Interventions sur "l’hôpital" de François Autain

Dans ce domaine, le Président de la République n’est pas le dernier puisque, dans un discours remontant à un peu moins d’un an, il est allé jusqu’à accuser injustement l’hôpital de dilapider chaque année 64 % des dépenses de santé alors que, en réalité, l’hôpital ne représente que 34 % de ces dernières. Quand on veut noyer son chien, … vous connaissez la suite !

Je ne travestis rien du tout ! Ce propos est tout à fait exact ! Aujourd’hui, vous le savez, madame la ministre, l’hôpital va mal, il est en état de sous-financement chronique, affaibli et déstructuré.

La sécurité et la qualité des soins ne sont plus garanties et, paradoxalement, ce projet est muet sur le mode de financement de l’hôpital, qui est pourtant la principale cause de la crise sans précédent traversée par ce dernier. La tarification à l’activité a déstabilisé l’hôpital public, provoquant une course aux recettes et une sélection des patients, instaurant entre le secteur commercial et le secteur public une concurrence meurtrière pour ce dernier, obligé de prendre en charge toute l’année, sept jours sur sept, vingt-quatre...

Les activités privées à l’hôpital, régulièrement dénoncées comme contraires à l’éthique et qui, depuis leur instauration en 1958, perturbent le fonctionnement des services ne connaîtront plus aucune limite puisque le texte organise l’entrée des médecins libéraux à l’hôpital.

Certes, dans certaines spécialités, l’hôpital manque de médecins ; mais doit-on pour autant chercher à s’attacher leur service au prix fort alors qu’il serait tout à la fois plus rationnel, plus simple et plus juste d’éviter la fuite vers le secteur commercial des praticiens hospitaliers, en particulier des jeunes, en améliorant leurs conditions de travail et de rémunération, notamment en ce qui concerne les retraites ? Par ailleurs, l’inst...

En toute logique, le projet de loi organise cette mutation. Il étend les techniques de gestion de l’entreprise à l’hôpital, au mépris de la spécificité de ses missions et de son fonctionnement, comme si dispenser des soins était une activité mercantile banale, comme si les patients étaient des clients, comme si leur santé pouvait se négocier en parts de marché. Les élus sont refoulés des instances de décision. Ma collègue Annie David évoquera tout à l’heure ce sujet. Le conseil d’administration est remplacé par un ...

Heureusement, sous la pression de la rue – vous pouvez difficilement le nier –, vous avez dû reculer, comme cela était déjà arrivé par le passé, et vous rendre à l’évidence qu’il n’était pas possible de réformer l’hôpital contre les praticiens. Vous avez également dû reculer en reportant à 2018 la mise en place de la convergence tarifaire public-privé. Je me demande d’ailleurs pourquoi vous ne l’avez pas tout simplement supprimée. Cela aurait été plus courageux, plus honnête et plus franc. Venons-en aux agences régionales de santé, les ARS. C’est en 1993, dans le rapport « Santé 2010 » du Commissariat général d...

M. François Autain. En réalité, on réforme l’hôpital à peu près tous les deux ans !

Madame la ministre, si je comprends bien, vous nous conseillez de redéposer cet amendement lors de la discussion du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires ?

...ui est la conséquence logique de l’instauration de ce mode de tarification. C’est pourquoi nous y avons toujours été opposés. En effet, la T2A est inséparable de la convergence tarifaire. Je dirai même plus : la convergence des tarifs appelle inévitablement la convergence des fonctions ! J’anticipe sans doute sur le débat qui aura lieu à l’occasion de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, mais avec les délégations de service public, nous nous orientons vers une privatisation de l’hôpital public. Celui-ci pourra-t-il alors encore assurer les fonctions sociales qu’il exerce à l’heure actuelle ? Il existe un véritable danger à cet égard. En ce qui concerne le problème plus particulier qui nous occupe ici, on constate en effet u...

M. François Autain. Tout à l’heure, on m’a conseillé de retirer un amendement, au motif qu’il serait plus à sa place lors de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Or je me demande si l’article 39 n’aurait pas, lui aussi, été plus à sa place dans ce même texte !

L’utilisation d’appareils d’imagerie médicale, tels que les scanographes ou les appareils d’imagerie à résonance magnétique nucléaire, est facturée par l’hôpital à l’assurance maladie selon des forfaits négociés dans le cadre de l’élaboration de la convention signée entre les syndicats représentant les médecins et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. Ces forfaits ne relèvent pas, à proprement parler, de la classification commune des actes médicaux, la CCAM, c’est-à-dire de la liste des actes facturables par le médecin, mais les prestations ...

Madame la ministre, vous nous avez dit tout à l’heure que la dotation qu’il est prévu d’attribuer aux hôpitaux est en augmentation de 3, 1 % par rapport à l’an dernier, que cela est considérable et que tout le monde devrait s’en réjouir. Cependant, vous omettez d’indiquer que, dans le même temps, les dépenses de l’hôpital vont automatiquement croître de 4, 1 %, ainsi que l’un de mes collègues l’a souligné tout à l’heure. Cela crée donc une situation intenable. Le déficit, dites-vous, n’est pas une fatalité. Certes, mais que pourront faire les directeurs d’hôpital quand leurs ressources seront inférieures à leurs dépenses ?

Je ne comprends donc toujours pas pourquoi l’hôpital public, pourtant en état de réforme permanente depuis les années quatre-vingt, continue à être le mal-aimé du Gouvernement et à faire l’objet de critiques souvent excessives et infondées, comme s’il était, à lui seul, responsable du déficit de l’assurance maladie. Certes, personne ne nie qu’il existe en son sein des dysfonctionnements auxquels il faut naturellement remédier. Mais sont-ils réelle...

Pourtant, malgré l’accroissement de leurs charges et l’élargissement de leurs fonctions, sur quarante ans, de 1960 à 2001, les dépenses engagées par les hôpitaux ont augmenté en volume moins rapidement que l’ensemble des dépenses liées aux soins reçus par les malades. Contrairement à une idée reçue, la part des dépenses d’assurance maladie consacrée à l’hôpital n’a fait que baisser depuis 1981, passant de 42 % à 34 % en 2003. D’une manière générale, l’hôpital public est beaucoup plus respectueux de l’ONDAM que la médecine de ville ou les cliniques commerciales.

Celles-ci ont dépassé, en 2006, l’ONDAM de 168 millions d’euros, alors que l’hôpital public restait en deçà de 187 millions d’euros ! En 2007, la médecine de ville dépassait de 3, 1 % son objectif, qui avait, je vous le concède, été fixé à un niveau particulièrement bas, alors que l’hôpital se trouvait en deçà du sien de 0, 2 %. Ces résultats sont d’autant plus remarquables, même si M. le président de la commission des affaires sociales semble les contester, …

... publique, dans son ensemble, accuse à ce jour un déficit cumulé de l’ordre de 800 millions d’euros ? Cette faillite est la conséquence directe de la mise en œuvre du plan Hôpital 2007. En premier lieu, le remplacement du budget global par ce que l’on appelle « l’état de prévisions de recettes et de dépenses », autrement dit l’EPRD, reposait sur l’hypothèse selon laquelle les moyens dont dispose l’hôpital public sont suffisants et les difficultés budgétaires qu’il rencontre sont uniquement dues à la mauvaise gestion de ses dirigeants.

...mblable. L’hypothèse d’un sous-financement est beaucoup plus probable. En second lieu, la substitution à marche forcée, depuis quatre ans, de la tarification à l’activité à un système forfaitaire qui ne tenait pas compte de la productivité n’a fait qu’aggraver les choses. Ce nouveau mode de tarification, complété par une dotation forfaitaire des MIGAC mal évaluée et insuffisante pour permettre à l’hôpital d’exercer pleinement ses missions de service public, n’a pas apporté, loin s’en faut, la preuve de son efficience.

...es ou de polypathologies. Les établissements dont les coûts sont supérieurs à la moyenne, souvent en raison de spécificités locales difficiles à changer, comme le taux de morbidité de la population, sont condamnés à des réductions de personnel, voire, à terme, à la disparition. En témoignent les plans de licenciements massifs qui sont actuellement en préparation : 800 licenciements sont prévus à l’hôpital du Havre, 200 à Nantes et 20 000 au total. Ils ne manqueront pas d’avoir des effets négatifs sur la qualité des soins offerts. Ce qui pourrait arriver de pire à l’hôpital public, c’est que cette logique soit poussée jusqu’à son terme, comme le préconisent les idéologues de la convergence intersectorielle.

Les hôpitaux qui auraient survécu à cette purge seraient, certes, bien gérés, mais au prix d’une dégradation de la prise en charge des patients et d’une incapacité à faire face à leurs obligations de service public. Ce serait alors la « fin de l’hôpital public », pour reprendre le titre d’un livre récent dont la MECSS a auditionné l’auteur dans le cadre de l’élaboration de son rapport annuel. Mais ce serait aussi le début d’une ère nouvelle pour les investisseurs, qui pourraient enfin s’intéresser à des établissements devenus rentables, pour peu que ce secteur soit ouvert à la concurrence.