Nous entendons à présent M. François Braun, ministre de la santé et de la prévention sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023.

Le ministre délégué auprès du ministre de l'économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, chargé des comptes publics, M. Gabriel Attal, retenu à l'Assemblée nationale pour des raisons que chacun comprendra, est excusé. Nous l'entendrons la semaine prochaine, mardi 25 octobre à 8 h 30.

Je comprends que ce créneau n'est pas idéal, mais il serait pour le moins incongru que nous examinions le projet de loi de financement de la sécurité sociale sans avoir entendu le ministre chargé des comptes sociaux, alors que nous nous prononcerons également la semaine prochaine sur la loi de programmation des finances publiques.

J'indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo qui sera retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande.

Je vais essayer de suppléer Gabriel Attal, si vous avez des questions concernant son champ d'activité.

L'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale est toujours un moment clé de notre démocratie sociale et solidaire. C'est un moment de dialogue avec les parlementaires.

Ce premier texte des finances sociales du quinquennat n'est pas un PLFSS comme les autres. C'est un PLFSS de sortie de crise, après deux ans de pandémie. Il pose surtout la première pierre d'une transformation du système de santé et traduit les engagements du Président de la République en la matière. Il s'agit de passer d'un système construit sur l'offre de soins à un système construit pour répondre aux besoins de santé de nos concitoyens.

Il s'agit d'abord d'un texte d'investissement et d'ambition pour la santé de nos concitoyens. Il s'attaque à trois priorités : l'accélération du virage préventif, la lutte contre toutes les inégalités d'accès à la santé et le soutien de nos hôpitaux.

Le moment est venu d'inscrire la prévention dans le quotidien des Français et de sortir des messages habituels de culpabilisation, en rendant la prévention aussi attractive que possible.

Nous proposons ainsi avec ce texte de mettre en place des rendez-vous de prévention, qui prendront la forme de bilans de santé aux âges clés de la vie. Je souhaite bien entendu que chacun puisse y avoir accès, surtout les publics les plus éloignés du système de santé. Ces consultations seront prises en charge à 100 % par l'assurance maladie. Elles seront suivies, si nécessaire, de parcours de santé.

De même, le Gouvernement s'engage dans ce PLFSS pour la santé sexuelle et la santé des femmes. Je pense aux infections sexuellement transmissibles, pour lesquelles le dépistage sans ordonnance et gratuit sera pris en charge à 100 % pour les moins de 26 ans.

Ce PLFSS prévoit également la délivrance gratuite de la contraception d'urgence à toutes les femmes, quel que soit leur âge, afin de faire tomber les barrières à l'accès de cette contraception.

Enfin, puisque la vaccination est une arme de premier plan en matière de prévention, nous proposons d'élargir la prescription et la réalisation de la vaccination aux pharmaciens, sages-femmes et infirmiers.

Deuxième orientation importante, la lutte sans merci contre toutes les inégalités d'accès à la santé, et principalement contre les déserts médicaux. Tout d'abord, nous concrétisons dans ce PLFSS l'engagement du Président de la République de créer une quatrième année d'internat en médecine générale.

Cette proposition du Gouvernement ne vise en aucun cas à envoyer des internes en médecine faire des stages dans des territoires pour boucher les trous sans encadrement. Elle vise au contraire à renforcer la formation de nos futurs médecins généralistes, pour permettre d'être plus autonomes et à même de gérer un cabinet médical.

Pour aider nos territoires sous-denses, nous souhaitons que ces internes viennent y effectuer des stages prioritairement, mais cela ne se fera en aucun cas au prix de la qualité de leur encadrement.

Pour inciter les jeunes professionnels de santé à s'installer dans les zones sous-dotées, ce PLFSS vise à renforcer l'impact des aides à l'installation, qui sont complexes, fragmentées et mal connues des professionnels.

Nous souhaitons également créer un cadre plus adapté pour les négociations conventionnelles, qui pourra nous permettent de mettre en place des engagements réciproques au service des Français dans tous les territoires, notamment les moins dotés.

Je souhaite favoriser le maintien en activité des médecins libéraux proches de la retraite et pouvoir mieux mobiliser les médecins retraités actifs, comme cela a été le cas pendant la crise sanitaire.

Troisième orientation, prendre soin de notre hôpital, que nous soutenons, face à l'inflation. Ce PLFSS fait le choix volontaire de ne pas faire porter aux hôpitaux de nouvelles économies et de les accompagner dans leur développement, comme dans la relance de leur activité après plus de deux ans de crise. Nous prenons ainsi en charge l'augmentation du point d'indice et l'inflation des charges que connaissent nos hôpitaux.

L'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour l'hôpital, l'Ondam hospitalier, progresse ainsi de 4,1 %, soit un effort supérieur à 100 milliards d'euros, en augmentation de 3,6 milliards d'euros par rapport à l'Ondam hospitalier 2022 rectifié.

Ce PLFSS est aussi un texte de responsabilité, qui assume le renforcement de l'efficacité des dépenses. Ma conviction, c'est qu'il faut non seulement dépenser plus, mais aussi bien dépenser. Nous demanderons au secteur de la radiologie de renforcer la transparence et l'information sur le coût des équipements matériels. Nous demanderons également une contribution à la biologie, en ouvrant une négociation avec ce secteur, parallèlement à l'engagement d'une mission pour mieux préparer son avenir. Nous régulerons la trajectoire très dynamique des dépenses en matière de médicaments, tout en préservant nos capacités d'innovation, d'approvisionnement et de souveraineté.

Nous travaillons également avec les complémentaires santé sur de multiples chantiers, dont celui d'un partage équitable des remboursements dans le champ de la santé.

Nous redoublons d'efforts dans la lutte contre ceux qui ne jouent pas le jeu de la solidarité. Le PLFSS prévoit des mesures concrètes pour lutter contre tous les types d'abus et de fraude.

En définitive, ce PLFSS est un texte équilibré et ambitieux, avec un Ondam dynamique, au service de la santé de nos concitoyens.

Au cours de ces deux dernières années, nous avons fait le choix d'un investissement courageux, à la fois pour préserver l'activité de notre pays et la santé de nos concitoyens.

Je pense aussi aux engagements durables du Ségur de la santé, dans le champ tant des rémunérations que des investissements, à hauteur de 19 milliards d'euros.

En parallèle, il nous faut viser en responsabilité, le redressement des comptes sociaux. Cet effort ne se fera pas par des coupes budgétaires sur le dos de la santé de nos concitoyens. Nous réduirons nos dépenses en les rendant moins nécessaires par la prévention et plus efficaces par le renforcement de la qualité et de la pertinence de notre système de santé.

Mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, ce PLFSS c'est un texte de détermination et d'engagement. Très clairement, il n'épuise pas toutes les réponses que nous devons à nos concitoyens et à nos soignants. Celles-ci ont vocation à être complétées par les négociations conventionnelles, par les propositions issues de la concertation des parties prenantes dans le cadre du Conseil national de la refondation en santé.

Je suis bien entendu à votre disposition pour répondre à vos questions.

Monsieur le ministre, en tant que rapporteure pour la branche maladie, j'ai à coeur de veiller à la soutenabilité financière de l'assurance maladie dans notre pays. L'an dernier, le directeur de la Cnam estimait que dix ans de déficits importants s'annonçaient pour cette branche. Cette année, de manière surprenante, la situation se rétablirait bien plus vite. Permettez-moi de m'interroger sur les raisons de ce rétablissement des comptes.

Faut-il anticiper des coupes dans les dépenses ? Si oui, lesquelles, alors que l'on sait les difficultés à réguler les dépenses de l'Ondam ?

Faut-il y voir l'annonce de nouveaux transferts de ressources à la cohérence douteuse, comme le « remboursement » par la CNAF, la Caisse nationale des allocations familiales, de la prise en charge du congé maternité postnatal ?

Enfin, je constate que le programme 379 de la mission « Santé » du PLF prévoit un remboursement de 1,9 milliard d'euros à l'assurance maladie, au titre du plan de relance européen, après un transfert de TVA revendiqué sur 2021 au même motif. Pourtant, il n'y en a aucune trace dans le PLFSS...

Ma deuxième question porte encore sur la trajectoire financière, au regard du projet de loi de programmation des finances publiques actuellement en débat. Le projet prévoit une mise en réserve, à nouveau, d'au moins 0,3 % des crédits de l'Ondam. On le sait, la commission d'enquête sur l'hôpital l'a souligné, l'Ondam de ville n'est jamais régulé et l'Ondam hospitalier éponge les dépassements des autres sous-objectifs. Ma question est donc simple : les plus de 700 millions d'euros de mise en réserve seront-ils comme toujours le seul fait des établissements de santé ou bien des mécanismes de régulation seront-ils mis en oeuvre sur les autres postes de dépenses ?

Monsieur le ministre, je constate que ce PLFSS ne contient pas de mesure sur l'hôpital. Surtout, aucune ne concerne son financement. Quid du nouveau modèle de financement qui devait être engagé avec une dotation populationnelle, alors que l'expérimentation prévue n'a pu être lancée et sera caduque en 2023 ? Quid de la « sortie » de la garantie de financement pour les établissements de santé, alors que les hôpitaux publics n'ont pas retrouvé leur niveau d'activité de 2019, en raison de la crise du Covid, mais aussi de déprogrammations subies, faute de personnels ?

S'agissant du médicament, où allons-nous ?

Enfin, monsieur le ministre, ma dernière question est un rappel non pas au règlement, mais à la Constitution. En effet, son article 34 définit le domaine de la loi, qui est votée par le Parlement. Or, depuis deux ans, les ministres de la santé se permettent de larges dérogations aux dispositions du code de la sécurité sociale. Comptez-vous inscrire dans ce PLFSS la validation législative des prolongations de la garantie de financement des établissements de santé et de la prise en charge intégrale des téléconsultations ?

Le projet de loi de programmation des finances publiques pour 2023-2027 prévoit à partir de 2025 un taux de progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) à 2,7 %, puis 2,6 % par la suite. Comment comptez-vous parvenir à une telle modération dans la progression des dépenses, dans un contexte d'inflation forte et de besoins importants dans le domaine de la santé ?

Cela fait plusieurs années que le Gouvernement se sert dans la poche de l'assurance maladie pour financer ses agences sanitaires - voire le ministère de la santé par fonds de concours ! - sans repasser devant le Parlement. Nous avons voulu l'an passé, avec la révision de la loi organique sur la loi de financement de la sécurité sociale, mettre de l'ordre dans tout cela : dans une démocratie, l'argent public est dépensé sur autorisation du Parlement.

J'en viens donc à ma question relative à ce PLFSS. Je constate que la provision pour dépenses liées au covid est annoncée à 1 milliard d'euros, ce qui est optimiste quand on sait qu'en 2021, ce sont 7,1 milliards d'euros qui ont été dépensés rien que pour les tests !

Je constate surtout que la dotation à Santé publique France s'élève à 211,96 millions d'euros. Un montant très précis, mais très éloigné de ce qui figure dans le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) sur les charges prévisionnelles de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) pour 2023, avec un financement de Santé publique France par l'assurance maladie à hauteur de 616 millions d'euros. Faut-il comprendre que nous allons encore une fois avoir une « dotation exceptionnelle » complémentaire par arrêté sitôt la dotation votée en LFSS ?

Il semble qu'à la suite de la mobilisation des industriels et de l'intervention de votre collègue ministre de l'industrie, le Gouvernement a déposé lundi à l'Assemblée nationale des amendements au PLFSS visant à revenir sur deux des mesures les plus emblématiques relatives aux médicaments. Quel sera l'impact financier de ces revirements sur les finances de l'assurance maladie ? Quelle est la « moindre économie » estimée ?

Enfin, en tant que rapporteure générale, j'ai la charge du suivi de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), qui porte 13 des 19 milliards d'euros d'investissements à destination de l'hôpital. Or rien ne figure dans ce PLFSS à ce sujet, puisque le Gouvernement s'obstine à considérer que ces dépenses, qui sont censées transiter par la Cnam, ne relèvent ni de l'Ondam ni de la branche maladie. Combien de contrats ont été signés sur le rétablissement des capacités de financement des établissements en matière d'investissements structurants ? En clair, combien d'établissements sont concernés et selon quel calendrier verront-ils ces investissements concrétisés ?

Ce PLFSS porte une ambition forte pour la santé, avec un Ondam à 3,7 %. Le sous-Ondam « établissements de santé » est en hausse de 4,1 % afin d'absorber l'inflation et la hausse du point d'indice, mais aussi de soutenir des revalorisations dans le secteur privé non-lucratif. Le sous-Ondam « de ville » permet le financement des conventions en cours de négociation avec les médecins libéraux, les masseurs-kinésithérapeutes et les chirurgiens-dentistes.

Chaque acteur du système contribuera à sa juste valeur à l'équilibre : 1,1 milliard d'euros sur les produits de santé, 250 millions sur la biologie, 150 millions sur la radiologie, 150 millions sur les organismes complémentaires, 200 millions sur la fraude et 720 millions sur les actions de maîtrise médicalisée des dépenses.

Le dynamisme de cet Ondam 2023 dans le cadre pluriannuel n'est pas un traitement de choc ponctuel que nous ne compenserons par une austérité dans les années suivantes. Cet Ondam de refondation et de transformation s'inscrit dans une trajectoire pluriannuelle tenant compte de l'engagement pris par la France vis-à-vis de l'Europe de réduire son déficit à moins de 3 % de son PIB d'ici à 2027.

L'évolution pour 2024, 2025 et 2026 reste dynamique afin d'assurer la transformation de notre système de santé et son adaptation au vieillissement démographique tout en continuant de mettre l'accent sur la prévention, source d'économies, et de poursuivre la lutte contre la désertification médicale.

Cet effort particulier au bénéfice de l'Ondam sera renouvelé en 2024 et en 2025 à un niveau certes moins élevé mais suffisant pour soutenir les réformes d'organisation de notre système de santé et renforcer l'attractivité des métiers. Ce niveau d'Ondam devrait permettre de faire face aux effets de l'inflation - le Haut Conseil des finances publiques estime que nos hypothèses macroéconomiques sont réalistes.

L'Ondam « de ville » restera également dynamique en 2024 et 2025 pour porter les réformes qui seront issues du volet santé du Conseil national de la refondation (CNR), en particulier des mesures visant à lutter contre les déserts médicaux comme la future convention médicale.

Cette ambition est partagée avec les acteurs du système de santé, et elle passe par une répartition des efforts dans une logique de droits et de devoirs.

J'en viens à la provision prévue en 2023 au titre du covid. Les derniers chiffres montrent que nous assistons plutôt à un rebond de la dernière vague du même variant qu'à une nouvelle vague : le taux de reproduction du virus dit « R », qui chute depuis trois semaines, n'est plus qu'à 1,07, et le taux d'incidence est stable autour de 550 pour 100 000.

Nous souhaitons mettre l'accent sur la double vaccination pour les personnes les plus fragiles, c'est pourquoi 600 millions d'euros ont été provisionnés au titre de la vaccination pour l'année prochaine, et 400 millions pour les tests de dépistage.

Ces provisions reposent sur des estimations, que la survenue d'un nouveau variant pourrait nécessairement perturber. Malheureusement, nous ne pouvons pas anticiper cela.

Le secteur des médicaments progresse de 6 % par an. Dans le cadre du conseil stratégique des industries de santé, le Président de la République s'est engagé à une progression annuelle de 2,4 %. Nous avons respecté cet engagement sur la période 2018-2021 et nous le respecterons dans les années à venir. Nous allons même au-delà, puisque la progression est de 2,8 % et que nous allouons cette année 800 millions d'euros supplémentaires aux industries du médicament.

Dans le cadre de France 2030, nous avons pris des mesures pour garantir l'accès aux médicaments innovants. À la logique du « payer pour voir », nous avons substitué la logique du « voir pour payer » au travers d'une adaptation du financement des médicaments, tout en garantissant l'accès aux médicaments génériques.

Nous ne faisons donc pas d'économie particulière sur le secteur des médicaments, même si plusieurs dispositions évoluent.

Nous remettrons un rapport au Parlement sur le référencement périodique d'ici à l'été 2023. Nous nous donnons ainsi le temps d'évaluer les bénéfices et les risques de ce dispositif.

S'agissant de la clause de sauvegarde, notre objectif était d'éviter l'effet rabot que ce dispositif peut entraîner lorsqu'il s'applique de manière uniforme aux laboratoires qui mettent sur le marché des produits excessivement chers comme aux fabricants de génériques.

Nous avons donc négocié avec les acteurs de l'industrie du médicament une modification de la répartition de la clause de sauvegarde afin de faire dépendre celle-ci, non plus seulement du chiffre d'affaires, mais aussi, à hauteur de 30 %, de l'évolution de celui-ci par rapport à l'année précédente.

La dette sociale a vocation à être remboursée pour ne pas faire peser sur les générations futures le poids des prestations actuelles. La loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l'autonomie a créé la cinquième branche et prévu le transfert de la dette de la sécurité sociale à la Cades à hauteur de 136 milliards d'euros, reprenant ainsi le déficit cumulé depuis 2020 du fait de la crise sanitaire, mais également un tiers de la dette hospitalière.

La reprise de dette a été immédiatement mise en oeuvre à hauteur de 20 milliards en 2020, puis de 40 milliards en 2021, et elle sera de 40 milliards en 2022. En 2023, il n'y aura pas de transfert supplémentaire. L'article 13 du PLFSS fixe l'objectif d'amortissement de la dette sociale par la Cades à 17,7 milliards d'euros.

Je rappelle que le transfert de dette initial se répartissait comme suit : 31 milliards au titre des déficits antérieurs à 2020, 92 milliards au titre des déficits futurs 2020-2023 et 13 milliards de dette hospitalière.

Afin de faire face à cette nouvelle reprise, l'horizon d'amortissement de la Cades est prolongé jusqu'à 2033.

Le financement populationnel ne concerne pour l'heure que les services d'urgences, avec une part de financement à l'acte et une part dépendant de la qualité et de la pertinence des soins. Nous souhaitons effectivement développer ce type de financement. Des discussions en ce sens sont en cours avec les acteurs de la psychiatrie et des soins de suite et de réadaptation (SSR).

Plus largement, je souhaite mener une réflexion sur le financement global, non pas seulement de l'hôpital, mais de notre système de santé. En parallèle du CNR, je souhaite constituer deux groupes de travail avant la fin de l'année, le premier sur la gouvernance du système de santé et le second sur le financement de notre système de santé. J'estime qu'il est temps d'explorer un certain nombre de pistes.

Enfin, la garantie de financement prendra fin au 1er janvier 2023. Nous travaillons à un dispositif qui permettrait de soutenir les établissements fragiles au-delà de cette échéance, mais nous parions surtout sur la reprise d'activité de ces établissements après la perte d'activité due au covid.

L'article 8 du PLFSS crée une catégorie fiscale spécifique pour le tabac à chauffer. J'avais interrogé votre prédécesseur sur l'évaluation des substituts au tabac - je rappelle que parmi les 15 millions de fumeurs, beaucoup ne souhaitent pas arrêter de fumer. Le Haut Conseil de la santé publique et l'Organisation mondiale de la santé (OMS) avaient appelé une telle évaluation de leurs voeux. Pour l'heure, nous ne disposons que d'une étude de l'Institut Pasteur datant de 2020, qui indique que le tabac à chauffer paraît moins nocif que la cigarette sans le démontrer.

Le programme national de lutte contre le tabac que vous allez relancer inclura-t-il enfin une évaluation scientifique sur le tabac à chauffer ?

Si l'on peut se réjouir que la loi de finances rectificative pour 2022 ait acté la conversion de la prime Ségur en complément de traitement indiciaire pour l'ensemble des personnels soignants de protection maternelle et infantile (PMI) et de santé sexuelle, je déplore que les 1 700 médecins y exerçant en aient été exclus. Ces derniers percevront de ce fait une rémunération bien inférieure à celle d'autres cadres d'exercice de la médecine salariée.

L'augmentation de la mortalité infantile, l'aggravation des maltraitances chez les nourrissons, l'augmentation de la prévalence de troubles divers nous rappellent pourtant l'importance du repérage médical précoce effectué par les PMI.

De plus, les médecins des PMI pâtiront d'une double iniquité : la première liée au caractère aléatoire de l'octroi de la prime Ségur selon la décision de chaque exécutif départemental, et la seconde vis-à-vis des autres personnels soignants de la PMI qui bénéficieront de celle-ci.

Dans la région Centre-Val de Loire, le nombre de médecins de PMI a chuté de 24 % entre 2010 et 2019, et je suppose qu'il en est de même pour les autres régions.

Monsieur le ministre, il est indispensable que la prime Ségur soit convertie en complément de traitement indiciaire pour l'ensemble des médecins concernés, dont ceux des PMI et de santé sexuelle. Cette disposition peut-elle figurer au PLFSS ?

Les dépenses liées au grand âge pourraient augmenter de plus de 9 milliards d'euros d'ici 2030. Selon les projections démographiques, en 2040, 15 % de la population aura plus de 75 ans. Depuis la création de la cinquième branche en 2020, rien ne semble pourtant avancer.

La politique de l'autonomie inclut aussi le handicap. Le collectif Handicaps évalue entre 10 et 12 milliards d'euros les financements supplémentaires nécessaires à la prise en compte des besoins des personnes en situation de handicap. Par ailleurs, la contractualisation des accompagnants des élèves en situation de handicap (AESH) serait bienvenue et permettrait d'accroître leur nombre.

Ma seconde question porte sur les inégalités de traitement liées au Ségur de la santé, mais je vous ai adressé un courrier à ce sujet et attends donc votre réponse...

Je regrette que votre projet de PLFSS n'évoque pas les infirmiers anesthésistes diplômés d'État (IADE) qui se battent à juste titre pour que leur profession soit intégrée au code de la santé publique sous le statut d'auxiliaires médicaux en pratique avancée.

Au Sénat, plusieurs collègues déplorent comme moi la non-reconnaissance de cette profession et de ses spécificités en matière de formation comme d'autonomie d'exercice, laquelle devrait être assimilée, selon le syndicat national des infirmiers anesthésistes, à de la pratique avancée.

Monsieur le ministre, quelles dispositions le Gouvernement compte-t-il prendre pour améliorer la reconnaissance statutaire de la profession d'IADE tout en promouvant le développement des infirmiers en pratique avancée (IPA) de médecine d'urgence ?

Par ailleurs, l'article 25 du PLFSS est une nouvelle tentative louable pour combattre le mercenariat de l'intérim médical. En 2017, un plafond de rémunération a été fixé à 1 170 euros par tranche de 24 heures. Or nos hôpitaux en tension permanente se sont vus imposer par les intérimaires des niveaux de rémunération très supérieurs à ceux qu'autorise la loi.

La loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dite loi Rist, devait rendre ce plafond de rémunération effectif, mais votre prédécesseur avait finalement reculé au moment de son application.

Monsieur le ministre, comptez-vous faire respecter la loi encadrant les rémunérations des intérimaires ? Comment peut-on redonner de l'attractivité aux carrières au sein de l'hôpital public ?

Pour rebondir sur les propos de Marie-Pierre Richer, je rappellerai que notre pays a reculé au 25e rang en matière de mortalité infantile, et que la cause n'en est pas connue. Est-ce dû à la baisse du nombre de spécialistes, aux violences intrafamiliales ? Nous ne le savons pas. J'espère que le prochain PLFSS proposera des mesures relatives à ce sujet préoccupant.

Par ailleurs, nous savons que les jeunes médecins s'installent auprès d'autres spécialistes. Comptez-vous consacrer un volet à la formation et à la rémunération des spécialistes ?

Enfin, vous évoquez une augmentation des coûts liés aux médicaments de 6 % par an. Est-ce le prix du médicament ou la consommation qui augmente ? Que fait-on pour diminuer la consommation, notamment de psychotropes dont nous sommes de gros consommateurs ?

Il faut lutter contre les mésusages dont font l'objet les antalgiques. Des études montrent que du fait de leur génome, certaines personnes sont moins sensibles, voire totalement insensibles aux antalgiques. Il y a un gros travail à mener sur la surconsommation de ces médicaments, n'en déplaise aux pharmaciens...

Le tabac tue 70 000 personnes chaque année dans notre pays. S'il est vrai que les 15 millions de fumeurs ne souhaitent pas arrêter, 2 millions ont arrêté du fait de l'augmentation du prix du tabac.

Des études menées aux États-Unis ont montré que le tabac à chauffer, qui bénéficie d'une image moins négative, amène beaucoup de jeunes vers la consommation de tabac.

Je ne dispose pas aujourd'hui d'une évaluation nationale sur les dangers du tabac à chauffer, mais je retiens cette idée.

Paradoxalement, du fait de l'inflation, il revient moins cher d'acheter un paquet de cigarettes qu'il y a un an. Nous souhaitons donc indexer le prix du paquet de cigarettes sur l'inflation.

Par ailleurs, nous souhaitons progressivement taxer les autres formes de tabac comme le tabac à chauffer et le tabac à rouler au même titre que le tabac.

S'agissant des médecins de PMI, je rappelle que les médecins hospitaliers n'ont pas bénéficié du Ségur. En tout état de cause, il faudra compenser la chute d'effectifs que vous soulignez, car la PMI, tout comme la médecine du travail qui est en déshérence, est un acteur essentiel de la prévention.

À titre personnel, je suis favorable à la création d'une spécialité en santé publique de l'enfant, la question étant alors de savoir si celle-ci doit être confiée à des IPA ou à des puéricultrices, dont la formation, qui va être prolongée, pourrait comporter un module sur la santé publique afin de leur permettre d'intervenir en PMI. J'aurais pour ma part tendance à préférer cette seconde possibilité.

Les IADE sont certes infirmières spécialisées, mais leur formation ne correspond pas à celle des IPA, qui comprend une année de tronc commun et une année de spécialisation. Nous allons ouvrir des discussions avec les IADE car à défaut de leur donner le statut d'IPA, il paraît justifié de reconnaître leur spécialisation au grade de master.

Le vieillissement de la population entraînera un déséquilibre de nos comptes sociaux auquel il nous faut remédier. Ce PLFSS prévoit 50 000 recrutements dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées et dépendantes et l'ajout de deux heures d'aide humaine pour la participation à la vie sociale par semaine. Ces mesures fortes s'ajoutent aux mesures prises dans le cadre de la loi de finances pour 2022.

L'intérim est une bonne chose dès lors qu'il est utilisé à bon escient, c'est-à-dire pour remplacer ponctuellement des personnes en arrêt maladie ou en congé maternité. En revanche, je dénonce l'intérim que j'appelle cannibale qui augmente ses tarifs à la veille d'un remplacement. D'un point de vue éthique, je ne peux pas accepter qu'un médecin gagne en une nuit deux fois ce que gagne une infirmière en un mois.

Ce PLFSS comporte une mesure visant à lutter contre l'entrée en intérim à la fin des études. Il s'agit d'ailleurs d'une mesure de sécurité pour nos concitoyens, car l'intérim est un exercice difficile qui nécessite une expérience que n'ont pas les jeunes diplômés.

En ce qui concerne la loi Rist, les mesures de limitation de la rémunération de l'intérim seront appliquées au printemps prochain. En effet, dans l'hypothèse probable d'une grève des intérimaires, il faut laisser aux établissements le temps de s'organiser.

Je ne dispose pas à ce stade d'explication relative à l'augmentation de la mortalité infantile, mais c'est un sujet que nous investiguons, de même que les difficultés médico-psychologiques des jeunes enfants, en particulier des jeunes filles de 10 à 14 ans. L'Observatoire national du suicide nous a communiqué à leur sujet des chiffres alarmants.

Les jeunes médecins s'installent au même endroit que d'autres spécialistes, mais pas seulement : ils s'installent dans des territoires où ils peuvent tout simplement exercer. Ce PLFSS comporte des engagements sur ce point.

Enfin, la maîtrise médicalisée des dépenses, à laquelle nous consacrons 700 millions d'euros, vise à s'assurer de la pertinence et de l'efficience des médicaments prescrits, car je vous rejoins sur le constat de mésusage des médicaments.

Le livre Maman, ne me laisse pas m'endormir, qui a inspiré un téléfilm diffusé hier soir sur la télévision belge, est un témoignage remarquable sur les dangers qu'emporte la consommation de benzodiazépines et d'opioïdes. Je m'attaquerai fermement à ce problème de santé publique.

Je suis un peu déçue par votre réponse à la question de Marie-Pierre Richer. Les médecins de PMI sont en première ligne sur la prévention. Votre cabinet négocie actuellement avec le syndicat national des médecins de PMI. Quelle mesure ce PLFSS peut-il prévoir pour ces professionnels ?

Par ailleurs, il est prévu - mais peut-être n'avez-vous pas été associé à cette décision - que les titres restaurants permettent désormais d'acheter des confiseries et de l'alcool. Ne voyez-vous pas une contradiction avec les messages de santé publique relatifs à la nocivité du sucre et de l'alcool ? J'y suis d'autant plus sensible que j'ai été la corapporteure d'un rapport d'information sur la prévention de l'obésité en juin dernier.

Enfin, on parle trop peu des proches aidants de malades alcooliques, qui sont souvent en souffrance et parfois victimes. Une sensibilisation sur ce sujet serait la bienvenue.

Vous avez indiqué que vous aviez mené une concertation avec les laboratoires et sûrement avec les pharmaciens qui s'inquiétaient des mesures envisagées, notamment sur les référencements de médicaments. Il est bon que ce point soit réglé.

Je me réjouis également que l'Ondam hospitalier soit fixé à 4 %, contre 2 % entre 2012 et 2017 et 2,5 % entre 2017 et 2022. Cela permettra d'investir.

Vous avez indiqué votre souhait de mobiliser les médecins retraités. Ces derniers doivent pour cela s'inscrire à la caisse autonome de retraite des médecins de France (Carmf), ce que beaucoup refusent, ou se contenter de leur inscription à l'Urssaf, mais ils ne peuvent dans ce cas dépasser 19 000 euros de chiffre d'affaires. Envisagez-vous d'augmenter ce plafond ?

Ma seconde question porte sur les étudiants en quatrième année d'internat. Il me paraît urgent d'entamer des discussions avec leurs représentants afin de les assurer que s'ils acceptent de s'installer dans une zone sous-dotée, ils pourront effectuer dix consultations par jour à raison de cinq jours par semaine. La réforme que nous proposons n'a rien de méprisant, et il n'est pas question qu'ils continuent de percevoir un salaire de seulement 1 500 à 2 000 euros par mois.

Je souhaite vous interpeller au sujet des bannis du Ségur.

Nous recevons de très nombreuses saisines de la part de nos administrés qui nous font part de leur colère et de leur incompréhension du fait de ne pas bénéficier du Ségur, alors même qu'ils ont été en première ligne durant la crise de la covid.

Ce sont des salariés des établissements médico-sociaux, des professionnels dans le secteur privé et associatif ou encore des membres de la fonction hospitalière publique.

Ils témoignent de leur démobilisation, alors que leurs efforts ne sont pas reconnus et qu'ils ne sont pas traités, pour des raisons qui leur échappent, de la même manière que leurs collègues. La solidarité au sein des équipes de ces métiers souvent très durs s'en trouve amoindrie.

Un ouvrier principal deuxième classe m'interroge par exemple pour savoir si le sort de sa catégorie professionnelle est toujours en cours de négociation. Travaillant au sein d'un établissement ou service d'aide par le travail (ESAT), il est moniteur d'atelier en blanchisserie selon sa fiche de poste mais ouvrier principal sur son contrat. À ce titre, il n'a pas droit au Ségur. Pourtant, dès le début du covid, les travailleurs handicapés ne travaillant plus, ce sont les moniteurs qui ont traité tout le linge des Ephad et des hôpitaux arrivant dans leur structure.

Une cadre administratif au sein d'un institut médico-éducatif accueillant des autistes sévères m'indique qu'elle envisage de quitter un secteur qu'elle juge discriminant après 30 ans de bons et loyaux services. En effet, les filières administratives et logistiques sont exclues de la prime Ségur, alors qu'elles sont essentielles au bon fonctionnement des établissements et qu'elles ont été présentes depuis le début de la crise sanitaire.

Le groupe national des établissements et services publics sociaux et médico-sociaux n'a cessé de demander l'application du complément de traitement indiciaire issu du Ségur de la santé à tous les agents de la fonction publique hospitalière sans exception. Il m'alerte notamment sur la crise du recrutement qui touche tout le secteur, et signale que si la dernière extension du complément de traitement indiciaire à la filière des métiers de l'accompagnement a constitué une indispensable avancée, celle-ci est loin d'être suffisante. En effet, les agents des filières administratives de direction technique et logistique demeurent encore exclus dans certaines structures du handicap non rattachées aux établissements de santé ainsi que dans les établissements de protection de l'enfance.

Monsieur le ministre, prendrez-vous en compte toutes ces demandes ?

Les budgets de fonctionnement et d'investissement des hôpitaux publics pâtissent de l'inflation.

L'augmentation des prix de l'énergie, mais aussi du coût de l'alimentation affecte directement ces établissements. Pouvez-vous préciser les mesures qui, dans ce PLFSS, permettront d'atténuer les effets de l'inflation pour les hôpitaux publics ? L'Ondam hospitalier sera-t-il augmenté en conséquence ?

Par ailleurs, de nombreux établissements ont bénéficié des investissements du Ségur. C'est notamment le cas de plusieurs établissements dans le Calvados. Toutefois, l'augmentation des prix des matières premières compromet la poursuite de ces projets. Prévoyez-vous une aide spécifique dans le PLFSS pour permettre à ces établissements de financer l'augmentation du coût des travaux ?

Monsieur le ministre, vous n'avez pas évoqué la santé mentale. Dans le rapport que j'ai rédigé avec Jean Sol sur ce sujet, nous formulions un certain nombre de préconisations. Comptez-vous mettre en place les projets territoriaux de santé mentale ?

L'accréditation et la certification, mais aussi les systèmes de back up et les équipements permettant d'assurer la suppléance qui sont nécessaires pour garantir la continuité et la qualité des soins génèrent des surcoûts pour les laboratoires de biologie médicale. Dans les outre-mer, c'est un sujet qu'il est urgent de prendre en compte, monsieur le ministre.

Au niveau national, il convient également de prendre en compte l'inflation des coûts de tous les dispositifs médicaux, des réactifs et des consommables.

Enfin, un amendement a été adopté par l'Assemblée nationale sur les cures thermales. S'il me semble nécessaire de mener une évaluation afin de retravailler les modalités de prise en charge, j'estime que ce serait une erreur de ne plus les rembourser.

Je vois deux sources potentielles d'économies, monsieur le ministre.

La première est l'allongement de la liste des biosimilaires. L'envisagez-vous ?

La seconde serait de revoir la directive européenne pour porter la durée des deux premiers cycles d'études médicales à cinq ans au lieu de six.

Par ailleurs, pouvez-vous préciser ce que serait un conventionnement sélectif assis sur des critères relatifs à la densité médicale ? La confusion d'hier entre concertation et coercition n'était-elle donc pas un lapsus ?

La présence des professionnels de santé dans les territoires est une des préoccupations les plus importantes des Français.

Pour y remédier, il conviendrait de délocaliser davantage les formations au plus près des besoins des habitants. En effet, les jeunes qui sortent du système scolaire et les personnes en recherche d'emploi, qui pourraient accepter des emplois dans les Ehpad ou dans d'autres établissements, n'en ont pas la possibilité faute de formation.

C'est tout aussi vrai des formations universitaires car, bien souvent, les étudiants s'installent à proximité de leur lieu de formation.

Je sais bien que tout cela est connu, mais il me paraît important d'y insister.

Quelque six millions, soit 11 % de nos concitoyens n'ont pas de médecin traitant. Envisagez-vous d'augmenter le nombre d'assistants médicaux ? Qu'en est-il du stock des 2 400 dossiers qui n'ont a priori pas été traités ? Pouvez-vous me confirmer les propos de Mme Agnès Firmin Le Bodo, qui a indiqué que vous alliez accélérer les choses ?

Après des années d'inertie, envisagez-vous de relancer le dossier médical partagé (DMP) ? Certains jeunes médecins le réclament.

Enfin, vous indiquiez que le nombre de suicides de jeunes était en augmentation, monsieur le ministre. Or je n'ai rien vu dans ce PLFSS concernant la santé mentale. Pouvez-vous nous donner un peu d'espoir ?

Je constate que comme vos prédécesseurs, vous faites une confusion dommageable entre projet de loi de financement de la sécurité sociale et loi relative à l'organisation de la santé sur le territoire national.

Vous avez déposé à l'Assemblée nationale un amendement relatif à la permanence des soins. Dans la rédaction que vous proposez, celle-ci incomberait collectivement à l'ensemble des établissements ainsi qu'aux professionnels de santé, médecins, chirurgiens-dentistes, infirmières et sages-femmes.

Envisagez-vous de revenir sur les arrêtés pris par M. Mattei supprimant l'obligation de garde pour les médecins libéraux ? Si les cliniques privées étaient soumises à cette obligation, celle-ci s'exercerait-elle dans le cadre du tarif opposable ?

De nombreux actes médicaux sont désormais délégués à d'autres professionnels de santé que les médecins. Croyez-vous au parcours de soins, monsieur le ministre et, si oui, qui en est selon vous le pilier ? Autrement dit, à quel professionnel doit-on s'adresser en première intention ?

Vous avez annoncé la création de 150 000 emplois dans les Ehpad, mais seulement 3 000 sont budgétés cette année. Comment parvenir à 150 000 à raison de 3 000 par an ?

La Mutualité française propose de faire financer le grand âge par les assurances. Qu'en pensez-vous ?

Enfin, les laboratoires de biologie indépendants s'inquiètent des 250 millions d'euros d'économie qu'on leur demande. Ils craignent que cela ne les fragilise par rapport aux grands groupes. Plutôt qu'une diminution des actes de base, ils préféreraient que ces 250 millions soient reportés sur les actes liés au covid.

L'article 22 du PLFSS vise l'actualisation, la clarification et l'harmonisation des conventionnements passé entre l'assurance maladie et les professionnels de santé. S'agit-il de conventionnements sélectifs ?

L'article 23 comporte des dispositions relatives aux zones sous-denses. S'agit-il des zones d'actions complémentaires (ZAC) et des zones d'intervention prioritaires (ZIP) ? Si oui, la cartographie en est-elle figée au moment où elle est communiquée par l'agence régionale de santé (ARS) ?

Que signifie l'adverbe « prioritairement » dans ce même article ? Ne faudrait-il pas ajouter à ces zones sous-denses les territoires où l'on trouve des dynamiques de santé ? Le terme « sous-dense » est en effet stigmatisant, alors qu'il recouvre une réalité qui n'est pas toujours si noire.

Enfin, la supervision qui est mentionnée sera-t-elle effectuée par un maître de stage universitaire ? Si oui, comment faire pour que ces derniers soient en nombre suffisant pour que l'article 23 puisse être appliqué dans de bonnes conditions ?

Olivier Henno m'a prié de vous demander si le transfert de charges de la branche famille vers la branche santé était une mesure conjoncturelle ou durable.

Je vous poserai pour ma part une question sur le référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN). Comment la réforme de ce référentiel proposée dans le PLFSS sera-t-elle financée ?

Concernant les médecins retraités, nous soutenons l'exonération de la cotisation retraite pour les médecins qui cumulent emploi et retraite. Ce dispositif a montré son efficacité pendant la crise covid.

La quatrième année de formation des étudiants de médecine générale a été réclamée par les étudiants eux-mêmes. Lorsque je les ai rencontrés il y a 6 mois, ils m'ont indiqué qu'ils souhaitaient être formés à gérer un cabinet médical et bénéficier d'une formation plus poussée en gynécologie obstétrique et en pédiatrie.

C'est une année de docteur junior, comme il en existe pour les 43 autres spécialités, durant laquelle les jeunes professionnels sont en responsabilité et assurent des actes. Les docteurs juniors doivent être thésés. C'est un point important, car les étudiants en médecine générale retardent souvent leur thèse, et partant leur installation.

Durant cette année d'étude, les étudiants de quatrième année sont sous la supervision d'un maître de stage universitaire. Nous avons actuellement 13 000 maîtres de stage universitaire, et nous en aurons 14 000 l'année prochaine.

Le recrutement de maîtres de stage supplémentaires est l'un des enjeux de la mission que j'ai nommée avec Sylvie Retailleau, ministre de l'enseignement supérieur et de la recherche. Quatre professionnels reconnus nous feront des propositions sur le reengineering de l'ensemble du diplôme d'études spécialisées (DES) de médecine générale en 4 ans.

Cette mission nous fera également des propositions concernant la priorisation dans les zones sous-denses.

Je précise que les docteurs juniors sont rémunérés 2 500 euros, auxquels s'ajoutent les gardes, et ce quelle que soit leur spécialité.

Le Ségur de la santé représente 9 milliards d'euros d'investissements, 50 % de plus que les deux derniers plans Hôpital, qui remontent à 2007 et à 2012, additionnés. Cela comprend 6,5 milliards d'euros pour transformer l'offre de soins, 1,5 milliard d'euros pour les investissements courants et 1 milliard d'euros de réserve.

Mon administration travaille pour analyser les effets de l'inflation sur le coût des projets, par famille d'achats, selon une méthode partagée avec les fédérations : 738 millions d'euros ont été prévus dans l'Ondam pour 2022 pour y faire face.

Pas moins de 850 millions d'euros sont investis au titre du Ségur en Normandie, dont 400 millions d'euros pour la reconstruction du CHU de Caen. Dans cette même région, on peut aussi citer les centres hospitaliers de Bayeux, de Lisieux et le centre hospitalier de la Côte fleurie.

Les oubliés du Ségur ne relèvent plus de l'hôpital : il s'agit désormais surtout du personnel du champ médico-social et administratif, sujet suivi par Jean-Christophe Combe dans le cadre des travaux du CNR sur l'autonomie et le grand âge.

La santé mentale est un problème majeur, déjà relevé lors des assises de la santé mentale en 2021. Nous allons en dresser le bilan. Beaucoup a déjà été fait, même si cela reste insuffisant : le 3114, numéro national de prévention du suicide, fonctionne particulièrement bien, de même que les fils santé jeunes. Le dispositif MonPsy, avec 8 séances remboursées à 65 %, a mobilisé 2 000 psychologues pour 31 000 patients et 95 000 séances, pour un coût de deux millions d'euros. Davantage d'infirmiers de pratique avancée (IPA) en psychiatrie et en santé mentale sont formés, et il faut encore accentuer le mouvement. Nous devons malheureusement faire avec les troupes dont nous disposons aujourd'hui, ce qui alimente les réflexions sur le partage des compétences.

La biologie médicale est à l'origine de 70 % des diagnostics médicaux et le chiffre d'affaires du secteur augmente rapidement, de 23 % cette année. Le covid ayant donné lieu à une prise en charge à 100 %, il est logique que le secteur participe de façon équilibrée aux mesures globales d'économies.

Nous discutons avec les biologistes pour prendre des mesures d'innovation et de sécurisation des petits laboratoires : il faut préserver le petit nombre qui existe encore face aux rachats par des grands groupes. Les surcoûts en outre-mer, auxquels je prête une attention particulière, sont bien sûr pris en compte.

Le biosimilaire n'est pas un médicament générique. Des expérimentations sont en cours sur cette piste de travail qui nous semble pertinente, mais elles restent sans conclusions aujourd'hui.

Cela fait des années que la question se pose...

La problématique des biosimilaires est complexe et les équilibres à trouver sont délicats.

Le thermalisme est important pour de nombreux territoires ; nous avons trouvé un bon équilibre : remboursement du transport sous conditions de ressources ; prise en charge des cures sur la base d'une prescription médicale et pour des pathologies strictement définies comme la rhumatologie et la rééducation fonctionnelle. Le mécanisme est donc encadré.

L'article 22 n'est pas un conventionnement sélectif. Il s'inscrit plutôt dans ma stratégie globale, qui est de faire confiance aux territoires : ce sont eux qui sont confrontés aux problèmes, et c'est là que nous trouverons les solutions. La permanence des soins évoquée par Alain Milon a été supprimée. Après en avoir discuté avec les syndicats de médecins et d'infirmiers, je fais le pari d'une responsabilité collective à l'échelle du territoire. L'été a démontré l'efficacité de la téléconsultation aidée avec une infirmière, ou de la mise à disposition d'infirmières libérales pour la couverture de nuit des Ehpad. Le CNR « Santé » a pour objectif de laisser les professionnels trouver des solutions adaptées à leurs territoires.

La formation au plus près des territoires fonctionne mieux. Avec le ministre de l'éducation nationale, nous vous reparlerons des parcours d'excellence, car la meilleure chance pour qu'un jeune médecin s'installe en zone sous dense est qu'il en soit lui-même issu - nous parlons d'une proportion de sept sur dix. Je vous présenterai ultérieurement mes idées pour dépasser ce plafond de verre.

Oui, la médecine générale est devenue une spécialité. C'était nécessaire et cela justifie le passage de 7 à 10 ans de la durée des études. Un raccourcissement des deux premiers cycles des études médicales n'est pas pertinent, car ils sont déjà en cours de réforme. On me dit souvent que l'enseignement par simulation permettrait de diminuer la durée des études dans la mesure où l'on acquiert les gestes plus rapidement : cela ne me semble pas souhaitable. Un éventuel gain de temps serait mieux employé à redonner son côté humaniste à la médecine.

Depuis plusieurs années, la part des organismes complémentaires diminue face à celle de la sécurité sociale, notamment à cause des pathologies chroniques et des affections de longue durée. Nous sommes en discussion avec eux pour examiner la façon dont ils peuvent participer à la prise en charge de la prévention.

Nutriscore, chèque alimentaire et prévention, avec en particulier la notion de sport santé, sont nos axes de lutte contre l'obésité, qui évitent une prévention culpabilisante. L'organisation de la Coupe du monde de rugby en 2023 et celle des jeux Olympiques en 2024 sont d'excellentes occasions de faire de notre pays un formidable terrain de sport pour tous.

Je me suis engagé devant le CNR « Santé » à porter le nombre des assistants médicaux à 10 000 d'ici à la fin du quinquennat : ils sont précieux pour libérer du temps médical, car chacun représente 10 % de clientèle supplémentaire pour les médecins.

Nous avons 2 400 praticiens à diplôme hors Union européenne, dont 1 300 seront intégrés dès la fin de cette année, avec 70 commissions de qualification. Le problème ne provient pas que de la direction générale de l'offre de soins, mais aussi des spécialistes au sein du Conseil de l'ordre, car ils doivent participer aux commissions. Nous allons repousser l'échéance du 31 décembre 2022 au 30 avril 2023 pour épurer ce stock de 1 100 dossiers, sachant que les futurs dossiers seront examinés selon une nouvelle procédure.

Le DMP évolue vers « Mon espace santé », dont la promotion continue.

Enfin, nous sommes prêts à aborder le tournant du référentiel des actes innovants hors nomenclature, en accélérant l'évolution de la liste des actes innovants. Nos discussions avec les biologistes se poursuivent.

Je vous remercie, monsieur le ministre. Nous vous entendrons de nouveau très bientôt.

La réunion est close à 18 h 15.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.