Nous entendons ce matin M. André Aoun, conseiller général des établissements de santé, auquel le Gouvernement souhaite confier la présidence de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES).

Cette audition a lieu en application de l'article L. 1451-1 du code de la santé publique, tel qu'il résulte de la loi du 29 décembre 2011 sur la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé. Cet article prévoit l'audition préalable par les commissions concernées, avant leur nomination, des présidents ou directeurs d'une dizaine d'agence sanitaires. Nous avons mis en oeuvre cette procédure à plusieurs reprises au cours des derniers mois. Je rappelle qu'il s'agit dans ce cas d'une consultation préalable des commissions, et non d'un avis préalable, à la différence des fonctions entrant dans le champ de l'article 13 de la Constitution, pour lesquelles nous sommes appelés à voter. M. Aoun a déjà été auditionné par nos collègues de l'Assemblée nationale le 15 mai dernier.

Comme vous le savez, l'INPES est un établissement public qui a été créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Il est notamment chargé de mettre en oeuvre les politiques de prévention et d'éducation pour la santé, de participer à la gestion des situations urgentes ou exceptionnelles ayant des conséquences sanitaires collectives et d'établir les programmes de formation à l'éducation pour la santé. Pour l'exercice de ces missions, l'INPES dispose de 140 emplois et d'un budget annuel de l'ordre de 100 millions d'euros, alimenté à hauteur d'environ 30 % par l'Etat et de 60 % par l'assurance maladie, mais aussi par certaines taxes affectées.

Je souhaite la bienvenue à M. André Aoun. Je précise qu'outre sa biographie, qui vous a été distribuée, il m'a fait parvenir une copie de sa déclaration publique d'intérêts, que je tiens aussi à votre disposition et qui n'appelle pas, me semble-t-il, de commentaires particulier.

Je propose à M. Aoun d'évoquer dans un premier temps son parcours professionnel, la façon dont il aborde la fonction que le Gouvernement souhaite lui confier et les enjeux auxquels l'INPES est confronté. Il répondra ensuite à nos questions.

Je vous présenterai de manière synthétique mon parcours professionnel.

Je suis né à Beyrouth au Liban où j'ai grandi et achevé mes études de droit à la faculté de droit et sciences économiques de l'université Saint-Joseph, avant d'intégrer l'Ecole nationale de la santé publique à Rennes. Mon premier poste a été au Centre national d'ophtalmologie des Quinze-Vingts où j'ai effectué mon assistanat au sein de l'équipe de direction, avant de rejoindre le Syndicat interhospitalier régional d'Ile-de-France, structure aujourd'hui disparue, dont, aux côtés du secrétaire général, j'ai accompagné les premiers pas. Cette première expérience m'a appris les vertus de la coopération entre structures hospitalières et l'intérêt de conduire des projets en collaboration.

Quatre ans plus tard, il m'a été proposé de prendre la direction de l'Hôtel-Dieu de France à Beyrouth. J'ai donc rejoint le ministère des affaires étrangères comme expert de coopération technique. Dans un contexte difficile puisque c'était entre 1983 et 1986, j'ai assumé la direction de ce qui était alors l'unique institution de coopération française subsistant au Liban. J'ai mené à bien la modernisation de l'établissement et répondu à l'objectif qui m'avait été assigné de le faire fonctionner comme tout autre centre hospitalier universitaire indépendamment du contexte. J'en ai également conçu l'extension, parachevée quelques années plus tard. Cette étape de ma vie professionnelle m'a certainement appris à relativiser toutes choses ainsi qu'à développer réactivité et imagination pour faire face à des besoins dont la satisfaction n'allait pas de soi tous les jours.

Après cette expérience où il m'a semblé faire oeuvre utile au service de deux pays, à l'un pour soulager les souffrances de ses habitants et à l'autre pour perpétuer la tradition médicale et hospitalière française à l'étranger, il m'a été proposé de rejoindre la Croix-Rouge française où, pendant trois ans, j'ai été chargé de la direction des opérations internationales, c'est-à-dire des opérations de secours en situation de conflit armé ou de catastrophe dans nos zones d'intervention et de l'aide au développement. Puis, toujours à la Croix-Rouge, j'ai été douze ans durant directeur des établissements et de la formation - ses établissements sanitaires, sociaux, médico-sociaux et d'enseignement, pourtant au nombre de 680 à l'époque où j'en avais la charge, sont un aspect moins connu des activités de la Croix-Rouge. Alors que l'hôpital m'apparaissait jusqu'alors comme l'alpha et l'oméga de la prise en charge médicale, cette expérience m'a fait découvrir un autre monde où j'ai appris toute la valeur de structures non hospitalières. J'ai conduit une politique active de restructuration pour réorienter les activités de la Croix-Rouge vers les soins post-période aiguë, la prise en charge des personnes âgées très dépendantes et des personnes polyhandicapées lourdes.

Aux termes de ces fonctions, j'ai été nommé directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) d'Alsace, poste que j'ai occupé durant sept ans, jusqu'à ce que, début avril 2010, les agences régionales de santé se substituent aux ARH.

J'ai alors été nommé conseiller général des établissements de santé et j'ai rejoint l'Inspection générale des affaires sociales où, durant un an et demi, mes fonctions m'ont permis de prendre de la distance par rapport au terrain. J'ai eu la chance de participer à plusieurs missions qui m'ont passionné, comme celle de rédiger, en collaboration avec le professeur Pradat-Diehl, chef du service de médecine physique et de réadaptation à la Pitié-Salpêtrière, le rapport remis au Premier ministre sur la prise en charge des traumatisés crâniens et des blessés médullaires, ou encore le rapport sur l'organisation de la radiothérapie en Ile-de-France.

Fin novembre 2011, il m'a été proposé de prendre la direction générale de la Fondation Caisses d'épargne pour la solidarité, dont je précise que c'est une fondation reconnue d'utilité publique et non une fondation d'entreprise. Elle s'occupe notamment de structures d'hébergement ou de maintien à domicile pour personnes âgées dépendantes ou personnes handicapées, et gère quelques établissements de soins de suite et rééducation.

Ce parcours, dans sa diversité, m'a permis d'approcher différentes formes d'intervention dans le domaine de la santé et auprès des personnes les plus vulnérables. Il explique sans doute l'intérêt que je suis honoré et heureux de marquer publiquement pour la présidence du conseil d'administration d'un organisme comme l'INPES.

Les actions de prévention sanitaire sont destinées à être toujours recommencées. Il n'empêche que l'INPES est aujourd'hui reconnu tant par le grand public que par les acteurs du secteur qui savent le support précieux qu'il constitue. Chacun reconnaît la maîtrise avec laquelle il remplit ses missions et la pertinence de son activité.

J'ai mis à profit la période qui s'est écoulée entre le moment où il m'a été proposé de prendre la présidence de son conseil d'administration et aujourd'hui pour parfaire ma connaissance du travail de l'INPES et de la politique de prévention sanitaire en général. J'ai notamment lu avec grande attention le rapport sur la prévention sanitaire, réalisé par la Cour des comptes à la demande de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) de l'Assemblée nationale. La lecture du contrat d'objectifs et de performance et du projet d'établissement de l'INPES a également été très instructive pour moi. J'y ai relevé des points sur lesquels il était possible de progresser, et de là, j'ai identifié six objectifs de court ou moyen terme.

Premier de ces objectifs : la nécessité de conforter l'institut dans son rôle d'expert et de référent en matière de prévention, d'éducation à la santé et de promotion de la santé, dans les champs professionnel et scientifique, ainsi que son rôle d'opérateur. Il convient pour cela d'amplifier la fonction d'expertise qui lui est reconnue et qui est attendue du terrain. L'institut est également un centre de documentation. A cet égard, il faudra achever la constitution de la base documentaire numérique à destination des professionnels, en chantier depuis longtemps. Il faudra clarifier et rationaliser les rôles respectifs de l'échelon national et de l'échelon régional - disant cela, c'est sans doute l'ancien directeur d'une agence régionale de l'hospitalisation qui s'exprime en moi. Les nouvelles agences régionales de santé attendent d'un opérateur comme l'INPES un appui technique, une expertise et une assistance. Ce partage plus clair des rôles entre échelons est également nécessaire au regard des moyens mis en oeuvre par chacun.

Deuxième objectif : hiérarchiser les priorités d'action de l'institut et établir une programmation reflétant cette hiérarchie. En effet, les actions de prévention, plus que toutes autres en matière de santé, apparaissent ponctuellement comme des coûts. Il faut qu'elles soient plus visibles, plus lisibles et plus cohérentes aux yeux des acteurs comme du public. Une hiérarchisation est indispensable pour allouer au mieux les moyens en fonction des pathologies et des actions, lesquelles ne doivent pas être menées au coup par coup mais s'inscrire dans une logique débattue au sein du conseil d'administration, en relation avec son autorité de tutelle. Il s'agit aussi de garantir les capacités d'intervention de l'institut dans la durée.

Troisième objectif : mieux cibler les vecteurs de diffusion de l'information en fonction des publics. Aujourd'hui, chacun dispose de nombreux moyens pour s'informer. Dans le cadre du programme national nutrition santé, l'INPES a récemment lancé sur son site mangerbouger.com « la fabrique à menus » : plusieurs centaines de milliers de connexions ont été enregistrées en à peine quelques jours. C'est dire combien le public est avide d'information et prêt à utiliser les moyens à sa disposition ! A nous de veiller à ce que soit chaque fois utilisé le vecteur le plus adapté en fonction du public-cible et du sujet abordé.

Quatrième objectif : si je suis effectivement nommé président du conseil d'administration de l'INPES, je lancerai, en lien avec les équipes, une réflexion de fond sur les services de téléphonie santé qui absorbent beaucoup de moyens, dont l'utilité est établie et indiscutable, mais dont la gestion et la mise en oeuvre exigent d'être révisées.

Cinquième objectif : s'il est intéressant d'évaluer a priori quel public va toucher une campagne de prévention ou d'éducation à la santé et comment, puis de mesurer a posteriori combien de personnes elle a effectivement touchées, il serait préférable de pouvoir évaluer son impact qualitatif, notamment son incidence sur les comportements. La tâche est plus ardue mais elle est indispensable afin de pouvoir affiner le message à chaque fois pour être plus efficace.

Dernier objectif enfin : optimiser les moyens. Ceux-ci se restreignant d'année en année, il importe de savoir faire mieux avec moins. C'est l'un des rôles des équipes dirigeantes.

Au-delà de ces six objectifs de court ou moyen terme, l'INPES a un rôle crucial dans le contexte actuel. La crise va faire sentir ses effets en ressac sur les populations les plus vulnérables pendant de longues années. Le vieillissement de notre population, même si la natalité de notre pays reste l'une des plus soutenues en Europe, aura lui aussi des conséquences, au premier chef pour les personnes concernées, mais aussi leur entourage et la société dans son ensemble : des messages spécifiques doivent être délivrés en direction de ce public. Enfin, comme l'actualité récente l'a encore montré, l'émergence de pathologies et de virus jusqu'alors inconnus dans notre pays appelle des réponses particulières. L'INPES, comme les autres agences du secteur, participe de la protection sanitaire des populations. Et cette mission-là a sans doute été quelque peu perdue de vue.

Le projet d'établissement est arrivé à échéance à la fin de 2012, et le contrat d'objectifs et de performance s'achève en 2014. Cela donne deux opportunités d'actualiser le positionnement de l'institut et de concilier au mieux ses projets et ses moyens.

Le conseil d'administration doit être le lieu privilégié d'une réflexion partagée et d'un dialogue pour alimenter la direction générale et rendre plus visible aux yeux de la tutelle comme de la représentation nationale, la feuille de route de l'établissement. Très honoré d'avoir été pressenti pour en prendre la présidence, j'ai l'ambition de mettre à sa disposition toute l'expérience que j'ai acquise au long de mon parcours professionnel. Ainsi les quinze années que j'ai passées dans le milieu associatif m'ont beaucoup appris, et je pense désormais connaître les spécificités de ce milieu. Or, beaucoup des partenaires de l'INPES en région sont des opérateurs à statut associatif. Je crois pouvoir le faire bénéficier, entre autres, d'une sensibilité particulière sur cet aspect-là.

Je pense pouvoir apporter à l'INPES un autre regard sur les politiques de santé publique et un savoir-faire que j'ai pu acquérir en matière de planification et de régulation d'offre de soins et de santé.

Je poserai plusieurs questions liées à ma fonction de rapporteur pour avis de la mission budgétaire « santé ».

Il m'apparaît que l'INPES communique trop peu sur les succès que peuvent rencontrer ses campagnes, notamment celles menées en milieu scolaire pour la prévention de l'obésité qui a dû demander une forte mobilisation d'acteurs diverses comme l'éducation nationale. Mieux faire connaître ces succès ferait beaucoup pour promouvoir l'image de l'INPES auprès des élus locaux.

Les industries de l'alimentation et les producteurs d'alcool souhaiteraient communiquer sur le « bon usage » de leurs produits. Ces campagnes sont critiquées comme étant moins destinées à la santé publique qu'à promouvoir les produits. Quelle est votre appréciation ?

Vous semblez considérer que l'INPES doit s'adapter au contexte de réduction budgétaire, mais jusqu'où les réductions budgétaires peuvent-elles aller sans nuire aux missions de l'organisme ?

Enfin comment concevez-vous l'articulation entre l'INPES, les ARS et les départements ?

Je reviens sur cette dernière question. L'INPES a été créé en 2002, avant la création des ARS. Comment envisagez-vous la coopération avec elles ? S'agit-il de leur donner des orientations qu'elles devront suivre ? Comment éviter les doublons dans l'organisation territoriale de la santé ?

Le site internet de l'INPES témoigne de l'ampleur de ses interventions. Comment l'institut doit-il élaborer ses priorités d'action ? Quelles doivent être les articulations avec les autres acteurs de la santé publique ? L'INPES doit-il devenir le bras armé de l'Etat en matière de santé publique ?

Le problème de l'articulation entre l'INPES et les autres acteurs est accentué par la multiplication des agences sanitaires. On peut d'ailleurs se demander quelle est l'autonomie du pouvoir politique face à elles. Il m'apparaît également que les campagnes de l'institut sont insuffisamment distinctes entre celles qui s'adressent aux opérateurs et celles qui s'adressent aux citoyens. Je note que les termes de contrat d'objectifs et de moyens ont été remplacés par ceux de contrat d'objectifs et de performance, et cette évolution ne me paraît pas neutre.

Vous avez indiqué la nécessité de mobiliser l'hôpital sur la question de la prévention. Je pense que la volonté du monde hospitalier d'agir en ce domaine est ancienne mais que les initiatives qui ont été prises ont dû être sacrifiées en raison des restrictions budgétaires et de la tarification à l'activité. Le rapport remis récemment par Edouard Couty et les orientations prises par la ministre de la santé marquent d'ailleurs une prise en compte de ce problème.

Quelle est la ventilation du budget de l'INPES qui s'élève, je crois, à environ 100 millions d'euros, entre charges de personnel et actions en faveur de la prévention ? Je pense par ailleurs que l'essentiel en matière de prévention et d'éducation pour la santé consiste à donner les moyens aux acteurs de terrain. Les nouvelles technologies sont également un moyen important de développer les politiques de santé et on parle de téléprévention : qu'en pensez-vous ?

Je reviens sur le poids du lobbyisme en matière d'alcool et ce alors même que l'alcoolisation massive des jeunes est un problème de plus en plus aigu. Il me semble par ailleurs qu'il convient de mieux évaluer l'efficacité au niveau local des actions menées.

Pourriez-vous nous préciser comment vous entendez développer les actions communes avec l'éducation nationale et les collectivités territoriales ? Par ailleurs, jugeriez-vous pertinent un rapprochement entre l'INPES et l'Institut de veille sanitaire, ce qui permettrait d'avoir une approche d'ensemble de la veille et de la prévention.

L'implication des acteurs est plus un problème de moyens que de volonté. Les ARS sont-elles plus impliquées dans les questions de prévention que ne l'étaient les ARH ? Peut-être faut-il élargir le périmètre du Fond d'intervention régional dans la limite de l'Ondam pour financer leurs interventions ?

Dans quelle mesure l'INPES contribue-t-il au financement du réseau des comités départementaux de santé ? Ceux-ci sollicitent également les conseils généraux ce qui ne me paraît pas toujours pertinent.

Il m'apparaît qu'il y a peut-être un manque dans le fait que l'INPES ne soit pas opérateur en matière de prévention. Faut-il lui donner ce rôle ou en faire l'agence de communication du ministère de la santé ?

Je souhaite remercier l'ensemble des sénateurs pour l'intérêt qu'ils portent à l'INPES. Les questions me semblent tourner autour de trois axes majeurs : le rôle de l'INPES, ses thématiques d'intervention et l'articulation de ses interventions avec les autres acteurs de la santé publique.

S'agissant tout d'abord de son rôle, l'INPES est chargé de développer des actions de prévention et d'éducation pour la santé. Il apporte une expertise et un appui technique et peut engager des actions au niveau national si c'est là l'échelon pertinent. Les opérateurs locaux sont les instances régionales en éducation et promotion de la santé. Ce sont les pôles de compétence, mais l'INPES n'a sur elles aucune autorité hiérarchique. Elles doivent trouver des financements locaux et peuvent recevoir des fonds de l'INPES sur la base d'appels à projet. Il n'appartient pas à l'INPES de se substituer aux acteurs locaux. C'est aux ARS qu'il appartient d'impulser et de coordonner l'action en matière de santé publique au niveau territorial. L'INPES peut leur apporter un appui technique et des conseils. Les ARS souhaitent d'ailleurs que les moyens de l'INPES destinés aux actions territoriales leur soient affectés. Je pense qu'il faut discuter de cette question.

Je considère effectivement que les ARS sont mieux à même de prendre en compte les problématiques de prévention et d'éducation pour la santé que les ARH qui n'avaient pas cette mission, si ce n'est dans le cadre complexe de commissions réunissant plusieurs organismes. Les ARS sont représentées au conseil d'administration de l'INPES, de même que les associations et des personnalités qualifiées. Une convention signée récemment organise les relations entre l'INPES, la direction générale de la santé et le secrétariat général des ministères sociaux. C'est elle qui fixe le cadre dans lequel l'INPES communique avec les ARS. Une autre convention a été signée avec le Haut Conseil de la santé publique. Ces conventions facilitent les relations entre acteurs du système de santé.

S'agissant des réformes envisageables, le Gouvernement a souhaité disposer d'un rapport commun de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l'Inspection générale des finances (IGF). Je ne peux que dire ma disponibilité pour discuter des conclusions de ce rapport avec le ministère quand le moment sera venu. J'en profite pour rappeler que la fonction à laquelle je suis candidat, la présidence du conseil d'administration de l'INPES, est une fonction non exécutive et que je n'entends pas interférer avec le travail mené par la direction générale de l'institut.

Le budget de l'INPES pour 2013 comporte un plafond de 138 emplois et s'élève à 100 millions d'euros qui se répartissent globalement de la manière suivante : 10 millions de dépenses de personnel, 5 millions de dépenses de fonctionnement, 84 millions d'euros pour les actions.

La définition de la politique de l'INPES me semble devoir reposer sur une analyse des risques et une mise en parallèle des moyens. Cet examen doit être régulier, et permettre de revenir, le cas échéant, sur des décisions prises à des moments où un risque pouvait paraître plus important qu'aujourd'hui.

Le meilleur moyen de faire passer les messages de prévention est de s'appuyer sur les structures locales qui ont la connaissance du terrain, des besoins spécifiques des populations et de la manière dont elles sont susceptibles de répondre. J'ai en tête un exemple particulièrement intéressant en région Provence-Alpes-Côte d'Azur où la sensibilisation des élèves de CM2 aux enjeux liés aux boissons, à l'importance du petit-déjeuner et aux risques liés aux drogues avait permis une évolution tangible de leurs comportements et de ceux de leurs parents. L'école joue un rôle important mais les associations sportives également.

En réponse à M. Watrin, je dirai que le budget ne peut baisser éternellement. Il faut néanmoins parvenir à s'adapter aux ressources disponibles en trouvant des nouveaux moyens de faire. Il faut également prendre en compte le fait que les actions de prévention et d'éducation permettent à moyen terme de réduire le coût de la prise en charge

Enfin s'agissant des lobbies, l'INPES a plusieurs fois regretté que ses messages soient brouillés par ceux d'institutions parfois publiques comme le conseil de la modération. La consommation d'alcool dans notre pays a baissé de plus de la moitié en quelques années sans que les effets sur l'emploi soient aussi dramatiques que dans d'autres secteurs économiques. L'argument économique ne me semble donc pas pertinent face à l'enjeu de santé publique et aux conséquences graves de l'alcoolisation massive sur les mineurs.