Interventions sur "t2a" de Jacky Le Menn

Initialement, les observateurs des établissements de santé auguraient qu'après un mode de financement reposant sur le prix de journée, puis sur la dotation globale, la méthode dite de la tarification à l'activité (T2A) couplée avec un financement spécifique pour les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac), allait s'avérer un bon système car elle devait permettre, notamment, de comprendre la formation des coûts, et donc d'apporter des financements adaptés aux besoins de ces établissements tout en dynamisant leur gestion. Or, aujourd'hui, il semblerait que cette approche soit remise ...

La T2A est en théorie un gage d'équité en ce qu'elle doit permettre d'appliquer le même prix au même service. Or il est très difficile d'effectuer des comparaisons entre ces services et les tarifs sont de plus en plus déconnectés des coûts. L'introduction d'indicateurs de qualité risque d'accentuer la variabilité des coûts et des tarifs.

Il ressort de vos interventions que la mise en oeuvre de la T2A ne peut pas être dissociée de l'économie d'ensemble de la loi HPST. Selon vous, le volet « qualité des soins » est inexistant - il n'y a d'ailleurs pas d'indicateurs de qualité - et l'approche comptable peut induire une course à l'activité, voire une sélection des pathologies, dans l'intérêt de l'établissement, mais au détriment de la prise en charge globale du patient. A vos yeux, cela n'est pas...

Vous préconisez finalement une part de financement accrue pour les missions d'intérêt général, au détriment de la T2A, puisque tout ceci se conçoit dans une enveloppe fermée qu'est l'Ondam.

Et qui est totalement contraire à l'esprit de la T2A.

Les représentants des commissions médicales d'établissement n'ont pas remis en cause le principe de la T2A, tout en estimant qu'il fallait en améliorer les modalités. Comment rendre le système plus intelligent ?

Je note que le monde hospitalier est satisfait de la T2A, du moins en son principe, d'éventuels problèmes relevant à votre sens de ses modalités d'application. Je ne suis moi-même pas persuadé de sa pertinence, mais je vous entends. Pensez-vous qu'il faudrait établir un lien direct plus fort entre les tarifs et les coûts réels des groupes homogènes de séjour (GHS) ? Il semble que l'écart s'accroisse, au point que l'on est en droit de s'interroger sur ...

Ne faudrait-il pas exclure ces activités de la T2A ?

Vous dites que la tarification régionale comporterait des biais semblables à la tarification nationale. On pourrait faire un test sur une grande région... Toute moyenne est trompeuse, mais peut-on raisonner sur une autre base ? Ce matin, le président de la conférence des directeurs généraux de CHU et le président de la conférence des directeurs de CH ont approuvé le principe de la T2A, pour ses avantages sur la dotation globale. La question est donc : comment améliorer le dispositif ? Pensez-vous que certains coûts soient statistiquement trop incertains pour figurer dans le référentiel ? Faudrait-il alors les extraire du système ? Il semble aussi que le sous-financement systématique de certaines activités perturbe la mécanique d'ensemble. Ne faudrait-il pas revoir l'échantill...

La T2A semble vous donner satisfaction. Pourtant, le rapport de la Cour des comptes publié en septembre 2011 affirme que « la T2A telle qu'elle a été mise en oeuvre déconnecte les tarifs des coûts sans faciliter la maîtrise des dépenses hospitalières ». Qu'en pensez-vous ? Il semble en outre que le codage reste mal effectué dans les hôpitaux, faute de formation, voire d'implication des services de soins...

...e conviendrait-il pas de revoir la construction du référentiel ? La Cour des comptes, dans le rapport de septembre 2011, proposait d'instituer un comité scientifique composé de personnalités indépendantes pour assister l'Agence technique d'information sur l'hospitalisation (Atih), afin que les professionnels considèrent celle-ci d'un oeil plus favorable... Vous savez qu'ils sont hérissés par la T2A !

Certes, j'admets que la T2A peut constituer une avancée managériale. Mais quel est le bénéfice pour le patient ?

Certaines activités de MCO (urgences, greffes, prélèvements d'organes) ne sont pas soumises à la T2A : est-ce justifié ? Faudrait-il exclure d'autres activités ? Quel jugement porter sur la coexistence de plusieurs grilles tarifaires (GHS, tarification pour les bénéficiaires de l'aide médicale d'Etat, tarif journalier de prestations [TJP]) ? Ne serait-il pas nécessaire d'apporter plus de transparence dans la gestion des Migac, en particulier de l'aide à la contractualisation ?

Vous souhaiteriez donc que les hôpitaux locaux soient dispensés de la T2A ?

...ontrainte ? Les taux d'encadrement dans les CHU sont élevés et sont en partie financés par l'enveloppe des missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (Merri) au sein des Migac. Mais envisagez-vous d'autres recettes pour redistribuer des financements tant vers les hôpitaux généraux que vers vos établissements qui pâtissent de cette situation ? Avant la mise en place de la T2A, nous avions la dotation globale, qui remplaçait elle-même le système du prix de journée, encore plus inflationniste. Le problème de la dotation globale est qu'il n'y a jamais eu de clause de revoyure. Les établissements se sont appauvris ou enrichis sans lien avec leur activité, ce qui a justifié l'instauration d'un autre mode de financement. Nous sommes désormais dans l'impasse : quelles soluti...

a expliqué que la T2A et les programmes de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) sont plus difficiles à appliquer à certaines pathologies, et en particulier à la psychiatrie.