Madame la ministre, nous avons le plaisir de vous recevoir en votre qualité de présidente d'une institution, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) dont vous avez accompagné la création, en 2004, comme secrétaire d'État chargée des personnes handicapées.

Vous êtes accompagnée de Mme Anne Burstin, qui a pris ses fonctions de directrice générale voilà quelques mois, et de M. Simon Kieffer, qui dirige le département des établissements et services médico-sociaux.

L'importante mobilisation des personnels des Ehpad la semaine dernière a convaincu la commission des affaires sociales de se pencher sur la situation au sein de ces établissements pour formuler dans un temps restreint des propositions que nous voulons les plus opérationnelles possible.

Il nous sera particulièrement précieux, Mesdames, Monsieur, que vous nous éclairiez sur la part de cette mobilisation imputable à la réforme tarifaire du secteur, dont les médias se font grandement l'écho alors qu'elle n'est encore que très partiellement appliquée, et celle liée à d'autres facteurs plus immédiats, touchant en particulier à la gestion des ressources humaines au sein des établissements.

Au-delà de la situation des Ehpad, sur laquelle Bernard Bonne, notre rapporteur médico-social, travaillera dans les prochaines semaines, nous souhaitons vous entendre sur les réformes à venir dans le champ médico-social et sur l'évolution des modes d'intervention de la CNSA, à propos de laquelle vous avez fait certaines annonces. En 2004, Madame la présidente, vous aviez qualifié la CNSA d'organisme « innovant » : quelles sont vos propositions pour 2018 ?

Je remercie Monsieur le président de la commission des affaires sociales d'avoir permis l'organisation de cette mission courte et Mme Montchamp d'avoir répondu aussi rapidement à notre invitation.

Les problèmes au sein des Ehpad se sont récemment cristallisés sous la forme d'une mobilisation des personnels, dont nous pensons que la réforme de la tarification a été le facteur déclencheur, mais pas l'unique cause.

Notre objectif est de formuler le plus rapidement possible des réponses concrètes à ces problèmes, à court et à moyen terme - nous savons très bien que nous n'arriverons pas à trouver des solutions permettant de tout résoudre à long terme -, étant entendu qu'il sera très difficile de trouver de nouvelles sources de financement ; il me faut souligner que le complément de financement apporté par la CNSA via ses fonds propres au secteur médico-social ne sera pas durable.

Je vous remercie, Monsieur le président, Monsieur le rapporteur, pour votre accueil et vos propos introductifs. Vous vous êtes donné pour objectif d'identifier des solutions de court terme - il s'agit d'une mission courte -, mais vous n'en oubliez pas de réfléchir de façon plus prospective sur les enjeux de moyen terme.

Si l'on examine la situation en partant de l'objectif final pour interroger l'existant, on est conduit à s'interroger sur notre modèle et à reconnaître qu'il est important de veiller à sa transformation.

Le vieillissement de la population française est une donnée bien connue, mais on a trop eu tendance à l'envisager de façon linéaire, en anticipant les besoins de demain par extrapolation des besoins d'aujourd'hui. Or on ne vieillit pas au début du XXIe siècle comme l'on vieillissait dans l'après-guerre ou même pendant les Trente Glorieuses : le vieillissement est aujourd'hui plus long et s'accompagne de pathologies chroniques, notamment neurodégénératives, qui en affectent cruellement les conditions. Les établissements accueillent ainsi - pour une durée moyenne inférieure à deux ans - des personnes de plus en plus âgées et en situation de perte d'autonomie de plus en plus forte, souvent affaiblies et désorientées.

La mobilisation qui s'est récemment fait jour, relativement suivie, a d'autant plus marqué les esprits qu'elle a été accompagnée de reportages durs témoignant de la réalité au sein des Ehpad, notamment des conditions de travail difficiles des personnels accompagnants. Pourtant, dans le cadre des divers plans qui se sont succédé, la Nation a consenti un effort important en faveur des établissements sociaux et médico-sociaux, en particulier par une augmentation sensible du nombre de places offertes en Ehpad.

La situation est ainsi paradoxale : d'un côté, l'effort s'accroît - il avoisine pour la partie financée par l'assurance maladie, les 10 milliards d'euros en 2017, contre 6 milliards en 2006 - et les plans successifs affinent les réponses apportées à nos concitoyens en perte d'autonomie, en particulier à ceux atteints de la maladie d'Alzheimer ; de l'autre, l'inquiétude grandit chez nos compatriotes, qui comprennent de moins en moins bien notre modèle et ne le souhaitent pas véritablement pour eux-mêmes, tout en en ayant besoin pour faire face à la dépendance de leurs proches.

Les collectivités territoriales aussi s'inquiètent : comment pourront-elles continuer d'assumer leur part du financement de la prise en charge de la dépendance ?

Au milieu de cette situation, les personnels sont dans une situation de grande fragilité, mise en évidence par les récents mouvements sociaux à grand renfort de témoignages sur des situations qui confinent tout de même à de la maltraitance involontaire.

La première question que vous nous avez adressée, Monsieur le rapporteur, porte sur la manière dont les efforts consentis par la puissance publique peuvent soulager les besoins des Ehpad, notamment en matière de personnel.

Compte tenu de son organisation et de l'expertise de ses personnels, la CNSA est en mesure de produire une information qu'on ne trouve pas ailleurs. J'ai ainsi sous les yeux une étude, que nous tenons à votre entière disposition, sur la situation des Ehpad en 2017. Issue de l'agrégation de données transmises par les établissements via les agences régionales de santé, cette analyse contient plusieurs éléments qui éclaireront votre réflexion - même si elle n'épuise pas toutes les questions que vous vous posez.

Les ressources allouées aux établissements financent à 89 % des dépenses de personnel. Nous ne sommes pas en mesure de vous renseigner sur le fléchage précis des ressources établissement par établissement et ses conséquences en matière d'amélioration du taux d'encadrement, mais il ressort de notre étude que ce taux s'est globalement amélioré : s'il n'atteint pas l'objectif, fixé par le Plan solidarité grand âge (PSGA), de 65 équivalents temps plein (ETP) pour 100 personnes accueillies, le taux d'encadrement médian oscille entre 61 et 63 équivalents temps plein pour 100 résidents, en fonction du nombre de places réellement occupées.

Nous avons bien entendu les différents mots d'ordre : l'association des directeurs d'établissements prône un taux de 8 pour 10, certains représentants des personnels plaident même pour le « 1 pour 1 ». Je ne puis que rappeler les limites de nos capacités de financement, mais le fait est que la tendance est à l'amélioration de l'encadrement et qu'il n'y a pas eu de décrochage, ou seulement ponctuel.

Reste que ces données générales masquent évidemment la diversité des situations locales et des besoins de nos concitoyens. Il est souhaitable que nous disposions à l'avenir de données plus précises sur la transformation de l'argent public en emplois dans les différents établissements.

Les financements ont été globalement renforcés, afin notamment de médicaliser les établissements. Monsieur le rapporteur nous a néanmoins demandé si des effets de fongibilité un peu commodes entre les sections du budget des Ehpad ne permettaient pas d'obtenir des résultats d'affichage.

Notre enquête montre que certains déterminants sont d'un grand poids : la taille de l'établissement, son statut, la présence ou non d'une pharmacie à usage interne (PUI), son adossement éventuel à un établissement de santé. La diversité de ces réalités doit être examinée dans le détail.

Aujourd'hui, les financements les plus élevés, jusqu'à 16 000 euros annuels par place, vont aux établissements de plus de 200 places. Les établissements moyens, ceux qui offrent entre 60 et 99 places, reçoivent les financements les plus faibles, parfois seulement de l'ordre de 12 300 euros. Les plus petits établissements sont dans une situation intermédiaire.

Les ressources allouées par les agences régionales de santé aux Ehpad pour renforcer leur médicalisation ont été importantes : en 2016, 136,6 millions d'euros. La même année, les crédits non reconductibles versés par ces agences se sont élevés à 162 millions d'euros, majoritairement au bénéfice d'Ehpad publics. Ces sommes ont servi un peu plus à des investissements qu'à la prise en charge de frais de personnel.

Dans l'analyse des dépenses de personnel - un sujet qui vous préoccupe particulièrement, Monsieur le rapporteur, à juste titre -, il n'est pas possible de faire l'économie d'un examen des salaires moyens des différents métiers en fonction du statut des Ehpad. Ce travail permet de mettre en évidence des points d'attention qui doivent être considérés.

Ainsi, s'agissant du personnel infirmier, le salaire annuel brut médian s'établit à 56 600 euros dans le secteur privé commercial, à 55 600 euros dans le secteur privé à but non lucratif et à 52 000 euros dans le secteur public. Il est intéressant d'examiner les conventions collectives pour affiner ce travail sur la structure des dépenses de personnel.

Mesdames, Messieurs les sénateurs, ce qui m'apparaît surtout, c'est que nous doutons de notre modèle, alors même que la mise en oeuvre des réponses à domicile n'est pas si simple ; nous constatons ainsi des sous-consommations de l'allocation personnalisée à l'autonomie 2 (APA 2). Nous sommes donc à la croisée des chemins.

Le modèle Ehpad ne saurait constituer l'alpha et l'oméga d'une politique du vieillissement. La société doit veiller à ce que le nombre de personnes relevant de structures médicalisées pour la fin de leur vie ne soit pas corrélé au vieillissement de la population. Il faut pour cela construire des ralentisseurs, ce qui suppose de prévenir et d'anticiper, comme le prévoit la stratégie nationale de santé.

Ainsi, il faut inciter nos concitoyens, dès la fin de leur vie active, à faire les bons choix de lieu de vie et de logement et à prévenir la perte d'autonomie dès ses premiers signes.

Alors même que nous devons consentir cet effort, il nous faut produire une réponse de qualité très médicalisée pour la fin de vie des victimes de pathologies neurodégénératives et soutenir la transition du maintien à domicile. Or le modèle de l'aide à domicile, en particulier, peine à être solvable. Il n'est pas soutenable, en particulier dans les territoires ruraux, alors même qu'il est l'une des parades contre la perte d'autonomie progressive sur les groupes iso-ressources (GIR) 3 et GIR 4, que l'on ne cible pas car on se concentre sur les GIR 5 et GIR 6.

La réussite de la transition, nécessaire, se fera en maintenant le modèle existant et en faisant décoller le modèle d'après. Il y va de l'équilibre des finances publiques.

CNSA). - Les tensions actuelles ne doivent pas mener à sous-estimer les efforts accomplis depuis dix ans : l'objectif global de dépenses pour les personnes âgées a progressé de 52 % entre 2008 et 2017 ; plus de 90 000 places ont été créées en Ehpad ; la dotation moyenne par place en section de soins dans les Ehpad a crû de plus de 1 000 euros, ces quatre dernières années ; les effectifs sont passés d'environ 50 équivalents temps plein (ETP) pour 100 places il y a une dizaine d'années à 61 - en réalité, 63 ETP pour 100 places réellement occupées. La cible du Plan solidarité grand âge n'a pas encore été atteinte, mais nous n'en sommes pas loin.

La réforme tarifaire a suscité beaucoup de débats. Elle vise une meilleure prise en compte de la réalité des populations prises en charge, de leur niveau de soin et de dépendance. L'ensemble des partenaires ont soutenu sa logique.

Cette réforme fait évoluer les modes de fonctionnement budgétaire des établissements en les responsabilisant, dans un cadre plus exigeant. Elle est accompagnée par la révision des ordonnances Pathos, qui datent et ne rendent plus compte correctement de la réalité des besoins des personnes âgées. Celle-ci entrera en vigueur en 2019-2020 et améliorera encore la performance de la réforme, en décrivant mieux les situations et en incluant davantage de prévention, ce qui favorise une meilleure prise en charge.

La CNSA accompagne la réforme. Dans le champ sanitaire, il y a d'abord eu le Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) puis la tarification à l'activité (T2A). Le suivi de la qualité des prestations n'a été mis en place que plusieurs années après et la transparence est apparue plus tard encore. Là, la réforme est tarifaire mais aussi qualitative. Quant à la transparence, la CNSA s'investit beaucoup pour l'améliorer. Dans le cadre de la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement, un portail a été mis en place pour faciliter un choix tarifaire éclairé. Nous pourrions y ajouter plus tard des éléments qualitatifs.

Nous travaillons à l'élaboration d'un référentiel pour un Ehpad hors les murs mais aussi sur l'habitat inclusif ou intermédiaire, qui constituent une solution alternative à l'Ehpad.

La loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement a renforcé les services à domicile. Le rééquilibrage n'est pas totalement atteint. Nous devons réfléchir au renforcement de leurs moyens.

La CNSA est très investie dans la prévention de la perte d'autonomie. Nous animons des conférences des financeurs et réfléchissons à rendre les actions de prévention plus efficaces.

CNSA). - La réforme tarifaire a pour but d'améliorer l'équité, car elle lie les dotations des établissements à la charge en soins et en dépendance des personnes effectivement prises en charge, la lisibilité, grâce à l'équation tarifaire automatique, et renforce les moyens des établissements, à hauteur de 400 millions d'euros. Cette réforme modifie aussi les modalités de gestion des établissements pour une plus grande souplesse offerte aux gestionnaires d'établissement, qui sont plus libres de disposer des moyens financiers qui leur sont donnés. Par exemple, grâce à la non-reprise des excédents, ils peuvent investir dans des projets. Cette réforme participe d'une volonté de modernisation.

Mesdames, vous dites que la réforme tarifaire met en difficulté 3 % des établissements. D'après certaines fédérations, la proportion est de 25 %. Pourquoi, par exemple, un CHU qui gère plusieurs établissements n'est-il compté qu'une fois ? Le numéro Finess juridique présente-t-il un biais ?

Le calcul du point GIR par département a montré des différences considérables, du simple au double. Comment le facteur dépendance peut-il être à ce point différent d'un département à l'autre ? Je comprends les écarts en matière de tarifs d'hébergement, qui sont très différents entre la Creuse, la Lozère, la Loire et Paris. En matière de médicalisation, en revanche, je constate une harmonisation de ce que l'on doit apporter aux personnes. Pourquoi la dépendance en serait-elle exemptée ?

De quel domicile parle-t-on, lorsque l'on évoque l'aide à domicile ? Celui dans lequel la personne a vécu toute sa vie ou un nouveau logement adapté ? Pendant longtemps, on a refusé la création d'établissements non médicalisés. Il est indispensable d'y revenir et de réserver aux Ehpad les cas les plus graves.

Personne ne veut finir ses jours en Ehpad mais le tout-domicile n'est pas non plus possible. Il faut réfléchir dès maintenant aux solutions à moyen terme.

Le domicile est le lieu de vie et d'exercice des droits civiques.

Le virage ambulatoire pose des questions. Je connais des équipes d'hospitalisation à domicile qui ne se rendront pas au 5e étage sans ascenseur, surtout s'il y a des coupures d'électricité.

Dans le domaine médico-social et sanitaire, nous souffrons d'un manque d'interministérialité. Une partie des solutions ressort de la politique du logement et non de la santé. Vous avez bien raison, Monsieur le rapporteur, de pointer ces formules non médicalisées qui aident à prévenir le risque d'isolement, à maintenir une activité sociale et à ralentir les phénomènes de vieillissement, y compris dans le cas de maladies neurodégénératives.

Il faut adosser à l'aide à domicile les conditions de sa soutenabilité. Le modèle économique n'est pas viable si les tâches durent une heure à un endroit et une heure vingt kilomètres plus loin. L'anticipation est nécessaire - il ne s'agit pas simplement d'allouer une ligne budgétaire dans une loi de financement de la sécurité sociale. S'il existe un effet de sous-consommation de l'aide à domicile, c'est parce que les politiques ne s'enclenchent pas, faute de véritable vision.

Le Conseil de la CNSA s'est saisi du problème des établissements en difficulté financière. Il faut porter un regard très critique sur la ponction régulière de nos fonds propres. Il faut faciliter le déploiement des concours aux collectivités territoriales pour éviter les effets de stockage.

Le choix de la réforme, en matière de point GIR, était de ne pas appliquer une valeur nationale mais de se baser sur une moyenne départementale. Mécaniquement, la réforme allait avoir un impact sur une grande partie des établissements.

J'appelle votre attention sur une nouveauté d'importance : la publication obligatoire du point GIR. Cette transparence favorise le début d'un commencement de possibilité d'action.

Nos simulations s'appuient sur l'identifiant établissement du Fichier national des établissements sanitaires et sociaux (Finess), soit l'échelon qui dispose d'un budget, et non sur le Finess juridique. Cet identifiant correspond peu ou prou au numéro du Système informatique pour le répertoire des entreprises sur le territoire (Siret). Il est vrai qu'un établissement qui serait déployé sur quatre sites ne serait pris en compte qu'une fois.

Qu'en est-il d'un CHU dont dépendaient plusieurs Ehpad ?

Tout dépend du niveau de regroupement effectué par le gestionnaire. Il existe effectivement une variabilité.

Sur 6 900 Ehpad, 5 600 nous font remonter des comptes administratifs. Nos calculs s'appuient sur 4 600 d'entre eux.

Pourrez-vous nous donner les résultats de vos études ?

Nous vous les enverrons.

Certaines simulations sont effectuées sur quelques centaines d'établissements, soit des échantillons bien plus faibles que le nôtre, qui est de quelques milliers.

Cette audition est passionnante. Mesdames et Monsieur, je ne suis pas d'accord avec votre analyse très politique. J'attendais un éclairage d'expert. Monsieur le président de la commission, il serait bon d'organiser un débat des sénateurs sur ce sujet.

Nous le pourrions à la fin de nos auditions.

Mesdames, vous soulignez les efforts accomplis depuis dix ans. J'ajouterai des bémols. Bien sûr, des places ont été créées dans certains départements, mais pas dans tous. Alors que l'on nous dit que le besoin est de 500 000 places, seules 7 500 seront créées en 2018. Pour soulager les aidants, à propos desquels le Sénat a débattu dernièrement, il faut créer des places d'accueil de jour et d'accueil temporaire.

Vous soulignez la création de 50 000 à 60 000 postes. J'aurais aimé entendre une donnée : le taux de dépendance des résidents, qui a considérablement augmenté. De ce point de vue, on ne note aucune amélioration.

Avec ma collègue Laurence Cohen, nous faisons le tour de France des Ehpad. Même dans les établissements les plus favorisés, rattachés à un hôpital, les employés disent devoir faire des choix en matière de bientraitance. Soit ils respectent le sommeil et servent le petit-déjeuner au réveil de la personne, soit ils l'aident à se déplacer jusqu'aux toilettes, mais ils ne peuvent pas assurer les deux.

En somme, la bientraitance ou la maltraitance est d'abord liée au taux d'encadrement. Il nous faut retrouver l'esprit de la loi ASV, c'est-à-dire, pour les résidents les plus dépendants, un rapport d'un personnel pour un résident. Dans certains pays, c'est 1,2 - ou en tous cas beaucoup plus que notre moyenne de 0,6.

Il faut élever les qualifications, ce qui implique une reconnaissance salariale. Quoi qu'on pense du conflit qui a eu lieu, et qui n'est pas terminé, il y a un problème de souffrance au travail dans les Ehpad. Personne ne le conteste. Lorsque le personnel sent que sa mission est remise en cause et se transforme en actes stéréotypés effectués à la chaîne, sans plus avoir le temps ni le sens d'une relation humaine, les parlementaires que nous sommes sont inquiets. J'ajoute que le taux d'accidents du travail en Ehpad est supérieur à celui constaté dans le secteur du bâtiment et des travaux publics - comme pour l'aide à domicile.

Anticiper dès la fin de la vie active ? Non, car nous savons bien que la santé en fin de vie dépend largement des conditions de travail qu'on a eues tout au long de sa carrière professionnelle : il suffit d'observer l'écart entre l'espérance de vie d'un ouvrier et celle des professions libérales. C'est donc bien avant qu'il faut anticiper. Vous annoncez des efforts de prévention. En réalité, la Cnav réduit les moyens qui y sont consacrés, par exemple dans l'accompagnement des GIR 5 et des GIR 6, où les chutes sont responsables de 40 % des entrées en dépendance. Cet accompagnement, autrefois possible dès 65 ans, ne l'est plus qu'à partir de 75 ans, sauf circonstances exceptionnelles.

La transition à domicile est un sujet qui m'est cher. Vous voulez réserver les Ehpad aux personnes les plus dépendantes et généraliser le maintien à domicile, mais encore faut-il s'en donner les moyens ! La CNSA a récemment indiqué qu'il fallait rémunérer les services d'aide à domicile à 24 euros de l'heure ; la moyenne actuelle est de 21 euros. Autant parler d'une forme de maltraitance des personnes à domicile - est-ce cela que vous voulez généraliser ?

Contrairement au rapporteur, je pense qu'une réflexion de long terme est nécessaire pour déterminer le financement adéquat. La direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) nous indique que le nombre de plus 85 ans sera multiplié par 3, ce qui coûtera 20 milliards d'euros : à conditions constantes, nous devrons consacrer non plus 1,1 % mais 2 % de notre PIB à ce problème. Le Parlement doit réfléchir à la question. À mon avis, il faudra chercher le financement là où sont créées les richesses, c'est-à-dire dans l'entreprise, et gérer ces questions dans le cadre de solidarité constitué par la Sécurité sociale.

Pourriez-vous nous donner quelques chiffres sur la dispersion ? Vous nous avez donné des chiffres médians sur le taux d'encadrement, la rémunération, le financement, mais l'important est ce qu'on fait avec ceux qui sont en difficulté, qui constituent les premiers et seconds déciles. C'est dans ces établissements que souffre le personnel.

C'est tout l'objet de cette audition.

Avec Monsieur Watrin, nous avons remis il y a quelques années un rapport sur l'aide à domicile, dans lequel nous alertions les pouvoirs publics sur la situation d'urgence de l'aide à domicile. Les personnes âgées souhaitent passer leurs vieux jours à domicile. Mais les tarifs ne sont pas à la hauteur des ambitions affichées. Si la loi ASV a apporté des aménagements, la dotation qu'elle prévoit est insuffisante. Les associations pour l'aide à domicile tirent le signal d'alarme. Faute de moyens, on ne peut pas accroître la qualification. Vous souhaitez une solution d'avenir : il faut en prendre la mesure.

Peut-être, aussi, faut-il trouver des solutions moyennes, intermédiaires, qui ne soient pas aussi médicalisées qu'un Ehpad, comme le sont, dans le secteur de l'enfance des maisons d'assistantes maternelles. De tels établissements, plus souples, autorisent une approche d'assistance plus que de médicalisation - ce qu'attendent les personnes âgées.

La loi ASV a amélioré le maintien à domicile, la prévention, l'habitat intermédiaire et l'aménagement de logements. Pour autant, le maintien à domicile a rapidement des limites, notamment en cas de maladie d'Alzheimer ou de maladies neurodégénératives ou assimilées. Vous dites que les GIR 3 et 4 ne doivent pas entrer en Ehpad. Dans mon département, ces personnes n'y entrent pas : du coup, lorsqu'elles y arrivent, elles sont vraiment très dépendantes. Un taux de 61 % constitue certes un progrès, mais la dépendance s'est accentuée. Et dans ces 61 %, il y a une psychologue, le secrétariat, de l'animation, alors que la base du traitement Ehpad reste le change, les toilettes, la prévention des esquarres, l'aide au repas, le coucher, le lever... Dans les Ehpad que je connais, ces actes sont effectués de plus en plus à la course. Il faudrait donc intégrer au forfait-soin les aides-soignantes. Après tout, la Sécurité sociale paie les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), qui accomplissent les mêmes tâches, alors que les aides-soignantes en Ehpad sont financées, à 30 %, par le Conseil départemental - qui n'y arrive plus.

Quant à Pathos, je comprends que le médecin généraliste n'y intervient pas, à l'inverse du médecin coordinateur, des soins infirmiers, de la rééducation, de la biologie, de l'imagerie... Les aides-soignantes doivent y entrer, comme l'hébergement temporaire et l'ambulatoire.

Les patients entrent de plus en plus tard et restent en moyenne deux ans, touchés souvent par des poly-pathologies complexes. Le comportement des familles a changé aussi : jadis, elles gardaient la personne âgée avec elles, ce qu'elles ne font plus. Tout le monde est d'accord pour dire qu'il faut prolonger le plus longtemps possible le maintien à domicile ; mais nous sommes à l'os ! La pratique des professionnels de santé a changé aussi. Médecin, j'ai exercé en Ehpad, et j'ai été vice-président de conseil départemental pour les affaires sociales. Je connais donc bien ces questions, et votre discours me semble très technocratique et éloigné de ce que vivent les patients, le personnel soignant et les familles.

Il a été question dans le PLFSS des nouvelles tarifications. Ne serait-il pas opportun de réfléchir à des tarifications de parcours de santé du troisième ou quatrième âge, qui prendraient en charge l'ensemble des frais de personnel médical et paramédical ? Puis, il faut des structures plus souples et plus petites, ce que la complexité des normes interdit. J'ai connu des mouroirs il y a quarante ans, mais c'est une époque révolue. Enfin, ne serait-il pas judicieux de créer une cinquième branche ?

Un cinquième risque...

Pour avoir géré ce type de structure, j'insiste sur la problématique des inégalités territoriales et sur la transparence. L'absentéisme est important dans les Ehpad. Si des efforts de recrutement ont été faits, il faut surtout accroître le niveau de qualification. L'intensité de l'activité étant variable, il faut y adapter le niveau de qualification du personnel. Hélas, les conditions de travail sont souvent inadaptées, tout comme la formation.

Il y a un grand vide entre le départ du domicile et l'arrivée dans un établissement de prise en charge, que les familles ne savent pas toujours anticiper.

Avons-nous encore les moyens de nos idéaux ? L'encadrement et la formation coûtent cher... Vous avez dit que les moyens des SSIAD devraient être renforcés à moyen terme. C'est maintenant qu'il faut le faire ! Un rapport de 2015 rappelait l'urgence qu'il y avait à le faire. Les départements font ce qu'ils peuvent, mais si le fait de payer plus chaque heure conduit à en réduire le nombre global, la situation ne s'améliore guère. Vous avez raison d'insister sur l'anticipation, mais il n'est pas toujours facile de quitter son logement quand on arrive à la retraite.

La sous-consommation de l'APA 2, nous la constatons dans les départements. Pour certaines structures, il y a un effet d'aubaine. On observe surtout une remontée importante des crédits à la CNSA. Cette APA 2 correspond-elle bien aux besoins ? Ces financements ne seraient-ils pas plus utiles si on les affectait à l'amélioration des logements qu'occupent les personnes commençant à devenir dépendante ? Travaillez-vous avec l'Agence nationale pour l'amélioration de l'habitat (Anah) ? Celle-ci développe des actions de ce type : financement du remplacement de la baignoire par une douche à l'italienne, par exemple. Certes, il s'agit d'actions individuelles et non plus collectives, mais il s'agit tout de même d'une politique générale de prévention de la dépendance par du conseil et par des aides techniques : en posant des barres d'appui, par exemple. Cela soulage aussi les aidants. Sans parler de la domotique... Quid, d'ailleurs, de la domotique dans les Ehpad ?

Elle soulagerait le personnel...

Je vois les difficultés lorsqu'il s'agit de négocier les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) des établissements médico-sociaux. Dans les Ehpad, l'âge moyen d'entrée est de 85 ans et la durée de séjour moyenne, de deux ans et demi, alors que les CPOM sont prévus sur cinq ans. C'est illogique. De plus, si le gestionnaire ne signe pas le CPOM, le directeur de l'ARS peut minorer le forfait de soins. Cela manque de souplesse... La modification de tarification change-t-elle significativement le reste à charge pour les résidents ou de leur famille ? Celui-ci est parfois exorbitant.

Quand les personnels sont heureux dans leur travail, les résidents se portent mieux. Or les exigences de formation, les référentiels de qualité, le jugement des représentants des usagers accroissent la pression sur le personnel. Nous devons aussi réfléchir à l'aménagement du territoire. Les personnes n'ayant pas de pathologie doivent rester à domicile. Pour cela, il faut rapprocher les services des personnes, et sortir celles-ci de l'isolement autant que possible : activités associatives, sociales, récréatives, multiplication des modes de déplacement... Changer de logement n'est pas toujours facile vu le niveau des retraites. Il faut en tous cas mettre l'accent sur la prévention. L'Ehpad n'est qu'une possibilité. D'ailleurs, les aidants partent parfois avant les personnes qu'ils accompagnent. Bref, il faut anticiper, et favoriser l'entraide intergénérationnelle, fût-ce envers des descendants de substitution.

Je comprends votre position, Monsieur Watrin mais, dans cette audition, la CNSA ne fait que porter à votre connaissance des éléments factuels, sans prendre la moindre position politique. Nous n'avons pas assez insisté sur les phénomènes de dispersion : nous vous avons présenté des données médianes, pour brosser un paysage. Mais nous vous donnerons plus de chiffres sur la dispersion.

Vous avez bien fait de rappeler les difficultés du maintien à domicile des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer, qui souffrent de désorientation, de troubles du comportement, au point, parfois, de déstabiliser totalement une structure familiale. Mon propos n'était pas d'appeler à un « grand soir médico-social » ouvrant sur un monde d'après qui ne serait fait que de gens vivant chez eux. Et il est utile de rappeler qu'il peut y avoir des maltraitances au domicile qui n'ont rien à envier aux maltraitances institutionnelles.

Le modèle qu'il nous faut dessiner ensemble est fait d'un continuum de solutions qui s'adaptent aux réalités territoriales et à la diversité des situations et des préférences pour proposer la meilleure réponse là où vivent nos concitoyens, tout en faisant de ces réponses des ralentisseurs. À mon avis, ce serait une erreur d'envoyer notre pays dans le mur de financements supplémentaires à modèle constant. En effet, le modèle en question prend l'eau, et ne correspond pas au projet de société de demain. Puis, nous devons traquer dans le modèle actuel les inadéquations qui obèrent nos modalités de financement.

L'effet de glissement qu'induisent les hospitalisations trop longues a été chiffré par le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM). Quand nous traquons ainsi les inadéquations, nous nous donnons des réserves de financement, qu'il nous faut absolument mobiliser. Dans la situation critique que nous connaissons, il est important d'observer que l'effort financier de la Nation n'a pas faibli, et se traduit par la création de places.

La CSNA est un établissement public qui a la particularité de réunir en son Conseil l'ensemble des parties prenantes. Vous avez souligné à juste titre que, sur la question du grand âge, on entend davantage les représentants des professionnels que les personnes elles-mêmes. Je n'aime pas l'image d'un « Parlement de l'autonomie », mais nous sommes en quelque sorte la conférence des parties prenantes. Les données sont communiquées, et les orientations se construisent dans cette enceinte. Il est particulièrement important que la représentation nationale poursuive son action au sein du Conseil de la Caisse. Le nouveau modèle que nous élaborons suppose un niveau d'interministérialité beaucoup plus fort, des transversalités et des fongibilités renforcées, et une meilleure maîtrise des données, car nous n'appréhendons pas les situations de manière assez globale.

La formation, les qualifications sont pour nous très importantes, tant du côté des établissements que du côté des services d'aide à domicile, et la CNSA finance de plusieurs dizaines de millions les Organismes paritaires collecteurs agréés (OPCA). Nous négocions avec ces OPCA un meilleur ciblage des formations sur la prise en charge des besoins des populations à domicile. Certes, le financement de l'aide à domicile est insuffisant. Un groupe de travail se penche sur la question depuis quelques mois. Un tarif socle pourrait être accompagné de bonus liés à des services rendus, en fonction d'enjeux géographiques ou des populations prises en charge. Pour l'heure, notre réflexion est limitée par l'enveloppe elle-même.

Depuis trois ans, la CNSA finance sur ses fonds propres une partie des programmes de l'Anah dédiés aux personnes âgées et aux personnes handicapées : ce sont depuis trois ans 20 millions d'euros par an pour l'adaptation des logements que nous prélevons ainsi sur nos fonds propres - qui ont leurs limites ! La réallocation de ressources vers ce type de financement doit être envisagée. Nous en parlerons notamment la semaine prochaine à l'occasion d'un séminaire des membres du conseil. Les prélèvements sur nos fonds propres ne peuvent durer longtemps...

Il y a peu de lien entre le reste à charge et la réforme tarifaire, puisque celle-ci concerne la section du soin, pour laquelle il n'y a pas de reste à charge, et celle de la dépendance, pour laquelle les modalités de participation de la personne sont encadrées.

S'agissant de la prise en charge des aides-soignantes par l'assurance maladie, la réforme tarifaire a opéré un assouplissement : les clés de répartition de cette charge entre les deux sections ne sont plus fixes.

Tout cela est extrêmement complexe, et on s'aperçoit aujourd'hui que les grands perdants de la réforme sont les établissements publics, en particulier ceux adossés à des CHU...

Au regard des premières modélisations, le secteur public bénéficiera davantage de la révision des ordonnances Pathos. Il bénéficie déjà davantage des crédits non reconductibles.

La question de l'intégration de telle ou telle catégorie de professionnels dans Pathos est encore devant nous. L'enjeu n'est pas de revoir fondamentalement le modèle par des transferts de personnels, mais de pouvoir assumer le financement d'autres professionnels, notamment du champ de la prévention.

S'agissant enfin de la révision des CPOM, il est vrai que la logique de ces contrats nécessite un état des lieux et la construction d'un projet véritablement partagé et pluriannuel. L'augmentation de la dépendance et des besoins des personnes est intégrée non pas dans le CPOM, mais dans l'équation tarifaire.

Mesdames, Monsieur, je vous remercie de vos explications.

Notre mission entend répondre de façon concrète et immédiate aux problèmes au sein des Ehpad. Les départements sont exsangues, l'État a déjà fait des efforts, mais des souplesses peuvent être envisagées, par exemple pour permettre aux ARS de régler certaines difficultés au plan local. La question plus large du vieillissement et de sa prise en charge, nous n'avons pas fini d'en parler !

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 19 h 55.