains de nos collègues, selon lesquels cet amendement ne vise pas à créer une obligation. Relisons pourtant l’alinéa 3 de l’article 2, tel qu’il serait modifié par cet amendement : « Les étudiants ayant validé le deuxième cycle des études de médecine en France, dont un stage situé dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante », peuvent accéder au troisième cycle. Les étudiants devront donc, si cet amendement était adopté, valider un stage de deuxième cycle dans une zone sous-dense, ce qui n’est pas toujours possible. Ce serait mettre en danger certains étudiants qui n’auront pas pu valider un tel stage, en ambulatoire ou en hôpital de proximité. C’est pourquoi la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

La commission est évidemment favorable à l’idée d’une généralisation des stages en milieu ambulatoire au sein du parcours des étudiants en médecine. La découverte de la médecine générale et de l’exercice libéral permet en effet, bien souvent, de susciter des vocations. Je crains toutefois qu’ériger à ce titre une obligation législative pour l’accès au troisième cycle ne pose des difficultés pour un certain nombre d’étudiants, dans la mesure où, comme cela a été rappelé précédemment, nous manquons de maîtres de stage en médecine libérale. La réalisation d’un stage en médecine générale en deuxième cycle est théoriquement obligatoire depuis 1997, année d’adoption d’un arrêté à ce sujet, mais elle est loin d’être observée en pratique sur l’ensemble du terr...

...ndement n° 419 rectifié, présenté par notre collègue Longeot, vise à préciser que l’année de pratique ambulatoire doit se dérouler pour partie en zone sous-dense. Enfin, je ne reviens pas sur les amendements de M. Amiel, qu’il vient de présenter. Nous avons donc là un ensemble de sept amendements et de deux sous-amendements, dont les auteurs partagent la préoccupation de placer les étudiants de troisième cycle en pratique ambulatoire préprofessionnelle. Ils proposent d’atteindre cet objectif selon des modalités variables, mais proches dans l’esprit. La commission des affaires sociales a travaillé, je le répète, de façon transpartisane à la rédaction des amendements n° 1 rectifié quater, 542 rectifié quinquies et 762 rectifié, qui me paraissent présenter l’équilibre le plus satisfai...

Je veux compléter ce qu’a dit Bernard Jomier : il est bien précisé dans ces amendements que c’est la dernière année du troisième cycle qui est concernée ; cela tient donc compte de la directive européenne, qui va faire passer la durée du troisième cycle à quatre ans. En prévoyant ce stage en quatrième année, on ne supprime rien pour personne, on ajoute une année supplémentaire qui pourra être consacrée au terrain, ce qui me semble être une excellente chose. En outre – il y a quelques médecins dans l’hémicycle –, nous avon...

Ces trois amendements visent à développer les stages de troisième cycle réalisés en ambulatoire. À cet égard, la rédaction de l’amendement n° 613 rectifié bis a paru la plus pertinente à la commission, les autres amendements faisant référence à des stages hors hôpital public, qui ne recouvrent pas uniquement le champ ambulatoire. La commission demande donc le retrait des amendements n° 120 rectifié bis et 643 rectifié ter au profit de l’a...