Mes chers collègues, nous allons entendre la présentation par Catherine Génisson et Alain Milon de leur rapport d'information sur la coopération entre professionnels de santé.

Madame la Présidente, mes chers collègues, l'amélioration de la qualité des soins et l'enrichissement des fonctions des professionnels de santé sont des objectifs premiers et concordants pour notre système de santé et une aspiration forte des professionnels du secteur.

L'un des ressorts pour atteindre ces objectifs est l'évolution des formes de prises en charge des malades au travers d'une nouvelle répartition des rôles entre professionnels de santé. C'est l'objet des coopérations prévus par l'article 51 de la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), qui permettent de déroger aux règles de compétences qui s'imposent à eux.

Les coopérations entre professionnels de santé recouvrent une réalité plus vaste que le cadre de ce seul article 51. D'autres dispositions législatives ou réglementaires sont utilisées par les professionnels de santé et des coopérations anciennes, principalement dans le monde hospitalier, se sont développées en dehors de tout encadrement juridique. Si l'étude des conditions d'application de l'article 51 de la loi HPST nous a paru essentielle, c'est que celui-ci représente la tentative la plus aboutie pour amorcer la nécessaire évolution des professions et des prises en charge. L'enjeu, cependant, dépasse la simple question de l'application de cet article.

Notre présentation s'articulera donc en deux temps. La première partie permettra de dresser un bilan de la mise en oeuvre de l'article 51 de la loi HPST. La seconde, dans une perspective plus large, permettra de mesurer le dispositif au regard des attentes en matière d'évolution du système de soins.

Un dernier mot d'introduction. Nous avons été très tôt sensibilisés à l'importance des questions de sémantique, singulièrement à la différence entre délégation et transfert d'acte. La définition la plus claire paraît être celle proposée par le Pr Yvon Berland, selon lequel il n'y a transfert d'acte que lorsque celui-ci figure dans le décret de compétence d'une profession paramédicale et que les professionnels qui en relèvent disposent de l'autonomie décisionnelle pour pratiquer l'acte. Le terme de délégation suppose pour sa part que l'acte n'appartient pas au domaine propre du professionnel de santé paramédical qui l'effectue, mais relève, ainsi que l'a rappelé à plusieurs reprises la Cour de Cassation, de la responsabilité d'un autre professionnel.

Face aux débats que suscite le choix des termes, nous avons choisi d'utiliser le terme de coopération entre professionnels qui, utilisé depuis la loi HPST, a le mérite de ne pas préjuger du cadre réglementaire mais de viser uniquement les modalités d'organisation en vue de l'objectif de santé commun à l'ensemble des professionnels.

L'article 51 de la loi HPST a créé un cadre permettant la mise en place de coopérations entre les professionnels de santé sous le contrôle des agences régionales de santé (ARS) et après examen par la Haute Autorité de santé (HAS). Cet article a été inscrit dans le code de la santé publique sous la forme d'un nouveau titre regroupant les articles L. 4011-1 à L. 4011-3. L'article L. 4011-1 précise que les coopérations ont pour objet de permettre à titre dérogatoire aux professionnels de santé « d'opérer entre eux des transferts d'activités ou d'actes de soins ou de réorganiser leurs modes d'intervention auprès du patient ».

L'encadrement légal et réglementaire des professions de santé auquel les coopérations permettent de déroger a d'abord pour but la protection des patients. Un professionnel de santé ne peut accomplir que les actes pour lesquels sa qualification est établie. Cette qualification est sanctionnée par un diplôme reconnu par l'Etat et, dès lors, inscrit dans le code de la santé publique. Le diplôme d'Etat est le fondement du monopole d'exercice de l'activité de soins. Tout exercice sans diplôme est illégal et passible de poursuites pénales.

Pour les médecins, la règle est celle de l'omnivalence du diplôme dans le cadre du code de déontologie et des règles de la responsabilité civile. Le champ de compétence des autres professions médicales, chirurgiens-dentistes et sages-femmes, est limité par rapport à celui des médecins : leur domaine est par nature borné et ne peut s'étendre à l'ensemble de la médecine.

Les professions paramédicales sont pour leur part déontologiquement et réglementairement tenues de n'accomplir que les actes inscrits sur une liste préétablie, généralement un décret simple dit de compétence.

La coopération se distingue du simple exercice collectif aujourd'hui devenu majoritaire chez les médecins. Celui-ci est ancien et quotidien dans le travail des équipes soignantes, que ce soit à l'hôpital, au sein des centres de santé ou, de plus en plus, des maisons de santé pluridisciplinaires. En effet, le regroupement pluriprofessionnel n'entraîne pas nécessairement la coopération entre professionnels, mais peut nécessiter une simple coordination dans le cadre d'un projet médical commun. A l'inverse, la coopération au travers de protocoles n'implique pas nécessairement l'exercice regroupé ou collectif. A Lille, nous avons ainsi pu prendre connaissance d'un protocole de soins de suite en cancérologie reposant sur les infirmières libérales.

Que sont, quantitativement et qualitativement, les protocoles de coopérations élaborés depuis l'entrée en vigueur de l'article 51 de la loi HPST ? A la fin de l'année 2013, plus de quarante protocoles avaient été examinés ou étaient en cours d'examen par la HAS. Plus d'une vingtaine ont été autorisés par les ARS - un même protocole ayant pu être autorisé dans plusieurs départements. Il existe donc une dynamique des coopérations, qui permet d'entrevoir ce qu'il est possible d'en attendre.

Contrairement à une idée généralement admise, les protocoles de coopérations entre professionnels de santé n'ont pas d'abord pour objectif de remédier aux difficultés posées par la démographie médicale. Si une nouvelle répartition des compétences entre médecins et autres professionnels médicaux ou paramédicaux peut effectivement aboutir à dégager du temps médical, cela ne saurait compenser qu'à la marge l'absence de professionnels dans les zones sous-dotées. Par ailleurs, il serait erroné de réduire la question des coopérations à un débat entre médecins d'un côté et autres professionnels de santé de l'autre. La question de la répartition des actes se pose pour l'ensemble des professions de santé, quel que soit le niveau de formation initial requis.

L'analyse selon laquelle les coopérations permettraient aux professionnels de santé de se concentrer sur les tâches pour lesquelles leurs qualifications sont les plus nécessaires en confiant à d'autres les tâches répétitives ne recouvre qu'une part de la réalité. Il ne peut s'agir du simple transfert d'un bloc d'activités chronophages. Celles-ci, qui concernent généralement des examens ou un suivi, sont essentielles pour la prise en charge du patient et étroitement liées à la détermination d'un diagnostic et à la mise en place d'un traitement. Toute coopération suppose dès lors la mise en place de nouvelles procédures d'échange d'information et de prise de décision au sein de l'équipe médicale. Par ailleurs, confier de nouvelles tâches à un professionnel de santé n'a de sens en termes de qualité des soins que si l'acte peut être effectué dans de meilleures conditions, notamment de manière plus approfondie, qu'il ne l'était auparavant.

De plus, les coopérations dont nous avons pu prendre connaissance se limitent rarement à un simple changement de la catégorie professionnelle effectuant un acte. Elles apportent le plus souvent des innovations en matière de prise en charge, impliquant par exemple la création de nouveaux actes ou de nouvelles formes de prise en charge.

L'apport des coopérations entre professionnels est double. Elles tendent à améliorer la qualité des soins dispensés en offrant une prise en charge plus adaptée aux besoins. Elles offrent à tous les professionnels de santé une perspective d'évolution de leur rôle en matière de soins, ainsi qu'un enrichissement de leurs tâches susceptible de renforcer leur motivation et leurs perspectives de carrières. C'est donc d'abord une meilleure adaptation aux besoins des malades et une prise en compte des aspirations légitimes des professionnels qui souhaitent faire évoluer leur activité de soins qu'offrent les coopérations.

De nos auditions, il découle que plusieurs dizaines de projets de protocoles sont en cours d'élaboration ou d'examen à l'heure actuelle. Cela montre l'intérêt porté par les professionnels pour l'innovation en matière de prise en charge. Afin de ne pas briser la dynamique amorcée par la loi HPST, il convient de simplifier et de clarifier les dispositifs et de mettre en place un système de financement simple.

Le dispositif des articles L. 4011-1 à L. 4011-3 du code de la santé publique comporte plusieurs difficultés rédactionnelles qui entravent sa mise en oeuvre. Ainsi, aucune dérogation n'est prévue qui permettrait aux protocoles de coopération d'intégrer une dimension de télémédecine. Une nouvelle rédaction des articles paraît donc nécessaire pour remédier à ces imperfections.

Surtout, le rôle de la HAS et des ARS doit être revu et simplifié afin de permettre, tout en garantissant l'examen de la qualité des protocoles, d'alléger des procédures aujourd'hui trop lourdes. Un système de rédaction de cahiers des charges par la HAS pourrait être une solution adaptée aux besoins de garantie de qualité et de rapidité d'examen de protocoles.

Les étapes nécessaires à la mise en oeuvre d'un protocole de coopération sont prévues aux articles L. 4011-2 et L. 4011-3 du code de la santé publique. L'initiative du protocole revient aux professionnels de santé qui doivent préciser l'objet et la nature de la coopération, dont les disciplines ou les pathologies concernées ainsi que le lieu et le champ d'intervention des professionnels de santé visés.

La logique des protocoles étant de répondre à un besoin de santé précis tel qu'il se présente sur un territoire donné, c'est aux ARS qu'il incombe de les contrôler. L'agence vérifie que les protocoles répondent à un besoin de santé constaté au niveau régional puis les soumet, à la HAS.

La HAS est pour sa part chargée du contrôle scientifique des protocoles, aucun ne pouvant être mis en place sans son autorisation. Il lui appartient de trouver les meilleurs experts pour l'évaluation, tâche qui peut s'avérer particulièrement difficile.

Les ARS doivent également, en application de l'article L.4011-3, enregistrer et contrôler l'adhésion individuelle des professionnels de santé souhaitant mettre en oeuvre les protocoles.

En pratique, une part importante du travail d'élaboration des protocoles réside dans la préparation de dossiers susceptibles d'être acceptés par la HAS. Dans les structures hospitalières importantes comme l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, un appui technique et administratif aux équipes de professionnels porteuses d'un projet de protocole est mis en place. Là où un tel appui n'a pu être organisé, et pour l'ensemble des professionnels exerçant en ville, c'est aux services de l'ARS que revient en pratique la charge d'accompagner les professionnels à chaque étape, depuis la soumission du dossier à la HAS jusqu'à la recherche de financements pour la mise en oeuvre des protocoles autorisés. Le succès des protocoles de coopération, spécialement pour les projets portés par les professionnels libéraux, repose donc en pratique largement sur les moyens mis en oeuvre par les ARS.

Lors de notre déplacement à l'ARS Nord-Pas-de-Calais, nous avons pu mesurer l'importance cruciale du travail mené par les personnels des ARS avec les professionnels, leur niveau d'implication et leur motivation, alors même que le temps imparti pour cette mission non prévue par les textes est nécessairement limité (20 % d'un ETP en l'occurrence).

Les protocoles de coopération étant des dispositifs dérogatoires soumis à évaluation, l'adhésion des professionnels de santé s'effectue sur une base individuelle. Le choix d'une adhésion personnelle aux protocoles pose cependant de nombreuses difficultés. Au premier rang d'entre elles figurent l'incompressible lourdeur des démarches d'adhésion, qui impliquent un délai d'examen par l'ARS, et la fragilité des protocoles, dont la pérennité peut dépendre de la permanence de la participation de ceux qui y ont adhéré au départ. Au- delà de la mise en place d'un protocole et si celui-ci a fait l'objet d'une évaluation démontrant son intérêt, il paraît logique que la notion de travail de l'équipe soignante prime sur celle de l'adhésion individuelle et que l'on puisse considérer que tout membre de l'équipe a vocation à participer d'emblée à la mise en oeuvre du protocole.

Reste enfin la question du financement. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 a intégré au code de la santé publique trois nouveaux articles dédiés au financement de protocoles de recherche (articles L. 4011-2-2 à L. 4011-2-3) et qui créent un collège des financeurs chargé de l'examen préalable des protocoles afin de permettre, si nécessaire, une tarification dérogatoire des actes pratiqués.

La question du financement est effectivement une source de blocage pour la mise en oeuvre de nombreux protocoles et il convient de saluer l'initiative prise par le Gouvernement pour traiter cette question. L'essentiel de la recherche de financement passe par des négociations menées par l'ARS avec l'assurance maladie. Elle porte sur la mise en place d'une rémunération pour les actes confiés, dans le cadre du protocole, à d'autres professionnels de santé que ceux qui en seraient chargés en application des textes. Plutôt que cette négociation se fasse de manière entièrement décentralisée et à l'initiative des ARS, le collège des financeurs sera une instance permanente de dialogue constructif.

Néanmoins, ajouter au système déjà complexe de validation des protocoles prévu par la loi HPST une étape supplémentaire risquerait de décourager les professionnels dont le premier objectif est le soin et qui ne parviennent à se mettre en adéquation avec les obligations administratives nécessaires que grâce à l'appui des ARS.

Pour éviter que le collège des financeurs ne devienne un nouveau verrou bloquant les initiatives de terrain, nous avons suggéré d'en faire une force de proposition en lui confiant la mission de créer les modèles médico-économiques, et non pas simplement économiques, que les professionnels pourront reprendre dans l'élaboration de leurs projets.

Déposée sur forme d'amendements au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, notre proposition concernant le rôle du collège des financeurs n'a cependant pas pu être discutée par les assemblées. Nous estimons cependant que la solution que nous proposions doit être étudiée.

Les enseignements tirés de la mise en oeuvre de l'article 51 de la loi HPST permettent plus largement de poser les termes d'un débat sur l'évolution de la répartition des compétences entre les différentes professions de santé, dans le sens à la fois d'une meilleure qualité des soins pour les patients et d'une plus grande satisfaction pour les professionnels de santé.

La nécessité de recourir aux expérimentations de l'article 51 révèle en effet en creux les imperfections de l'organisation actuelle et les marges d'amélioration. Organisée autour du principe du monopole médical, celle-ci est structurée sous la forme d'une hiérarchie cloisonnée et rigide, comportant schématiquement trois niveaux. Parmi les professions médicales reconnues par le code de la santé publique, les médecins disposent seuls d'une habilitation générale et monopolistique à intervenir sur le corps d'autrui, tandis que les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes ne peuvent intervenir sur le corps d'autrui qu'au titre d'une habilitation spécialisée. Les professions paramédicales ou auxiliaires médicaux, enfin, ne peuvent accomplir que les seuls actes figurant sur une liste préétablie dans un décret de compétences.

Pour chacune de ces professions est déterminé un niveau de formation adapté aux compétences exercées. Tandis que les médecins poursuivent leurs études pendant 9 à 11 ans après l'obtention du baccalauréat, les sages-femmes sont diplômées au terme d'un cursus de 5 ans et les auxiliaires médicaux après 3 ans.

De cette organisation résulte une faible continuité entre les compétences et les niveaux de responsabilité reconnus aux médecins d'une part, et aux autres professions de santé d'autre part. En d'autres termes, on dispose, d'un côté, de professionnels très qualifiés et qui peuvent effectuer tous types d'actes, et, de l'autre, de professionnels au niveau de qualification sensiblement moins élevé et dont le champ de compétences est très limité. Les qualifications intermédiaires se trouvent en revanche pratiquement absentes de cette organisation. Parmi les professions paramédicales, il n'existe que très peu de métiers de santé effectuant cinq ans d'études après le baccalauréat (il s'agit des infirmiers spécialisés en anesthésie et en chirurgie). Il existe donc un vide dans la chaîne des compétences en matière de soins, qui conduit les médecins à endosser des compétences qui ne nécessiteraient pas un niveau de formation aussi élevé.

Cette situation est fortement dommageable à l'attractivité des métiers de la santé, ainsi qu'à l'efficacité du système de soins. Les aspirations des jeunes professionnels sont en effet aujourd'hui en profonde évolution. Il semble que les nouvelles générations de médecins tendent à organiser différemment leur activité, ce qui se traduit par une diminution du temps médical et par une préférence pour l'exercice au sein de structures collectives, qui facilitent la permanence des soins. Les autres professions médicales et paramédicales, quant à elles, réclament davantage de reconnaissance, d'autonomie et de possibilités d'évolution de carrière - ainsi que l'a récemment montré, et à juste titre, le mouvement de revendication des sages-femmes. En raison du cloisonnement des compétences, toute progression de leur carrière dans le domaine du soin est cependant impossible : l'avancement se fait le plus souvent dans des fonctions managériales ou dans l'enseignement. Cette situation n'est satisfaisante ni du point de vue des attentes de ces professionnels, ni sur le plan de la valorisation des compétences acquises.

Dans ce contexte, une meilleure répartition des compétences entre les médecins et les autres professionnels de santé aurait plusieurs effets positifs. Elle permettrait tout d'abord un important gain de temps médical, qui pourrait être recentré sur les situations pathologiques nécessitant véritablement l'intervention des médecins. La pratique de ces derniers pourrait alors être mieux orientée vers les actes sur lesquels leur compétence apporte une véritable plus-value. Une telle évolution permettrait dans le même temps d'enrichir la pratique des autres professions médicales et paramédicales. L'ensemble des professions médicales et paramédicales pourrait ainsi faire l'objet d'une requalification par le haut.

Une telle évolution aurait également un effet positif sur la qualité des soins offerts aux patients. Du développement des affections chroniques, notamment les cancers et les maladies cardio-vasculaires, et de la progression des pathologies liées au vieillissement résulte une évolution des besoins des malades vers une prise en charge plus globale et de plus grande proximité. Ceux-ci se trouvent en effet confrontés à un parcours de soins de plus en plus complexe dans le cadre d'une spécialisation grandissante de la prise en charge. Les consultations répétées de médecins spécialistes pour des actes rapides et de simple routine, dans des centres hospitaliers souvent éloignés de leur domicile, tendent à désorganiser le quotidien des malades. En outre, des inégalités persistantes dans l'accès aux soins de premiers recours sont toujours constatées sur le terrain. Dans le Nord-Pas-de-Calais, où nous avons effectué un déplacement, un délai pouvant aller jusqu'à 18 mois est nécessaire pour obtenir une consultation en ophtalmologie.

Une réorganisation de l'offre de soins qui confierait davantage de compétences aux professionnels de proximité que constituent par exemple les infirmiers ou les orthoptistes pourrait permettre de répondre efficacement à ces attentes. Il est probable que l'on assiste au cours des prochaines années à une augmentation de l'importance des fonctions de suivi et de surveillance ainsi que du nombre de certains actes techniques simples qui, dans le cadre juridique actuel, ne peuvent être assurés que par un médecin (notamment pour des pathologies chroniques stabilisées telles que le diabète). Certaines de ces missions pourraient cependant tout à fait être prises en charge par d'autres professionnels de santé dans des conditions satisfaisantes : ainsi, plusieurs protocoles de coopérations tendant à confier aux personnels infirmiers la réalisation d'examens de surveillance, la prescription d'examens de bilan ou encore l'adaptation de posologies médicamenteuses ont été bien accueillis par les malades en même temps qu'ils ont prouvé leur efficacité.

Partant de ce constat, nous avons identifié plusieurs séries de propositions qui, à plus ou moins long terme, pourraient permettre de valoriser l'ensemble des professions de santé tout en améliorant la qualité et l'efficacité des soins.

Un premier ensemble de préconisations viserait à développer une prise en charge graduée des patients en améliorant la continuité de la hiérarchie des professions de santé, dans le sens des recommandations qui nous ont été présentées par le Professeur Berland.

Cette ambition devrait se traduire dans un premier temps par une stabilisation des compétences dévolues aux métiers socles, c'est-à-dire aux professions actuellement existantes, en procédant, le cas échéant, à quelques ajustements et actualisations permettant d'assurer la sécurité juridique de certaines pratiques constatées sur le terrain et que l'état des textes ne prendrait pas en compte.

Cette réflexion de court terme devrait notamment permettre de clarifier plusieurs questions problématiques. Celle, tout d'abord, du statut des radiophysiciens, qui interviennent dans les pratiques radiologiques médicales aussi essentielles que la radiothérapie, la médecine nucléaire thérapeutique ou le radiodiagnostic sans être cependant reconnus comme profession de santé par le code de la santé publique. Celle, ensuite, de l'organisation de la filière visuelle, au sein de laquelle les compétences sont éclatées au sein d'un véritable millefeuille de professions qui se sont développées parallèlement et sans véritable cohérence d'ensemble : ophtalmologistes (pratiquant ou non la chirurgie), orthoptistes, optométristes et opticiens. Nous avons eu l'occasion, lors de notre déplacement dans le Nord-Pas-de-Calais, de rencontrer un médecin ophtalmologiste à l'origine d'un protocole de coopération avec des orthoptistes qui donnait des résultats très satisfaisants, notamment en termes d'accès aux soins primaires. Sans préjuger de la place accordée aux optométristes, qui ne sont pas pour l'heure reconnus dans le code de la santé publique mais constituent une profession très courante à l'étranger, il nous semble indispensable de conforter la place des orthoptistes. Enfin, la question de la revalorisation du statut des sages-femmes, auxquelles il revient bien souvent en pratique d'assurer l'intégralité des accouchements, doit être posée.

Dans un deuxième temps, il nous semble nécessaire de s'engager résolument sur la voie de la création de professions intermédiaires. Il ne s'agit pas bien sûr de créer un niveau de complexité supplémentaire dans la hiérarchie des professions de santé : une telle démarche impliquerait que les contours de ces nouveaux métiers fassent l'objet d'une définition prospective en amont, en identifiant les nouveaux besoins du système de santé et les continuités à assurer entre les diverses professions existantes. La mise en place de tels métiers devrait prioritairement passer par une élévation du niveau de compétence des professions socles et la définition de pratiques avancées. A ce titre, la profession d'infirmier clinicien, qui existe déjà au Canada et aux Etats-Unis depuis les années 1960 avec des résultats très satisfaisants (selon une étude conduite en 2010 par l'OCDE), constitue une piste intéressante.

La définition juridique du périmètre des compétences attribuées à ces nouvelles professions d'expertise pourrait, pour les professionnels qui le souhaitent, prendre la forme de missions. Je vous rappelle qu'à l'heure actuelle, l'exercice des professions de santé non médicales est juridiquement borné par une liste limitative d'actes ; il ne semble pas opportun de revenir aujourd'hui sur ce principe pour les métiers socles, dans la mesure où il présente l'avantage de stabiliser et de sécuriser les compétences reconnues aux différentes professions de santé. Le droit d'opter pour des missions de santé pourrait cependant permettre aux nouvelles professions de bénéficier d'un cadre plus souple, plus responsabilisant et mieux adapté à une prise en charge intermédiaire des patients recouvrant notamment des missions de suivi, de surveillance, de conseil d'adaptation éventuelle de prescriptions avec un encadrement décisionnel strict.

Une telle évolution, dont nous mesurons l'ambition, ne sera possible qu'à la condition que l'offre de formation soit adaptée en conséquence. Cette adaptation devra bien sûr concerner la formation initiale, qui devra permettre aux nouvelles professions intermédiaires d'acquérir les connaissances nécessaires à la mise en oeuvre du référentiel de compétences préalablement défini. Plusieurs initiatives intéressantes ont d'ores et déjà été lancées en ce sens, notamment avec le master en « Sciences cliniques infirmières » cohabilité entre l'Ecole des hautes études en santé publique et l'Université d'Aix-Marseille - étant entendu qu'à l'heure actuelle, les diplômes sanctionnant cette formation ne constituent cependant que des diplômes universitaires et ne sont pas reconnus comme diplôme d'exercice. Il nous semble par ailleurs indispensable de renforcer et de développer la formation continue de l'ensemble des professionnels de santé. Il s'agirait en premier lieu d'assurer l'actualisation régulière des compétences dans un contexte où les connaissances et les techniques médicales évoluent très vite et alors que l'hyperspécialisation croissante des disciplines pose un véritable défi. Ce développement permettrait en outre de favoriser la montée en compétence des professionnels qui souhaitent s'orienter vers des pratiques avancées, à tous les niveaux de la hiérarchie et à tous les stades de leur carrière.

La position exprimée par la ministre des affaires sociales et de la santé le 23 septembre dernier, lors de la présentation de la stratégie nationale de santé, nous semble aller dans ce sens. Celle-ci a en effet déclaré que « demain, nous développerons les pratiques avancées, à partir d'un métier socle, et nous accélérerons la délégation de tâches, ainsi que la création de nouveaux métiers, par exemple d'infirmier clinicien. Dès 2014, mes services, en lien avec ceux de [la ministre de l'enseignement supérieur et de la recherche], travailleront avec les professionnels de santé pour identifier ces pratiques avancées et ces nouveaux métiers ».

Nous souhaitons enfin souligner que ces réflexions sur la répartition des compétences doivent aller de pair avec une réflexion portant plus spécifiquement sur le statut des professions de santé, les deux questions étant intimement liées. Il sera sans doute indispensable au cours des prochaines années de faire évoluer en partie le mode de rémunération des professionnels, qui n'est pas adapté à la coopération aux seins d'équipes ni à une organisation juridique sur le modèle des missions de santé. Les expérimentations menées dans le cadre de l'article 51 de la loi HPST ont permis de constater que la rémunération à l'acte constituait un frein majeur à l'évolution de la répartition des tâches. Les initiatives les plus pérennes en la matière sont d'ailleurs favorisées dans les structures fonctionnant sur un modèle salarial, qui permet de rémunérer les professionnels délégataires de certaines tâches même en l'absence d'acte spécifiquement reconnu dans la nomenclature. Si l'expérimentation des nouveaux modes de rémunération (NMR), mise en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, est positive et permet de penser un nouveau mode de financement des équipes, elle reste cependant limitée et la question de sa pérennité demeure posée. La question pourra également être posée d'instituer un statut pour les équipes de professionnels libéraux.

J'aimerais enfin insister sur la nécessité de clarifier deux questions qui se posent aujourd'hui avec une grande acuité dans nos hôpitaux : celle, d'une part, de la place des médecins étrangers et celle, d'autre part, du développement de l'intérim médical. Ainsi que l'a récemment montré le rapport remis par notre collègue député Olivier Véran, la difficulté croissante de recrutement de praticiens hospitaliers et la perte de plusieurs professionnels parmi les plus expérimentés qui choisissent l'exercice libéral intérimaire à l'hôpital doit conduire à une réflexion sur le statut et le déroulement de carrière des praticiens hospitaliers. L'hôpital public continue en effet de s'appuyer sur les médecins titulaires d'un diplôme extra-européen sans leur offrir plus qu'un statut précaire et peu de possibilités de carrière. Il est parallèlement contraint, faute de praticiens, de recourir à des praticiens libéraux aux exigences financières parfois excessives. Cette situation pose la question de l'équité entre les professionnels hospitaliers, et, partant, de la possibilité d'un véritable fonctionnement en équipe.

En conclusion, il nous paraît important de souligner que les coopérations entre professionnels de santé sont un développement naturel du travail en équipe et que, par le biais de l'article 51 de la loi HPST, elles peuvent être un moyen de faire évoluer les prises en charge dans l'intérêt des patients. Il importe toutefois de simplifier le mécanisme existant et d'avancer sur plusieurs questions : rôle de professionnels, rémunération, statut, nouvelles professions de santé, sur lesquelles les attentes des professionnels de santé sont fortes.

Les propositions que nous formulons, à court ou moyen terme, ont pour but de permettre d'accompagner l'évolution des mentalités et des pratiques en s'appuyant sur le dialogue avec l'ensemble des professionnels de santé. Il s'agit de trouver le véhicule législatif le plus adapté à leur mise en oeuvre.

Je vous présente mes félicitations pour ce rapport intéressant et très attendu. Certains d'entre nous avaient déjà eu l'occasion d'aborder ce thème à travers l'exemple des infirmières cliniciennes au Québec lors du déplacement effectué par la commission en juin dernier. Il me semble qu'un point d'étape était nécessaire sur l'application de l'article 51 de la loi HPST après quelques années de mise en oeuvre.

La question des sages-femmes constitue le symbole des difficultés liées au statut des professions intermédiaires. Il s'agit en effet d'une profession médicale, ainsi que vous l'avez rappelé, mais dont le statut s'apparente davantage en pratique à celui des paramédicaux. Elles apparaissent même transparentes en ce qu'aucune cotation adaptée n'est associée aux actes qu'elles effectuent, alors même que ce sont bien souvent elles qui réalisent les accouchements. Les radiophysiciens font également face au problème de la reconnaissance de leur statut.

Une clarification doit par ailleurs être apportée sur les professions de la filière visuelle, et notamment sur la place de l'optométriste. Nous travaillons sur ce champ dans le cadre de la loi sur la consommation, examinée en ce moment en second lecture par le Sénat : j'aimerais souligner à ce propos que ce véhicule législatif me semble peu adapté à une question médicale et de santé publique, et qui ne peut être réduite à son aspect marchand.

Enfin, le débat sur le paiement à l'acte est ancien. Il me semble clair qu'il n'est plus adapté au cadre d'exercice actuel.

Je m'associe aux remerciements exprimés pour ce rapport, qui rejoint sur plusieurs aspects le travail précédemment engagé par le groupe de travail relatif à la présence médicale sur l'ensemble du territoire. Les transferts d'actes entre professions de santé figuraient notamment parmi les pistes avancées. Avez-vous eu l'occasion de réfléchir à la question des pharmaciens, qui souhaitent entrer dans une logique de conseil auprès des patients ? Qu'en est-il par ailleurs de la télémédecine, et quel devrait être le niveau de formation des professionnels auxquels serait confiée la réalisation de consultations de ce type ? Des maisons de santé regroupant des professionnels paramédicaux peuvent être installées dans les communes rurales et pourraient fonctionner sur ce modèle.

Existe-t-il des exemples de pratiques avancées à l'étranger ? Il me semble que si la profession d'infirmier clinicien était introduite dans le système français, leur formation devrait passer par la filière médicale - et je conçois que ce mode de formation des infirmiers puisse être assez révolutionnaire par rapport à celui qui existe actuellement. Il poserait en tous cas la question du numerus clausus des professionnels, dont je souligne encore une fois ici qu'il ne me paraît pas adapté.

Je partage par ailleurs vos réflexions sur l'évolution du mode de rémunération. La mise en place de rémunérations complémentaires au paiement à l'acte me semble être une piste adaptée. Il faut tenir compte du fait que les patients peuvent faire face différemment à une même pathologie, notamment selon leur niveau social et intellectuel, et qu'il faut assurer à tous un traitement égalitaire.

Vous avez évoqué la question du temps médical : je pense qu'il faut tenir compte des charges administratives, qui sont souvent importantes. Certaines secrétaires médicales sont capables de prendre des initiatives, comme par exemple rappeler aux patients la liste des examens à effectuer entre deux rendez-vous, ce qui permet de dégager du temps médical. Sur la situation des sages-femmes, je sais pour l'avoir moi-même observé à l'hôpital que ce sont le plus souvent les sages-femmes qui assurent l'intégralité des accouchements.

Avez-vous réfléchi à la mise en place de nouvelles règles d'installation des médecins généralistes en fonction du nombre d'habitants de chaque zone géographique, sur le modèle de celles qui existent pour les pharmacies ? La bonne répartition des professionnels sur le territoire constitue une condition de réussite des coopérations.

Je regrette moi aussi que notre commission n'ait pas pu se pencher sur les questions relatives à la filière visuelle, qui ont été abordées au cours de l'examen du projet de loi relatif à la consommation. Celui-ci a été enrichi en cours d'examen et nous n'en avions pas été antérieurement saisis.

Nous avions, comme M. Cardoux, envisagé d'abord les coopérations comme un moyen de répondre à la question de la désertification médicale. Mais nous avons abandonné cette approche, car il me semble que ce qu'apportent d'abord les coopérations, c'est une amélioration de la prise en charge des malades et un enrichissement des perspectives de carrière des professionnels de santé dans le soin, en mettant fin à la rigidité du système actuel.

S'agissant du niveau de niveau de formation des professionnels qui participent à la télémédecine, il me semble qu'il faut que tant celui qui est présent du côté du patient que celui qui fait la consultation soient au plus haut niveau. Je me demande s'il ne vaut pas mieux que la consultation soit faite par un professionnel de santé, même non médecin, formé plutôt que d'avoir recours à la mécanisation. Il est très important en tous cas de ne pas négliger l'interrogatoire qui permet de bien établir la pathologie dont souffre le patient.

En ce qui concerne le paiement à l'acte, il nous est apparu souvent comme un obstacle majeur au développement des coopérations et des parcours de soins. Il ne saurait être question de nous passer du paiement à l'acte mais il faut développer les forfaitisations et le paiement aux équipes.

Mme Deroche a abordé la question des revendications des sages-femmes. Je pense qu'il est urgent de faire correspondre leur statut à la réalité de leur rôle. Elles n'ont pas aujourd'hui la reconnaissance qui devrait être la leur.

Enfin, sur la question du numerus clausus, je constate qu'il n'y a jamais eu autant de médecins en France qu'aujourd'hui. Le problème est plutôt de parvenir à une organisation harmonieuse des professions, avec la reconnaissance de l'infirmière clinicienne notamment, et de parvenir à une installation équilibrée des praticiens sur l'ensemble du territoire. Je ne suis pas sûre que l'augmentation du numerus clausus permette de pallier la désaffection pour les spécialités auparavant nobles (chirurgie, obstétrique, anesthésie) et aujourd'hui délaissées.

Pour répondre à Jean-Noël Cardoux, je confirme que les pharmaciens n'étaient pas inclus dans le champ de l'article 51 de la loi HPST mais que la proposition de loi Fourcade a permis de mettre en place d'autres formes de coopération les incluant.

S'agissant de l'installation des pharmacies, il faut bien garder présent à l'esprit qu'il s'agit d'une interdiction de s'installer dans un bassin de population déjà desservi par une pharmacie, mais qu'il n'existe aucune obligation d'installation.