a indiqué que cette table ronde sur la psychiatrie est commune à la commission des affaires sociales et à l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps) car elle concerne deux sujets actuellement à l'étude : le rapport sur l'état de la psychiatrie en France confié par l'Opeps à Alain Milon, d'une part, l'avis sur le volet santé du projet de loi pénitentiaire confié par la commission à lui-même, d'autre part.

Dans le cadre de la préparation de son rapport pour avis, M. Nicolas About, président, a souligné le constat unanime de ses interlocuteurs, lors de ses visites récentes effectuées en milieu carcéral, sur la présence en prison de nombreuses personnes atteintes de troubles mentaux et incapables de comprendre les raisons de leur condamnation. Paradoxalement, les conditions de l'hospitalisation d'office des détenus souffrant de troubles psychiatriques sont pires que la prison, ce qui renvoie au problème plus large de la prise en charge psychiatrique.

a précisé qu'il a souhaité l'organisation de plusieurs tables rondes sur la psychiatrie afin de dresser un panorama du problème de la prise en charge des maladies mentales en France. De nombreuses insuffisances ont été signalées au cours des années et le diagnostic sur les carences semble faire l'objet d'un consensus. Il s'agit maintenant d'en déterminer les causes et d'étudier les moyens de définir des pratiques communes en matière de prise en charge ; cette dernière question fera d'ailleurs l'objet d'un second rapport de l'Opeps.

Le Professeur Marion Leboyer, responsable du pôle Psychiatrie de l'institut Mondor de recherches biomédicales (Inserm U 995), directeur de la fondation FondaMental, a exposé les objectifs de la fondation de coopération scientifique qu'elle dirige depuis sa création par le ministère de la recherche en 2007. Les maladies psychiatriques touchent 25 % des Européens et représentent, en France, le deuxième poste en consommation de soins et de biens médicaux et le premier poste en matière de dépenses d'hospitalisation. Malgré ce coût exorbitant, les maladies mentales restent mal connues. Elles constituent la deuxième cause de mortalité précoce après les maladies cardio-vasculaires mais les dépasseront sans doute bientôt. L'absence de traitement, et donc la permanence d'une mortalité élevée, sont partiellement dues au grave déficit de recherche en matière de psychiatrie. Malgré ce sous-investissement, la recherche psychiatrique française reste à la pointe des efforts internationaux et a notamment établi les facteurs génétiques à l'origine de certaines formes d'autisme.

La prise en charge en psychiatrie souffre de carences, tant en amont qu'en aval. D'une part, le dépistage est inexistant et le diagnostic tardif, pouvant prendre jusqu'à dix ans après la première manifestation de symptômes. D'autre part, il n'existe aucun lien entre la recherche et la thérapeutique.

La fondation FondaMental milite pour la mise en place de centres experts en matière de psychiatrie, qui seront susceptibles de fournir un diagnostic précoce, de mettre en place la psycho-éducation, qui diminue de 50 % la réhospitalisation, et de limiter l'ampleur du handicap lié à la maladie. Trente-deux équipes de recherche travaillent autour des centres experts à l'heure actuelle. Leur création est même devenue un projet européen et il est nécessaire qu'ils soient institués le plus rapidement possible.

La fondation se donne aussi pour mission de déstigmatiser la maladie mentale. Elle lancera, en 2009, une campagne d'information en ce sens en liaison avec le ministère de la santé.

a fait valoir l'étonnement et l'inquiétude que lui inspire le fait que les questions de la psychiatrie ne sont pas prises en compte dans le cadre du projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires ». Il est pourtant indispensable de se pencher sur cette question ainsi que sur celle de la formation des médecins et des infirmiers à la psychiatrie.

a confirmé qu'il n'est plus possible de contourner la question de la psychiatrie lorsque l'on évoque la santé publique.

a estimé que l'on ne parle de psychiatrie en général que pour l'utiliser comme moyen de déceler les futurs délinquants. Il ne lui paraît pas surprenant que la psychiatrie ne figure pas dans la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » puisque le but de ce texte n'est pas d'améliorer les soins mais bien de faire des économies.

a présenté les multiples sujets traités depuis une vingtaine d'années par les sciences sociales et qui intéressent directement la question de la prise en charge psychiatrique. Parmi ceux-ci figurent les modes d'élaboration des cultures professionnelles des soignants, l'expérience quotidienne de la maladie mentale, la question de l'implantation géographique des soins et les facteurs qui déterminent les individus à y avoir recours. Ces recherches doivent être prises en compte par les décideurs car elles permettent de créer des indicateurs pertinents d'évaluation des politiques publiques, ce dont on manque aujourd'hui, y compris en matière médico-économique. La recherche en sciences sociales donne la mesure de la complexité de la prise en charge psychiatrique, qui ne correspond pas forcément à l'approche légale, ni à l'état de la recherche médicale.

Un cas particulièrement intéressant est celui des hospitalisations sans consentement, soit environ 14 % des hospitalisations totales (2% pour les hospitalisations d'office et 12% pour les hospitalisations à la demande d'un tiers), qui marquent la différence entre la lettre de la loi et son application sur le terrain. En effet, les études menées par les sociologues montrent que les hospitalisations demandées par les municipalités sont indépendantes de la prévalence locale des maladies mentales. Plusieurs facteurs explicatifs sont à prendre en compte quand on veut savoir ce qui détermine la décision du maire de signer une demande d'hospitalisation d'office, parmi lesquels la taille de la commune et donc la plus ou moins grande proximité entre élus et habitants, le poids de l'expertise médicale et la place respective des différentes autorités participant à la prise de décision, dont le préfet. Certaines municipalités cherchent ainsi à éviter à tout prix d'avoir recours à une hospitalisation d'office, tandis que d'autres n'hésitent pas à la demander dès la constatation des premiers symptômes.

a précisé qu'un maire ne prend jamais seul la décision d'une demande d'hospitalisation d'office qui provient souvent de la famille, de la police ou des médecins.

a souligné le relatif abandon des questions relatives à la psychiatrie en sciences sociales pendant de nombreuses années. Or, la sociologie permet de replacer la question de la prise en charge de la maladie mentale au sein des pratiques sociales en général et d'observer que la question de la maladie mentale se rapproche plus de celle du handicap, et donc des problèmes de nature médico-sociale, que des maladies comme le cancer qui relèvent d'une approche beaucoup plus centrée sur les thérapies. Elle a indiqué que la durée moyenne de dix ans entre la première crise de schizophrénie et l'établissement d'un diagnostic est liée à la difficulté, pour les médecins, de stabiliser leur jugement. Les malades sont généralement suivis dès les premiers symptômes mais passent par plusieurs diagnostics différents avant que la maladie dont ils souffrent ne soit déterminée avec certitude.

a estimé que la grande nouveauté tient à l'émergence d'une recherche médicale en matière de psychiatrie, les recherches classiques de nature sociologique paraissant plus naturelles pour l'opinion publique.

a souhaité connaître la place de la psychiatrie dans la formation des médecins généralistes.

a indiqué qu'il n'existe pas de temps prévu pour l'étude de la psychiatrie dans le cadre des études de médecine générale, que ce soit pour l'internat ou le résidanat. Par ailleurs, il n'existe à l'heure actuelle, dans le cadre des études de médecine, aucune formation à la prévention.

s'est préoccupée du nombre et de la répartition du personnel soignant en psychiatrie et a demandé si l'on constate un déficit de professionnels en cette matière.

a précisé que la France se situe au troisième rang des pays européens en matière de nombre de psychiatres par habitant. Le problème tient donc moins à la situation actuelle qu'aux perspectives d'avenir puisqu'on constate un déclin important des vocations en matière de psychiatrie, tant pour les médecins que pour les infirmiers. Pour ces derniers, l'arrivée à l'âge de la retraite des personnels spécialisés soulève de nombreuses difficultés.

a souligné que le nombre total de psychiatres ne doit pas masquer les importantes différences qui existent en matière de répartition géographique des spécialistes, ainsi qu'entre les secteurs libéraux et hospitaliers.

a indiqué que certains départements disposent de nombreux psychiatres libéraux mais peu, ou plus, de psychiatres hospitaliers. Il a également insisté sur les problèmes liés à la mauvaise prescription des anxiolytiques qui résultent de l'absence de référent psychiatrique pour les médecins généralistes.

Le professeur Marion Leboyer a déclaré que l'une des missions des centres experts sera précisément de former les jeunes psychiatres et d'établir un lien avec les généralistes. Il serait souhaitable que les centres experts en psychiatrie bénéficient du même statut que les centres de référence Alzheimer, pour chacun desquels un poste de chef de clinique a été créé.

a mentionné, comme exemple de bonne pratique dans les relations entre généralistes et psychiatres, le réseau Santé mentale des Yvelines.

a affirmé que l'on ne peut isoler le médecin de l'ensemble des personnels médicaux qui travaillent à ses côtés. Une expérience intéressante est menée à Toulouse par des infirmiers psychiatres libéraux qui participent aux soins de ville. Il serait souhaitable de mettre en place, après le diplôme d'infirmier, un master en psychiatrie permettant la spécialisation.

a mentionné les travaux en cours de l'Irdes sur la médecine de ville, les médecins généralistes étant appelés à jouer un rôle déterminant d'orientation et de coordination des soins. Une réflexion devrait également être engagée sur l'organisation et l'efficience des soins dans le domaine de la psychiatrie et de la santé mentale dans le cadre du groupement d'intérêt scientifique de l'institut de recherche en santé publique (Gis - Iresp) dirigé par le professeur Alfred Spira. Déplorant que les recherches en France ne portent que très rarement sur l'organisation des soins, il a insisté sur l'impact que celle-ci peut avoir sur les pratiques du corps médical. A titre d'exemple, il a fait valoir l'intérêt que présente le développement des centres experts pour la diffusion des bonnes pratiques dans les réseaux de soins. Il a par ailleurs souligné la nécessité d'une certaine continuité des politiques de recherche pour mener à leur terme les protocoles, qui supposent le suivi de cohortes sur plusieurs années et pour évaluer les expériences locales afin d'en dégager des enseignements de portée générale.

a regretté que le rôle de coordination que seront amenées à jouer les futures agences régionales de santé (ARS) et les communautés hospitalières de territoire n'inclue pas explicitement les établissements psychiatriques.

Rappelant que la constitution de communautés hospitalières suppose une certaine convergence tarifaire entre établissements, M. Nicolas About, président, s'est demandé dans quelle mesure il est possible de quantifier les actes en psychiatrie pour que cette discipline puisse être tarifée à l'activité.

a estimé que rien ne s'oppose à ce que l'on applique la tarification à l'activité (T2A) à la psychiatrie.

a ajouté que les praticiens n'ont exprimé aucune opposition de principe à la T2A, mais qu'il sera difficile de dégager un consensus sur ses modalités d'application.

a souhaité savoir s'il existe des études sociologiques sur la psychiatrie en milieu carcéral.

a indiqué que selon les études, 10 % à 60 % des détenus sont considérés comme étant atteints de troubles psychiatriques. Toutefois, il faut rappeler que d'une part, les méthodes d'évaluation épidémiologique peuvent conduire à surestimer la part des personnes incarcérées concernées, d'autre part, que c'est une population qui concentre les facteurs de risque, du fait de son parcours et des conditions de détention. On sait enfin que 10 % des entrants en prison étaient suivis à ce titre sur le plan médical.

a souhaité savoir s'il existe une corrélation entre la diminution du nombre de places disponibles en hôpitaux psychiatriques et l'augmentation du nombre de détenus atteints de troubles psychiques.

Après avoir rappelé que le nombre de lits en psychiatrie est resté stable entre 2001 et 2005, soit 58 000 lits, alors que le nombre de détenus est passé de 49 000 à 63 000 au cours de la même période, Mme Pauline Rhenter a affirmé qu'il n'existe pas de phénomène démontré de vase communicant entre les hôpitaux psychiatriques et la prison. Depuis 1992, en revanche, 40 000 lits de psychiatrie ont été supprimés.

s'est dit peu convaincu par l'absence de corrélation entre les deux évolutions, rapportant les propos de magistrats attestant de la tendance actuelle à condamner à des peines de prison les personnes atteintes de troubles psychiatriques ayant commis des actes criminels, faute de places disponibles pour les accueillir dans un établissement adapté.

a fait valoir que la déshospitalisation ne concerne pas uniquement des personnes ayant commis des actes délictueux ou criminels. Dans ces cas, les personnes sont orientées vers des structures spécifiques ou des lieux de vie adaptés à leurs troubles. S'agissant des personnes ayant commis des actes qui justifient leur enfermement, les modalités de prise en charge, en prison ou dans des structures spécifiques, constituent une question centrale.

a mentionné l'existence des travaux de Bruno Falissard, psychiatre hospitalier et chercheur, sur les troubles psychiatriques des détenus, mais il n'y a pas d'étude spécifique portant sur le lien de causalité entre la fermeture des lits en psychiatrie et l'augmentation du nombre de détenus atteints de troubles psychiques.

s'est inquiété de la part croissante de personnes incarcérées et présentant des pathologies lourdes qui auraient dû les dégager de leur responsabilité pénale.

a fait référence à une enquête qu'il a menée sur la population pénitentiaire présentant des troubles psychiques pouvant entraîner le passage à l'acte.

a déploré le faible nombre d'unités destinées à l'accueil des malades dangereux qui offrent pourtant une solution plus adaptée que la prison pour la plupart des patients ayant commis des actes criminels.

a signalé l'ouverture prochaine de douze établissements dans le cadre du plan « Santé mentale ».

a souligné le rôle déterminant des conclusions de l'expertise en psychiatrie lors du jugement, pour l'orientation des patients ayant commis des actes criminels.

a fait valoir l'intérêt des expérimentations visant à améliorer la prise en charge des patients dans le système de soins, comme cela a été fait dans le cadre du plan Cancer. Il s'agit de tester différentes innovations organisationnelles pour mettre en place un véritable parcours personnalisé de soins.

a suggéré de développer ce type d'expérimentations à l'échelon régional, qui parait le plus adapté.

a expliqué que les pratiques étant variables d'une région à l'autre, l'analyse comparée des situations est déjà très instructive et mériterait d'être développée pour faciliter la remontée des expériences et la diffusion des bonnes pratiques.

a souligné à cet égard l'intérêt des réseaux et des centres d'expertise qui permettent de centraliser les innovations organisationnelles, de les sélectionner et de les généraliser. Cette harmonisation est nécessaire pour assurer une égale qualité de soins sur l'ensemble du territoire.

a fait valoir que l'on appréhende souvent la maladie mentale sous l'angle du handicap et qu'il serait utile de mieux distinguer ces deux notions. Elle a souligné l'intérêt d'un diagnostic précoce pour favoriser la guérison des malades, en particulier lorsqu'ils sont atteints de troubles autistiques.

a souhaité que soit réhabilitée la notion de maladie, qui permet de distinguer le champ de la psychiatrie et de la santé mentale. Il est convenu des avantages d'un diagnostic précoce qui permet d'orienter les patients vers les thérapies adaptées et de limiter les parcours erratiques dans le système de soins.

a pris acte des avancées scientifiques résultant des recherches sur la génétique, qui devraient permettre d'établir un diagnostic plus précoce et plus sûr de certaines formes d'autisme. Il s'est toutefois demandé jusqu'à quel point le diagnostic pouvait s'appuyer sur un examen clinique orienté vers la recherche d'anomalies organiques, rappelant la polémique passée sur la question de savoir si les actes pédophiles, par exemple, pouvaient avoir une cause génétique.

s'est dit dubitatif sur la possible application de la T2A à la spécialité psychiatrique. Il s'est par ailleurs demandé dans quelle mesure la perte d'autonomie et la maladie d'Alzheimer peuvent être qualifiées de maladie mentale ou de handicap psychique et si elles relèvent de la psychiatrie.

a évoqué le débat relatif à la reconnaissance des disciplines voisines non médicalisées, telles que la psychologie ou la psychanalyse.

a estimé que les maladies psychiques doivent être traitées comme les autres maladies. Elles doivent faire l'objet d'un diagnostic précis, de politiques de prévention et de recherches spécifiques pour améliorer les modalités de prise en charge et les thérapies. Les centres experts ont un rôle d'accompagnement des différents acteurs, et en particulier des médecins, dans les stratégies de prise en charge des patients. Elle a par ailleurs déploré l'augmentation du nombre de patients incarcérés, dont la première prise en charge n'est souvent pas médicale mais policière.

En réponse à M. François Autain, elle a indiqué que si les facteurs génétiques sont à prendre en compte pour le diagnostic, les facteurs environnementaux ne doivent pas être négligés, la consommation de drogues par exemple étant souvent à l'origine du déclenchement des syndromes maniaco-dépressifs. Elle a estimé nécessaire de développer les diagnostics fondés sur la mise en évidence de biomarqueurs, les tests reposant encore beaucoup trop sur le seul examen clinique des patients.

a jugé préférable que l'extension de la T2A à la psychiatrie soit précédée d'une évaluation des résultats obtenus dans le champ de la médecine-chirurgie-obstétrique (MCO). Il a également indiqué que ce type de tarification n'est pas appliqué à la santé mentale dans de nombreux pays qui la pratiquent.

a suggéré une expérimentation préalable de la T2A dans quelques établissements psychiatriques volontaires.

a expliqué que la T2A et les programmes de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) sont plus difficiles à appliquer à certaines pathologies, et en particulier à la psychiatrie.

a signalé que quelques établissements psychiatriques privés expérimentent les PMSI depuis plusieurs années, sans toutefois appliquer la T2A. Ils ont permis aux établissements de s'inscrire dans une logique médico-économique qui constitue un atout pour la stratégie de l'établissement et pour le développement de la psychiatrie privée en France.

Il a par ailleurs indiqué que l'absence de T2A prive les établissements psychiatriques de certaines missions d'intérêt général, et donc des dotations affectées au financement des missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation (Migac), qui leur permettraient pourtant d'expérimenter de nouvelles méthodes thérapeutiques et d'améliorer la qualité des soins.

a néanmoins observé que certains établissements appliquant la T2A n'ont pas accès à ces missions d'intérêt général. Il a également reconnu la difficulté de développer les innovations organisationnelles dans le domaine de la psychiatrie, insistant sur la nécessité d'évaluer celles qui sont déjà en cours. Il a plaidé en faveur de la réhabilitation de la notion de maladie mentale, qui suppose la mise en oeuvre de politiques de prévention et de centres de ressources sur le modèle de ceux qui existent pour la douleur. Enfin, il a estimé nécessaire de mieux former les médecins généralistes à ces pathologies, car ceux-ci ont la responsabilité de la première prise en charge et de l'orientation des patients dans le système de soins.

s'est demandé si la nouvelle approche des maladies psychiques ne justifie pas le rétablissement de la spécialité neuropsychiatrique.

est convenue que la scission des deux disciplines, qui date de 1968, apparaît moins légitime aujourd'hui. On observe au contraire une convergence des deux disciplines avec l'apparition progressive d'une « médecine du cerveau », qui réconcilie les deux approches.

En réponse à M. Alain Vasselle, il a rappelé que la maladie d'Alzheimer est une maladie neuro-dégénérative qui relève à la fois de la gériatrie et de la neurologie, alors que la psychiatrie traite davantage des troubles psycho-comportementaux.

a conclu le débat en annonçant la tenue prochaine de deux tables rondes consacrées aux médicaments prescrits en psychiatrie et à l'organisation des soins.