Nous avons reçu ce matin Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes, qui nous a indiqué que les comptes de la Cnam ont été certifiés pour 2010.

Elle a refusé en revanche de certifier ceux de la branche accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP), considérant que les données échangées par les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) et les Urssaf n'étaient pas sûres, ni par conséquent le calcul des taux applicables aux employeurs. Ce problème, qui tient à l'absence d'un système informatique intégré, peut être résolu sans trop de difficultés. Dans l'ensemble, les comptes de l'assurance maladie et de la branche AT-MP reflètent la situation économique réelle de ces deux régimes. Point de charges ou de recettes exceptionnelles cette année qui viennent creuser l'écart entre le résultat courant et le résultat comptable. Le déficit de l'assurance maladie en 2010 a atteint 11,6 milliards d'euros, celui de la branche AT-MP, 700 millions : ces chiffres sont élevés, mais sincères. Si tout va bien, les prévisions arrêtées fin 2010 pourraient être légèrement supérieures à la consommation finale des fonds.

Ce résultat n'est pas mauvais, étant donné l'ampleur de la crise de 2009. Le solde de la branche maladie s'est détérioré de 6 milliards d'euros entre 2007 et 2009 - le déficit passant de 4,4 à 10,6 milliards -, puis d'un milliard en 2010. Grâce à la reprise économique qui s'amorce et au pilotage des dépenses par l'Ondam, nous espérons inverser la tendance en 2011. C'est aussi grâce à ces efforts que les comptes sociaux ont mieux résisté à la crise de 2008-2010 qu'à celle de 2001-2003. Ce n'est pas sans conséquences sur les revenus des professions sanitaires ni sur l'évolution des dépenses hospitalières. D'une manière générale, les dépenses de santé n'ont progressé cette année que de 3 %, au lieu de 6 % en 2003 ; l'effort a été particulièrement important pour les soins de ville.

Ce ralentissement est dû aux réformes structurelles entreprises depuis quelques années, et d'abord à un meilleur pilotage tarifaire : nous avons ainsi économisé 800 millions d'euros sur les prix de biologie et de radiologie. La part des génériques a augmenté de trente points entre 2004 et 2010, pour se stabiliser autour de 80 %, lorsqu'un générique est disponible. D'après un benchmarking international, le volume des médicaments consommés augmente moins vite en France qu'ailleurs en Europe : 0,5 % entre 2006 et 2009 au sein de huit classes thérapeutiques, au lieu de 4,3 % en Allemagne, 4,5 % en Italie, 3,8 % aux Pays-Bas, 4,6 % en Espagne, 2,9 % en Suisse et au Royaume-Uni. L'effet Mediator nous aidera peut-être. La France reste néanmoins le pays où les dépenses de médicaments par habitant sont les plus élevées : nous en détaillerons les raisons dans notre prochain rapport « produits et charges ». Le traitement journaliser de Simvastatine, un anti-cholestérol génériqué, coûte par exemple 44 centimes en France contre 14 en Allemagne et 4 au Royaume-Uni... Les Allemands ne se fournissent pourtant pas auprès de laboratoires « exotiques », mais de Novartis.

Un autre facteur de progrès réside dans la multiplication des contrôles des arrêts de travail : leur nombre est passé de 400 000 à 2 millions en quelques années. Nous estimons l'économie à 1 milliard d'euros : entre 2004 et 2006, le nombre d'indemnités journalières a baissé de 11 %. Le mouvement est reparti à la hausse depuis, en raison de l'augmentation de la population et de son vieillissement. La chirurgie ambulatoire a également progressé. La convergence tarifaire engagée fait économiser 150 millions par an. Nous commençons à mettre en place des référentiels d'arrêts de travail, domaine dans lequel la France est très en retard, comme pour les référentiels de traitements. Enfin nous luttons contre la fraude : un récent rapport de l'Assemblée nationale a fait le point sur la question.

La situation comptable est donc moins mauvaise qu'en 2003 : en euros constants, le déficit s'élevait en 2003 à 13,5 milliards d'euros, contre 11,6 milliards en 2010 et, nous l'espérons, environ 10 milliards cette année. Les comptes reflètent la crise, mais les dépenses sont correctement provisionnées, comme l'a reconnu la Cour des comptes.

Il reste cependant des marges de progression. Les pharmacies d'officine, par exemple, reçoivent 550 millions d'ordonnances et prescriptions, ce qui représente des tonnes de papier, transportées dans des semi-remorques : cela n'autorise pas un contrôle efficace. Nous comptons donc dématérialiser les ordonnances dans les officines : dans chaque département, trois ou quatre pharmacies se livrent déjà à une expérience que nous espérons généraliser d'ici à six mois ou un an, en concertation avec les syndicats de pharmaciens. Cela implique la conclusion d'une convention de preuve prévoyant la conservation des documents pendant soixante jours et l'opposabilité des images récupérées. A terme, il faudra dématérialiser les prescriptions dès l'origine, mais cela implique que les cabinets médicaux soient tous informatisés, ce qui n'est pas encore le cas.

Certaines actions entreprises pour maîtriser les dépenses ne pourront pleinement porter leurs fruits qu'après plusieurs années. Je pense par exemple au contrôle des prestations liquidées par les mutuelles qui travaillent pour notre compte, notamment celles de fonctionnaires et d'étudiants, ou au contrôle des établissements médico-sociaux, en particulier ceux qui accueillent de jeunes handicapés : il s'agit de vérifier la conformité de la facture avec les conditions de prise en charge, et d'améliorer les outils informatiques. La Cour relève que certains hôpitaux qui s'étaient engagés à rembourser des avances consenties au moment de l'instauration de la tarification à l'activité (T2A) ne l'ont pas encore fait. Mais les sommes en jeu sont limitées.

La Cour insiste aussi sur le problème des pièces justificatives et des ordonnances. S'agissant de la branche AT-MP, elle a considéré que la transmission d'informations entre les Carsat et les Urssaf n'était pas assez sûre pour lui permettre de vérifier l'exactitude des sommes facturées par les Urssaf aux employeurs. Mais depuis cinq ans qu'elle certifie les comptes de la sécurité sociale, elle reconnaît les progrès accomplis.

Pouvez-vous nous donner des précisions sur la consommation de médicaments génériques ? Elle s'est stabilisée, dites-vous, alors qu'elle avait fortement augmenté ces dernières années.

C'est en 1996 que la notion de générique a été introduite dans le code de la sécurité sociale. En 2000, la marge des pharmaciens a été modifiée pour favoriser la substitution de génériques. En 2002 a été signé un accord avec les médecins : la consommation de génériques atteignait alors 40 %. Ce taux a crû jusqu'à 82 % en 2008, avant de reculer légèrement, mais il s'est stabilisé aux alentours de 78 %. Ce résultat n'est pas mauvais, en comparaison d'autres pays. Mais en France, le pourcentage de prescriptions hors répertoire reste faible ; ailleurs, lorsqu'un générique est introduit, les prescriptions du médicament augmentent globalement, mais c'est l'inverse ici. Pendant des années, les laboratoires ont cherché à contourner la perte de brevets et l'introduction de génériques : voyez par exemple l'Inexium, ou l'Isoméride qui est un isomère de Pondéral. La France est l'un des derniers pays à avoir durci sa législation. Mais la tendance à prescrire hors répertoire n'est pas enrayée, malgré les efforts de l'assurance maladie : nous faisons moins bien que l'Italie par exemple.

Des efforts restent à faire sur les prix. Dans les trois catégories des inhibiteurs de la pompe à proton, des anti-cholestérols statines et des inhibiteurs de l'enzyme de conversion et sartans, les prix sont plus élevés en France qu'en Allemagne ou au Royaume-Uni. Je vous ai cité le cas du Simvastatine. La perte s'élève à plusieurs centaines de millions d'euros pour ces trois classes ! Les Allemands et les Néerlandais lancent désormais des appels d'offre pour les médicaments dont le brevet est échu ; nous avons renoncé à le faire pour le moment, mais il faudra y songer à nouveau.

Il faut aussi s'interroger sur les tarifs des opérations au sens large. Une prothèse de genou de niveau 1, par exemple, coûte 4 900 euros en clinique, 5 500 euros dans le secteur public, mais le reste à charge s'élève là à 600 euros, ici à 200 euros. Dans certains cas, l'écart est inverse. Il faut donc progresser sur la voie de la convergence, ce qui suppose l'encadrement des dépassements d'honoraires.

Le renforcement de la lutte contre la fraude est une bonne chose pour l'assurance maladie et plus généralement pour la sécurité sociale. Mais si j'en crois les chiffres publiés, les fraudes ne représentent qu'une infime fraction du total des dépenses. Ne faut-il pas voir dans les rapports récents une opération de communication du Gouvernement, qui cherche à jeter l'anathème sur les particuliers en oubliant la fraude aux cotisations patronales, bien plus coûteuse pour les caisses de la sécurité sociale ?

Faut-il traquer la fraude aux prestations sociales ? Bien sûr. Combien d'argent représente-elle ? C'est difficile à dire : si nous connaissions les fraudes, tout serait beaucoup plus simple... Le récent rapport de l'Assemblée nationale a fait beaucoup de bruit. Pour ma part, je puis vous dire qu'en 2005 nous ne récupérions qu'une dizaine de millions d'euros perçus frauduleusement, contre 185 millions en 2010. Un tournant a été pris en 2006 : non pas que l'on n'ait pas eu auparavant la volonté de lutter contre la fraude, mais on ne s'en était pas donné les moyens, et c'est ce que nous avons fait en professionnalisant nos équipes. Le total des sommes récupérées depuis 2006 s'élève à près de 700 millions d'euros, ce qui n'est pas négligeable. Les prescriptions d'indemnités journalières des professionnels mis sous accord préalable ont également baissé. Nul doute cependant qu'il subsiste des fraudes.

Mais qui fraude ? C'est là la question.

Il ne faut pas confondre fraude, faute et abus. Nous nous en tenons pour notre part à la définition juridique de la fraude, comme pratique qui vise à nuire aux comptes de l'assurance maladie à des fins d'enrichissement personnel. Le docteur Poupardin, qui accordait systématiquement des remboursements à 100 %, le faisait sans doute à des fins politiques et non pour s'enrichir : ce n'était pas une fraude, mais bien une faute, et il est normal de sanctionner par une amende le non-respect des règles de droit. Quand un médecin prescrit ou qu'un patient consomme un peu plus que nécessaire, c'est un abus qui peut coûter cher, mais pas nécessairement une fraude.

Pour s'entendre sur ce qu'est un abus, il faut définir une norme. La France est très en retard dans la mise en place de référentiels d'arrêts de travail, par exemple, ce qui n'aide pas à dépassionner le débat. Dans leur majorité, les Français considèrent sans doute que le système actuel est trop laxiste. Nous avons renforcé les contrôles ; lorsque nous ciblons des professionnels et prescrivons à leur place, le nombre de prescriptions baisse. Nous avons aussi introduit des références médicales pour la prescription d'arrêts de travail consécutifs à des opérations de traumatologie sur le canal carpien : alors que, selon la référence internationale, un arrêt de travail de trente jours suffit aux patients qui ont des charges lourdes à porter, la moyenne est en France de soixante jours. Aux Etats-Unis, comme dans beaucoup d'autres pays, les associations de médecins ont mis en place des règles très précises. J'espère que la Haute Autorité de santé nous aidera à avancer d'ici à la fin de l'année.

Il y a tous les jours des fraudes. Nous déconventionnons par exemple une entreprise d'oxygénothérapie qui a facturé des prestations fictives. Nous jouons un peu au gendarme et au voleur : sitôt qu'un fraudeur est attrapé, un autre sévit ailleurs. Lutter contre la fraude est nécessaire, mais cela ne suffira pas à rééquilibrer les comptes sociaux. J'ai toujours dit que la fraude, au sens strict, devait représenter environ 1 % du budget de l'assurance maladie, dont le total s'élève à 200 milliards d'euros.

Mais on parle de 185 millions.

Soit un pour mille, mais en cinq ans nous avons récupéré 700 millions d'euros. En resserrant les règles, on parvient à des résultats cumulés qui ne sont pas négligeables.

Nous ne prétendons pas avoir fait le tour de la question. Cela fait des années que je demande au Gouvernement de mettre en place des organismes de prévention de la fraude dans les hôpitaux publics : il y a bien un correspondant dédié dans les caisses primaires.

Pour éviter de froisser les susceptibilités, jusque récemment on ne parlait pas de « règles » mais de « maîtrise médicalisée »... Dans un système fondé sur la liberté des prescriptions et la socialisation des prestations, il est indispensable de responsabiliser les praticiens et les patients. Où en est-on ?

Les choses avancent. Nous espérons trouver un accord avec les syndicats de médecins pour inclure dans la convention le principe d'une rémunération en fonction de la réalisation d'objectifs de santé publique. Cela n'a pas été possible il y a deux ans, et le Parlement a dû légiférer pour permettre aux praticiens volontaires de s'engager dans cette voie. Si l'on progresse, c'est en partie grâce à la pression des organismes de sécurité sociale et aux nécessités économiques, mais les mentalités évoluent aussi. La réforme Mattei, en associant les praticiens hospitaliers au pilotage médico-économique, y a contribué, ainsi que l'introduction de la T2A. Mais il faut se garder de toute précipitation, si l'on veut éviter de crisper nos interlocuteurs et de perdre ainsi du temps.

Quant aux assurés, ils ne sont pas assez informés des coûts économiques du système de soins. C'est pourquoi nous voulons réformer le site Ameli, en indiquant par exemple la durée et le coût des séjours en maternité, pour permettre à chacun de faire un choix éclairé.

Mais Ameli ne donne encore aucune information sur les coûts comparés des séjours dans les hôpitaux.

Ce sera très bientôt le cas : nous avons envoyé une lettre en ce sens aux établissements de soins et aux professionnels. Les établissements de soins publics et privés peuvent d'ores et déjà accéder à leur fiche et ils ont jusqu'à la mi-juillet pour valider les données qui les concernent. Pour chacun, la fiche spécifie quelles sont ses activités, quels actes y sont réalisés, quel est leur coût - en intégrant les dépassements d'honoraires des professionnels libéraux en clinique -, la durée d'hospitalisation, les techniques employées - comme la chirurgie ambulatoire -, les professionnels qui y exercent - du moins pour les cliniques, car pour les hôpitaux nous attendons l'identification des praticiens hospitaliers - et des informations sur les cinq indicateurs principaux de la Haute Autorité de santé quand celle-ci a certifié l'établissement.

Pour les professionnels libéraux, nous avons créé une entrée par actes, reposant sur cent quatre-vingts actes techniques. Elle donne accès à leur activité détaillée, y compris les tarifs, sauf pour quelques actes peu courants et donc sans signification statistique.

Un tel site demande, vous vous en doutez, un important travail de mise à jour. Pour une clinique, il s'agit d'entrer le nombre d'opérations réalisées, et son positionnement par rapport aux établissements comparables. C'est un travail qui n'est pas à la portée de toutes les institutions.

Je suis rapporteur de la proposition de loi Fourcade, dont un article fait obligation aux hôpitaux de mettre en ligne leurs opérations et leur coût. J'ai demandé qu'ils créent un lien avec Ameli.

C'est fait. Nous pouvons vous donner accès à la version du site en cours de validation.

Ma première question porte sur les mutuelles. Vous savez que l'article 22 de ce texte prévoit une modulation des tarifs. J'aimerais avoir votre sentiment sur ce point que les mutuelles ont lié aux négociations conventionnelles. Quel est votre avis, en particulier, sur la question du secteur optionnel ?

Quatre négociations conventionnelles sont ouvertes. L'une porte sur l'accord interprofessionnel, en veille, puisque l'UNPS (union nationale des professionnels de santé) attend les textes réglementaires pour tirer les conséquences des élections professionnelles. Les trois autres ont lieu avec les professions. La première, susceptible d'aboutir à un protocole d'accord, est menée avec le syndicat national des infirmiers et porte d'abord sur la régulation démographique - il s'agit de la maintenir pour cinq ans dans les zones surdotées, tout en poursuivant les incitations dans les zones sous-dotées.

Et avec les médecins ?

Vous savez ce qu'il en fut, à l'époque...

L'objectif, avec les infirmiers, est d'approfondir les cartes de régulation qui, remontant à 2007, ne sont pas assez incitatives pour produire des effets à moyen terme. Nous entendons doubler, par cet accord, le nombre de zones où la régulation s'applique - incitations comme sanctions. Ces cartes seront envoyées à chaque ARS.

En échange, nous proposons des avancées sur la valorisation des actes infirmiers, en particulier les soins palliatifs et les pansements complexes - mal valorisés au regard des tarifs retenus pour l'hospitalisation à domicile. Nous entendons également développer les possibilités d'accompagner les patients sous insuline vers plus d'autonomie. Nous nous acheminons, enfin, vers une revalorisation des piqures simples, aujourd'hui tarifiées à 3,15 euros, plus 2,30 euros de déplacement, soit une somme royale de 5,45 euros : nos concitoyens pourront comprendre qu'une revalorisation, quand le déplacement ne se cumule pas avec d'autres actes, n'est pas indue : 6,50 à 7,20 euros pour le déplacement, dans le cas des actes isolés.

Les infirmières nous demandent d'assurer l'équité dans la régulation, et que l'on ne laisse pas les formes de soins salariées se développer dans les zones où l'on demande aux infirmières libérales d'accepter un conventionnement sélectif. A nous, donc, de veiller à l'équité interministérielle. Elles veulent également la garantie que les ARS tiendront compte des cartes de régulation pour décider de l'offre de soins ambulatoires dans les Sros (schémas régionaux d'organisation sanitaire).

La deuxième négociation, menée avec les médecins, fut compliquée à engager : vous savez combien il est difficile de faire asseoir leurs syndicats autour de la même table.

Ce n'est pas nouveau...

Nous avons donc fait deux tables... L'une réunit la CSMF et le SML, l'autre MG, la FMF et le Bloc. Nous faisons en sorte que les mêmes informations circulent au même moment... Après plusieurs réunions préparatoires, nous engagerons le 23 juin une négociation officielle qui se poursuivra jusqu'au 20 juillet, date retenue pour nous permettre de prendre en compte la proposition de loi Fourcade, sachant que la fameuse question des 50 centimes sur les feuilles de soins nous importe au plus haut point. Nous avons demandé aux médecins comment ils comptent aborder le sujet. Ils y réfléchissent...

Sur la médecine générale, où les divergences, si elles restent fortes sur les principes, le sont moins en pratique, nous avançons vers l'intégration des rémunérations sur objectif de santé publique, qui présentent de surcroît un avantage pour les comptes sociaux, puisque l'on constate avant de payer.

Sur la priorité à donner aux autres spécialités cliniques, sont susceptibles d'être retenus le fait de privilégier l'accès au psychiatre quand le médecin généraliste le demande en urgence pour un patient, la consultation familiale des pédopsychiatres, la prévention du cancer de la peau par les dermatologues, le déplacement du médecin traitant au domicile du patient atteint d'Alzheimer pour lui permettre de faire le point avec les personnels aidants.

Nous privilégions ainsi la rémunération sur objectif et la valorisation des consultations cliniques pour les situations médicales qui le justifient.

La volonté de la CSMF et du SML est d'aller à la signature. Je ne désespère pas de voir MG se joindre, même si l'histoire montre qu'il n'est pas toujours simple de parvenir au consensus.

Nous conduisons, enfin, une troisième négociation, avec les transporteurs sanitaires et sommes à cet égard soucieux des décisions que prendra le Gouvernement en ce qui concerne les taxis, sachant que depuis 2003 ceux-ci ont nettement mieux tiré leur épingle du jeu que les VSL.

C'est là une des limites de la régulation budgétaire en matière de santé : on a beau contraindre d'un côté, le marché reprend le dessus, par la multiplication de l'offre. Nous essayons donc de passer avec les taxis un accord pluriannuel jusqu'en 2013, un peu sur le modèle de ce qui se fait avec les contrôleurs aériens, sachant que les négociations conventionnelles n'auront pas de conséquences en 2011.

J'en viens à la question du secteur optionnel et des mutuelles. Le président de la Mutualité française a décidé de s'engager dans le secteur optionnel. Nous sommes dans une impasse stratégique avec le secteur 1 et le secteur 2. Nous ne pouvons rester sans rien faire : il est urgent de mettre en place une alternative à cette situation enkystée de trente ans. Il ne s'agit pas, cependant, que le secteur 1 rejoigne le secteur optionnel et généralise les dépassements : il est clair que nous ne suivrons pas, là-dessus, le syndicat le Bloc.

L'attractivité du secteur optionnel dépendra de ce que l'assurance maladie pourra mettre sur la table en matière de tarif opposable, sachant que la marge de manoeuvre est faible - nous proposons d'étendre au secteur optionnel les tarifs du secteur 1. Elle dépendra aussi de la réalité de la prise en charge par les complémentaires des compléments ainsi plafonnés. Je suis favorable à l'intégration du secteur optionnel dans les contrats responsables. Le choix sera difficile à négocier. Il appartiendra au Gouvernement de trancher.

La possibilité de moduler les remboursements en fonction des professionnels constitue un sujet délicat, majeur pour la Mutualité, qui en fait une condition de leur adhésion au secteur optionnel. Pour nous, il est fondamental que la Mutualité participe à la négociation, même si la condition qu'elle pose ne devrait pas être un critère pour les parlementaires...

Le bonus-malus pointe son nez - augmentation des cotisations si l'on est malade, baisse si l'on est bien portant. Comment envisagez-vous la chose ?

L'assurance maladie fonctionne sur le principe de la solidarité entre bien portants et malades. Si demain, on rend de l'argent aux biens portants, on en manquera pour financer les malades. Cela étant, le système des franchises est un peu équivalent. A un système de franchise à la base, on a préféré un système fondé sur la consommation...

Le bonus-malus n'est possible que pour des mutuelles qui remboursent très peu, mais pas au-delà.

C'est la négation de la solidarité.