Dans le cadre de nos travaux sur les agences régionales de santé (ARS), nous recevons cet après-midi M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam), qui est accompagné de M. Olivier de Cadeville, directeur délégué aux opérations.

Je vous remercie d'avoir accepté de participer à nos travaux et de nous faire part de la manière dont l'assurance maladie a effectivement perçu la création des ARS. Nous nous souvenons qu'à l'époque, les discussions entre l'Etat et l'assurance maladie ont été tendues sur ce sujet.

Dans quelles conditions les agences se sont-elles mises en place ? Quelles ont été les conséquences de cette création pour la sécurité sociale ? L'organisation des ARS doit-elle évoluer, en particulier en termes d'autonomie ou de champ de compétences ?

Voici quelques-unes de nos interrogations générales. Elles recouvrent celles qui vous ont été transmises avant l'audition et qui pourront servir de trame à nos débats.

Avant de vous laisser la parole, je ne peux complètement oublier ma « casquette » de rapporteur général des lois de financement. Pourrez-vous nous donner également quelques éléments d'information sur les modalités de mise en oeuvre de l'avenant n° 8 ? Combien de médecins ont aujourd'hui conclu un contrat d'accès aux soins ? Quel est le calendrier de sa mise en place ? Par ailleurs, l'avenant contient une disposition importante qui devait entrer en vigueur sans condition et sans délai : l'application des tarifs opposables aux patients bénéficiaires de l'aide à la complémentaire santé (ACS). Où en est l'application de cette mesure, qui est importante pour lutter contre les renoncements aux soins ?

Je propose de vous répondre en premier sur l'avenant n° 8 puis d'évoquer les ARS.

Cet avenant, signé en octobre dernier, comporte trois piliers.

Il organise tout d'abord un contrat d'accès aux soins, qui prévoit une régulation des dépassements pratiqués par les médecins, en échange d'un meilleur remboursement de leurs patients et de revalorisations de tarifs. Nous avions prévu son entrée en vigueur au 1er juillet 2013 mais nous avions sous-estimé le délai nécessaire au recollement des informations nécessaires : il a fallu en effet définir la pratique tarifaire de chaque médecin en 2012 puisqu'elle sert de référence, avant que les délégués de l'assurance maladie ne commencent à prendre rendez-vous avec les professionnels pour leur expliquer le dispositif. Nos délégués ont débuté ce travail d'explication en avril.

Aujourd'hui, presque 3 900 praticiens ont signé un contrat d'accès aux soins. Nous en espérons 5 000 à la fin juin et nous ferons un nouveau point d'étape en septembre.

Combien de médecins sont concernés au total ?

Le nombre potentiel s'élève à 25 000 et nous avons fixé un objectif de 33 %, soit environ 8 200 médecins signataires du contrat. Nous sommes donc à 45 % de l'objectif.

Nos délégués reçoivent un bon accueil, seuls 8 % des médecins refusant de les recevoir et 20 % signant dès la première visite. Beaucoup de praticiens sont indécis et s'interrogent sur la portée du dispositif ; ils ont besoin de réfléchir et de consulter, par exemple leur comptable. Certains s'inquiètent des modalités de sortie du contrat. Nous recevons malheureusement peu de soutien de la part des syndicats, à l'exception de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), MG-France étant par ailleurs peu concerné par ce contrat destiné aux médecins de secteur 2.

Par ailleurs, les travaux en cours au sein du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie au sujet des complémentaires santé permettront peut-être de clarifier le niveau et les modalités de prise en charge des dépassements d'honoraires par les organismes complémentaires : l'Union nationale des organismes d'assurance maladie (Unocam), qui a signé l'avenant, s'est engagée à ce que les organismes prennent en charge de manière privilégiée les dépassements des médecins adhérant au contrat d'accès aux soins.

Il existe des écarts dans la diffusion des contrats selon les départements. Certains territoires, y compris dans des zones où les dépassements sont fréquents et élevés, atteignent des taux de pénétration importants. A contrario, dans certaines zones où les dépassements sont peu répandus, par exemple dans l'Ouest, les médecins s'interrogent sur l'intérêt d'entrer dans ce dispositif.

L'assurance maladie est fortement engagée dans la diffusion de ce nouveau contrat car il n'existe guère d'alternative pour lutter contre les dérives du secteur 2, dérives qui posent un problème stratégique pour l'ensemble du système de santé.

Le deuxième pilier de l'avenant n° 8 concerne la lutte contre les dépassements excessifs. Nous avons engagé les travaux et les procédures prévues dans l'avenant ; nous enverrons avant la fin du mois de juin les premières lettres d'avertissement pour les médecins dont le taux de dépassement est supérieur à 150 %. Elles seront au nombre de 500 environ.

Les médecins hospitaliers sont-ils également concernés ?

Absolument, nous devons respecter un équilibre. Si une commission paritaire devait se réunir pour étudier une éventuelle sanction à l'encontre d'un hospitalier, elle ne manquerait évidemment pas de tenir compte des compétences et des spécificités mais nous devons conserver une équité de traitement entre les professionnels.

Je souhaite rappeler que cette procédure de lutte contre les pratiques tarifaires excessives entend d'abord, avant toute sanction, faire évoluer les comportements. D'ailleurs, j'ai demandé aux directeurs de caisse primaire de téléphoner personnellement aux médecins qui ont été identifiés afin de discuter avec eux de l'inflexion dans la fixation de leurs tarifs. A l'occasion de cet entretien, il leur est présentée une situation comparée par rapport à leurs confrères et à leur territoire, ce qui permet de discuter sur des bases claires et objectives. La démarche est donc individualisée ; en outre, la procédure sera suspendue si le praticien prend des engagements précis, dont la caisse vérifiera la bonne exécution.

Vous le voyez, il s'agit d'un travail lourd et délicat pour l'assurance maladie, nous avons accepté de l'endosser à la demande du Gouvernement.

Le troisième pilier de l'avenant touche, vous l'avez dit, à l'application des tarifs opposables pour les personnes qui bénéficient d'une attestation d'ACS, c'est-à-dire celles pour lesquelles l'assurance maladie a, d'une certaine façon, certifié le niveau faible de revenus. Nous constatons qu'environ 60 % de ces personnes ne supportent déjà pas de dépassements mais nous souhaitons améliorer ce taux.

Ce dispositif entre pleinement dans les objectifs du plan de lutte contre la pauvreté et participe d'un meilleur accès aux droits. Depuis le début de l'année, nous sommes très sollicités par les assurés sur l'ensemble de ces questions, notamment du fait des annonces du Gouvernement relatives au relèvement du plafond de la CMU-c et donc de l'ACS. En janvier, les demandes ont ainsi progressé de 20 %.

Pour leur permettre de faire valoir leurs droits, nous avons adressé à l'ensemble des bénéficiaires de l'ACS une nouvelle attestation, qui contient en outre une explication sur les tarifs opposables.

Je vous propose maintenant d'évoquer la question des ARS.

Vous l'avez dit, il y a eu un débat entre une partie du Gouvernement et l'assurance maladie, au moment de la préparation et de l'examen de la loi HPST. Nous avions le souci de construire, sans détruire ce qui avait été patiemment élaboré au fil des années, notamment en termes de programme national de gestion du risque. Je crois que nous avons abouti à un bon compromis entre l'objectif de mise en place des ARS et la prolongation de programmes nationaux en la matière. S'il est nécessaire d'adapter la politique menée au territoire, il n'en reste pas moins qu'un cadrage national est essentiel, par exemple en termes de bonnes pratiques, de référentiels, etc.

Les transferts de personnels ont été réalisés au niveau prévu, sans tension particulière et dans le respect des droits des salariés. Alors que les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), du fait de difficultés dans l'application de la ligne hiérarchique, avaient plutôt une mauvaise impression de la procédure de mise à disposition choisie à l'époque, la question s'est posée pour les ARS de la coexistence de différents statuts. Elles regroupent en effet des personnels de droit public et de droit privé relevant de plusieurs statuts ou conventions collectives... Nous soutenons encore aujourd'hui le ministère dans la gestion administrative des personnels transférés.

Par ailleurs, le transfert de l'ensemble de nos agents compétents en matière hospitalière a créé un manque dans nos organigrammes et nous avons dû organiser des formations sur ces questions pour conserver un certain niveau de compétences qui nous était nécessaire.

Je suis surpris car la loi HPST, au-delà de transférer des personnels, entendait justement transférer les compétences. Pourquoi avez-vous eu besoin de reconstituer une expertise si vous n'aviez plus à exercer la compétence ? Pourquoi ne pas travailler en lien avec les ARS sur ces questions ?

Je suis d'accord avec vous mais certaines questions ne peuvent être découpées abruptement. Nous avons besoin de personnels qui connaissent le monde hospitalier pour exercer certaines de nos compétences propres. Il n'est pas facile de « rentrer » dans les hôpitaux ; alors que les ARH avaient organisé des procédures qui permettaient la circulation de l'information, la nouvelle organisation a de facto créé un nouveau cloisonnement, même si nous avons mis en place des interfaces avec les ARS, notamment sur la gestion du risque.

Plus généralement, nous continuons de nous interroger sur la coexistence au sein d'un même organisme, en l'espèce les ARS, de plusieurs compétences qu'il peut être malaisé de réunir : il en va ainsi de la tutelle des établissements et de la responsabilité du contrôle. Cette situation n'est pas nécessairement saine en termes de régulation.

Au total, 1 267 salariés ont été transférés de l'assurance maladie aux ARS, ce qui correspond à l'ensemble des champs hospitalier et de la prévention. En outre, des postes ont été mis à disposition par les caisses d'assurance maladie, tant du régime général que de la mutualité sociale agricole (MSA) et du régime social des indépendants (RSI).

On ne peut nier le caractère anxiogène d'un tel mouvement mais, finalement, le bilan est satisfaisant. Nous avons mis en place les outils pour aboutir à ce résultat : un protocole a été signé au sein de l'Union nationale des caisses de sécurité sociale (Ucanss), organisme qui négocie et conclut les conventions collectives nationales. Ce protocole prévoit qu'il n'y a pas de mobilité forcée et il organise les modalités de l'accompagnement des agents. Des primes ont par exemple été attribuées. Par ailleurs, nous continuons de gérer la paye de ces salariés.

Surtout, si nous n'avons pas souhaité autoriser les retours trop rapides des ARS vers les organismes pour des raisons d'organisation des agences, nous y sommes ouverts au bout d'une période de deux ans. D'ailleurs, nous estimons que le passage dans une ARS peut constituer une évolution, un moment, dans la carrière de nos agents, sans que les choses soient irrémédiablement figées.

Je voudrais évoquer le rapport de septembre 2012 de la Cour des comptes qui est assez critique. Il parle d'un « contexte marqué par une certaine résistance de la part de l'assurance maladie, soucieuse non seulement de l'enjeu financier lié au fonctionnement [des ARS], mais aussi de la préservation de ses prérogatives en matière de gestion du risque ». L'utilisation du terme « résistance » est frappante. En outre, toujours selon la Cour, « la mise en oeuvre d'actions de gestion du risque par les ARS s'est heurtée à des difficultés concrètes de coopération. La Cnam a privilégié son propre réseau au détriment des ARS notamment sur le plan de l'accès aux systèmes d'information et aux outils de travail de l'assurance maladie ». Cet accès a, dans un premier temps, été « limité aux seuls agents transférés en 2010 et qui disposaient déjà des habilitations nécessaires ».

Comment réagissez-vous face aux remarques de la Cour des comptes ?

Longtemps, aucun texte n'a organisé spécifiquement l'échange d'informations en ce qui concerne les données de santé. Nous relevions donc du droit commun et étions partagés entre les exigences de la loi « Informatique et libertés » et les droits d'accès aux documents administratifs. En pratique, le droit est très contraint pour tous ces sujets d'accès aux données et je signale que nous parlons ici de données médicales des assurés, ce qui est particulièrement sensible. Or, trois secteurs principaux ont intérêt au partage de ces données : les laboratoires, la recherche et les entreprises de l'open data.

Seuls les personnels initialement transférés aux ARS disposaient, en effet, des autorisations pour accéder aux données. L'accès aux données du Sniiram, le système national d'information interrégimes de l'assurance maladie, est strictement fixé par un arrêté qui s'impose à nous. Je rappelle en outre que les infractions à la loi « Informatique et libertés » relèvent du code pénal et peuvent donc engager la responsabilité individuelle - et pénale, je le répète - des personnes concernées, ce qui n'est pas anodin...

La question s'est très vite posée de l'évolution des modalités d'accès au Sniiram pour les agents des ARS et nous avons développé une « vue croisée » qui permettait cet accès, notamment pour faciliter l'organisation de la permanence des soins en établissement de santé. Mais pour mettre en oeuvre tout cela, une modification de l'arrêté était indispensable. Le ministère a engagé les travaux de rédaction et des discussions ont eu lieu entre les différents acteurs concernés, y compris les professionnels de santé. Or, le texte a finalement été rejeté par la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil) qui a estimé que le croisement des données dites sensibles présentait un risque de levée de l'anonymat.

L'article L. 1435-6 du code de la santé publique est d'ailleurs peu précis : les ARS peuvent avoir accès aux données mais « dans des conditions garantissant l'anonymat » des patients, les médecins de l'agence ne pouvant avoir accès à des données personnelles « que si elles sont strictement nécessaires à l'accomplissement de leurs missions ».

Au total, si la Cour des comptes a eu l'impression d'une certaine résistance, je dois dire qu'elle ne provient pas de l'assurance maladie qui se doit, en particulier dans le domaine sensible de l'accès à des données médicales, de respecter le droit !

Je ne peux m'empêcher de rapprocher ce luxe de précautions de ce qui semble se développer dans nombre d'établissements de santé, à savoir l'intervention de sociétés privées pour le codage des actes. Or, les salariés de ces sociétés semblent parfois avoir accès aux dossiers médicaux et ne se contentent pas du relevé de sortie d'hôpital des patients. Ceci peut d'ailleurs mettre le responsable du département d'information médicale dans une situation délicate.

J'ai en effet été alerté sur cette situation. Il est indispensable de rappeler aux directeurs d'établissements les risques qu'ils encourent eux-mêmes en autorisant l'accès à des données personnelles. Si les nécessités de la gestion hospitalière aboutissent fréquemment à une certaine banalisation des données médicales, les établissements ont tout intérêt à mettre en place des procédures strictes de sécurisation pour prévenir ces risques.

Au moment de la grippe A, nous avons subi une enquête de la Cnil car nous avions passé un contrat avec un organisme extérieur pour assurer certaines prestations. Les établissements de santé doivent vraiment veiller à ce que leurs contractants respectent les règles.

Ces sociétés privées qui proposent des prestations en matière de codage sont très présentes dans les colloques ou manifestations publiques...

Les compétences et missions des ARS sont très larges. Sont-elles toutes complémentaires ? Les agences sont-elles aujourd'hui à même de les exercer pleinement ?

En ce qui concerne le pilotage d'ensemble des ARS, comment jugez-vous le rôle du Conseil national de pilotage (CNP) ? Constitue-t-il réellement un filtre ?

Le nombre de circulaires adressées aux ARS est très élevé : plus d'une par jour !

Nous-mêmes avons l'expérience du pilotage d'un réseau et nous avons mené tout un travail pour éviter de « bombarder » les caisses par de multiples documents. A mon arrivée, nous étions au-delà d'une lettre-réseau - le nom de nos circulaires - par jour... Pour limiter cette inflation, nous avons remonté le niveau des délégations de signature, en ne l'autorisant qu'à celui des directeurs, et nous avons créé une direction coordinatrice qui cosigne les instructions. Pour autant, je suis parfaitement conscient des limites de l'exercice.

Le CNP est un organe par nature « concentrateur » : il fait apparaître ce qui existait auparavant mais qui était éclaté entre les différentes directions... Sa seule existence crée un effet masse ! Pour autant, ceci pose la question de l'autonomie des ARS. Or, trouver le juste équilibre entre principal et accessoire, entre capacité d'initiative et dérégulation complète n'est pas aisé et demande du temps. On ne peut construire un tel édifice en un jour ! Il est toutefois nécessaire de repositionner le CNP sur les enjeux globaux, plus que sur les sujets strictement opérationnels, et de responsabiliser les ARS sur les résultats plus que sur les moyens, mais il faut enrichir la réflexion stratégique et mettre en cohérence les outils dans un cadre pluriannuel.

En outre, la loi a créé un nombre de consultations très élevé, si bien que toute modification d'un document nécessite une procédure très lourde, tant au niveau national que local.

On doit également s'interroger sur le niveau des ressources dont dispose le CNP, donc le secrétariat général des ministères sociaux, pour organiser ce pilotage : ces ressources doivent être suffisantes.

Qu'en est-il du montant de la contribution de l'assurance maladie au budget de gestion des ARS, fixé à 160 millions pour 2013 ? Vous paraît-il correctement évalué ?

Vous le savez, les chiffres proposés par le ministère étaient au départ très éloignés des nôtres... Mais nous avons trouvé un point d'équilibre. Qui plus est, le niveau de la contribution est stable pour le moment, ce qui est cohérent avec notre gestion qui est elle-même contrainte, comme pour tous les organismes publics.

En ce qui concerne le Fonds d'intervention régional (FIR), faut-il l'étendre encore ? Plus globalement, quel jugement portez-vous sur la fongibilité des crédits et sur l'autonomie financière des ARS ?

Nous allons manifestement dans le sens de l'élargissement du FIR, en tout état de cause... Mais je souhaite revenir à la question principale : avant d'évoquer les notions de fongibilité ou de marges de manoeuvre, nous devons nous interroger sur les finalités et les objectifs. Et alors seulement, posons-nous la question de savoir si les outils répondent bien à ces objectifs !

Les marges de manoeuvre sont évidemment très étroites dans le contexte des finances publiques et de la situation économique. Le FIR est un outil intéressant pour le lien entre médico-social et établissements de santé mais nous devons élargir la question à la médecine de ville et aux liens entre ambulatoire et hôpital. Force est de reconnaître que le pilotage financier n'est pas en ligne avec les objectifs politiques essentiels de parcours de soins ou d'accompagnement des malades chroniques, des personnes âgées et, plus largement, des sorties d'hospitalisation.

Par ailleurs, le FIR ne répond pas à la question de l'optimisation des investissements. Nous ne devons pas financer uniquement les grosses structures. Au contraire, il faut trouver des effets de levier entre public et privé dans le secteur de la médecine de ville pour ne pas concentrer les investissements sur les établissements de santé.

Sur le médico-social, quelle est l'articulation entre les différents acteurs, notamment en ce qui concerne les lits médicalisés ? N'y a-t-il pas un report sur l'assurance maladie ?

La responsabilité a été confiée, au niveau national, à la CNSA avec laquelle la Cnam a conclu une convention. L'Ondam médico-social, enveloppe fermée qui ne peut pas être dépassée, est complété par des ressources propres attribuées à la CNSA par le législateur.