Le Gouvernement a annoncé en juillet dernier, lors du débat d'orientation sur les finances publiques, un objectif clair : ramener le déficit de 7,7 % à 6 % l'an prochain. Des efforts sont demandés à l'ensemble des acteurs de la dépense : l'Etat, les collectivités territoriales, via le gel des dotations, la sécurité sociale. Chacun doit prendre la mesure de l'impact de la crise de 2008-2009, dont les comptes publics, et tout particulièrement les comptes sociaux, portent encore les stigmates. Le Gouvernement se refusant à augmenter les prélèvements obligatoires, qui sont parmi les plus élevés des pays développés, nous devons maîtriser la dépense. C'est le seul moyen de préserver notre modèle social, l'un des plus redistributifs au monde, qu'il faut adapter aux évolutions de la société.

Le déficit du régime général en 2010 est estimé à 23,6 milliards, alors que la commission des comptes annonçait 27 milliards. La masse salariale a augmenté plus rapidement que prévu : nous tablons désormais sur une hausse de 2 % pour 2010 et de 2,9 % pour 2011. En matière d'emploi, le pire semble être derrière nous ; le marché du travail se stabilise, mais la situation n'est pas encore normalisée, comme le montrent les chiffres du chômage de septembre. Décalage habituel, les entreprises ont cessé de supprimer des emplois mais hésitent encore à embaucher. Toutefois, le secteur marchand recommence à créer des emplois pérennes.

La stratégie du Gouvernement a porté ses fruits. La France a réagi dès le début de la crise en acceptant un effondrement de ses recettes fiscales sans précédent : moins 54 milliards d'euros, dont 28 rien que sur l'impôt sur les sociétés. Non seulement le Gouvernement n'a pas augmenté les impôts pour compenser cette baisse de recettes, mais il a soutenu l'activité par un plan de relance, engagé des réformes structurelles, notamment en faveur de l'emploi, et mis en oeuvre des investissements d'avenir à travers le grand emprunt. Les amortisseurs sociaux ont bien fonctionné et la France a globalement mieux résisté que ses voisins. En refusant d'augmenter les impôts mais aussi d'arroser le sable, le Gouvernement a remporté son pari, preuve que le système redistributif français est efficace.

L'excédent du panier fiscal - 1,6 milliard en 2010 - vient compenser les allégements généraux de cotisations patronales. Il sera mobilisé pour financer la dynamique plus forte que prévu de certains dispositifs en faveur de l'emploi. La crise a conduit à réévaluer à la baisse le coût des allégements des charges sociales tandis que l'Etat dépensait davantage pour soutenir l'emploi. Nous rééquilibrerons les choses en loi de finances rectificative en rendant pérenne cette affectation.

Le financement de la sécurité sociale est garanti par la maîtrise des dépenses et de la dette sociale. Le projet de loi de finances et la loi de programmation des finances publiques fixent une trajectoire de réduction du déficit de 40 %, soit 60 milliards : c'est historique. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale s'inscrit dans cette stratégie de maîtrise des finances publiques : respect de la norme zéro valeur, stabilisation des dotations aux collectivités locales, réduction des niches fiscales et sociales à hauteur de 10 milliards, réforme des retraites, strict respect de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) fixé à 2,9 pour 2011 puis à 2,8 % pour les années ultérieures.

Le produit de la réduction des niches sera affecté à 70 % au financement de la sécurité sociale : 3,5 milliards provenant de la suppression des niches des sociétés d'assurance seront affectés à la branche famille ; 3,8 milliards, dont 3 milliards provenant de niches, financeront la réforme des retraites, sur lesquels 335 millions permettront, via le fonds de solidarité vieillesse (FSV), le maintien des soixante-cinq ans pour les parents de trois enfants et d'enfant handicapé ; 485 millions viendront abonder la branche maladie. L'augmentation de 0,1 point de la cotisation patronale, pour 450 millions, permettra le retour à l'équilibre de la branche AT-MP. La contribution sur les hauts revenus et les revenus du capital rapportera 500 millions dès l'an prochain. En tout, c'est un effort de plus de 8 milliards de réduction des déficits sociaux.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale traduit les mesures financières de la loi organique relative à gestion de la dette sociale et de la loi portant réforme des retraites, qu'il s'agisse des stocks-options - à ne pas mettre sur le même plan que les actions gratuites attribuées à nombre de salariés -, des retraites chapeau, des allégements généraux de cotisations sociales. D'autres mesures fiscales figureront dans le projet de loi de finances. Le FSV prendra en charge une partie des dépenses de solidarité versées par les régimes de base au titre du minimum contributif.

Le traitement de la dette sociale a trouvé une solution équilibrée avec le transfert de 130 milliards à la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), qui correspond à une fraction de la CSG de la branche famille. Nous nous engageons à assurer les recettes de la branche famille d'ici 2013. Nous poursuivrons la politique de réduction des niches, ce qui revient à réduire les dépenses de l'Etat. A compter de 2011, l'excédent du panier de recettes sera affecté intégralement et définitivement à la sécurité sociale : 2 milliards en 2011, 1,8 milliard en 2012, 1,6 milliard en 2013, 1,3 milliard en 2014. Nous clarifions ainsi les relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale.

Pour la première fois depuis sa création en 1997, l'Ondam aura été respecté en 2010, grâce à une vigilance permanente. Mise en réserve des crédits, prise en compte des sous-consommations, souci de bonne gestion : nous sommes capables de maîtriser la dépense sans nuire à la qualité des soins. Pour réaliser l'économie de 2,4 milliards nécessaire pour tenir l'Ondam, il faut améliorer l'efficacité et la performance du système de soins. Cela exige de recentrer l'assurance maladie sur le financement des dépenses les plus utiles médicalement, en confortant son caractère solidaire : le reste à charge des ménages n'est que de 8 % en France, contre 12 % en Allemagne et 16 % en Suède.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale traduit certaines propositions du rapport Briet. Le comité d'alerte donnera un avis sur la construction de l'Ondam, pour en améliorer la sincérité : saisi sur l'Ondam pour 2011, celui-ci n'a pas relevé d'erreur. Les crédits mis en réserve pourront être mobilisés si de nouvelles dépenses se révèlent nécessaires en cours d'année, sans modifier l'Ondam. Le projet de loi de programmation des finances publiques fait désormais de la mise en réserve la règle pour tous les PLFSS.

Au total, le déficit du régime général passera de 23,1 à 21 milliards. Je souhaite discuter avec le Sénat du dispositif de contrôle de la tarification à l'activité par l'assurance maladie, que l'Assemblée nationale a affaibli. Le Gouvernement a renforcé les outils techniques et juridiques pour lutter contre les fraudes, qui écornent notre contrat social : répertoire national commun de la protection sociale, fichier des bénéficiaires de la branche famille, échanges accrus entre les administrations publiques et pénalités administratives plus dissuasives.

Je serai dans l'hémicycle aux côtés de mes collègues lors du débat pour répondre à vos questions.

Je salue la volonté du Gouvernement de poursuivre la clarification financière entre loi de financement et loi de finances. Celle-ci doit être totale : on ne peut céder à la tentation de répartir les recettes entre les deux textes pour réduire le déficit de l'un ou de l'autre.

Les recettes transférées à la sécurité sociale sont aujourd'hui suffisantes car les allégements de charge qu'elles compensent ont diminué avec la contraction de la masse salariale, d'où un panier excédentaire. Mais quand l'économie repartira, assureront-elles encore une compensation à l'euro près ?

L'Assemblée nationale a exonéré de la contribution sur les retraites chapeau les rentes de moins de 300 euros par mois, pour leur totalité, et partiellement les rentes de 300 à 500 euros. Quelle est la nouvelle estimation du produit de cette mesure, initialement chiffré à 110 millions d'euros ?

Pouvez-vous confirmer que le produit du panier fiscal permettrait à l'Etat d'honorer sa dette vis-à-vis de la sécurité sociale en matière d'exonérations ciblées ? L'Etat peut-il assurer le financement de l'aide médicale d'Etat (AME) et de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) sans reconstituer une telle dette ?

L'Ondam a été respecté en 2010 grâce au gel d'une partie des dépenses prévues, pour 500 millions. Quels secteurs en ont fait les frais ? Pouvez-vous nous détailler les gels envisagés pour 2011 ?

Quelles sont les intentions du Gouvernement concernant le fonds de garantie d'assurance pour les obstétriciens ? Nos propositions se heurtent à l'article 40... A en croire la ministre de la santé, la balle est dans le camp du ministre des comptes publics.

Que penser de l'argumentation des complémentaires santé, qui affirment qu'elles vont devoir augmenter leurs tarifs de 8 % à 10 % ? Une augmentation de 0,5 à 0,76 du taux de la CRDS, dont l'assiette est très large, affecterait moins le pouvoir d'achat. La charge risque de peser in fine sur les départements. Qu'en est-il vraiment ? Les mutuelles crient-elles au loup ?

La sécurité sociale est financée par les salaires : c'est une hérésie. Cette charge, qui représente 30 % à 40 % de la masse salariale, augmente nos coûts de production et réduit nos capacités de vente.

Je propose un financement de la sécurité sociale sur la base non plus des salaires mais d'un coefficient d'activité, calculé sur le chiffre d'affaires, déduction faite de la masse salariale. Mieux vaut taxer le résultat que l'outil ! Un tel système avantagerait les entreprises de main-d'oeuvre, moins taxées que celles qui réalisent un chiffre d'affaires équivalent avec moins de personnel. La part des importations serait également prise en compte dans le coefficient via le chiffre d'affaires. Un tel système réduirait les coûts de production d'environ 30 %, ce qui favoriserait l'activité et donc l'emploi. Une simple adaptation du coefficient suffirait à équilibrer les comptes de la sécurité sociale : plus de déficits ! Du reste, mieux vaudrait parler de manque de financements...

Seul problème : aucun ministre n'a voulu s'intéresser à cette idée. Je vous demande de l'étudier, et, pourquoi pas, de mettre en place une commission pour ce faire.

Toute mesure financière doit figurer soit dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, soit dans le projet de loi de finances. Si la future loi sur la dépendance, prévue en 2011, ne comporte aucune mesure de recettes, le PLFSS pour 2011 ne devrait-il pas d'ores et déjà s'en charger ? Quid par exemple de l'alignement de la CSG des retraités imposables sur celle des actifs ? Faudra-t-il attendre le projet de loi de financement pour 2012 ?

L'Ondam médico-social augmente moins que les années précédentes du fait de la nouvelle méthode de construction. Vous vous êtes engagé à l'Assemblée nationale à ce que les nouvelles places annoncées soient bien ouvertes. Mais la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) n'aura plus de réserves pour financer des projets d'investissement, notamment des travaux de réhabilitation. Comptez-vous prévoir une ligne budgétaire ad hoc pour ces investissements ? Ou les personnes âgées vont-elles subir une augmentation du reste à charge ?

L'Assemblée nationale, contre l'avis du Gouvernement, a prévu un rapport sur le différentiel de charges des établissements privés non lucratifs. Pourquoi le Gouvernement refuse-t-il de prendre en compte ce différentiel de tarification ? Cette reconnaissance serait pourtant aisée, compte tenu des tarifs plafond.

Le projet de loi de finances pour 2011 supprime les exonérations de charges sociales pour les services à la personne. Je redoute les conséquences pour les services qui interviennent auprès des personnes fragiles... Il faut éviter de pénaliser les services à domicile et les associations qui travaillent dans les familles.

Les années se suivent et se ressemblent... Vous vous satisfaites d'un déficit stabilisé à 20 milliards. Pourtant, l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) n'en peut plus d'emprunter, et la Cades n'en peut plus de rembourser !

Tous les acteurs de la santé sont défavorables à vos propositions, même les hôpitaux privés. Vous trouvez des recettes supplémentaires en taxant l'épargne, les cadres, les laboratoires, le forfait social, les accidents du travail... comme d'habitude. Quant aux économies, elles seront payées, directement ou indirectement, par les assurés sociaux...

Comment tenir un Ondam de 2,8 %, quand les statistiques montrent que la demande de soins progresse de 4 % par an ? La fédération européenne des hôpitaux estime qu'avec un Ondam hospitalier inférieur à 3,7 %, on ne peut maintenir le niveau actuel.

Votre budget préélectoral n'apporte pas de solution satisfaisante. N'est-il pas temps de changer votre fusil d'épaule ?

De passer à gauche ?

Plutôt que tout sacrifier à la maîtrise comptable, ne faudrait-il pas changer la structure de financement de la sécurité sociale ? La réussite des contrats d'amélioration des pratiques individuelles (Capi) est un signe que la médecine de ville cherche d'autres modes de financement ; les jeunes générations veulent une médecine plus fonctionnarisée. Ne faudra-t-il pas un jour trouver d'autres méthodes, et revenir sur le paiement à l'acte ?

Je me félicite pour ma part du vote de l'Assemblée nationale : les salariés qui perçoivent 300 euros de retraite dans le cadre d'un régime particulier ne s'imaginaient pas bénéficier d'une retraite chapeau ! J'espère que le Sénat conservera cette mesure.

Les assureurs demandent depuis longtemps que la contribution CMU soit transformée en taxe. Les négociations semblent avoir avancé depuis l'amendement que j'avais déposé en ce sens l'an dernier. Pourra-t-il aboutir cette année ?

Monsieur le ministre, je ne mets pas en doute votre volonté d'équilibrer notre système, mais le moment n'est-il pas venu de changer de sémantique ? Plutôt que de charges, parlons d'investissement !

Nous recherchons un équilibre entre deux démarches incompatibles : des prescriptions libérales et des prestations socialisées. Cela suppose une responsabilisation des acteurs, prescripteurs et bénéficiaires. Mais on ne choisit pas d'être malade... Que pensez-vous du ticket modérateur ? Et que dire de l'introduction d'un mécanisme de bonus-malus dans la couverture santé que proposent certaines mutuelles ? Ce serait la fin de notre système.

Ce n'est pas parce qu'une loi est votée qu'elle est appliquée : je suis bien placé pour le savoir ! Il faut rechercher ensemble l'équilibre de notre système, qui conditionne l'équilibre de notre démocratie. Ce n'est pas par des faux-semblants que nous y arriverons.

L'an dernier, le budget prévisionnel de l'AME était de 535 millions ; cette année, il est de 558 millions. Certains députés ont proposé de créer un forfait annuel de 30 euros pour les 200 000 bénéficiaires - qui ne rapporterait donc que 6 millions. Quelle est votre position ?

Les dépenses médico-sociales doivent être appréciées globalement, sans oublier l'engagement des départements, qui prélèvent sur leurs recettes vives les moyens d'assurer les prestations universelles. Dans le Doubs, la prestation de compensation du handicap coûte 15 millions ; 10 millions restent à la charge nette du département. Pourquoi l'excédent éventuel de la CNSA ne serait-il pas affecté pour partie aux départements, qui voient leurs dotations gelées et leurs difficultés croître ?

De plus en plus de nos concitoyens renoncent à se faire soigner pour des raisons financières. Ne craignez-vous pas que la taxation des complémentaires n'aggrave les choses ? Et je ne parle pas des économies fixées par voie réglementaire - baisse de la prise en charge de certains médicaments de 35 % à 30 %, ou exclusion de l'hypertension bénigne du régime ALD...

Comment espérer tenir un Ondam à 2,8 % quand la fédération européenne hospitalière évalue la progression des dépenses de santé à 3,7 %, et que la population vieillit ? Nous partageons les mêmes valeurs : une meilleure santé, le plus longtemps possible, pour le maximum de personnes.

Pourquoi ne pas créer un indicateur du reste à charge - une fois la fiction des complémentaires gommée ? Cela positiverait l'effort demandé à nos concitoyens.

Pour la première fois depuis 1997, l'Ondam sera respecté : il est plutôt valorisant que le Gouvernement respecte ainsi la volonté de la représentation nationale ! Il faut rééquilibrer nos finances publiques, mais reconnaissez que continuer d'accompagner un taux d'augmentation des dépenses de santé deux fois supérieur à l'augmentation du coût de la vie, c'est un vrai choix de société. Alors que l'Espagne, le Portugal opèrent des coupes claires dans leurs budgets, que la Grande-Bretagne tourne le dos à l'idée anglo-saxonne d'Etat-providence, le Gouvernement préserve l'esprit de 1945.

Qu'Alain Vasselle se rassure : même avec une croissance de 2,5 % en 2012-2014, le panier fiscal demeurera excédentaire. La dette de l'Etat envers la sécurité sociale est passée de 5 milliards en 2007 à moins d'1 milliard fin 2009 ; en 2011, les bases auront été assainies. C'est un geste politique fort, vu la situation des caisses de l'Etat.

Le Gouvernement tient l'engagement du Président de la République d'augmenter l'AAH de 25 % sur la durée de la législature. C'est une priorité.

L'AME est un sujet sensible. Nous conservons l'une des déclinaisons du modèle français d'accueil, mais sans l'abonder pleinement, faute de pouvoir accompagner toutes les demandes. C'est la moindre des choses, dans un pays comme le nôtre, que les personnes qui se trouvent sur notre territoire aient accès aux soins.

Le rendement de la mesure sur les retraites chapeau sera réduit de 15 à 20 millions après les amendements de l'Assemblée nationale.

La taxe sur les conventions d'assurance est augmentée pour financer la Cades. Nous faisons la moitié du chemin. Les mutuelles bénéficient déjà d'un différentiel de 3,5 % par rapport au secteur privé. Toute une série de dispositifs - pour plus d'1 milliard - ne seront plus à la charge des assurances. Vu leur trésorerie, nous considérons qu'elles ont les moyens d'absorber cette mesure de solidarité sans avoir à augmenter leurs tarifs, d'autant qu'elles bénéficient aussi des mesures d'économies, pour 340 millions. Annoncer des augmentations de 8 % à 10 % est hors de proportion : nous le contesterons.

S'agissant de la responsabilité médicale des obstétriciens, le rapport Johanet envisage une mutualisation du risque. L'objectif est de proposer dès l'année prochaine des polices d'assurance adaptées.

Les 500 millions d'euros de gels sur l'Ondam 2010 se décomposent de la sorte : 100 millions sur le fonds de modernisation des hôpitaux, 300 millions sur l'aide à la contractualisation, 100 millions de sous-consommation des crédits médico-sociaux. Le détail pour l'année prochaine sera déterminé en mars.

M. Dassault a ouvert un chantier fort large... Je ne peux engager le Gouvernement sur une piste aussi audacieuse ! Je lui répondrai personnellement demain.

Madame Desmarescaux, il faut arrêter le contenu de la réforme de la dépendance avant de définir son financement. Comment tirer les leçons du passé ? Comment répondre à l'augmentation de la durée de vie ? Le Président de la République s'est engagé à ce que le débat soit ouvert avant la fin de l'année, et trouve une traduction législative l'année prochaine. Les mesures de recettes seront annoncées dans le texte et pourront être inscrites dans une loi de finances rectificative, sans attendre les prochains PLF et PLFSS.

Les excédents cumulés de la CNSA - 1,6 milliard - financent en effet les investissements dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Nous en débattrons lors du texte sur la dépendance.

Je ne suis pas opposé à ce que l'on étudie le différentiel de charges entre établissements publics et privés non lucratifs, mais la tarification à l'activité n'a pas pour but d'y remédier...

En supprimant les exonérations de charges pour les services à la personne, nous avons choisi de préserver l'efficacité d'un système conçu, à l'origine, pour soulager les actifs. Il a ensuite évolué, non sans connaître des dérives : on a vu le dispositif utilisé pour rémunérer un coach de gym à domicile ou un clown pour un anniversaire d'enfant...

Caricature !

Une exonération supplémentaire de quinze points de cotisation sociale avait été consentie pour relancer le mécanisme : c'est ce que nous supprimons. La dépendance doit relever de dispositifs publics ou parapublics. Sans toucher à l'avantage fiscal, nous maintenons la dynamique de l'effort, mais en revenant à l'esprit du dispositif. Il faut flécher les moyens nécessaires vers les dispositifs de solidarité existants.

Monsieur Cazeau, si ce budget était préélectoral, il ne serait pas aussi courageux, voire audacieux disent certains ! Il a d'ailleurs suscité l'ire des étudiants, des handicapés, des mariés, des divorcés, des pacsés, de ceux qui ne veulent pas payer le stationnement ou la hausse de l'électricité... Mon poste n'est pas facile, et ce PLFSS n'a pas été conçu pour flatter l'opinion ! C'est un effort de 8 milliards en faveur du désendettement de notre sécurité sociale.

Madame Procaccia, il ne faudrait pas que les assureurs profitent d'une transformation de la contribution CMU en taxe pour augmenter leurs primes... Un amendement au PLF a toutefois été adopté aujourd'hui en ce sens : nous en reparlerons donc devant le Sénat.

Monsieur Teulade, nous avons déjà beaucoup fait avec les contrats responsables, qui représentent aujourd'hui 99 % des contrats. J'avais proposé un mécanisme de bonus-malus pour moduler les dotations de l'Etat aux collectivités locales en fonction de leur bonne gestion : M. Adnot m'en avait dissuadé, soulignant que l'Etat n'étant pas un parangon de vertu, il n'avait guère de leçons à donner... Je suis bien sûr opposé à l'idée d'un bonus-malus pour les complémentaires santé.

Monsieur Jeannerot, la question de la dépendance sera au coeur de la redistribution des charges qui pèsent sur les conseils généraux. Nous sommes conscients de l'effet de ciseaux. Le Premier ministre a pris des engagements envers les départements en difficulté : l'hypothèque sera levée d'ici l'année prochaine, et leur situation stabilisée.

Monsieur Kerdraon, nous augmentons le plafond de l'aide à la complémentaire santé de 20 % à 30 % de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c). C'est une aide concrète pour les plus modestes des classes moyennes : 4,2 millions de personnes sont concernées.

Monsieur Le Menn, nous respecterons l'Ondam grâce aux mesures sur les prix des médicaments et les tarifs des professionnels, à la maîtrise médicalisée, à la bonne gestion des hôpitaux. Les agences régionales de santé (ARS) y contribueront. C'est un effort de longue haleine.

M. Le Menn a évoqué la création d'un indicateur sur le reste à charge supportable...

La question n'est pas plus difficile que celle de M. Dassault !

Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie n'a pas apporté de réponse définitive à cette question...