Séance en hémicycle du 3 juin 2019 à 21h30
Sommaire
La séance
La séance, suspendue à dix-neuf heures trente-cinq, est reprise à vingt et une heures trente-cinq, sous la présidence de Mme Catherine Troendlé.
La séance est reprise.
Nous poursuivons la discussion de l’article 1er.
L’amendement n° 239 rectifié bis n’est pas soutenu.
Je suis saisie de deux amendements identiques.
L’amendement n° 222 rectifié est présenté par M. Lafon, au nom de la commission de la culture.
L’amendement n° 395 rectifié est présenté par Mme Doineau, MM. Vanlerenberghe et Henno, Mmes Dindar, C. Fournier, Guidez et les membres du groupe Union Centriste.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’alinéa 6
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Tout étudiant ayant validé le premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique est admis en deuxième cycle de ces mêmes formations dans la même université. Un décret en Conseil d’État détermine les conditions dans lesquelles des candidats ayant validé le premier cycle de ces mêmes formations dans une autre université ou des candidats justifiant de certains grades, titres ou diplômes étrangers de ces mêmes formations peuvent également être admis en deuxième cycle.
La parole est à M. Laurent Lafon, rapporteur pour avis, pour présenter l’amendement n° 222 rectifié.
Cet amendement, déposé par la commission de la culture, de l’éducation et de la communication, est de nature technique et vise à sécuriser certaines situations. Il tend à prévoir qu’un décret en Conseil d’État fixe les conditions permettant à un étudiant en santé de changer d’université entre le premier et le deuxième cycle, ainsi que les conditions dans lesquelles certains étudiants justifiant de certains grades, titres ou diplômes, notamment européens, pourront être admis directement en deuxième cycle.
La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour présenter l’amendement n° 395 rectifié.
Je remercie mon collègue Laurent Lafon d’avoir parfaitement défendu cet amendement.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 222 rectifié et 395 rectifié.
Les amendements sont adoptés.
L’amendement n° 669, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 9
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« … Les cas dans lesquels l’excellence du dossier universitaire du candidat peut justifier que son admission en deuxième ou troisième année du premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique soit subordonnée au seul examen de son dossier ;
La parole est à M. Michel Amiel.
Cet amendement a pour objet de permettre de dispenser certains étudiants des épreuves d’admission en deuxième ou troisième année du premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique.
Le décret en Conseil d’État détaillant les modalités de mise en œuvre de l’admission rénovée à ces formations précisera notamment que des candidats peuvent être admis sur la base de l’excellence de leurs résultats académiques obtenus lors de leur parcours de formation antérieur dans l’enseignement supérieur. Pour les autres candidats n’ayant pas bénéficié de cette dispense, des compétences complémentaires devront être évaluées au cours d’épreuves, notamment orales.
Ces modalités d’admission favoriseraient la diversité des recrutements, tout en simplifiant la procédure.
Je comprends la préoccupation des auteurs de l’amendement. Il est vrai que, pour certains candidats dont les dossiers seraient particulièrement excellents, il pourrait être superflu d’organiser des épreuves supplémentaires, d’autant que les universités feront sans doute face à d’importants problèmes de moyens pour déployer la réforme du premier cycle, ne serait-ce que pour l’organisation des épreuves orales.
Je m’interroge cependant, monsieur Amiel, sur la compatibilité de votre proposition avec les objectifs affichés par le Gouvernement. Celui-ci a en effet insisté sur la nécessité de ne pas recruter les futurs professionnels de santé sur des critères exclusivement académiques. Il souhaite que l’on prenne également en compte la motivation des candidats, leur parcours ou tout simplement leurs qualités humaines, qualités que ne reflètent pas toujours les résultats académiques, fussent-ils excellents. Il me semble que ces éléments ne peuvent être repérés que lors d’épreuves orales.
Je crains par ailleurs que cet amendement, s’il était adopté, n’aboutisse à la création de deux circuits de recrutement parallèles des étudiants en santé : il y aurait ceux qui obtiendraient d’excellents résultats scolaires et les autres. Or rien ne garantit que les premiers souhaiteront poursuivre un parcours en santé. Dès lors, le risque est de recréer en partie les biais du système actuel.
La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.
L’alinéa 4 prévoit que les candidats doivent réussir des épreuves en plus de la validation d’un parcours antérieur dans l’enseignement supérieur. Il s’agit de favoriser au maximum la diversification des profils des candidats. Ces épreuves – il ne s’agira pas exclusivement de QCM – pourront permettre de valider d’autres compétences.
Il semble que les meilleurs candidats issus de filières différentes puissent être reconnus sur la base de critères d’excellence et qu’ils puissent ainsi accéder à des formations en santé. Le Gouvernement est donc favorable à cet amendement tendant à préciser dans le décret d’application que les candidats ayant fait la preuve, en validant un cursus antérieur, qu’ils peuvent accéder à des études médicales pourront ne pas être soumis à des épreuves d’admission.
Je partage l’avis de la commission. L’objectif affiché par le Gouvernement ne doit pas passer au second plan, derrière les diplômes. Sur quels critères décidera-t-on que tel dossier peut passer ou non ?
Nous risquons de créer un système à plusieurs vitesses, …
… reposant sur des critères très subjectifs et ne favorisant pas la diversité des parcours défendue par le Gouvernement. Nous voterons donc contre cet amendement.
Je n’ai pas le sentiment que l’excellence d’un parcours universitaire est incompatible avec l’humanité. Certes, les qualités relationnelles d’un candidat sont importantes, mais son socle de compétences constitue également un élément très positif pour la suite de son cursus universitaire.
Telle est la raison pour laquelle j’ai défendu cet amendement.
Cet amendement va à l’encontre de la création de différentes voies d’accès au cursus médical. L’excellence d’un dossier universitaire est une notion très subjective. Un étudiant ayant un excellent dossier fera-t-il forcément un bon médecin ? Ne dit-on pas qu’il doit avoir également des qualités humaines, savoir nouer une relation avec le malade ?
Je pense que cet amendement est contraire aux propositions du Gouvernement. C’est la raison pour laquelle nous y sommes défavorables, comme la commission.
Permettez-moi d’ajouter quelques précisions afin d’être sûre d’avoir été bien comprise.
On peut évaluer beaucoup de compétences au cours de la première année d’un cursus universitaire. Certaines formations universitaires incluent dans leur cursus, dès la première année, des oraux, des prises de parole, etc. C’est tout l’intérêt d’avoir des profils variés, ayant suivi des formations diverses.
J’entends tout à fait vos réticences, mesdames, messieurs les sénateurs, mais je précise que l’évaluation par les enseignants des capacités des étudiants en première année ne s’effectue pas, sauf dans la Paces, qui, je l’espère, sera supprimée, par des QCM. Je dois dire que c’est même assez rarement le cas.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je suis saisie de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 513 rectifié, présenté par MM. Tissot et Devinaz, Mme Lepage, MM. Leconte et Lurel, Mme Perol-Dumont, M. Vaugrenard, Mme Guillemot, MM. Jacquin, Madrelle et Mazuir, Mme Monier et MM. Montaugé, Temal, Tourenne et Vallini, est ainsi libellé :
Alinéa 12
Après le mot :
étudiants
insérer les mots :
, qui peuvent tenir compte d’un projet professionnel visant à s’installer dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique,
La parole est à M. Jean-Claude Tissot.
Cet amendement vise à faire figurer, parmi les critères de sélection retenus pour accéder en deuxième cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie ou de maïeutique, le projet professionnel d’un étudiant s’engageant à exercer en zone sous-dense.
Il s’agit ainsi de valoriser le projet professionnel des étudiants qui s’engagent à travailler dans les zones à faible densité, comme cela se pratique en Australie, au Canada, au Japon et même dans certains États américains. Face au problème croissant de désertification médicale et de mauvaise répartition des médecins dans nos territoires, les pouvoirs publics doivent apporter un ensemble de solutions complémentaires. Tel est l’objectif de cet amendement.
Permettez-moi, pour illustrer ce problème, d’évoquer le cas de mon département, la Loire. Dans le nord du département, on ne compte, dans une zone comprenant une quinzaine de communes, qu’un seul médecin généraliste, âgé aujourd’hui de… 84 ans !
L’amendement n° 521 rectifié, présenté par M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Manable et Tourenne, Mme Monier, MM. Mazuir et Vallini et Mmes Perol-Dumont et Artigalas, est ainsi libellé :
Après alinéa 14
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« … Les conditions et les facilités d’accès en deuxième cycle de formation de médecine pour les étudiants ayant un projet professionnel visant à s’installer, dans un premier temps et pendant une durée déterminée, dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, telle que définis en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ;
La parole est à Mme Victoire Jasmin.
Cet amendement vise à inclure dans la liste des critères de passage en deuxième cycle le fait pour un étudiant d’avoir le projet professionnel clair d’exercer dans une zone sous-dotée médicalement. Le stage d’un étudiant dans une zone déficitaire en personnels de santé doit être valorisé et pris en compte dans son évaluation.
Cette proposition présente l’avantage de permettre une certaine souplesse. L’étudiant pourrait en effet exercer dans des zones déficitaires en offres de soins et prendre le temps de découvrir ces territoires pendant une durée déterminée, mais il serait ensuite libre d’en partir ou d’y rester.
L’amendement n° 513 rectifié vise à permettre la prise en compte d’un projet d’installation en zone sous-dotée dans les modalités d’évaluation des étudiants en premier cycle et les conditions de délivrance des diplômes.
L’amendement n° 521 rectifié vise également à permettre la prise en compte des projets professionnels d’installation en zone sous-dotée pour l’admission en deuxième cycle, qui serait alors facilitée.
Nous devons être clairs sur les objectifs que nous assignons aux études de santé. Je considère que leur premier objectif, et à dire vrai, à mon avis, leur seul véritable objectif, est de former les professionnels qui prendront demain les patients en charge. Il ne s’agit donc pas de répondre aux carences territoriales de l’offre de soins.
À cet égard, ce type d’amendements me paraît très peu souhaitable, voire dangereux. S’ils étaient adoptés, cela signifierait – vous me direz si j’exagère - qu’un étudiant pourrait poursuivre ses études de santé, parce qu’il aurait fait part de son intention de s’installer en zone sous-dotée, contrairement à un autre, qui aurait pourtant de meilleures compétences médicales.
Non seulement un tel dispositif me paraît très peu souhaitable pour la formation des professionnels de demain, mais il conduit à s’interroger sur le message qui serait alors envoyé aux zones sous-dotées. Implicitement, cela signifierait que ces zones devraient se contenter des professionnels qui ne seraient peut-être pas les meilleurs, mais qui seraient prêts à s’y installer et à y exercer.
Par ailleurs, il existe déjà des outils visant à inciter les étudiants à envisager un exercice en zone sous-dotée. Je pense au CESP, le contrat d’engagement de service public, qui monte en puissance et qui n’est pas corrélé, lui, aux résultats universitaires. Cela me paraît beaucoup plus sain.
Ces amendements me paraissent refléter une grande confusion s’agissant des objectifs des études de santé. La commission y est en conséquence défavorable.
S’installer dans une zone sous-dotée, qu’elle soit rurale ou urbaine, n’est pas une punition ! On ne s’installe pas dans une telle zone, parce qu’on a fait de mauvaises études. Tel n’est pas le sens de mon amendement. Il ne s’agit en aucun cas d’affecter de manière obligatoire dans les zones déficitaires de moins bons médecins que dans les territoires suffisamment dotés.
J’entends bien ce que dit M. Tissot, et j’aimerais bien être d’accord avec lui, mais, tel qu’il est rédigé, son amendement tend bien à prévoir que les étudiants ayant le projet de s’installer dans une zone sous-dotée seraient préférentiellement sélectionnés, ce qui est extrêmement dangereux.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je suis saisie de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 610, présenté par M. Lafon, est ainsi libellé :
Alinéa 11
Rédiger ainsi cet alinéa :
« 3° bis Les modalités de diversification des voies d’accès à la deuxième ou à la troisième année du premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie ou de maïeutique sans qu’aucune de ces voies ne puisse dépasser à elle seule une proportion des places offertes fixée par ce même décret ;
La parole est à M. Laurent Lafon.
L’article 1er met fin à la Paces, dont les inconvénients ont été relevés par les uns et les autres, et instaure deux voies d’accès aux études de santé : la majeure santé et la mineure santé.
Rien n’est dit dans la version actuelle du projet de loi sur la proportion des étudiants qui accéderaient aux études de santé en ayant emprunté chacune de ces deux voies. Il nous paraît important, pour éviter que ne se reconstitue une forme nouvelle de Paces, une voie d’accès dominante, que soit au moins précisé par décret qu’un bachelier peut accéder dans de bonnes conditions aux études de médecine, quel que soit son choix, que ce soit par la majeure santé ou la mineure santé.
Cette information nous semble extrêmement importante pour l’efficacité de la réforme – il s’agit, je le répète, de ne pas reconstituer une nouvelle voie royale –, mais aussi pour sa lisibilité pour les futurs bacheliers et futurs étudiants en études de santé. Tel est l’objet de cet amendement.
L’amendement n° 611, présenté par M. Lafon, est ainsi libellé :
Alinéa 11
Rédiger ainsi cet alinéa :
« 3° bis Les modalités de diversification des voies d’accès à la deuxième ou à la troisième année du premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie ou de maïeutique ;
La parole est à M. Laurent Lafon.
L’amendement n° 610 nous paraît intéressant. Il tend en effet clairement à prévoir que le décret devra préciser concrètement la manière de parvenir à la diversification des profils universitaires en formation médicale, ce qui constitue l’un des objectifs centraux de la réforme.
Cet amendement vise non pas à inscrire dans la loi un pourcentage rigide d’étudiants qui devraient provenir de telle ou telle filière, ce qui pourrait être inadapté à la situation de certaines universités, mais à prévoir un pourcentage plafond d’étudiants provenant d’une même voie. Il me semble que ce serait un moyen efficace de ne pas recréer une nouvelle voie royale vers les études de santé, c’est-à-dire une sorte de Paces bis, et d’encourager les étudiants à s’inscrire dans d’autres parcours universitaires.
Il me paraîtrait par ailleurs souhaitable que le décret laisse une certaine marge aux universités pour adapter l’objectif de diversification des profils à leur maquette de formation.
L’amendement de repli n° 611 me paraît en revanche apporter peu de choses par rapport à la rédaction actuelle de l’alinéa 11.
La commission a donc émis un avis favorable sur l’amendement n° 610 et défavorable sur l’amendement n° 611.
Sourires.
Il est bien sûr important de diversifier les voies d’accès afin de recruter des étudiants aux profils plus variés. Néanmoins, il nous semble que les solutions proposées par les universités seront multiples. Fixer dans la loi des pourcentages nous paraît donc dangereux.
La formulation proposée dans l’amendement n° 611 nous paraît plus précise que la rédaction actuelle. En outre, cet amendement ne tend pas à fixer un pourcentage, lequel pourrait varier dans le temps en fonction du nombre de voies diversifiées susceptibles d’être offertes par les établissements.
Je propose de mettre d’accord la commission et le Gouvernement : je suis défavorable à ces deux amendements, comme je l’ai dit en commission de la culture, laquelle les a d’ailleurs rejetés.
J’ai dit précédemment tout le bien que je pensais de ces deux voies d’accès. Je ne suis absolument pas convaincu qu’elles puissent contribuer à diversifier les profils. Je suis encore moins convaincu que la fixation de quotas – car c’est bien de quotas qu’il s’agit – permettra d’atteindre cet objectif.
Adopter ces amendements, ce serait en plus empiéter sur l’autonomie des universités, lesquelles sont à même de déterminer elles-mêmes ceux qu’il convient d’accepter par la filière dite « royale », le portail santé ou par les autres filières.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, l’amendement n° 611 n’a plus d’objet.
L’amendement n° 615 rectifié, présenté par Mmes Rossignol et Lepage, M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Iacovelli et Daudigny, Mme Conconne, MM. Manable, M. Bourquin et Tourenne, Mmes Monier et Blondin, M. Mazuir et Mme Grelet-Certenais, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 12
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« … Les modalités selon lesquelles des enseignements impliquant les associations de lutte contre les violences faites aux femmes et/ou aux enfants sont mis en place ;
La parole est à Mme Laurence Rossignol.
J’ai déjà évoqué la question de la place des associations dans les futurs cursus universitaires. Mme la ministre Buzyn m’ayant répondu, je retire cet amendement.
L’amendement n° 615 rectifié est retiré.
L’amendement n° 640 rectifié bis, présenté par Mme Imbert, MM. Charon, Pointereau et Sol, Mmes Malet et Garriaud-Maylam, M. Morisset, Mmes Deromedi, Puissat, Deroche et Richer, MM. D. Laurent, Savary et Mouiller, Mme Gruny, M. Gremillet et Mme Morhet-Richaud, est ainsi libellé :
Alinéa 17
Après les mots :
d’exercer
insérer les mots :
licitement et effectivement
La parole est à Mme Corinne Imbert.
Il s’agit d’un amendement rédactionnel. Il vise à s’assurer que les professionnels titulaires d’un diplôme validé à l’étranger sont pleinement qualifiés pour postuler au diplôme français correspondant.
La précision n’apporte rien sur le plan juridique : cette condition fait déjà partie de la formulation retenue par l’alinéa 9, qui vise les diplômes en santé validés à l’étranger « permettant d’exercer dans le pays de délivrance ».
Je ne vois pas bien ce que serait un diplôme qui permettrait un exercice illicite… La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
L’amendement n° 640 rectifié bis est retiré.
L’amendement n° 240 rectifié bis, présenté par MM. A. Marc, Chasseing et Luche, Mme Mélot et MM. Lagourgue, Guerriau, Decool et Malhuret, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 25
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
…. – Le même article L. 632-1 est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« Au cours de chaque cycle des études de médecine, les étudiants suivent un stage chez un maître de stage agréé ou dans un service agréé hors établissement hospitalier public pour la formation médicale.
« Les modalités et les conditions des stages sont déterminées par décret pris en Conseil d’État. »
La parole est à M. Daniel Chasseing.
La formation pratique des étudiants doit s’ouvrir à l’ensemble des structures agréées pour la formation ou auprès des maîtres de stage pour la formation des études de médecine, afin que les étudiants puissent découvrir les différentes modalités de l’exercice de la profession de médecin.
Il convient aussi de proposer une professionnalisation précoce de la formation.
En outre, la mise en contact des futurs médecins avec des réalités différentes de celles qu’ils rencontrent dans les hôpitaux périphériques complétera utilement leur formation.
Les membres de la commission ont beaucoup travaillé sur l’amendement n° 1 rectifié quater, déposé par Mme Imbert. Mme Guillotin, MM. Jomier, Daudigny et Chasseing ont également apporté leur contribution sur ce sujet. Ces amendements transpartisans, que nous examinerons ultérieurement, répondent aux mêmes préoccupations que le présent amendement, mais dans des termes qui nous semblent préférables. Ils prévoient en effet la généralisation d’une pratique autonome ambulatoire en troisième cycle.
Par ailleurs, dans la mesure où, selon un rapport de l’IGAS de décembre 2017, les stages extrahospitaliers sont encore très peu répandus et où leur déploiement nécessitera l’agrément de nombreux maîtres de stage, il me paraîtrait assez peu sage de prévoir leur généralisation immédiate et obligatoire pour l’ensemble des études de médecine.
Je pense enfin qu’il serait très difficile de mettre en place des stages ambulatoires en premier cycle. La réforme des études de santé suppose en effet que ce dernier soit un cycle d’orientation universitaire, afin de garantir l’intégration d’étudiants de différentes filières.
Dernier argument : sur le plan rédactionnel, il me paraîtrait curieux d’intégrer des dispositions portant sur les trois cycles des études de médecine dans un article consacré uniquement au premier cycle.
En conséquence, la commission sollicite le retrait de cet amendement aux profits des amendements que j’ai évoqués. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
L’amendement n° 240 rectifié bis est retiré.
Je suis saisie de deux amendements identiques.
L’amendement n° 173 rectifié est présenté par M. Karoutchi, Mme A.M. Bertrand, MM. Brisson, Calvet, Chaize, Charon, Chatillon, Cuypers, Dallier, Danesi, Darnaud, Daubresse et de Legge, Mme Deromedi, M. Duplomb, Mmes Duranton, Eustache-Brinio, Garriaud-Maylam et Gruny, MM. Kennel et Laménie, Mme Lavarde, M. Lefèvre, Mme M. Mercier, M. Pierre, Mme Procaccia, MM. Revet, Sido, Vogel et Houpert, Mme Dumas, M. Mayet, Mme Boulay-Espéronnier et M. Gremillet.
L’amendement n° 223 est présenté par M. Lafon, au nom de la commission de la culture.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 30
Remplacer l’année :
par l’année :
L’amendement n° 173 rectifié n’est pas soutenu.
La parole est à M. Laurent Lafon, rapporteur pour avis, pour présenter l’amendement n° 223.
La commission de la culture estime que l’entrée en vigueur de la réforme d’accès au premier cycle des études de santé, prévue en 2020 par le projet de loi, est prématurée. Pour intégrer les informations dans Parcoursup, il faudrait en effet que les nouvelles maquettes de formation des universités soient prêtes en novembre prochain.
Nous sommes au mois de juin. La loi n’est pas encore votée, des décrets devront ensuite être pris et un travail important devra être entrepris dans les universités pour mettre en place les mineures santé. Le délai nous semble donc très court, notamment si nous voulons assurer une bonne lisibilité aux bacheliers.
Pour lever toute ambiguïté, non pas dans un esprit de défiance à l’égard de la réforme, mais d’accompagnement et de bonne compréhension entre ses différents acteurs, la commission de la culture souhaite reporter d’un an la mise en œuvre de la réforme.
Je crains de décevoir notre collègue Lafon : l’avis est défavorable.
La réforme a déjà été reportée d’un an par les députés. En outre, comme elle est annoncée depuis plusieurs mois, les universités ont déjà commencé à réfléchir à sa mise en œuvre.
Il serait sans doute profitable de disposer de plus de temps pour la conception et l’application de la réforme, mais il ne semble pas opportun de sacrifier une classe d’âge supplémentaire.
L’avis est également défavorable.
Grâce aux expérimentations, des programmes sont déjà prêts dans un certain nombre d’universités.
Par ailleurs, comme je l’indiquais précédemment, les facultés de médecine ont l’habitude de travailler ensemble, et de très nombreuses universités dépourvues de faculté de médecine ont également commencé à réfléchir à l’application de la réforme.
Des territoires entiers se sont mobilisés, et l’attente est extrêmement forte, certains étudiants pensant qu’ils pourraient bénéficier dès cette année de ces nouveaux parcours.
Compte tenu des explications de Mme la ministre, je retire cet amendement, destiné à appeler l’attention du Gouvernement sur nos craintes relatives aux délais.
L’amendement n° 223 est retiré.
L’amendement n° 607 rectifié, présenté par Mme Sollogoub, MM. Bonnecarrère, Canevet, Henno et Janssens, Mmes Guidez, Vermeillet, C. Fournier et Perrot, M. Cazabonne et Mmes de la Provôté et Vullien, est ainsi libellé :
Alinéa 32, deuxième phrase
Compléter cette phrase par les mots :
, y compris au regard de leur origine géographique
La parole est à Mme Nadia Sollogoub.
Cet amendement vise à ce que le rapport d’évaluation prévu se penche également sur l’origine géographique des étudiants. Nous avons beaucoup parlé de la nécessité pour les étudiants d’aller dans les territoires à l’occasion de leur stage, mais on pourrait également s’assurer qu’ils sont bien issus de tous les territoires.
Vous souhaitez, madame la ministre, diversifier le profil de recrutement des médecins, mais encore faudrait-il connaître précisément les différents profils. J’ai l’intuition qu’il est plus facile pour des étudiants de villes universitaires d’avoir accès aux études de médecine, mais peut-être ai-je tort. Il serait donc intéressant de mener une étude et, si l’on se rend compte que, dans certains territoires, les étudiants rencontrent des difficultés d’accès aux études de médecine, on pourrait apporter des mesures correctives.
Madame la sénatrice, vous avez raison, la notion de profil est très importante et elle inclut évidemment l’origine géographique des candidats.
Au regard des objectifs de la réforme, il ne me semble pas opportun de fixer une liste de critères dans la loi. Mais vous aurez évidemment accès, grâce au rapport, à toutes les informations, y compris l’origine géographique. Je considère donc que cet amendement est satisfait, et je vous invite à le retirer. À défaut, l’avis sera défavorable.
L ’ article 1 er est adopté.
I. – L’article L. 632-2 du code de l’éducation est ainsi rédigé :
« Art. L. 632 -2. – I. – Peuvent accéder au troisième cycle des études de médecine :
« 1° Les étudiants ayant validé le deuxième cycle des études de médecine en France ou les étudiants ayant validé une formation médicale de base au sens de l’article 24 de la directive 2005/36/CE du Parlement européen et du Conseil du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles dans un État membre de l’Union européenne, un État partie à l’accord sur l’Espace économique européen, la Confédération suisse ou la Principauté d’Andorre. L’admission est alors subordonnée à l’obtention d’une note minimale à des épreuves nationales permettant d’établir que l’étudiant a acquis les connaissances et compétences suffisantes au regard des exigences de la formation de troisième cycle ;
« 2° Les médecins en exercice.
« II. – Un décret en Conseil d’État détermine :
« 1° A Les modalités nationales d’organisation des épreuves de connaissances et de compétences ;
« 1° Les conditions et modalités d’accès au troisième cycle des études de médecine pour les étudiants et professionnels mentionnés au I ;
« 2° Les modalités d’organisation du troisième cycle des études de médecine, et notamment d’organisation d’échanges internationaux ;
« 3° Les modalités de répartition des postes ouverts aux étudiants de troisième cycle des études de médecine par spécialité et par subdivision territoriale, compte tenu des capacités de formation et des besoins prévisionnels du système de santé en compétences médicales spécialisées ;
« 4° Les modalités d’affectation sur ces postes, par spécialité et centre hospitalier universitaire. L’affectation par subdivision territoriale et par spécialité des étudiants ayant satisfait aux exigences des épreuves mentionnées ci-dessus s’effectue selon des modalités prenant en compte les résultats aux épreuves mentionnées au 1° A du présent II ainsi que le parcours de formation, le projet professionnel des étudiants et, le cas échéant, leur situation de handicap ;
« 5° Les modalités de changement d’orientation ;
« 5° bis Les modalités d’affectation des étudiants sur les postes mentionnés au 3° ;
« 6°
Supprimé
II. –
Non modifié
« Art. L. 632 -3. – Les postes ouverts aux élèves médecins des écoles du service de santé des armées par subdivision territoriale et par spécialité sont inscrits sur une liste établie, en fonction des besoins des armées, par arrêté du ministre de la défense et des ministres chargés de l’enseignement supérieur et de la santé. Un décret en Conseil d’État fixe les conditions dans lesquelles ces postes sont répartis entre ces élèves. »
II bis. –
Non modifié
III. – Le titre VIII du livre VI du code de l’éducation est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa de l’article L. 681-1 et aux articles L. 683-1 et L. 684-1, la référence : « n° 2018-166 du 8 mars 2018 relative à l’orientation et à la réussite des étudiants » est remplacée par la référence : « n° du relative à l’organisation et à la transformation du système de santé » ;
2° L’article L. 681-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Pour l’application des articles L. 631-1 et L. 633-3 à Wallis-et-Futuna, la référence à l’agence régionale de santé est remplacée par la référence à l’agence de santé de Wallis-et-Futuna. » ;
3° L’article L. 683-2 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Pour l’application des articles L. 631-1 et L. 633-3 en Polynésie française, la référence à l’agence régionale de santé est remplacée par la référence à l’autorité compétente en matière de santé. » ;
4° L’article L. 684-2 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Pour l’application des articles L. 631-1 et L. 633-3 en Nouvelle-Calédonie, la référence à l’agence régionale de santé est remplacée par la référence à l’autorité compétente en matière de santé. »
III bis. – Au premier alinéa du III de l’article L. 713-4 du code de l’éducation, la référence : « deuxième alinéa » est remplacée par la référence : « 4° du II ».
IV. –
Non modifié
V. –
Non modifié
B. – Les modalités d’affectation en troisième cycle des étudiants accédant à la première année du deuxième cycle des études de médecine de la rentrée universitaire 2020 à la rentrée universitaire 2022 sont précisées par décret.
VI. –
Non modifié
VII. –
Non modifié
1° L’article 20 de la loi n° 2011-884 du 27 juillet 2011 relative aux collectivités territoriales de Guyane et de Martinique ;
2° Le III de l’article 125 de la loi n° 2013-660 du 22 juillet 2013 relative à l’enseignement supérieur et à la recherche.
VIII. – Le Gouvernement remet au Parlement en 2024 un rapport d’évaluation de la réforme du deuxième cycle des études de médecine résultant du présent article. Ce rapport porte notamment sur l’apport des nouvelles modalités d’évaluation des connaissances et des compétences des étudiants, sur la construction de leur projet professionnel et le choix de leur spécialité et de leur subdivision territoriale d’affectation.
Nous avons unanimement regretté le manque de clarté de cet article réformant les modalités d’accès au troisième cycle des études médicales.
Nous avons bien compris que les épreuves classantes nationales seraient supprimées. Toutefois, comme l’indique Alain Milon dans son rapport, la seule lecture de cet article, « même combinée à celle de l’étude d’impact, ne permet en effet pas de déterminer clairement les modalités futures d’affectation des étudiants par spécialité ».
Nous déplorons donc une nouvelle fois le fait que tout ou presque soit renvoyé à un décret. Pourtant, nous partageons le constat selon lequel il était nécessaire de revoir ces ECN, qui occupaient une place trop importante dans les études de médecine et qui, comme pour les QCM de la Paces, ne prenaient pas assez en compte, par exemple, le projet professionnel ou encore les aptitudes des étudiants pour telle ou telle spécialité.
Madame la ministre, nous espérons que vous allez pouvoir éclairer la représentation nationale, ainsi que les étudiants concernés, sur les modalités d’organisation de ce troisième cycle, puisque cette réforme est censée s’appliquer dès la rentrée prochaine. Vos précisions ne seront pas superflues.
L’article 2 entend mettre fin à un dispositif de sélection qui n’est pas souhaitable, celui des épreuves classantes nationales. Du moins vise-t-il à en atténuer les écueils, en réduisant la place faite au contrôle des connaissances dans l’orientation vers une spécialité.
Le fait de conditionner l’orientation professionnelle des étudiants au rang de classement aux ECN a eu des effets délétères. J’en mentionnerai un qu’il me semble primordial de corriger : celui des représentations et des schémas que les étudiants intègrent au cours de leurs études et qui jouent un rôle déterminant dans l’orientation globale du système de santé.
Il est ainsi absolument essentiel que l’évolution des formations et des cadres d’exercice des étudiants aille vers davantage de pluridisciplinarité, d’apprentissage des complémentarités et d’articulation entre les différentes compétences, afin de préparer à la diversité des rôles et des missions attendues. Car nos besoins de coordination des professionnels et les difficultés éprouvées à mettre en œuvre cette coordination résultent aussi d’un défaut de polyvalence et d’expertise transversale acquis pendant les études. C’est en sortant du modèle de filiarisation et de surspécialisation que s’opérera la mue culturelle dont notre système de santé a tant besoin.
Parmi les évolutions souhaitables des cadres d’exercice figure bien sûr le développement des lieux de formation auprès des professionnels assurant l’offre ambulatoire de première ligne, notamment dans les zones sous-denses, où les besoins sont importants. C’est pour aller dans ce sens que nous proposons de conditionner l’entrée en troisième cycle à la réalisation d’au moins un stage dans une zone sous-dotée.
Nous discuterons également d’un dispositif travaillé avec la majorité sénatoriale et qui vise à faire de la dernière année du troisième cycle une année d’exercice en médecine ambulatoire, sous le statut de médecin adjoint. Ce dispositif soulagerait rapidement les territoires et serait à même, me semble-t-il, de recueillir l’assentiment des différentes travées de notre assemblée.
Je profite de cette prise de parole sur l’article 2 pour évoquer les conditions de formation de certains étudiants en santé.
Dans le cadre de leur formation, des étudiants sont sujets à des violences et des comportements qui n’ont pas leur place dans les universités et les centres hospitaliers universitaires, ni ailleurs, bien évidemment. Les enquêtes sur les violences dans le milieu médical, notamment à l’encontre des étudiants, montrent des choses assez révoltantes. Une enquête de l’intersyndicale nationale des internes de 2017 fait apparaître que 9 % des internes ont subi une forme de harcèlement sexuel et que 47 % d’entre eux se disent victimes de sexisme au quotidien. Une autre enquête menée par deux doctorantes en médecine nous indique que près de 30 % des externes ont subi des violences sexuelles dans le cadre de leurs études.
En mars 2018, la ministre de l’enseignement supérieur a annoncé des mesures contre les violences sexistes et sexuelles, notamment la mise en place d’une cellule d’accueil et d’écoute et le lancement d’une campagne de sensibilisation. Toutefois, en l’absence de procédure claire, notamment lorsque ces faits se déroulent dans le cadre des stages en santé, et en raison d’un fort sentiment d’impunité, on constate un très faible recours aux procédures disciplinaires.
Contrairement aux enseignants-chercheurs classiques, le personnel enseignant hospitalier relève aujourd’hui d’une juridiction disciplinaire nationale unique placée sous la responsabilité des ministres chargés de l’enseignement supérieur et de la santé. Pour briser l’omerta et responsabiliser les acteurs, notamment au sein des CHU, il me paraîtrait important de modifier cette organisation et éventuellement de créer une instance disciplinaire à l’échelon du centre hospitalier et universitaire. J’avais déposé un amendement en ce sens, rejeté au titre de l’article 40 de la Constitution.
Nous devons réfléchir à cette question. Je serais intéressé de pouvoir entendre les ministres, tant de la santé que de l’enseignement supérieur, sur ce point.
J’associe à cette intervention ma collègue Hélène Conway-Mouret, qui ne peut être présente et avec qui je partage les mêmes convictions sur le sujet que je vais évoquer.
Nous avons tous à cœur la formation des médecins. C’est vers eux que nous nous tournons en toute confiance quand nous sommes souffrants. Nous leur confions notre santé, en espérant qu’ils seront en mesure de nous prescrire les traitements les plus appropriés, les plus efficaces et les moins coûteux.
Selon le Dr Jacques Boulet, généraliste depuis vingt ans et directeur du Centre d’enseignement et de développement de l’homéopathie, l’homéopathie est un complément à la médecine classique, une possibilité thérapeutique supplémentaire.
Nous considérons que l’homéopathie permet de soigner le patient, dont le bien-être est au centre de nos préoccupations, et de l’accompagner, souvent à travers un traitement préventif. Bien sûr, s’il est efficace, il est plus difficile à évaluer, puisque l’on ne tombe pas malade et que l’on n’a pas besoin d’un traitement allopathique plus fort.
Selon les sondages, un médecin généraliste sur trois prescrit quotidiennement des médicaments homéopathiques. Les sages-femmes sont 78 % à les prescrire régulièrement et 100 % des pharmacies les intègrent dans leur pratique quotidienne.
Cette méthode apporte une réponse adaptée et efficace dans 80 % des cas, notamment en ORL, en dermatologie, dans le traitement du stress, des insomnies et de la fatigue. Cela est vertueux et doit se poursuivre.
Une longue histoire lie désormais nos concitoyennes et concitoyens au traitement homéopathique. J’ai moi-même été interpellée sur le sujet, et j’ai entendu les inquiétudes des patients particulièrement attachés à cette médecine qui leur donne entière satisfaction.
Les médecins doivent pouvoir continuer à avoir le choix de prescrire en toute connaissance de cause de l’homéopathie, afin d’apporter aux patients confort et efficacité sur la durée. Si la polémique est vive autour du remboursement des médicaments homéopathiques en ce moment, nous maintenons que nos praticiens doivent être formés et à même de répondre à cet engouement et à la demande forte d’une médecine plus naturelle et plus douce, tout en prenant en compte les potentielles interactions avec les traitements déjà prescrits.
La parole est à M. le président de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable.
Alors que nous abordons l’article 2, un article important qui traite notamment de la question des stages, je voudrais rappeler l’importance de l’accès aux soins en milieu rural. Ce thème n’avait pas été identifié initialement dans le grand débat, mais il s’est imposé comme absolument essentiel.
Notre assemblée, chambre des territoires, se doit de répondre à cette attente des élus et des nombreux Français qui vivent dans des zones sous-dotées. La commission de l’aménagement du territoire, depuis sa création en 2011, fait régulièrement des propositions en ce sens, dont certaines seront présentées dans ce débat. Nous proposons notamment de développer les stages en ambulatoire.
Aujourd’hui, force est de constater que l’on forme davantage des praticiens hospitaliers que des médecins, de nombreux étudiants en médecine arrivant à la fin de leur cycle de formation sans jamais être sortis de l’hôpital. Le président du conseil de l’ordre des médecins reconnaît lui-même que plus de 75 % des stages, pourtant obligatoires, ne sont pas effectués. Je me réjouis donc qu’un grand nombre d’amendements – je crois qu’il y en a à peu près 25 – issus de l’ensemble des travées de cette assemblée et de plusieurs commissions – la commission de la culture, la commission de l’aménagement du territoire – portent sur ce sujet. Il me semble en effet essentiel d’aller dans ce sens au cours de nos débats, car nous ne risquons pas de faire découvrir aux futurs médecins ce qu’est la médecine de ville et, a fortiori, la médecine de campagne si ces derniers ne sortent pas de l’hôpital.
L’article 2 organise une refonte des modalités d’accès au troisième cycle des études médicales, selon un mécanisme à trois étages comprenant la validation du deuxième cycle par l’obtention d’une note minimale, un nouvel examen des connaissances et des compétences ainsi qu’une personnalisation du parcours et des aspirations de l’étudiant dans le choix de sa spécialité.
Il est très important que l’on puisse accéder aux soins de premier recours en milieu rural et périurbain. Actuellement, c’est très difficile dans nos territoires.
Il faut développer les stages dès le deuxième cycle, mais aussi, bien sûr, en troisième cycle, notamment pour la spécialité de médecine générale. Ce sera l’objet d’un amendement commun pour faire en sorte que les étudiants en dernière année de troisième cycle puissent exercer comme médecin adjoint dans les territoires sous-dotés auprès d’un maître de stage.
Je souhaite apporter des précisions sur la philosophie de l’article 2.
Le troisième cycle des études de médecine permet aux étudiants qui ont validé leur deuxième cycle de se présenter aux épreuves classantes nationales et d’acquérir une spécialisation.
La récente réforme menée par Mme Touraine a entraîné une multiplicité des spécialités et une filiarisation des études médicales dès le troisième cycle. Cela fait évidemment partie des sujets sur lesquels nous travaillons.
Monsieur Jomier, vous avez raison, la question des hiérarchies explicites ou implicites constitue un vrai sujet, le classement national ayant d’une certaine manière pour effet de hiérarchiser les spécialités. Cela explique que les étudiants préfèrent accepter un internat prestigieux au lieu de se demander de quoi ils ont réellement envie. Cette logique doit être modifiée.
Les nouveaux examens comprendront trois parties qui nous paraissent essentielles : un contrôle des connaissances et des compétences médicales de base, à travers des épreuves nationales ; des mises en situation, car les internes ont l’impression de passer leur deuxième cycle à préparer les ECN et ont beaucoup de mal à acquérir des compétences ou des aptitudes spécifiques au moyen de mises en situation, y compris par simulation – les gestes ne sont jamais réalisés la première fois sur le patient – ; enfin, la valorisation des choix effectués lors du deuxième cycle sera différente selon les spécialités. C’est bien la construction d’un projet professionnel qui doit se poursuivre tout au long des études.
Les stages, qui permettent une mise en situation, sont essentiels, bien sûr, mais nous sommes aussi responsables de leur qualité. Nous devons nous assurer de la capacité des maîtres formateurs et des hôpitaux à accueillir les étudiants pour leur transmettre les compétences et les connaissances nécessaires à l’exercice de leur métier.
Nous devrons être collectivement très vigilants pour que l’on ne puisse pas nous reprocher dans quelques années d’avoir réglé la question des territoires sous-dotés en y affectant des médecins qui ne sont pas complètement formés. Personne ne souhaite tomber dans cette contradiction, j’en suis certaine.
Monsieur Piednoir, vous avez évoqué la question des instances disciplinaires. C’est un sujet dont j’ai décidé de m’emparer de façon générale. Les instances disciplinaires des PU-PH sont effectivement différentes de celles des professeurs d’université qui ne sont pas en même temps praticiens hospitaliers.
Pour les PU-PH, les affaires sont systématiquement dépaysées, de manière à éviter les influences locales, et les commissions sont présidées par des magistrats. Le système est totalement différent pour les professeurs d’université, où une commission disciplinaire d’établissement statue en première instance, avec un appel possible auprès d’une instance nationale spécifique. Le dépaysement intervient donc dans un second temps.
Aucun des deux systèmes n’est vraiment opérationnel, car, dans le cas des violences sexistes et sexuelles, nos collègues, qu’ils siègent dans des instances nationales particulières ou dans des commissions disciplinaires locales, ne sont ni formés ni équipés administrativement et juridiquement pour gérer ce genre de situations.
Ces situations ne sont pas récentes, au demeurant, mais elles ont commencé à être ébruitées dès lors que nous avons mis en place des cellules d’écoute. Nous avons demandé au docteur Donata Marra de poser les bases d’une réflexion sur un observatoire et un service d’accueil spécifiquement destinés aux internes, aux stagiaires et aux étudiants en médecine, en tenant compte de la pression à laquelle sont confrontés des étudiants qui sont régulièrement confrontés à la mort.
Nous devons donc reposer globalement la question disciplinaire liée aux violences sexistes et sexuelles au sein des universités, aucun des deux systèmes qui cohabitent actuellement ne donnant satisfaction. Nous allons ouvrir ce débat et nous aurons l’occasion d’en reparler en d’autres circonstances.
L’amendement n° 712 rectifié, présenté par MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Rossignol, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, Joël Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mme Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :
Alinéa 3, première phrase
Après le mot :
France
insérer les mots :
, dont un stage situé dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins définie à l’article L. 1434-4 du code de la santé publique,
La parole est à Mme Corinne Féret.
La multiplicité des amendements déposés sur les stages au cours des études de médecine montre, s’il en était besoin, que l’organisation de la formation est un vecteur reconnu par tous comme essentiel, non seulement dans le projet professionnel d’installation des futurs médecins, mais également dans le choix de leur lieu d’implantation et de vie. C’est pourquoi nous vous proposons de reprendre une disposition adoptée en commission des affaires sociales à l’Assemblée nationale, puis supprimée en séance publique, qui conditionne l’accès à l’internat à la réalisation d’au moins un stage en zone sous-dotée en offre de soins ou caractérisée par des difficultés d’accès aux soins.
Un praticien ne s’installant pas dans un milieu qu’il n’a jamais expérimenté, la réalisation de stages dans des environnements différents de ceux des centres urbains, en particulier dans les territoires périurbains ou ruraux, sera l’occasion de découvrir d’autres pratiques de la médecine et de donner l’envie de pratiquer dans ces territoires. C’est un objectif que nous partageons tous, me semble-t-il, chaque groupe s’efforçant de rechercher la solution la plus opérationnelle possible.
La commission est tout à fait favorable à ce que les étudiants en médecine puissent accomplir des stages d’observation en milieu ambulatoire, le cas échéant en zones sous-denses. Pour autant, l’obligation posée par cet amendement nous apparaît trop contraignante à l’heure actuelle.
Nous manquons de maîtres de stage en milieu libéral et, plus encore, en zones sous-dotées. Qui plus est, l’organisation de la formation universitaire ne permet pas aux étudiants de se déplacer raisonnablement du lieu où ils reçoivent leur cours à un lieu de stage si celui-ci est éloigné de l’université. Je me demande d’ailleurs si cela n’obligerait pas les pouvoirs publics à prendre en charge les solutions de transport, voire le logement de ces étudiants. Certes, il existe des zones sous-dotées facilement accessibles, mais ce n’est pas le cas de toutes ces zones. Cela créerait donc des distorsions d’équité entre les étudiants. Nous risquerions, en fin de compte, de faire redoubler des étudiants faute d’avoir pu leur proposer des stages correspondant à leur maquette obligatoire de formation.
Je tiens également à réitérer mes observations sur la nécessité de ne pas tout mélanger dans les objectifs que nous assignons aux études de médecine. Celles-ci – je m’excuse de vous le répéter si souvent – ont pour objet de former des praticiens qui, demain, prendront en charge des patients et non de combler des besoins en zones sous-denses.
Nous devons donc veiller à offrir à ces étudiants le meilleur cadre de formation ; cela me semble extrêmement important. Or envoyer des étudiants dans des zones qui manquent de maîtres de stage aboutirait à dégrader leur encadrement et donc leur formation.
Gardons par ailleurs à l’esprit que les étudiants de deuxième cycle sont encore jeunes et dans l’incapacité de prendre en charge un patient. Si nous voulons que les stages en zones sous-denses aient une véritable utilité pour les étudiants comme pour la santé publique, il me paraît plus judicieux qu’ils aient lieu à la fin du troisième cycle.
C’est pourquoi la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.
Le Gouvernement est du même avis que M. le rapporteur.
Ces stages seraient répartis de manière très inhomogène sur le territoire. Ainsi, je vois mal comment les facultés de médecine d’Île-de-France pourraient proposer des stages en zones sous-denses. En outre, il n’y aurait pas assez de maîtres de stage disponibles en zones sous-denses pour accueillir 9 000 étudiants.
Surtout, ce n’est pas aujourd’hui une demande des médecins généralistes. Accueillir un étudiant de deuxième cycle impose de prendre énormément de temps de consultation pour lui apprendre à examiner un malade ou encore à rédiger une observation médicale. Ce temps de formation est du temps que ces praticiens ne dédieraient pas à la médecine générale, alors même qu’ils sont déjà débordés de patients en zones sous-denses. Ce n’est pas le moment, pour eux, de recevoir des étudiants qui ne leur apportent aucune aide, mais sont consommateurs de temps.
En outre, je rappelle que ces étudiants sont en stage le matin, mais en cours l’après-midi. S’ils avaient à parcourir une centaine de kilomètres matin et soir, ce ne serait pas envisageable.
Enfin, ce n’est pas du tout à ce moment des études que les médecins généralistes souhaitent pouvoir accueillir des étudiants en formation. Le troisième cycle est le meilleur moment pour proposer des stages en dehors des CHU et en zones sous-denses. Nous aurons l’occasion d’en reparler.
L’avis du Gouvernement sur cet amendement est donc défavorable.
Nous sommes tous d’accord pour dire que les représentations se forgent au cours du deuxième cycle, mais le passage à l’acte est compliqué ; il a toujours été compliqué. Ces représentations sont très anciennes ; si elles dataient du ministère de Marisol Touraine, ce serait simple ! Cela fait bien plus longtemps que, quand on fait des études de médecine, on a, d’un côté, les disciplines royales et, de l’autre – je ne les citerai pas –, tout ce qui est considéré comme secondaire, voire comme une marque d’échec.
L’époque n’est pas si lointaine où tous les stages se faisaient à l’hôpital. Progressivement, on a institué la nécessité de sortir de l’hôpital, mais cela n’a pas été simple. Concernant le deuxième cycle, ce n’est d’ailleurs toujours pas complètement appliqué : il est encore compliqué, pour un certain nombre d’étudiants, de faire des stages ailleurs qu’en médecine ambulatoire.
Que disons-nous dans cet amendement ? Vous nous répondez, monsieur le rapporteur, madame la ministre, comme si ces étudiants allaient devoir faire un stage en ambulatoire dans une zone sous-dense, mais ce n’est écrit nulle part ! Il y a aussi des établissements hospitaliers dans ces zones, et non pas uniquement des praticiens libéraux.
Il s’agit bien de faire en sorte que des étudiants aillent dans ces territoires, ce que certains CHU pratiquent d’ailleurs déjà. Ainsi, le CHU de Clermont-Ferrand a mis en place une politique en la matière et a même changé l’organisation pédagogique du trimestre afin que les étudiants puissent passer plusieurs semaines d’affilée en stage, puis plusieurs semaines à l’université en enseignement théorique. Cela se fait dans le respect de l’autonomie d’organisation des universités.
Il n’y a donc pas d’obstacle réel, mais seulement une difficulté politique et culturelle à reconnaître qu’on doit aller dans certains territoires quand on est en deuxième cycle. Ce n’est pas une contrainte plus forte que celles qui sont actuellement présentes dans les maquettes d’enseignement et de stage. Surtout, cela correspond à l’évolution que nous souhaitons tous pour l’organisation de notre système de soins.
Je ne soutiendrai pas cet amendement, et ce pour quelques raisons que je vais vous exposer.
Tout d’abord, comme cela a été rappelé, l’obligation existe déjà, pour les étudiants de deuxième cycle, de faire un stage en milieu ambulatoire. Toutefois, ce n’est aujourd’hui possible que pour 82 % des étudiants. Dès lors, comment trouver les maîtres de stage nécessaires pour recevoir l’ensemble des étudiants ?
Ensuite, il faut rappeler que l’indemnité mensuelle de transport versée aux étudiants est de 130 euros ; c’est parfois insuffisant pour se rendre sur des territoires éloignés du centre universitaire. Certains étudiants nous ont même indiqué qu’ils devaient verser une centaine d’euros de leur poche chaque mois pour le transport. Or personne ici ne cherche à ponctionner les moyens déjà faibles de ces étudiants de deuxième cycle.
J’ajouterai qu’imposer ce stage aurait pour conséquence que, si l’on ne trouvait pas de stage, on ne serait pas reçu en troisième cycle. Ce problème de fond me semble indésirable.
Nous aurons l’occasion, au cours de ces débats, de revenir sur les stages, mais cet amendement n’est en tout cas pas acceptable pour moi.
C’est sûrement compliqué, mais des solutions sont possibles. J’ai entendu Mme la ministre de l’enseignement supérieur affirmer que, plutôt que d’être uniquement hospitalo-centriste et universitaire, il faudrait aller voir ce qui se fait dans d’autres secteurs. Certes, mais quand nous proposons des solutions concrètes, on nous répond qu’on n’y arrivera pas !
Je vois bien que c’est compliqué, mais j’imagine qu’on pourrait organiser des stages d’une durée d’une semaine, qui permettraient aux étudiants de découvrir comment s’exerce la médecine libérale. Concernant les hôpitaux, il ne s’agit pas de responsabiliser les étudiants, mais de leur faire découvrir le métier. Peut-être de tels stages de découverte les intéresseront-ils suffisamment pour les convaincre d’aller, plus tard, s’installer dans les zones qu’ils auront découvertes.
À titre personnel, je voterai en faveur de cet amendement.
Je trouve que l’amendement qui nous est proposé par nos collègues du groupe socialiste est assez souple. Contrairement à ce que plusieurs intervenants ont affirmé, il n’y a pas d’obligation. J’y vois plutôt, comme vient de l’exprimer Daniel Chasseing, une sensibilisation. Il n’est pas non plus écrit que ce stage devra se dérouler en dehors d’un hôpital.
Je ne sais trop si c’est le bon moment pour commencer cette discussion, mais il me semble qu’il nous faut réfléchir aux stages et à leur qualité. Il y aurait beaucoup à dire au sujet du manque de personnel nécessaire pour accompagner les stagiaires. Il faudrait peut-être un bouleversement culturel, ou du moins trouver des pistes diverses et variées qui permettraient de sensibiliser les étudiants.
Je crois qu’il nous faut créer les conditions nécessaires pour que les étudiants aillent dans certaines zones différentes et sous-dotées, ce qui leur donnerait une certaine appétence pour aller exercer, par la suite, dans ces zones. Les liens qu’ils auront pu tisser avec les maîtres de stage sont importants de ce point de vue. Il faut donc que nous soyons ouverts.
Alors, à l’évidence, il y a des obstacles d’organisation, mais je suis attentive aux moyens de les surmonter. Certes, si l’on conserve l’organisation actuelle – cours le matin, stage l’après-midi –, cela ne marchera pas, mais pourquoi ne pas répartir cours et stages sur des périodes plus longues ? On pourrait alterner une ou deux semaines de cours et une ou deux semaines de stage. Quels sont les obstacles ? On est en train de réfléchir à une réorganisation de tout le système !
Quelles que soient nos sensibilités politiques, nous sommes tous très inquiets quant à ce qui se passe dans tous nos territoires, ruraux ou urbains. Il faut donc faire preuve d’un peu d’innovation ! Cet amendement est intéressant de ce point de vue. C’est pourquoi notre groupe le soutiendra.
Pour ma part, je voterai contre cet amendement. Nous sommes tous d’accord pour reconnaître que les externes doivent pouvoir découvrir, autant que c’est possible, d’autres terrains de stage que le CHU. Toutefois, chaque fois que les territoires peuvent les accueillir, ils le font déjà, dans les maisons de santé pluriprofessionnelles, par exemple. Quand on sillonne le territoire, que l’encadrement est dynamique et qu’il y a des médecins et des professionnels paramédicaux en nombre, les médecins sont même très favorables à l’accueil d’externes, dès lors qu’ils ont le temps de s’en occuper. Y compris en zone rurale, quand il y a des organisations solides, il est possible d’organiser de tels stages.
Le problème de la distance se pose néanmoins. Quand il y a 120 kilomètres entre un CHU et la zone rurale en question, il est délicat de retourner suivre des cours au CHU. Il faut prévoir des coûts d’hébergement et de déplacement. En somme, ce n’est pas toujours simple !
Dès lors, rendre de tels stages presque obligatoires serait compliqué. Il faut continuer de travailler et stimuler les territoires pour rendre ce système de plus en plus fréquent, afin que la découverte de ces territoires ruraux par les étudiants se fasse. Ces territoires en sont conscients ; du moins, je leur fais confiance. Les MSP, les pôles de santé et les hôpitaux comprennent tous aujourd’hui que, s’ils accueillent les stagiaires bien en amont, ils ont de bonnes chances de les fixer et de les garder le plus longtemps possible. Je ne suis en tout cas pas favorable à l’obligation.
Le numerus clausus n’existera bientôt plus. Dès lors, c’est le moment idéal pour revisiter complètement les choses. Je soutiendrai cet amendement, parce que nous sommes tous très alarmés par la situation actuelle. Nous nous posons beaucoup de questions sur les zones sous-denses. Or, quand des propositions sont faites, ce qui est nécessaire en fin de compte, elles sont rejetées !
Cet amendement tombe à point pour pouvoir aller plus loin. Évidemment, ma collègue Laurence Cohen a soulevé l’un des véritables problèmes qui se posent pour les étudiants : les cours ont lieu le matin, les stages l’après-midi. C’est le moment de revoir les choses.
On peut le faire aussi concernant le logement : les hôpitaux doivent prévoir l’hébergement des étudiants, y compris de ceux qui pourraient être en stage chez un généraliste. Pourquoi ne pourraient-ils pas être logés dans les hôpitaux de proximité ?
La question du transport a également été soulevée. Évidemment, 130 euros par mois et par étudiant, cela ne suffit pas. C’est vraiment le moment de trouver des solutions, si l’on ne veut pas voir s’aggraver la situation. Si l’on veut agir, cet amendement constitue l’une des solutions que l’on peut visiter.
Je veux mettre en perspective deuxième cycle et troisième cycle, ce qui est également l’objet d’un amendement que je défendrai un peu plus tard.
Le deuxième cycle doit à mes yeux rester le cycle de l’apprentissage pur et dur, même s’il peut se faire auprès d’un maître de stage. La difficulté principale est que les zones sous-denses dont il est ici question connaissent des pénuries de toutes sortes : on a évoqué les problèmes de transport et d’hébergement, mais on y manque aussi de maîtres de stage.
Je suis donc personnellement défavorable à cet amendement du fait du caractère obligatoire de son dispositif. La possibilité d’accomplir de tels stages existe déjà ! En revanche, comme je le défendrai dans quelques instants, le troisième cycle offre des possibilités de professionnalisation et de tels stages seraient alors plus intéressants.
Je veux simplement réagir à ce qui a été dit par certains de nos collègues, selon lesquels cet amendement ne vise pas à créer une obligation.
Relisons pourtant l’alinéa 3 de l’article 2, tel qu’il serait modifié par cet amendement : « Les étudiants ayant validé le deuxième cycle des études de médecine en France, dont un stage situé dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante », peuvent accéder au troisième cycle. Les étudiants devront donc, si cet amendement était adopté, valider un stage de deuxième cycle dans une zone sous-dense, ce qui n’est pas toujours possible. Ce serait mettre en danger certains étudiants qui n’auront pas pu valider un tel stage, en ambulatoire ou en hôpital de proximité.
C’est pourquoi la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.
Je mets aux voix l’amendement n° 712 rectifié.
J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.
Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
Le scrutin a lieu.
Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.
Il est procédé au dépouillement du scrutin.
Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 127 :
Le Sénat n’a pas adopté.
L’amendement n° 23 rectifié, présenté par M. Segouin, Mme Eustache-Brinio, MM. Brisson et Longuet, Mme Morhet-Richaud, MM. Revet et Morisset, Mme Deromedi, MM. Genest, Perrin, Raison, Poniatowski et Meurant, Mme Procaccia, MM. Mandelli, Bonne, Laménie, Pellevat et Cuypers, Mmes Canayer, A.M. Bertrand et Renaud-Garabedian et M. Gremillet, est ainsi libellé :
Alinéa 3, seconde phrase
Après le mot :
nationales
insérer les mots :
et à la validation d’un stage en médecine générale d’une durée de trois mois
La parole est à M. Vincent Segouin.
Cet amendement vise à revaloriser et à redynamiser la médecine générale, en rendant obligatoire la participation de l’étudiant à un stage en médecine générale, d’une durée minimale de trois mois, conditionnant la validation du deuxième cycle d’études. Un tel stage aurait pour avantage de faire découvrir la profession à l’étudiant tout en lui apportant une expérience utile.
Aujourd’hui, un étudiant sur cinq ne découvre pas la médecine générale et effectue l’intégralité de son externat en centre hospitalier. Pour renforcer l’intérêt pour la médecine générale et lutter contre la désertification médicale, il est nécessaire de développer des stages en médecine générale dès le deuxième cycle des études médicales. L’attractivité de la profession pourra être renforcée par un accès généralisé à ces stages de deuxième cycle, ce qui n’est malheureusement pas acquis dans toutes les facultés, malgré l’obligation réglementaire.
La commission est évidemment favorable à l’idée d’une généralisation des stages en milieu ambulatoire au sein du parcours des étudiants en médecine. La découverte de la médecine générale et de l’exercice libéral permet en effet, bien souvent, de susciter des vocations. Je crains toutefois qu’ériger à ce titre une obligation législative pour l’accès au troisième cycle ne pose des difficultés pour un certain nombre d’étudiants, dans la mesure où, comme cela a été rappelé précédemment, nous manquons de maîtres de stage en médecine libérale.
La réalisation d’un stage en médecine générale en deuxième cycle est théoriquement obligatoire depuis 1997, année d’adoption d’un arrêté à ce sujet, mais elle est loin d’être observée en pratique sur l’ensemble du territoire, comme le soulignaient nos collègues Daudigny et Cardoux dans leur rapport sur les mesures incitatives dans les zones sous-dotées. Nous devons donc nous montrer extrêmement prudents quant à l’inscription de telles obligations dans la loi. Mme la ministre pourra néanmoins nous apporter des précisions sur la manière dont la généralisation des stages en milieu ambulatoire au cours du deuxième cycle est envisagée par le Gouvernement, de manière très concrète.
J’ai par ailleurs deux réserves relatives à la rédaction de cet amendement.
En premier lieu, contrairement à ce qui est affirmé dans son objet, son dispositif ne prévoit pas que ces stages de médecine générale devront avoir lieu en milieu ambulatoire ; les étudiants pourront satisfaire à l’obligation proposée dans les services hospitaliers de médecine générale.
En second lieu, je ne suis pas certain qu’il soit opportun de préciser, de manière rigide, que ces stages devront avoir une durée de trois mois, ni même qu’une telle précision ait sa place dans la loi, plutôt qu’au niveau réglementaire.
Pour toutes ces raisons, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement, à défaut de son retrait.
Effectuer un stage est bien une obligation réglementaire, mais seuls 82 % des étudiants ont aujourd’hui la possibilité de réaliser un tel stage au sein d’un cabinet individuel ou d’une maison, d’un centre, ou d’un pôle de santé.
Tout repose, de fait, sur les démarches qui ont été engagées en vue d’augmenter le nombre de praticiens maîtres de stage agréés. Cet objectif est en train d’être réalisé, puisque nous constatons une hausse de 18 % du nombre de maîtres de stage agréés. Nous avons mobilisé les doyens et les départements de médecine générale pour identifier et former les maîtres de stage potentiels. C’est ce qui nous permet d’envisager aujourd’hui de tendre vers l’objectif de permettre à 100 % des étudiants de deuxième cycle d’opérer un stage chez un médecin généraliste.
Notre objectif est donc bien de satisfaire votre amendement dans la réalité. Je vous invite donc à le retirer ; à défaut, le Gouvernement y sera défavorable.
L’amendement n° 23 rectifié est retiré.
Je suis saisie de sept amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
Les trois premiers sont identiques.
L’amendement n° 1 rectifié quater est présenté par Mme Imbert, M. Bascher, Mmes Puissat, L. Darcos et Micouleau, MM. Sol, Vogel et Morisset, Mmes Gruny, Morhet-Richaud, Berthet et Deromedi, M. Longuet, Mme Bruguière, M. Lefèvre, Mmes Richer et Lassarade, M. Chatillon, Mme Noël, MM. Mouiller, Kennel et Cuypers, Mmes Garriaud-Maylam et Chauvin, M. Pellevat, Mmes Delmont-Koropoulis et Deseyne, MM. Pierre, D. Laurent et Vaspart, Mme A.M. Bertrand, MM. Retailleau, del Picchia et Savary, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Poniatowski, Bonne, Meurant et Gilles, Mme M. Mercier, M. Piednoir, Mmes Chain-Larché, Thomas et Ramond, M. B. Fournier, Mme Canayer, MM. Courtial, Charon, Sido et Pointereau, Mme Deroche et MM. Laménie, J.M. Boyer, Gremillet et Duplomb.
L’amendement n° 542 rectifié quinquies est présenté par MM. Chasseing, Bignon, Capus, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Laufoaulu, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot, MM. Menonville, Wattebled, Bouloux, Moga, Gabouty, Bonhomme et Mandelli et Mme Noël.
L’amendement n° 762 rectifié est présenté par MM. Daudigny et Jomier, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, Joël Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
I. – Après l’alinéa 4
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« … . – Pour les étudiants de troisième cycle des études de médecine générale et d’autres spécialités définies par décret, la dernière année du troisième cycle est une année de pratique ambulatoire en autonomie, en priorité dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, et avec l’avis conforme du conseil départemental de l’ordre des médecins et de l’union régionale des professionnels de santé médecins libéraux.
II. – Après l’alinéa 12
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« … Les modalités d’organisation de l’année de pratique ambulatoire en autonomie ;
La parole est à Mme Corinne Imbert, pour présenter l’amendement n° 1 rectifié quater.
L’examen à l’Assemblée nationale du projet de loi et les discussions dans le cadre du grand débat national ces dernières semaines ont vivement fait ressortir dans l’actualité les problématiques d’accès aux soins dans les territoires ruraux et dans certains quartiers des villes.
Les difficultés d’accès aux soins sont au cœur du profond sentiment d’injustice et d’abandon ressenti par une grande majorité de nos concitoyens. Les médecins, les patients et les élus appellent, depuis plusieurs années, à des solutions structurantes qui répondraient enfin à l’urgence de la situation.
Face à un problème complexe, mais pas insurmontable, et dont les causes sont multiples, nous pouvons faire plusieurs constats.
D’abord, seuls 12 % des jeunes diplômés décident de s’installer en milieu libéral à l’issue de leurs études.
Ensuite, la mise en œuvre d’un quelconque mécanisme de conventionnement sélectif reviendrait à grever la jeune génération de nouvelles obligations contraires à l’exercice d’une profession libérale ; elle pourrait décourager des vocations.
Enfin, les mécanismes de régulation ont fait preuve de leur inefficacité partout où ils ont été mis en œuvre. Par exemple, ce système a rapidement été abandonné en Allemagne, où les jeunes médecins ont soit refusé de se conventionner pour pouvoir s’installer librement, soit préféré se diriger vers les hôpitaux. Cela n’a fait qu’accentuer les différences territoriales.
Un pari bien plus ambitieux serait celui de l’incitation et de l’accompagnement des jeunes professionnels dans les territoires, à travers une plus grande professionnalisation, principe fort qui serait inscrit dans la loi. C’est l’objectif de cet amendement, qui vise à permettre aux 3 500 étudiants de dernière année de troisième cycle des études de médecine générale d’exercer en tant que médecin adjoint, tout en favorisant la construction de leur projet professionnel. Le même objectif serait atteint de la même façon pour un certain nombre de spécialités, telles que l’ophtalmologie. La dernière année du DES de médecine deviendrait ainsi une année professionnalisante hors hôpital, dans les territoires.
Je me félicite de nouveau du travail constructif mené en commission des affaires sociales avec les différents groupes de cette assemblée.
La parole est à M. Daniel Chasseing, pour présenter l’amendement n° 542 rectifié quinquies.
Les étudiants en dernière année de troisième cycle de médecine générale pourraient être mis à disposition des hôpitaux de proximité pour intervenir en qualité de médecins adjoints dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante. Cela permettrait de recourir à ces médecins adjoints lorsqu’une carence de soins de premier recours est constatée par le conseil département de l’ordre, par le maire de la commune ou par la communauté professionnelle territoriale de santé. La dernière année deviendrait une année de professionnalisation hors hôpital, dans les territoires, sous la responsabilité d’un maître de stage, dans le cadre d’un projet territorial de santé.
La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 762 rectifié.
Cet amendement étant rigoureusement identique aux précédents, je ne reprendrai pas l’ensemble des arguments justifiant son adoption. Je veux néanmoins m’exprimer avec beaucoup de conviction.
Dans notre recherche et notre préoccupation, partagée évidemment sur toutes les travées de cette assemblée, je l’imagine, de proposer un dispositif efficient pour lutter contre les déserts médicaux, ou les zones sous-denses, le groupe socialiste a souhaité s’inscrire dans une démarche concertée, et ce dans un objectif d’intérêt général, pour répondre à ce qui est aujourd’hui une préoccupation de nos concitoyens.
Nous tenons à remercier le président-rapporteur, Alain Milon, ainsi que nos collègues des autres groupes porteurs d’un amendement identique, d’avoir souscrit à cette démarche, qui, je pense, fait honneur à la Haute Assemblée.
Je ne m’appesantirai pas sur la présentation du dispositif, qui vient d’être faite. J’insisterai cependant sur un point fondamental : s’il ne règle bien sûr pas tous les problèmes, cet amendement apporterait, s’il était voté, une réponse efficace et rapide à la problématique des déserts médicaux, notamment en familiarisant les professionnels de santé dont nous manquons – médecins généralistes, mais aussi un certain nombre de spécialistes, en premier lieu des ophtalmologistes –, à la pratique en zone sous-dense. Le dispositif permettrait de déployer plusieurs milliers de praticiens sur l’ensemble du territoire, et ce dès sa mise en œuvre, répondant ainsi aux besoins des populations, qui se sont fortement exprimées sur ce sujet à l’occasion du grand débat national.
Le sous-amendement n° 419 rectifié, présenté par M. Longeot, au nom de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable, est ainsi libellé :
Amendement n° 1 rectifié quater, alinéa 3
Après le mot :
priorité
insérer les mots :
et pour partie au moins
La parole est à M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis.
Je tiens à saluer les amendements identiques portés par nos collègues Corinne Imbert, Daniel Chasseing et Yves Daudigny, qui constituent un véritable élément de réponse aux difficultés que connaissent les zones sous-dotées. Ils ont pour objet de prévoir que les étudiants de troisième cycle réalisent une année de pratique ambulatoire en autonomie, en priorité dans ces zones. Une telle disposition permettrait notamment de lutter contre la désaffection pour l’exercice libéral des jeunes médecins.
Le présent sous-amendement vise les mêmes objectifs en les confortant. Nous partons d’un constat simple, et mes collègues de l’Aveyron ou des Ardennes ne me contrediront pas : c’est parce que l’on connaît et que l’on apprécie un territoire que l’on se projette dans une installation. Ce n’est pas moi qui le dis ; ce sont les représentants des associations d’étudiants en médecine avec lesquels j’ai pu échanger au cours de mes auditions.
La formation des médecins témoigne à l’heure actuelle d’un hospitalo-centrisme fort. Ainsi, alors qu’un stage obligatoire d’initiation à la médecine générale de trois mois est prévu pendant les études de médecine, nombreux sont les étudiants à ne pas l’effectuer. Pourtant, 83 % des étudiants qui l’ont réalisé ont indiqué qu’il leur avait donné envie de pratiquer la médecine générale.
La Drees constatait néanmoins en 2017 que la médecine générale était la deuxième spécialité la moins attractive après la médecine du travail, alors même qu’elle fait défaut dans les zones sous-dotées. Dès lors, ce sous-amendement vise à préciser que, au moins une partie de l’année, la pratique ambulatoire en autonomie est réalisée en zone sous-dense. Il s’agit d’un dispositif relativement flexible dans la mesure où ce stage pourrait être réalisé dans le cadre d’un exercice partagé entre plusieurs structures ambulatoires.
Nous proposons une mesure qui se veut pragmatique, tenant compte des nouveaux moyens déployés en faveur de l’accompagnement des futurs médecins dans la construction de leur projet professionnel. Ainsi, le nombre de médecins agréés maîtres de stage universitaires a augmenté de 14 % entre 2018 et 2019. Ils sont plus de 10 000 à ce jour. De surcroît, les internes qui choisissent d’effectuer un stage en zone sous-dense peuvent désormais bénéficier, sous certaines conditions, d’une aide mensuelle de 200 euros.
Ces nouveaux moyens doivent aller de pair avec une véritable impulsion politique visant à développer les stages dans ces zones sous-denses. L’objectif est que les jeunes puissent découvrir des territoires méconnus et envisager l’exercice d’une médecine plus polyvalente.
Le sous-amendement n° 826, présenté par MM. Vaspart, Longeot, Bizet, Raison et Mandelli, Mme Morhet-Richaud, MM. Duplomb, Perrin, Pellevat, Nougein, D. Laurent, del Picchia, Paul et Revet, Mmes Troendlé, Deromedi et Ramond, M. Genest, Mmes Garriaud-Maylam et Chauvin, MM. Moga, Brisson et Priou et Mme Lamure, est ainsi libellé :
Amendement n° 1 rectifié quater, alinéa 3
Supprimer le mot :
conforme
La parole est à Mme Patricia Morhet-Richaud.
Toutes les analyses convergent : il est nécessaire, pour lutter contre les déserts médicaux, de faire connaître la pratique en cabinet libéral hors de l’hôpital public aux étudiants au travers de stages. L’amendement n° 1 rectifié quater, notamment, tend à répondre à cette demande.
Dans toutes les lois récentes relatives à la santé, on retrouve cette incitation au stage chez des médecins de ville. En pratique, la très grande majorité des stages a lieu dans les CHU des grandes villes, où les étudiants poursuivent leurs études, parce que les CHU sont très demandeurs et parce que les maîtres de stage ne sont pas suffisamment nombreux, la compensation financière qui leur est proposée n’étant sans doute pas assez incitative. Mais sa révision échappe au domaine de la loi.
Ce sous-amendement vise à supprimer le caractère conforme de l’avis demandé au conseil départemental de l’ordre des médecins et à l’union régionale des professionnels de santé, qui peut freiner la bonne mise en œuvre du dispositif proposé dans l’amendement n° 1 rectifié quater.
L’amendement n° 757 rectifié, présenté par MM. Daudigny et Jomier, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, Joël Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :
I. – Après l’alinéa 15
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
II bis A. – Le second alinéa de l’article L. 632-5 du code de l’éducation est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Au cours des deux semestres de la quatrième année du troisième cycle, ces fonctions sont nécessairement exercées en médecine ambulatoire. L’un des deux semestres doit être exercé dans des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. »
II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
… – Le II bis A entre en vigueur le 1er janvier 2022.
Les internes ayant validé la troisième année du troisième cycle des études médicales avant le 1er janvier 2022 peuvent effectuer deux semestres complémentaires au cours desquels les fonctions mentionnées au second alinéa de l’article L. 632-5 du code de l’éducation sont nécessairement exercées en médecine ambulatoire.
La parole est à M. Yves Daudigny.
Cet amendement poursuivant la même philosophie que celui que j’ai présenté précédemment, je le retire.
L’amendement n° 757 rectifié est retiré.
L’amendement n° 592, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 15
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
.… – L’article L. 632-5 du code de l’éducation est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Les internes de médecine générale peuvent réaliser, au cours des deux dernières années sur les quatre ans que dure leur troisième cycle des études médicales, au moins quatre fois six mois de formation pratique dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, telle que définie en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. Cette formation professionnalisante peut s’effectuer selon les modalités prévues par l’article L. 4131-2 du même code. »
La parole est à M. Michel Amiel.
Dans le même esprit que ce qui a déjà été présenté, nous souhaitons professionnaliser les futurs médecins généralistes au travers de quatre stages de six mois en troisième cycle, dans l’hypothèse, et c’est ce qui risque de poser quelques problèmes, où le DES de médecine générale s’effectuerait désormais en quatre ans. Pourquoi la médecine générale serait-elle toujours en repli par rapport aux autres spécialités ? C’est une question que les enseignants en médecine générale, notamment, se posent.
On pourra nous objecter que le troisième cycle reste encore un cycle d’apprentissage, mais il me semble que, après six années de premier et deuxième cycle, plus deux années de troisième cycle, le jeune médecin, plus que le vieil étudiant, peut participer à une professionnalisation auprès d’un maître de stage, dans le cadre d’une stagérisation, voire de l’adjuvat, c’est-à-dire être médecin adjoint pendant un, deux, trois ou quatre semestres.
L’amendement n° 593, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 15
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
.… – L’article L. 632-5 du code de l’éducation est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Les internes de médecine générale peuvent réaliser, à la fin de leur troisième cycle des études médicales, au moins deux fois six mois de formation pratique dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, telle que définie en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. Cette formation professionnalisante peut s’effectuer selon les modalités prévues par l’article L. 4131-2 du même code. »
La parole est à M. Michel Amiel.
L’amendement n° 594, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 15
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
.… – L’article L. 632-5 du code de l’éducation est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Les internes de médecine générale peuvent réaliser, au cours du troisième cycle des études médicales, au moins deux fois six mois de formation pratique dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, telle que définie en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. Cette formation professionnalisante peut s’effectuer selon les modalités prévues par l’article L. 4131-2 du même code. »
La parole est à M. Michel Amiel.
Je salue à mon tour ce travail transpartisan extrêmement important, qui s’est effectué dans mon bureau, concrétisé par les amendements identiques n° 1 rectifié quater de Mme Imbert, 542 rectifié quinquies de M. Chasseing et 762 rectifié de M. Daudigny. Pour reprendre les termes de M. Daudigny, il me semble que le Sénat peut s’honorer d’avoir su se mettre d’accord sur un texte aussi important pour l’avenir de la médecine en France.
Ces amendements ont pour objet d’organiser la dernière année d’études de médecine générale et d’autres spécialités définies par décret en pratique ambulatoire en autonomie, en priorité dans les zones sous-denses, selon des modalités qui seront définies par voie réglementaire.
Le sous-amendement n° 826, présenté par Mme Morhet-Richaud, a pour objet de remplacer l’avis conforme de l’URPS et du conseil départemental de l’ordre des médecins pour la pratique ambulatoire des étudiants de dernière année de médecine par un avis simple.
Le sous-amendement n° 419 rectifié, présenté par notre collègue Longeot, vise à préciser que l’année de pratique ambulatoire doit se dérouler pour partie en zone sous-dense.
Enfin, je ne reviens pas sur les amendements de M. Amiel, qu’il vient de présenter.
Nous avons donc là un ensemble de sept amendements et de deux sous-amendements, dont les auteurs partagent la préoccupation de placer les étudiants de troisième cycle en pratique ambulatoire préprofessionnelle. Ils proposent d’atteindre cet objectif selon des modalités variables, mais proches dans l’esprit.
La commission des affaires sociales a travaillé, je le répète, de façon transpartisane à la rédaction des amendements n° 1 rectifié quater, 542 rectifié quinquies et 762 rectifié, qui me paraissent présenter l’équilibre le plus satisfaisant.
En premier lieu, les étudiants visés sont ceux de la dernière année du cursus médical, en médecine générale mais aussi dans d’autres spécialités qui seront précisées par décret. Cela permettra d’inclure certaines spécialités de premier recours, telles que l’ophtalmologie ou la gynécologie.
En deuxième lieu, cette rédaction ne fait pas référence à des stages pratiques, ni simplement à une pratique hors CHU, mais bien à une pratique ambulatoire en autonomie.
En troisième lieu, elle n’oblige pas les étudiants à trouver un lieu de pratique en zone sous-dotée, mais prévoit simplement que cette pratique sera faite en priorité dans ces zones, ce qui permettra d’éviter le redoublement d’étudiants qui n’auraient pas pu trouver de lieu de pratique.
Enfin, elle ne précise pas le statut sous lequel interviendra cette pratique, celui de médecin adjoint, tel qu’il est prévu à l’article 5, nous ayant paru potentiellement limitatif.
J’invite donc M. Amiel à retirer ses amendements au profit des trois amendements identiques, qui concrétisent le travail consensuel de la commission des affaires sociales.
Par ailleurs, la commission n’est pas favorable aux sous-amendements n° 419 rectifié et 826, car ils ne correspondent pas à l’équilibre transpartisan trouvé en commission. Nous considérons que l’ordre des médecins doit conserver un contrôle sur l’exercice des praticiens non inscrits au tableau de l’ordre. Nous considérons également que la priorité donnée à la pratique ambulatoire en zone sous-dotée est suffisante. Nous ne souhaitons pas aller jusqu’à une pratique obligatoire.
Les trois amendements identiques visent à ce que des stages hors CHU en zone sous-dense soient proposés en troisième cycle pour toutes les spécialités, avec un régime spécifique pour la médecine générale, la dernière année s’effectuant en pratique ambulatoire sous statut de médecin adjoint.
Vous proposez, pour une liste de spécialités à définir – on comprend qu’il s’agira en priorité des spécialités de premier recours en plus de la médecine générale –, que la dernière année du troisième cycle soit réalisée en pratique ambulatoire en autonomie, en priorité dans les zones sous-denses.
Pour la médecine générale, cela me paraît finalement assez cohérent avec ce qui est prévu dans le cadre du Saspas et de la phase de consolidation de la réforme du troisième cycle. Ainsi, nous proposons déjà que l’étudiant exerce en autonomie supervisée. L’objectif est bien d’accompagner l’étudiant en fin de cursus vers son autonomie complète d’exercice pour l’obtention de son DES.
En dehors de la médecine générale, il n’est pas prévu à ce stade que cet exercice soit impérativement réalisé en ambulatoire, parce que cela nécessiterait de disposer, pour ces spécialités, d’un nombre de maîtres de stage suffisant sur le terrain. On en est loin !
Il me semble problématique, par ailleurs, de poser un principe qui interdirait de facto toute réalisation de la dernière année de stage en établissement de santé. Certains parcours de formation le justifieront à l’évidence, et nous avons tout autant intérêt à favoriser également les stages dans les établissements hors CHU. En effet, on oppose beaucoup dans ce débat l’exercice en libéral à l’exercice hospitalier, dans l’idée de favoriser le premier. Or il s’agit aussi de favoriser certains exercices hospitaliers en zone sous-dense et hors CHU, car nous avons aujourd’hui 27 % des postes de praticien hospitalier vacants. L’objectif n’est donc pas d’orienter la totalité de nos étudiants vers la médecine libérale. Nous avons aussi besoin de médecins hospitaliers.
Le fait qu’une partie de la dernière année soit réalisée en zone sous-dense nous renvoie aux interrogations partagées précédemment sur le nombre de maîtres de stage, même si, ici, il ne s’agit pas d’accueillir les internes de la totalité des spécialités. Néanmoins, je suis d’accord avec vous, nous devons pouvoir en proposer suffisamment en zone sous-dense pour accueillir a minima les étudiants de médecine générale. Nous avons augmenté de 17 % le nombre de maîtres de stage universitaires entre 2017 et 2018. C’est une augmentation progressive, mais nous sommes encore loin de pouvoir accueillir la totalité des étudiants.
Enfin, poser, comme vous le faites, le principe que cette dernière année soit réalisée sous statut de médecin adjoint ou en autonomie – ce que vous appelez professionnalisation –, avec l’implication dans le dispositif du conseil départemental de l’ordre des médecins et de l’URPS, nous éloigne à mon sens du processus de formation dans lequel cette dernière année s’inscrit, pour nous rapprocher d’un modèle qui s’apparente à ce que je qualifierai d’un quasi-exercice. Si je ne suis pas fermée à ce que les conditions d’exercice au cours de la dernière séquence de troisième cycle évoluent, de manière cohérente avec le processus d’autonomisation progressive que j’évoquais, il est impératif que cette dernière année continue de s’insérer, à part entière, dans le cursus de formation de nos médecins généralistes. Elle doit constituer l’ultime étape avant la délivrance du DES.
Ces amendements témoignent à l’évidence de la volonté de trouver un équilibre destiné à apporter de nouvelles réponses aux problématiques de l’accès aux soins, tout en tenant compte des contraintes fortes liées au processus de formation que nous avons rappelées, autant de points sur lesquels nous devons encore travailler avec les parties prenantes. Leur mise en œuvre serait, à certains égards, problématique et risquée. C’est pourquoi j’y suis défavorable.
Je le rappelle, nous ne sommes pas en mesure, aujourd’hui, de proposer des maîtres de stage à tout le monde. Par ailleurs, si la troisième année s’effectue totalement en autonomie, nous nous éloignons d’un processus de formation prévu pour que les internes de médecine générale aient bien trois ans de formation. Pour notre part, nous proposons le Saspas, c’est-à-dire une autonomie supervisée, avec la certitude, donc, qu’un médecin généraliste supervise l’exercice de cette troisième et dernière année, même si l’étudiant gagne en autonomie.
En outre, tous les amendements visant à rendre ces stages obligatoires me posent problème, parce qu’il faut pouvoir proposer une quantité de stages suffisante. Je souhaite continuer à prôner l’attractivité des territoires plutôt que d’imposer une obligation, quelle qu’elle soit. Je pense que l’on ne peut obliger personne à aller soigner dans un endroit où il ne désire pas se rendre. L’exercice libéral ne sera pas plus attractif. Cette obligation n’est pas concevable en l’état.
À ce sujet, je souhaite porter à votre connaissance la très forte attractivité des contrats d’engagement de service public, un autre moyen de doter les territoires de zones sous-denses de médecins qui s’engagent vers une installation. Le nombre de jeunes bénéficiant de ces contrats croît d’année en année. Il me semble que tout ce qui rend attractif ce type d’exercice est beaucoup plus valorisant pour les étudiants que tout ce qui rend les choses obligatoires et contraignantes.
Le Gouvernement est également défavorable aux sous-amendements n° 419 rectifié et 826. Le quasi-exercice isolé de l’étudiant en dernière année me semble inconciliable avec la nature formatrice de la dernière année. Je suis favorable à l’autonomie supervisée.
S’agissant de l’amendement n° 592 de M. Amiel, je ne suis pas favorable à ce que la formation des médecins généralistes soit de quatre ans, car cela obligerait à revoir les maquettes de formation de toutes les spécialités aujourd’hui à quatre ans et qui devraient passer à cinq ans.
Concernant l’amendement n° 593, sachez, monsieur Amiel, que rien ne s’oppose à deux stages en zone sous-dense. Je vous demande donc de le retirer, faute de quoi j’y serai défavorable.
Enfin, l’amendement n° 594 vise à ouvrir la possibilité qu’une partie des stages soit réalisée sous statut de médecin remplaçant ou adjoint. Nous nous éloignons là encore du processus de formation pour nous rapprocher d’un modèle de quasi-exercice. Je vous invite également à le retirer ; à défaut, j’y serai défavorable.
Je veux remercier le rapporteur et les collègues issus de différents groupes qui sont à l’origine de ces amendements importants pour nos territoires ruraux, parfois urbains, et également ultramarins. Les démarches transpartisanes ne sont pas si fréquentes, et, quand elles existent, nous sommes souvent au cœur d’enjeux d’intérêt général. C’est le cas ici.
Je veux souligner l’équilibre de cette proposition, qui répond aux objectifs de formation des médecins, tout en visant l’intérêt général, dans des délais courts pour les populations des territoires, et tout en respectant le caractère libéral des professions concernées. Il n’y aura pas d’obligation d’installation à l’issue des stages de troisième année de troisième cycle, et la pratique ambulatoire en autonomie éclairera la prise de décision du médecin nouvellement diplômé, le moment venu, dans l’intérêt de toutes les parties prenantes. L’avis conforme du conseil départemental de l’ordre des médecins et de l’union régionale des professionnels de santé médecins libéraux est, à cet égard, une garantie que je veux souligner.
« Nous n’avons pas le choix, il faut répondre à l’urgence, dans des territoires qui se sentent abandonnés ». Ces propos sont les vôtres, madame la ministre. Vous les avez tenus cet après-midi, voilà quelques heures. Je ne saurais mieux dire, sauf à ajouter que le moment est venu de leur donner un sens politique concret.
J’ai bien entendu les arguments, souvent très techniques, que vous avez développés. Je ne suis pas un spécialiste du sujet, mais je me demande s’il ne serait pas envisageable, pour arriver à une solution partagée par notre institution et par le Gouvernement, de sous-amender les trois amendements identiques pour qu’un texte commun soit adopté. Ce moment de notre débat est essentiel. Des centaines de milliers, voire des millions de nos compatriotes, qui vivent difficilement sur les territoires ruraux en particulier, nous attendent sur ce sujet.
Les auteurs de ces amendements essaient de répondre à une problématique qu’on vit toutes et tous non seulement en milieu rural, mais aussi en zone urbaine, à cause d’une pénurie de médecins. C’est une bonne chose que ces amendements soient transpartisans, mais nous ne les avons pas cosignés pour des raisons de fond qui nous gênent.
Nous trouvons que cette proposition oppose les genres. Aujourd’hui, je le répète, il y a une pénurie de professionnels non seulement en libéral, mais aussi, comme l’a très justement relevé Agnès Buzyn, en secteur hospitalier. Dans le Val-de-Marne, département d’Île-de-France, rien qu’aux urgences de l’hôpital Henri-Mondor de Créteil, il manque sept médecins. Je pourrais multiplier les exemples.
Je ne comprends pas qu’on n’essaie pas de traiter le problème de manière globale. Je l’ai dit lors de la présentation de la motion tendant à opposer la question préalable, la gradation des soins, avec ce que je considère comme une transformation des hôpitaux de proximité en coquilles vides, va aggraver la situation.
L’amendement n° 1 rectifié quater, qui est le plus structurant, impose quelque part une obligation, sur la base d’un postulat que je trouve assez étonnant. En effet, il est souligné dans l’objet, à juste titre, que seuls 12 % des jeunes diplômés décident de s’installer en libéral à l’issue de leurs études. Mes chers collègues, nous avons tous reçu des étudiantes et des étudiants. Quel est leur discours ? Ils ont envie de travailler collectivement, dans des équipes. C’est pourquoi ils choisissent de travailler comme salariés dans les centres de santé ou en libéral dans les maisons de santé. Pourtant, dans ces amendements, il n’est absolument pas fait référence à ce type d’exercice.
On parle de pratique ambulatoire en autonomie, alors que nous préférons une autonomie supervisée – l’étudiant continue à être encadré –, qui fasse vraiment partie de la formation de ces étudiantes et de ces étudiants.
Le temps qui m’était imparti étant terminé, je ne peux pas aller plus loin, mais je pense que vous aurez compris la philosophie de mon propos.
En ce qui me concerne, je vois un avantage certain à ce stage de troisième année de troisième cycle.
Nous avons évoqué le cas des étudiants qui n’auraient pas envie d’aller en milieu rural, dans des territoires sous-denses, précisant qu’il serait difficile de le leur imposer. Nous avons également évoqué le cas d’étudiants qui ne trouveraient pas de stage, faute de maîtres de stage. Il y a un autre cas, celui des CHU qui ne peuvent pas libérer les internes, car ils ont du mal à fonctionner sans eux. L’obligation proposée par ces amendements reviendrait à obliger les CHU à libérer les internes pour qu’ils aillent hors CHU, à ce moment de leurs études, découvrir un autre mode d’exercice.
Oui, on est à un moment essentiel du débat !
Si l’on s’en tient au dispositif existant et au contenu actuel du projet de loi, il n’y aura pas de résolution, dans un terme raisonnable, de la question de la désertification médicale. Les mesures incitatives sont utiles, mais elles mettent du temps à produire leurs effets, et ceux-ci sont insuffisants. Il faut imaginer un autre dispositif !
Ce qui me marque, dans la réponse de la ministre, comme dans les propos de Laurence Cohen, c’est un énorme non-dit. Actuellement, le troisième cycle dure trois ans, mais l’harmonisation européenne des cursus et l’arrêté d’avril 2017 prévoient que la phase de consolidation soit mise en œuvre au 1er janvier 2020. Or personne ne nous en dit rien ! Pourtant, cette phase de consolidation, c’est la quatrième année du troisième cycle. L’harmonisation européenne prévoit même, éventuellement, une durée supérieure à une année.
Il n’est en aucune manière question de prendre quelque moyen que ce soit aux hôpitaux. On ne va pas déshabiller Pierre pour habiller Paul. Il est question d’utiliser le temps médical supplémentaire de cette phase de consolidation pour le projeter là où tout le monde s’accorde à dire que le problème est le plus criant. Après, on se mettra bien d’accord, et la voie réglementaire sait être inventive, pour régler les questions.
Ces amendements sont rédigés avec suffisamment de souplesse – ils mentionnent la dernière année sans dire de quelle année il s’agit –, mais il est bien évident qu’il ne faut pas les appliquer en ne gardant que trois années dans le troisième cycle. Il faut passer à la quatrième année.
Je ne comprends pas votre réaction, madame la ministre. Vous êtes allée à un congrès important ce week-end, comme vous nous l’avez dit, et la presse spécialisée rapporte que vous aviez reconnu être favorable à ce que la dernière année du troisième cycle des internes de médecine générale se fasse en professionnalisation avec un statut de praticien adjoint. Oui ou non ? Si c’est non, dites-le-nous, mais si c’est oui, travaillons ensemble à cette solution !
En tout cas, si vous ne changez pas de position, vont arriver des mesures coercitives, qui seront contre-productives. Et rien ne sera réglé ! Ce sera même un désastre pour notre système de santé. C’est pourquoi il faut avancer dans un sens constructif, celui que nous vous proposons.
Je rejoins ce qui vient d’être dit, notamment par Bernard Jomier. Nous sommes vraiment au cœur de ce que nous devons apporter à cette loi.
Actuellement, des conseils départementaux créent des postes de salariés ; l’État va aussi créer des postes de salariés. Malgré tout, les secteurs ruraux sont dans un grand désarroi, car les déserts médicaux vont progresser, beaucoup de médecins ayant entre 55 et 65 ans. Nous allons assister à une catastrophe.
Avec ces amendements, nous ne proposons pas de coercition.
Nous ne proposons pas d’obliger les gens à s’installer en milieu rural. Il s’agit simplement de demander aux étudiants, en dernière année du troisième cycle, d’être des médecins adjoints épaulés par un maître de stage et par l’hôpital. En effet, ils pourront aussi travailler dans un service hospitalier, ils n’interviendront pas obligatoirement toute l’année en médecine libérale ; ils pourront par exemple être remplacés pendant un ou deux mois. Par conséquent, ils ne seront pas lâchés en pleine nature : ils seront au contact de l’hôpital, soit du CHU soit de l’hôpital de proximité ; et il n’y aura absolument aucune obligation.
On institue, au travers de ce texte, le projet territorial de santé. De quoi s’agit-il ? De mieux coordonner les soins entre l’hôpital et les professionnels exerçant en ville, de mieux coordonner l’offre de soins et le parcours médical des patients. Ce projet permettra de vérifier qu’il n’y a pas de zone blanche, non couverte, dans les territoires.
Au travers de cet amendement – je remercie d’ailleurs M. Milon et mes collègues qui ont déposé des amendements identiques –, il est simplement proposé que la dernière année des étudiants, qui, étant en fin de troisième ou de quatrième année, sont formés, soit consacrée à un stage de médecin adjoint, supervisé par un maître de stage, en relation avec le milieu de l’hôpital. Je ne vois donc pas de risque pour ces étudiants, qui auront des relais ; ils ne seront pas, je le répète, lâchés seuls dans la campagne.
M. Michel Amiel. Nous le savons tous, les médecins sont des êtres sensibles et délicats, qu’il ne faut pas bousculer
Sourires.
Je serais tenté d’aller un peu plus loin, car, mon collègue Jomier l’a rappelé, nous allons vers une quatrième année de spécialisation, mais ne bousculons pas les choses. Nous sommes bien conscients que nous examinons un dispositif qui permettrait d’entrouvrir les portes sans pour autant recourir à des mesures coercitives, lesquelles viendront peut-être, si nous n’instaurons pas ce mécanisme.
Je n’étais pas là mercredi dernier, sinon, je me serais volontiers associé à cet amendement « transpartisan » – peu importe le mot. Je retire donc mon amendement n° 592 et mes deux amendements de repli n° 593 et 594, pour soutenir ces amendements identiques, dont l’objet me paraît raisonnable, équilibré, non coercitif et qui ne me semble franchement pas dangereux du point de vue de la formation, de la fin du troisième cycle des études médicales.
Applaudissements sur des travées du groupe socialiste et républicain, du groupe Union Centriste et du groupe Les Républicains. – M. Daniel Chasseing applaudit également.
Je ne comprends pas non plus votre appréciation sur ces amendements, madame la ministre.
Vous avez parlé du Saspas, qui est aujourd’hui facultatif et n’est pas accessible à certains internes en médecine générale, faute de place en stage. Nous, nous ne mentionnons pas de stage dans cet amendement, nous parlons de pratique ambulatoire en autonomie. Ce n’est ni limitatif ni contraignant.
En fait, cette disposition libérera des places de stage. En effet, le problème est que des médecins qui aimeraient avoir du renfort, mais qui ne trouvent pas de successeur ni d’associé ont la tête dans le guidon, ils ne peuvent pas passer deux jours à la faculté pour devenir maîtres de stage. Ils considèrent en outre qu’être maître de stage est une forte responsabilité vis-à-vis de l’interne et n’ont donc pas la possibilité d’y consacrer le temps qu’il faudrait. Bref, on tourne en rond…
En outre, ce dispositif ne revient pas à galvauder la formation des internes ; la professionnalisation fait partie de la formation, c’est important.
Le Sénat vous offre une réponse, pragmatique selon moi, à la préoccupation de tous, et cette réponse a été réfléchie depuis des semaines, car nous connaissons les enjeux. J’aimerais donc que vous reveniez sur votre appréciation. Vous l’avez vu, tous les acteurs sont associés : l’agence régionale de santé, puisque le zonage est intégré dans l’amendement, le conseil de l’ordre des médecins et les URPS. Cela se fera donc dans la concertation, pour être au plus près de la population et des médecins.
Je le répète, la professionnalisation n’est pas un sacrifice de la formation, bien au contraire, elle en fait partie. Ce serait une preuve de courage que de saluer ces amendements ; tout le monde en sortirait grandi. Il n’y a pas de risque. Je le disais à la tribune, essayons de répondre ensemble à l’essentiel !
Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.
Madame la ministre, nous vous retirons une épine du pied ! Vous voulez des mesures incitatives, parce que vous êtes contre les mesures coercitives : nous vous en proposons une, qui institue un cursus plaçant des médecins sur le terrain.
Vous avez fait la distinction, dans votre argumentation, entre le quasi-exercice, qui serait une professionnalisation et non une formation, et l’autonomie supervisée, qui serait une formation ; mais, quand on remplace un médecin, on est livré du jour au lendemain à soi-même, on prend ses responsabilités. Ceux qui sont médecins et qui sont passés par là le savent. On nous a formés – à l’époque nous étions sans doute mal formés, notre cursus ne durait que sept ans… –, et, du jour au lendemain, nous nous trouvions dans le grand bain, nous remplacions un médecin qui, par définition, n’était pas là. Est-ce que ça ne se passait pas bien ? Non, ça se passait très bien !
Ainsi, en dixième année – c’est un point majeur à avoir à l’esprit dans le cadre de la réflexion –, les étudiants peuvent quand même être un peu livrés à eux-mêmes, sous la responsabilité de l’université et du médecin associé. En outre, au travers de cet amendement, fort bien rédigé grâce aux efforts, en particulier, de Corinne Imbert – c’est elle qui, la première, a mis ce sujet sur le tapis –, on ne précise pas le statut de cette activité. Vous pourrez donc fixer par décret s’il doit s’agit d’un médecin adjoint, d’un médecin collaborateur – statut qui existe depuis longtemps, qui n’a pas été suffisamment utilisé et qui s’adresse en priorité à des médecins qui ont soutenu leur thèse – ou encore d’un médecin stagiaire, pourquoi pas ?
Autre aspect qui me paraît important par rapport aux amendements précédents relatifs au stage : vous avez, avec ce principe, deux médecins pour deux malades, alors que le principe du stagiaire repose sur deux médecins pour un malade. En conséquence, le service n’est pas tout à fait identique, certes, mais il n’empêche que cela répond au problème de la démographie médicale.
Vous avez donc là l’opportunité, mesdames les ministres, de marquer de votre empreinte ces nouvelles possibilités, qui amélioreront la formation, au travers de la professionnalisation, de nos médecins et répondront aux préoccupations d’aménagement du territoire.
Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.
Je serai bref, car les collègues qui se sont exprimés avant moi l’ont fait de manière tout à fait remarquable et que je me reconnais totalement dans tout ce qui a été dit.
Je veux principalement féliciter les auteurs de ces amendements identiques, qui sont issus de différents groupes : Mme Imbert, MM. Chasseing et Daudigny. Ces amendements vont dans la bonne direction ; cela a d’ailleurs conduit le rapporteur pour avis de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable à retirer l’amendement que la commission avait adopté, ou plutôt à le transformer en un sous-amendement.
Il est positif de prévoir que, durant la dernière année des études de médecine, les étudiants découvrent enfin, pour un grand nombre d’entre eux, ce qu’est l’exercice de la médecine en dehors d’un CHU. Si l’on veut avoir une petite chance qu’ils choisissent d’exercer leur profession sur le terrain, en ville ou à la campagne, mais en tout cas en dehors d’un centre hospitalier, il est évident qu’il faut adopter cette pratique ambulatoire d’une année, dans des affectations qui pourront varier.
Je voterai donc pour ces amendements et pour le sous-amendement de Jean-François Longeot, qui ne vise qu’à consolider le dispositif des amendements identiques. En effet, il tend simplement à préciser que les stages doivent s’exercer en priorité « pour partie au moins » dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. On veut ainsi sécuriser l’affectation d’une partie de ce stage au profit des zones défavorisées du point de vue de la démographie médicale. Cela ne me paraît pas illégitime, car les zones considérées comme sous-denses représentent, je le rappelle, 10 000 communes et 12 millions d’habitants. Indiquer, au travers de ce sous-amendement, qu’au moins une partie aura lieu dans ces territoires ne me paraît donc pas injustifié.
J’ai toujours apporté mon soutien aux différentes mesures incitatives prises depuis quelques années. J’ai d’ailleurs répondu à votre invitation, madame la ministre, à assister, comme auteur d’un rapport sur le sujet, à la présentation par le Premier ministre du dernier plan de mesures. J’ai aussi toujours pensé qu’il était impossible de contraindre des médecins à s’installer pour plusieurs années dans un lieu où ils ne veulent pas exercer.
Je soutiens donc totalement cet amendement, tant d’imagination que de raison et de réalité. Son objet repose très largement sur la directive européenne qui fera, un jour ou l’autre, que le troisième cycle de médecine générale en France durera non plus trois mais quatre années.
C’est un amendement d’efficacité, dont les effets se réaliseront, non dans cinq ou dix ans, mais dès la mise en œuvre. C’est aussi un amendement d’équilibre, qui prend en compte les souhaits, les réserves et les avis des jeunes professionnels de la médecine, et qui s’appuie fortement sur le travail du conseil de l’ordre des médecins.
J’ai bien entendu vos objections, madame la ministre, portant sur la mise en œuvre, mais nous faisons confiance aux fonctionnaires du ministère de la santé et des autres ministères, pour venir à bout de ces difficultés pratiques et pour déterminer les modalités de la mise en œuvre du dispositif.
La situation de notre pays est grave ; elle est très mal ressentie par l’ensemble de nos concitoyens. Il y a besoin d’un choc, et c’est le rôle du Sénat, dans toute sa sagesse, avec raison et imagination, que de provoquer ce choc. Nous vous demandons de prendre en considération le travail qui a été fait ici et qui permet d’apporter des éléments de réponse à ce grave problème de notre société.
Applaudissements sur des travées du groupe socialiste et républicain.
Mme Véronique Guillotin. Il est des jours où on se sent très seul ; je pense qu’aujourd’hui en sera un pour moi…
Sourires.
Je veux remercier nos collègues de ce travail collectif et du travail réalisé dans le bureau de M. Milon. Je souhaite néanmoins répéter mes réserves sur cette disposition.
Il y a aujourd’hui une situation importante – la désertification médicale –, et on ressent, dans les territoires, la pression de nos concitoyens et des élus à cet égard. Pour ma part, je ne pense pas que la réponse à cette désertification passe par un bataillon de vieux internes ou de jeunes médecins ; ce ne serait qu’une réponse ponctuelle.
Le second aspect de ces amendements qui me gêne réside dans l’exercice hors hôpital ; il s’agit de retirer de l’hôpital des internes de troisième année de troisième cycle, car on parle bien de troisième année – s’il s’était agi de la quatrième année, j’aurais eu une position différente.
Il y a eu, dans mon département, une crise hospitalière voilà quelques semaines : il n’y avait plus qu’un interne pour faire tourner un hôpital dit « périphérique », un hôpital de proximité – l’hôpital d’Épinal, qui est tout de même un gros hôpital –, où il y a de grosses difficultés. Aussi, retirer des hôpitaux ces internes de troisième cycle, que ce soit dans les services ou aux urgences, me pose problème.
Par ailleurs, avec ces amendements, la troisième année de ce troisième cycle ne serait plus une année de formation ; cela ferait de jeunes médecins, et la maquette de formation serait remise en cause. Je le rappelle, cette maquette a été faite pour que les médecins sortant du troisième cycle aient suivi un exercice diversifié ; ils ont un semestre aux urgences, ce qui me paraît important, un semestre pour la pathologie de la femme et de l’enfant, qu’ils peuvent faire en ambulatoire ou en hospitalier, un semestre obligatoire en ambulatoire, un semestre en médecine polyvalente, le plus souvent dans un service hospitalier, et un semestre en Saspas. À terme, l’objectif est que 50 % de ces trois années, de ces six semestres, soient passées en ambulatoire. Pour cela, il faut des maîtres de stage.
La problématique demeure donc celle des maîtres de stage.
Ces amendements me posent problème pour toutes ces raisons, pour leurs répercussions sur le milieu hospitalier et sur le statut du stagiaire ; sera-t-il un médecin ? Sera-t-il seul ?
Sera-t-il adossé à un maître de stage, sans quoi c’est un Saspas, ou sera-t-il lâché dans un territoire isolé ?
Je suis également circonspecte sur cette proposition ; certains se sentiront donc moins seuls…
Cette mesure dépossédera un territoire pour couvrir d’autres besoins. Je l’ai dit en discussion générale, la réalité est que, de manière générale, nous manquons de médecins. Certains territoires ont tout fait pour attirer de jeunes internes dans des hôpitaux locaux ; avec cette mesure, ils n’en auront peut-être plus, Mme la ministre l’a dit. Nous avons aussi essayé, dans mon département, d’attirer des internes dans des stages en protection maternelle et infantile, la PMI ; de la même manière, peut-être ne les aurons-nous plus. Enfin, dans les urgences hospitalières, cela a été dit par ma collègue, on a un besoin criant d’internes ; c’est d’ailleurs avec les internes que les hôpitaux fonctionnent, puisque l’on manque de médecins.
J’ai vraiment le sentiment que l’on essaie de trouver une solution que l’on ne pourra sans doute pas appliquer et qu’elle empêchera des stages de se réaliser dans d’autres spécialités. Je m’abstiendrai donc, même si, je le sais, certains de mes collègues de la commission y seront favorables, M. Hervé Maurey l’a indiqué ; à titre personnel, je ne suis pas favorable à ces propositions.
Je veux compléter ce qu’a dit Bernard Jomier : il est bien précisé dans ces amendements que c’est la dernière année du troisième cycle qui est concernée ; cela tient donc compte de la directive européenne, qui va faire passer la durée du troisième cycle à quatre ans. En prévoyant ce stage en quatrième année, on ne supprime rien pour personne, on ajoute une année supplémentaire qui pourra être consacrée au terrain, ce qui me semble être une excellente chose.
En outre – il y a quelques médecins dans l’hémicycle –, nous avons tous fait le pas, à un moment ou à un autre, de travailler en autonomie, en faisant des remplacements, directement sur le terrain, sans avoir terminé toute notre formation. Aujourd’hui, pendant le troisième cycle, certains étudiants qui ne sont pas encore docteurs en médecine font des remplacements, et n’ont donc pas de maître de stage.
Il y a donc une formation, assurée par l’hôpital, par les remplacements et par le maître de stage, mais, je le répète, le texte de l’amendement mentionne bien la dernière année du troisième cycle, et la directive européenne devrait s’appliquer bientôt.
M. Daniel Chasseing et Mme Corinne Imbert applaudissent.
Je veux juste poser une question ou deux. Combien ces jeunes médecins, que l’on va mettre chez les libéraux, vont-ils gagner ? Qui va les rémunérer ? Les médecins qui auront ces jeunes dans leur cabinet ?
Je vous remercie, mesdames, messieurs les sénateurs, de ces débats et ces échanges.
Je veux rappeler, au nom du Gouvernement, un certain nombre de choses.
Dans la rédaction actuelle des amendements, il est fait mention d’« une année de pratique ambulatoire en autonomie ». Nous avons beaucoup cherché la directive européenne qui doit faire passer à quatre ans la durée du troisième cycle de la formation des médecins généralistes, mais nous ne l’avons pas trouvée ; je ne sais donc pas de quoi il s’agit. En tout cas, actuellement, c’est bien une formation de trois ans.
Un certain nombre d’entre vous ont l’air de considérer que la troisième année n’est peut-être pas si utile, puisque l’on peut d’ores et déjà placer les internes en situation d’autonomie. On enverrait ainsi les plus jeunes, ceux qui ont le moins d’expérience et dont la formation est, en quelque sorte, amputée d’une année, face aux situations les plus difficiles, dans les déserts médicaux, avec impossibilité de parler avec des médecins plus confirmés.
Exclamations sur les travées du groupe Les Républicains.
Nous entendons évidemment le désarroi des territoires ; mais vous devrez assumer devant les 12 millions d’habitants de ces territoires que cette solution est bien assez bonne pour eux, qu’ils auront des médecins dont la formation est amputée d’un an.
Protestations sur les travées du groupe Les Républicains et du groupe socialiste et républicain.
Nous avons évoqué précédemment la question des stages en médecine générale, qui sont demandés depuis une vingtaine d’années. En augmentant le nombre de maîtres de stage, nous atteignons enfin un taux de 100 %. Toutefois, vous pouvez décider d’inscrire dans la loi que la dernière année du troisième cycle, qui reste pour moi une troisième année de formation – puisque nous ne trouvons pas cette directive européenne à laquelle il a été fait référence de nombreuses fois –, se fera en « pratique ambulatoire en autonomie, en priorité dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ».
Cela dit, c’est une responsabilité très importante, et, pour le Gouvernement, on ne doit pas opposer les zones déjà sous-denses, dans lesquelles il y a un problème de médecins, aux zones bien dotées. Il faut redonner l’envie d’aller exercer dans ces zones.
Exclamations sur les travées du groupe Les Républicains.
Mme Frédérique Vidal, ministre. Cela me paraît essentiel. Vous allez placer en autonomie de jeunes médecins, dont la formation n’est pas terminée, seuls face à des patients très demandeurs, sans préciser qui assume la responsabilité en cas d’erreur médicale ; c’est une responsabilité importante que vous assumerez lors de votre vote.
Protestations sur les travées du groupe Les Républicains et du groupe socialiste et républicain.
Et l’arrêté du 21 avril 2017, ça vous dit quelque chose ? Tout ça est ridicule !
Je ne comprends pas ce que vous nous dites, madame la ministre. Vous nous expliquez que vous allez prendre des mesures incitatives, et qu’il y en a déjà au travers des contrats d’engagement, que l’on signe pour exercer dans ces zones à l’issue des études. Les étudiants peuvent donc déjà signer ces contrats d’engagement, et ils sont dans la même situation que les étudiants visés par les amendements.
En outre, vous affirmez que les étudiants ne seront pas formés, parce qu’ils ne feront que sept années d’études plus deux, au lieu de sept plus trois ; mais il s’agit tout de même d’une formation sur le terrain. Pourquoi les obliger à rester dans les hôpitaux, où ils sont d’ailleurs dans les mêmes circonstances, où ils ne sont pas plus encadrés, où ils font fonctionner seuls les urgences ? Le risque pour le patient est donc le même à l’hôpital que dans les zones où nous souhaitons les envoyer.
Je ne comprends absolument pas votre obstination. Nous sommes contre les mesures coercitives, je l’ai toujours dit lors de discussions à ce sujet. Nous avons trouvé là une solution de compromis, qui nous semble acceptable ; on parle tout de même d’étudiants qui ont suivi un cursus de sept ans plus deux ans, alors que les études duraient autrefois sept ans seulement. On dit qu’il faut les laisser à l’hôpital pour continuer de faire vivre les services hospitaliers, mais dans quelles circonstances !
Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains et du groupe Union Centriste.
Je mets aux voix le sous-amendement n° 419 rectifié.
J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.
Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
Le scrutin a lieu.
Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.
Il est procédé au dépouillement du scrutin.
Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 128 :
Le Sénat n’a pas adopté.
Je mets aux voix le sous-amendement n° 826.
Le sous-amendement n ’ est pas adopté.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 1 rectifié quater, 542 rectifié quinquies et 762 rectifié.
J’ai été saisie de deux demandes de scrutin public émanant, l’une, du groupe socialiste et républicain et, l’autre, de la commission des affaires sociales.
Je rappelle que l’avis de la commission est favorable et que celui du Gouvernement est défavorable.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
Le scrutin a lieu.
Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.
Il est procédé au dépouillement du scrutin.
Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 129 :
Nombre de votants341Nombre de suffrages exprimés327Pour l’adoption311Contre 16Le Sénat a adopté.
Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et du groupe socialiste et républicain, ainsi que sur des travées du groupe Union Centriste. – M. Daniel Chasseing applaudit également.
Mesdames les ministres, mes chers collègues, il est minuit passé. Je vous propose de prolonger notre séance jusqu’à zéro heure trente, afin de poursuivre plus avant l’examen de ce texte.
Il n’y a pas d’observation ?…
Il en est ainsi décidé.
L’amendement n° 296, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 3
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« L’utilisation d’algorithmes locaux mis en place par les universités est interdite.
La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.
Nous avons discuté, voilà un peu plus d’un an, de la loi relative à l’orientation et à la réussite des étudiants. Lors de l’examen de ce texte, et malgré nos désaccords, nous avions unanimement critiqué la politique d’opacité en matière de processus de sélection des bacheliers et des bachelières.
Au nom du secret des délibérations, la ministre avait considéré que le droit d’information des citoyens était caduc. Elle avait alors garanti qu’aucun algorithme local n’avait été mis en place.
Après avoir bataillé aux côtés des syndicalistes, universitaires et étudiants contre ces pratiques des universités, nous avons pu avoir confirmation de ce que nous dénoncions avec justesse. Un de nos collègues, membre du groupe LREM, a évoqué un taux de 25 % des filières utilisant des algorithmes locaux. Le Défenseur des droits a ensuite confirmé leur existence dans son avis du 18 janvier 2019, en regrettant que la très grande majorité des universités ait refusé de communiquer les informations relatives à l’examen des dossiers de candidature. Je peux vous confirmer que, dans certaines filières, aucun dossier n’a été ouvert par un enseignant ou par un membre du personnel administratif pour en regarder le contenu.
Par ailleurs, le Défenseur des droits a pointé du doigt le secret des délibérations du jury, qui « ne doit pas s’opposer à l’information des candidats sur le contenu exact et la manière précise d’évaluation de leurs candidatures ».
Il y a donc clairement eu de votre part, madame la ministre, une première volonté de faire peser sur les épaules des établissements des pratiques que vos services ont encouragées, avant un rétropédalage visant à couvrir les universités. Il me semble qu’appliquer le même dispositif aux études de médecine ne pourrait conduire qu’aux mêmes dérives. C’est la raison pour laquelle notre amendement vise à rendre publique l’utilisation des algorithmes locaux dans le cadre des études de médecine.
La commission a émis un avis défavorable sur cet amendement, dont les dispositions lui ont paru très floues.
Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
La procédure d’accès aux troisièmes cycles sera nationale. De fait, la question des algorithmes locaux est sans objet.
Je réitère toute ma confiance aux professeurs d’université, aux enseignants-chercheurs et à l’ensemble des enseignants des universités dans leur capacité à prendre soin des étudiants et à les former.
Une nation qui doute de la capacité de ses professeurs à exprimer beaucoup de bienveillance à l’égard des étudiants est une nation malade.
Je vous rassure, madame la ministre, je suis en pleine santé et ne me sens pas du tout malade, bien au contraire. Pourtant, je remets en cause les algorithmes qui ont été utilisés.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 645 rectifié bis, présenté par Mme Imbert, MM. Charon, Pointereau et Sol, Mmes Malet et Garriaud-Maylam, M. Morisset, Mmes Deromedi, Puissat, Deroche et Richer, MM. D. Laurent, Savary et Brisson, Mmes L. Darcos, Morhet-Richaud et Gruny et MM. Mouiller et Gremillet, est ainsi libellé :
I. – Après l’alinéa 4
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« I bis. – Les étudiants de troisième cycle des études de médecine effectuent au moins deux stages pratiques auprès de praticiens agréés-maîtres de stage des universités.
II. – Après l’alinéa 12
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« … Les modalités d’organisation des stages pratiques mentionnés au I bis, qui doivent permettre un exercice autonome des étudiants ;
La parole est à Mme Corinne Imbert.
Cet amendement vise à obliger les étudiants de troisième cycle des études de médecine à effectuer au moins deux stages pratiques auprès de praticiens agréés-maîtres de stage des universités.
La commission demande le retrait de cet amendement, au profit de l’amendement n° 1 rectifié quater, que nous avons adopté voilà quelques instants, plus équilibré et plus consensuel.
L’exercice en autonomie et en ambulatoire ne peut s’appliquer à toutes les spécialités. La mienne, par exemple, est uniquement hospitalière. Je serais bien embarrassée pour effectuer un stage en ambulatoire si j’étais encore étudiante…
Par ailleurs, nous manquons de maîtres de stage dans beaucoup de spécialités.
Pour ces raisons, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
L’amendement n° 645 rectifié bis est retiré.
L’amendement n° 88 rectifié, présenté par M. Savary, Mmes Berthet, A.M. Bertrand et Bonfanti-Dossat, MM. Bonne, Bouloux, J.M. Boyer et Brisson, Mmes Bruguière, Canayer et Chain-Larché, M. Chaize, Mme Chauvin, MM. Cuypers et Danesi, Mme L. Darcos, MM. Daubresse, de Legge et del Picchia, Mmes Deroche, Deromedi, Di Folco, Estrosi Sassone et Eustache-Brinio, M. B. Fournier, Mme Garriaud-Maylam, MM. Genest et Gremillet, Mme Gruny, M. Guené, Mme Imbert, MM. Karoutchi, Kennel et Laménie, Mmes Lamure et Lassarade, MM. D. Laurent, Lefèvre et Longuet, Mmes Lopez et Malet, M. Mandelli, Mme M. Mercier, M. Meurant, Mme Morhet-Richaud, MM. Morisset, Mouiller, Perrin, Piednoir, Pierre, Pointereau et Poniatowski, Mme Puissat, MM. Raison, Rapin, Revet, Saury, Sido et Sol, Mme Thomas et M. Vogel, est ainsi libellé :
Alinéa 5, au début
Ajouter les mots :
Après consultation des conseils de surveillance des agences régionales de santé,
La parole est à M. René-Paul Savary.
Il s’agit de prendre en compte les spécificités locales en consultant les agences régionales de santé avant de prendre le décret en Conseil d’État définissant les modalités d’admission dans les différents parcours. Chaque conseil de surveillance des ARS aura ainsi la possibilité de proposer des adaptations territoriales.
Bien évidemment, dans notre esprit, ce décret doit être pris au plan national. Toutefois, si l’on veut territorialiser un peu les choses, afin de mieux prendre en compte les difficultés locales, consulter les ARS me semble tout à fait pertinent.
La préparation du décret implique la consultation des acteurs concernés, sans qu’il soit nécessaire de l’inscrire dans la loi. Toutefois, la commission souhaiterait connaître l’avis du Gouvernement sur cet amendement.
Le décret en Conseil d’État sera structurant et transversal. Il permettra de définir les modalités nationales d’organisation des épreuves de deuxième cycle d’accès, d’orientation et d’affectation dans le troisième cycle des études de médecine.
Il existe déjà des processus de consultation et de concertation obligatoires, préalablement à la publication des textes réglementaires. Il n’est pas d’usage qu’un décret en Conseil d’État – texte d’application générale par nature et donc non modulable selon les territoires – soit soumis à des instances locales telles que les conseils de surveillance des ARS.
Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 795, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 6
Compléter cet alinéa par les mots :
mentionnées au 1° du I
II. – Alinéa 10, seconde phrase
1° Remplacer le mot :
ci-dessus
par les mots :
au 1° du I
2° Remplacer la référence :
1° A du présent II
par la référence :
1° du I
La parole est à M. le rapporteur.
L ’ amendement est adopté.
L’amendement n° 370 rectifié bis, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand, Castelli et Corbisez, Mme N. Delattre, M. Gabouty, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Vall et Husson, est ainsi libellé :
Alinéa 7
Compléter cet alinéa par les mots :
, et notamment les modalités de la prise en compte d’un double cursus dans le cadre des études médicales
La parole est à Mme Véronique Guillotin.
Cet amendement ne concerne pas les déserts médicaux, mais la recherche. Nous l’avons déposé après avoir été interpellés par plusieurs étudiants en double cursus médecine-sciences sur les difficultés qu’ils éprouvent à allier ces deux parcours, pourtant complémentaires.
Ce double cursus permet en effet de former des cliniciens à la recherche fondamentale, clinique et translationnelle par l’acquisition d’une formation à la recherche et d’un doctorat de sciences, au cours des études de médecine. Grâce à cette double compétence, ils participent au développement des innovations cliniques, enjeu majeur pour les patients et la médecine française de demain.
Le Gouvernement a indiqué vouloir prendre davantage en considération les à-côtés dans l’évolution des étudiants en médecine. Les auteurs de cet amendement proposent donc d’inscrire directement dans la loi la prise en compte de ces doubles cursus, qui représentent une chance pour la France.
Aujourd’hui, il paraît très difficile à un étudiant en médecine de poursuivre son cursus de sciences en raison des fortes exigences dans les deux matières, à la fois en termes de révision et en termes de présence au stage.
Cette préoccupation a paru légitime à la commission. Est-il pour autant nécessaire de l’inscrire dans la loi ? Le Gouvernement a-t-il prévu de répondre à cette situation par voie réglementaire ? Mme la ministre pourra sans doute nous éclairer sur cette question…
La réforme des modalités d’entrée en troisième cycle prévoit bien de prendre en compte le parcours antérieur. Bien évidemment, les doubles cursus médecine-sciences seront très largement considérés, comme c’est déjà le cas en pratique. Il s’agit d’investissements personnels très importants.
Pour autant, inscrire cette dimension précise dans la loi impliquerait d’inscrire également tous les autres parcours et toutes les autres adaptations nécessaires. Le Gouvernement demande donc le retrait de cet amendement, déjà satisfait ; à défaut, il émettra un avis défavorable.
La commission demande également le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
L’amendement n° 370 rectifié bis est retiré.
Je suis saisie de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
Les trois premiers sont identiques.
L’amendement n° 120 rectifié bis est présenté par Mmes Deseyne, Lassarade et Micouleau, MM. Longuet et Danesi, Mmes Deromedi, Morhet-Richaud, Gruny et Puissat, MM. Morisset, Sol et Brisson, Mmes L. Darcos et Bruguière, MM. Lefèvre, Cuypers, Poniatowski, Savary et del Picchia, Mme Raimond-Pavero, M. Bonne, Mme Chauvin, MM. Mandelli, B. Fournier, Rapin, Piednoir, Pierre, Charon et Sido, Mme Lamure, M. Segouin, Mme de Cidrac et M. Laménie.
L’amendement n° 643 rectifié ter est présenté par Mme Imbert, M. Pointereau, Mmes Malet, Garriaud-Maylam, Deroche et Richer, MM. D. Laurent, Piednoir et Mouiller et Mme Gruny.
L’amendement n° 776 rectifié bis est présenté par MM. Gremillet et Panunzi, Mmes Thomas, Chain-Larché et Garriaud-Maylam et MM. Bonhomme, Karoutchi, de Nicolaÿ, Chatillon et Magras.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 8
Compléter cet alinéa par les mots :
, et la réalisation de stages hors établissement hospitalier public
La parole est à Mme Chantal Deseyne, pour présenter l’amendement n° 120 rectifié bis.
Cet amendement vise à multiplier les stages hors hôpital, ce qui permettra d’irriguer rapidement le territoire avec des internes. Cela permettra également aux étudiants de découvrir les différentes modalités de l’exercice de la médecine et, peut-être, de susciter des vocations d’installation.
La parole est à Mme Corinne Imbert, pour présenter l’amendement n° 643 rectifié ter.
L’amendement n° 776 rectifié bis n’est pas soutenu.
L’amendement n° 613 rectifié bis, présenté par Mme Sollogoub, MM. Bonnecarrère, Canevet, Henno et Janssens, Mme Vermeillet, M. Delahaye, Mme C. Fournier, M. Moga, Mmes Férat, Perrot et Billon, M. Cazabonne et Mmes de la Provôté, Saint-Pé et Vullien, est ainsi libellé :
Alinéa 8
Compléter cet alinéa par les mots :
et de réalisation de stages auprès de praticiens agréés-maîtres de stages des universités
La parole est à Mme Nadia Sollogoub.
À condition d’y être accueillis par des praticiens agréés-maîtres de stage, les étudiants pourraient également effectuer leur stage dans les cliniques privées. Cette disposition permettrait de multiplier les possibilités de stage, alors que certains étudiants ne trouvent pas de lieux d’accueil.
Ces trois amendements visent à développer les stages de troisième cycle réalisés en ambulatoire.
À cet égard, la rédaction de l’amendement n° 613 rectifié bis a paru la plus pertinente à la commission, les autres amendements faisant référence à des stages hors hôpital public, qui ne recouvrent pas uniquement le champ ambulatoire.
La commission demande donc le retrait des amendements n° 120 rectifié bis et 643 rectifié ter au profit de l’amendement n° 613 rectifié bis ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
Nous sommes très attachés à la diversification des terrains de stage. C’est quelque chose d’important.
Le troisième cycle permet de renforcer encore le développement d’une offre de stage diversifiée, notamment en ambulatoire dans des cabinets libéraux, dans des centres de santé et dans des maisons de santé pluridisciplinaires. Il est également possible d’effectuer des stages dans des cliniques, par convention.
Tous les terrains de stage seront les bienvenus. L’enjeu est toujours le même : il s’agit d’identifier et de former les praticiens maîtres de stage pour permettre aux vieux internes, ou aux jeunes médecins, de toujours bénéficier de conseils et d’accompagnement. C’est le cœur de ce qui fait aujourd’hui la qualité de notre formation. Vérifier la diversité de ces stages fera partie du suivi et de l’évaluation de cette réforme.
Les objectifs poursuivis par les auteurs de ces amendements étant déjà satisfaits, le Gouvernement émet un avis défavorable.
Les amendements n° 120 rectifié bis et 643 rectifié ter sont retirés.
Je mets aux voix l’amendement n° 613 rectifié bis.
L ’ amendement est adopté.
L’amendement n° 224, présenté par M. Lafon, au nom de la commission de la culture, est ainsi libellé :
Alinéa 8
Compléter cet alinéa par les mots :
ainsi que de stages dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, telles que définies en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique
La parole est à M. Laurent Lafon, rapporteur pour avis.
Cet amendement étant satisfait par l’adoption de l’amendement n° 1 rectifié quater, je le retire.
L’amendement n° 224 est retiré.
L’amendement n° 119 rectifié bis, présenté par Mmes Deseyne, Lassarade et Micouleau, MM. Longuet et Danesi, Mmes Deromedi, Gruny et Puissat, MM. Morisset et Brisson, Mme Bruguière, MM. Lefèvre, del Picchia, Savary, Poniatowski, Cuypers et Mandelli, Mme Chauvin, MM. Bonne, Pierre, Piednoir, Gilles, Rapin, B. Fournier, Charon et Sido, Mmes A.M. Bertrand, Lamure et de Cidrac et MM. Laménie et Gremillet, est ainsi libellé :
Alinéa 9
Après le mot :
ouverts
insérer les mots :
, y compris dans le secteur libéral, de l’hospitalisation privée et du médico-social,
La parole est à Mme Chantal Deseyne.
Cet amendement vise à faire bénéficier les étudiants d’une formation mixte, hospitalière et libérale. Il me semble important que le décloisonnement intervienne dès les études médicales.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Mes chers collègues, nous avons examiné 63 amendements au cours de la journée ; il en reste 610.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, mardi 4 juin 2019 :
À neuf heures trente :
Trente-six questions orales.
À quatorze heures trente et le soir :
Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (texte de la commission n° 525, 2018-2019).
Personne ne demande la parole ?…
La séance est levée.
La séance est levée le mardi 4 juin 2019, à zéro heure vingt-cinq.
