Interventions sur "t2a" de Jacky Le Menn

Quelle est votre appréciation sur les dotations non tarifaires attribuées aux établissements ? La dotation qui finance les Mig est-elle déterminée de manière satisfaisante ? Certaines fédérations et organisations professionnelles proposent de réduire la part de T2A dans le financement des établissements et d'augmenter celle des dotations forfaitaires. Qu'en pensez-vous ?

Dans l'Ondam 2011, les dépenses de T2A ont dérapé de 200 millions.

L'amélioration de la situation financière des trente-deux CHU et CHR dans l'exercice comptable 2011 peut-elle être imputée aux vertus de la T2A ?

Ce système de financement tend pourtant à s'étendre... Où en est-on de la T2A sur les soins de suite et de réadaptation (SSR) ? On nous a parlé à l'Atih d'une mise en place en 2013. Les directeurs d'établissement sont inquiets de l'absence de visibilité. On aurait besoin d'un modèle plus robuste.

Au cours de nos précédentes auditions, l'opinion des praticiens hospitaliers sur la T2A, exprimée par leurs organisations syndicales, nous a semblé très critique, en décalage d'ailleurs avec l'appréciation plus mesurée des présidents de commissions médicales d'établissements. Avez-vous un sentiment analogue ? Est-il exagéré, voire provocateur, d'affirmer que la T2A ne trouve son efficience qu'au détriment de la qualité, en provoquant notamment des sorties prématurées ou des réducti...

La T2A a-t-elle des effets inflationnistes et conduit-elle, à terme, à la recherche de la rentabilité au détriment de la qualité des soins ?

La T2A fait-elle obstacle à la mise en place des parcours de soins, en incitant les établissements à conserver leurs patients au détriment d'une véritable prise en charge coordonnée ? Est-il envisageable de mettre en place un financement des parcours de soins ?

La Cour des comptes souligne les effets pervers liés aux évolutions différenciées des composantes de la T2A. En particulier, le tarif journalier de prestations (TJP) serait devenu une variable d'ajustement face à des recettes tarifaires peu dynamiques. Le TJP, au même titre que les aides à la contractualisation, constitue pourtant une entorse au principe de la T2A.

La T2A a-t-elle rempli son objectif de dynamisation de la gestion des établissements de santé en les conduisant à optimiser leur activité tout en assurant une maîtrise accrue des dépenses ?

La Cour des comptes estimait en 2009 que les effets inflationnistes de la T2A pourraient être évités par la mise en place de tarifs dégressifs à partir d'un certain niveau d'activité. Qu'en pensez-vous ?

N'est-il pas artificiel d'avoir cette enveloppe fermée qu'est l'Ondam et de chercher en son sein, par le biais de la T2A, les moyens d'une allocation efficace, et ce d'autant plus que le système est perturbé par le maintien de dotations forfaitaires ? Ne serait-il pas souhaitable de sortir les Migac de l'Ondam pour éventuellement prévoir un financement différent ?

Quel diagnostic faites-vous de l'impact de la T2A sur la décision médicale, notamment sur l'augmentation des actes non nécessaires, sur la réduction de la qualité de la prise en charge et sur un éventuel séquençage ou raccourcissement des séjours ?

Vous semble-t-il que les investissements immobiliers des établissements de santé devraient être financés autrement que par la T2A ? Jusqu'à présent, l'effort porte sur l'assurance maladie et les financements autres, notamment de l'Etat, demeurent relativement marginaux. Pourrait-on envisager de retirer les investissements de l'enveloppe Ondam pour les faire supporter par l'Etat et par les régions ?

Les choses sont différentes. En matière d'éducation, les investissements immobiliers sont portés par l'Etat, les régions ou les départements. Pour la santé, c'est l'assurance maladie qui doit assurer en très grande partie les investissements par le biais de la T2A ou des Migac.

...rs, la tarification à l'activité ne correspond ni aux coûts constatés, ni même aux coûts de référence définis par les meilleures pratiques. Ce mode de financement interpelle-t-il la HAS dans sa mission de définition de bonnes pratiques ? Avez-vous des propositions pour améliorer le système, par exemple la sortie de certains actes de l'Ondam ? En outre, est-il possible à la HAS de garantir que la T2A, poussée à la limite de sa logique, ne nuit pas à la qualité des soins, voire à la sécurité des patients, et à une gestion non discriminatoire par les établissements des personnes nécessitant des soins ? Enfin, que faut-il privilégier dans le paiement à la performance : la performance économique, critiquée par les opposants à la T2A, ou la performance médicale ? Comment trouver un équilibre ?

Une proposition qui nous a été faite consiste à substituer au financement intégral à la T2A une dotation construite sur des données démographiques, épidémiologiques, complétée par une part de T2A puis par des dotations liées au respect d'indicateurs de qualité. Qu'en pensez-vous ?

La T2A peut-elle inciter les établissements à garder les patients plus longtemps, faisant ainsi obstacle à l'organisation d'un parcours de soins ?

Je vous remercie de cet exposé décapant. Considérez-vous que la T2A a conduit les établissements privés à but non lucratif à se réformer en profondeur en matière d'organisation médicale et administrative, et à améliorer les modes de prise en charge pour en renforcer la qualité ?

Que pensez-vous de l'extension de la T2A aux soins de suite et de réadaptation et à la psychiatrie ? Comment financer les activités ne relevant pas de la T2A, en particulier les missions d'intérêt général et aide à la contractualisation (Migac) ? Peut-on leur appliquer des critères de qualité ?

Que pensez-vous d'une refonte du financement des établissements qui consisterait à mettre en place, aux côtés de la T2A telle qu'elle fonctionne actuellement, des ressources liées à des indicateurs de qualité et des dotations fondées, pour un territoire de santé donné, sur des facteurs épidémiologiques et démographiques ?