Nous entendons cet après-midi, en application de l'article L. 1451-1 du code de la santé publique, M. François Toujas, candidat à son renouvellement à la présidence du conseil d'administration de l'Établissement français du sang (EFS).

M. Toujas a été nommé président de l'EFS le 17 octobre 2012 par décret du Président de la République. Il a été reconduit dans ses fonctions le 16 octobre 2017 pour un nouveau mandat d'une durée de trois ans et notre commission l'a entendu le 11 octobre 2017 préalablement à sa nomination.

Cette audition avait donné lieu à un premier bilan de la transformation de l'établissement et cinq priorités avaient été dessinées : construire la collecte de demain, introduire davantage de démocratie sanitaire, garantir les équilibres financiers de l'EFS, mettre l'EFS au coeur de la filière plasma en France et défendre, préserver et promouvoir le modèle éthique français de non-marchandisation du corps humain.

Je vous laisse la parole, monsieur Toujas, pour nous présenter votre bilan et tracer de nouvelles perspectives pour l'EFS.

Je dois d'abord dire mon émotion et ma fierté de me trouver devant votre commission pour la troisième fois.

L'EFS est un établissement public qui a le monopole de la collecte, de la préparation, de la qualification et de la distribution de produits sanguins labiles et, avec le laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies (LFB), il participe à la collecte de plasma dit matière première destiné à fabriquer des médicaments dérivés du plasma. Nous sommes aussi un service public dans les territoires, puisque nous allons à la rencontre des donneurs, dont le nombre est d'environ 1,7 million chaque année. Nous collectons 3 millions de produits sanguins labiles par an grâce au déploiement de 40 000 collectes mobiles et sur 120 sites fixes. Nous disposons aussi de 160 sites d'immunohématologie et de délivrance au service des hôpitaux. Le chiffre d'affaires de l'EFS atteint environ un milliard d'euros et le nombre de collaborateurs approche dix mille.

Nous fêtons cette année les vingt ans de l'EFS. Je rappelle que l'établissement a été créé à la suite du scandale du sang contaminé. Les huit années que je viens de passer à la présidence de l'EFS ont été denses, exigeantes, enthousiasmantes, mais aussi difficiles. Nous n'avons pas été épargnés par les chocs externes : attentats terroristes de 2015-2016, crises arbovirales outre-mer et dans le sud de la France, cycle cyclonique majeur aux Antilles en 2017, épidémie du covid-19, etc.

L'EFS a aussi su, durant cette période, faire face à des défis internes. Par exemple, le plasma sécurisé par solvant-détergent a été requalifié comme médicament à la suite d'une jurisprudence européenne, si bien qu'il est sorti du monopole des produits sanguins labiles. Nous avons aussi subi des variations fortes sur le plasma dit matière première demandé par le LFB pour construire la filière de médicaments dérivés du plasma. Dernier exemple, notre modèle économique qui était déjà fragile a été fortement déséquilibré par le changement de régime de TVA que nous avons connu en 2019.

Je suis très fier de vous dire que, malgré ces chocs, l'EFS a été et est au rendez-vous de ses missions, en particulier garantir en permanence pour l'ensemble de nos concitoyens l'autosuffisance en produits sanguins labiles. Jamais, sur le territoire de la République, les équipes soignantes n'ont manqué de sang, alors même que la question des pénuries devient de plus en plus prégnante dans notre système de santé. Cette autosuffisance est le premier élément de la sécurité transfusionnelle. Nous avons aussi amélioré cette dernière en généralisant la technique d'atténuation des pathogènes dans les plaquettes sanguines, ce qui permet de faire disparaître le risque bactérien.

Nous avons mené la modernisation du service public, notamment en ce qui concerne nos plateaux de qualification biologique des dons - ils étaient quatorze en 2012, ils sont maintenant quatre sur le territoire métropolitain. Nous avons renforcé le lien entre l'immunohématologie et la délivrance des produits sanguins aux équipes cliniques.

Vous le voyez, les chantiers de transformation et d'innovation ont été nombreux. Je voudrais aussi citer l'optimisation de la collecte dans une relation exigeante, mais constructive, avec les associations de donneurs de sang. Un autre dossier important a été la possibilité pour les infirmières de procéder aux entretiens préalables aux dons qui ne pouvaient auparavant être réalisés que par des médecins.

Nous avons aussi mené diverses transformations informatiques. Ainsi, nous avons réussi à créer une base nationale unique des donneurs de sang et nous avons fortement digitalisé notre communication.

Au total, l'EFS est maintenant plus intégré, puisqu'il comporte treize établissements régionaux - il y en avait dix-sept à mon arrivée -, dix en métropole, trois en outre-mer, et leurs organigrammes ont été harmonisés. L'ensemble de nos équipes a été fortement mobilisé sur l'ensemble des objectifs et chantiers que je viens de citer. Je suis fier de ce bilan.

Pourquoi suis-je candidat à un troisième mandat ? Tout d'abord, j'aime ce métier et je me sens bien à la tête de cet établissement. Ensuite, il nous reste des chantiers à mener et ils doivent être revus à l'aune de la crise épidémique que nous connaissons.

Le premier chantier est de participer au renforcement de la souveraineté sanitaire, question dont l'acuité s'est renforcée ces derniers mois.

Nous devons d'abord garantir l'autosuffisance en produits sanguins labiles ; ce n'est nullement un acquis et nous devons nous mobiliser en permanence pour atteindre cet objectif. Les conditions de cette continuité pendant les crises majeures, qu'elles soient climatiques, épidémiques ou liées à des événements comme des attentats, montrent qu'il s'agit d'un défi important.

Nous devons ensuite participer au renforcement de la filière française du plasma destiné au fractionnement. Aujourd'hui, la prise en charge des patients par des médicaments dérivés du plasma est encore dépendante d'un approvisionnement étranger : 80 % du plasma utilisé pour fabriquer des médicaments est collecté aux États-Unis dans des conditions éthiques différentes de celles que nous appliquons en France. Nous devons donc absolument améliorer la collecte en France de ce plasma. Un effort a déjà été fourni, puisque nous sommes passés de 660 000 litres collectés en 2013 à 900 000 litres aujourd'hui. C'est cependant insuffisant, car la croissance de la demande est très importante : en dix ans, la consommation française d'immunoglobuline est passée de 5 à 9 tonnes. Il faut savoir que le marché mondial croît chaque année entre 8 % et 12 %, ce qui montre d'ailleurs que les réflexions sur la diminution de la dépendance dans l'approvisionnement pourraient aussi être menées au niveau européen.

Le deuxième chantier est de continuer la modernisation de la collecte. C'est un service public de proximité ; il n'y a pas d'EFS sans collecte ! Nous avons déjà engagé plusieurs axes de modernisation, notamment la capacité pour des infirmières de mener l'entretien préalable au don - 20 % des entretiens sont aujourd'hui réalisés ainsi. En outre, nous allons déployer dès 2020 la téléassistance médicale durant la collecte qui permet de se passer de la présence physique du médecin. Ces deux innovations permettent de pallier le déficit en capacités médicales. Nous devons aussi améliorer le renouvellement des donneurs. Chaque année, environ 10 % des donneurs quittent notre fichier soit par limite d'âge, 70 ans, soit en raison de problèmes de santé. Nous devons donc fidéliser et rajeunir notre public.

Le troisième chantier est de réinterroger nos relations avec les associations et avec les bénévoles - sans les bénévoles, nous ne pourrions pas faire de collecte. Il faut que nous fassions perdurer cet engagement citoyen, y compris lorsque nous sommes amenés à supprimer certains lieux de collecte.

Le quatrième chantier concerne le modèle économique - il doit être rééquilibré. L'effort d'efficience de l'EFS a été important. Or l'efficience est à mon sens au coeur de l'éthique, puisque nous faisons appel à un don précieux - le sang est une partie du corps humain. Un plan de modernisation est en cours, mais le modèle économique actuel qui repose sur le fait que l'EFS doit dégager entre 40 et 50 millions d'euros par an pour investir n'est viable que si nous percevons des recettes nouvelles. Depuis cinq ans, le niveau de cession des produits sanguins labiles n'a pas été revalorisé. Se pose aussi la question du prix du plasma pour fractionnement que l'EFS vend aujourd'hui à un niveau très en deçà du cours mondial.

Le cinquième chantier concerne les valeurs de l'EFS qui doit être un service public moderne. Nos concitoyens exigent de plus en plus de transparence en termes de gouvernance, de procédures ou d'allocation des moyens et nous devons absolument faire des progrès en matière de démocratie sanitaire. Pour répondre à cette exigence, nous avons créé il y a trois ans des comités nationaux d'échanges qui réunissent notamment les associations de donneurs, celles de patients et les cliniciens.

Nous devons défendre le modèle et les valeurs de l'EFS, sur lesquels il existe un très large consensus, y compris au sein de la représentation nationale. Il nous faut aussi promouvoir dans d'autres pays ce modèle qui repose sur l'unicité de l'opérateur et sur certaines valeurs. C'est pourquoi nous développons des actions de coopération internationale avec des pays très différents comme le Liban, le Chili, le Brésil ou la Chine. Ces aspects sont très importants au moment où les directives européennes sur ces sujets pourraient être révisées.

Que savons-nous aujourd'hui de la sécurité transfusionnelle liée à la covid-19 ? Comment vous êtes-vous organisé sur cette question ? Procédez-vous à des dépistages ?

Le principal client de l'EFS est le LFB. Olivier Véran, qui est aujourd'hui ministre, avait publié en 2013 un rapport sur la filière sang, dans lequel il indiquait que la baisse des parts de marché du LFB en France face à des concurrents dont les modalités de collecte étaient différentes avait de fait réduit les commandes de plasma à l'EFS. Cette situation fragilise naturellement les deux établissements. L'EFS pourrait-il vendre du plasma à d'autres laboratoires ?

Enfin, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a exonéré l'EFS du versement de la taxe sur les salaires afin d'améliorer votre modèle économique. Quelle est aujourd'hui la situation financière de l'EFS ?

Lors de l'examen au Sénat du projet de loi relatif à la bioéthique, nous avons introduit une disposition pour abaisser à 17 ans la capacité de donner son sang. Cette seule mesure ne sera certainement pas suffisante pour améliorer sensiblement la collecte, mais qu'en pensez-vous ? Comment accompagner cette mesure pour qu'elle soit efficace ?

Par ailleurs, l'Assemblée nationale débat cette semaine en deuxième lecture de ce même projet de loi et a introduit en commission la suppression de la période d'abstinence de quatre mois pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes. Cette mesure fait débat entre les associations. Qu'en pensez-vous ?

Je voulais également vous interroger sur ce dernier point. Comment trouver un équilibre entre les droits des personnes homosexuelles et la nécessaire prévention des risques sanitaires dans le don du sang ?

Avez-vous été sollicité pendant la crise du covid-19 sur l'intérêt des immunoglobulines dans le traitement contre ce virus ?

L'EFS ne fait plus de collecte en Guyane. Envisagez-vous de recommencer ?

Je voudrais également vous interroger sur le cas des patients atteints de drépanocytose : les praticiens que vous envoyez outre-mer sont-ils correctement informés sur cette question ? N'y aurait-il pas un intérêt à ce qu'ils travaillent en étroite collaboration avec les médecins installés outre-mer qui connaissent bien ce sujet ?

Enfin, travaillez-vous avec les comités d'entreprise pour améliorer la communication sur la collecte de sang et inciter les salariés au don ?

Le LFB connaît depuis quelques années des difficultés, car il perd des parts de marché face à des concurrents qui collectent du plasma dans des conditions éthiques différentes des nôtres - par exemple, aux États-Unis, la collecte a parfois lieu auprès de personnes vulnérables. Que pensez-vous du projet d'installation d'une usine du LFB à Arras ?

Le don du sang n'est pas anodin, c'est évidemment un engagement citoyen. Nous pourrions envisager de permettre aux salariés de s'absenter sur leur temps de travail pour donner leur sang. Qu'en pensez-vous ?

En ce qui concerne la sécurité transfusionnelle liée au covid-19, nous avons été extrêmement précautionneux et nous avons travaillé avec les autorités sanitaires sur les connaissances scientifiques relatives à ce sujet. Nous avons aussi procédé à un certain nombre de tests et expériences et il n'existe aujourd'hui aucun cas connu de transmission du covid-19 par transfusion sanguine.

En ce qui concerne le LFB, je dois d'abord dire que je n'en suis pas le président et que je ne peux m'exprimer qu'au nom de l'EFS. Olivier Véran a effectivement écrit un rapport en 2013 sur ce sujet qui reste, pour partie, d'actualité. Nous devons faire des efforts sur ce dossier. Les produits fabriqués par le LFB sont des médicaments et ont donc un cadre juridique différent de celui des produits sanguins labiles qui font partie de notre monopole.

Les médicaments dérivés du plasma connaissent une croissance très importante, en partie liée au niveau de vie des pays - pour le dire crûment, ce sont des médicaments de pays riches. Il existe donc un enjeu mondial extrêmement important quant à l'accès à la matière première et nous connaissons une période très tendue de ce point de vue. Nous sommes aujourd'hui dépendants de la collecte nord-américaine, ce qui constitue, au-delà des enjeux éthiques, un risque. Nous devons donc accroître notre effort national et européen.

En 2012, l'EFS cédait 650 000 litres de plasma au LFB ; nous en sommes à 900 000 litres. Les deux tiers de cette collecte correspondent à du plasma issu du don de sang - nous séparons ensuite les globules rouges, les plaquettes et le plasma. Le tiers restant est collecté par plasmaphérèse, c'est-à-dire par circulation extracorporelle. Aujourd'hui, cette plasmaphérèse représente 300 000 litres contre 50 000 litres il y a encore quelques années. Cette progression est évidemment positive, mais elle n'est pas suffisante.

L'opération de plasmaphérèse est beaucoup plus coûteuse que la collecte totale de sang, ce qui crée un déficit pour l'EFS. En outre, les besoins en médicaments dérivés du plasma ne vont que croître à l'avenir. Nous sommes donc clairement devant de grandes difficultés. Il est nécessaire de moderniser l'appareil de production du LFB. La construction de l'usine d'Arras permettra à l'horizon de 2024 d'accroître sa capacité de fractionnement, ce qui est une bonne nouvelle. Pour autant, les besoins continueront d'augmenter très fortement. De ce fait, toutes les solutions permettant d'accroître la collecte doivent être recherchées, à condition cependant que le modèle économique soit équilibré.

Monsieur Jomier, j'ai tendance à dire que tout ce qui permet d'améliorer l'incitation des jeunes à donner leur sang est bon à prendre. Nous voyons d'ailleurs beaucoup de jeunes aujourd'hui lors des collectes. Pour autant, devons-nous élargir la collecte aux mineurs ? C'est évidemment intéressant, mais je suis réservé pour plusieurs raisons. Tout d'abord, le don du sang doit continuer de correspondre à une volonté et il nécessite de s'interroger sur ses pratiques, notamment sexuelles ; or un mineur a besoin de l'autorisation de ses parents. Ensuite, les médecins de l'EFS disent que le nombre des malaises vagaux s'accroît quand les donneurs sont jeunes - des alertes d'immunovigilance vont dans ce sens. Outre le problème que cela pose en termes de santé pour les personnes concernées, nous savons bien qu'un donneur qui fait un malaise a moins tendance à revenir qu'un autre. Dernier point, le don de sang pourrait entraîner des carences en fer pour les personnes de cet âge ; nous allons lancer une étude sur ce sujet.

S'agissant des homosexuels, toute mesure qui s'apparente à une dénonciation de la façon de vivre ou à une discrimination est évidemment condamnable. Il faut aussi savoir que les femmes homosexuelles ne se sont jamais vu interdire de donner leur sang. Du fait de la prévalence du sida dans la population des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, le don du sang était interdit, mais des évolutions importantes ont eu lieu, puisque depuis la décision prise par Marisol Touraine en juillet 2016 le don est interdit pour les hommes ayant eu une relation sexuelle avec un homme dans les douze mois précédents - ce délai est récemment passé à quatre mois. Une autre décision a aligné les conditions sur celles en vigueur pour les hétérosexuels en ce qui concerne le don de plasma sécurisé.

Pour revenir à la question que vous m'avez posée, je vais moi-même poser une question : est-ce que le don du sang est un droit ? Je pense que non. Il existe uniquement un droit pour les malades de recevoir les produits sanguins les plus sécurisés possible, ce qui fait écho au scandale du sang contaminé et aux conditions de création de l'EFS - je l'ai évoqué en introduction. Le sujet principal qui a justifié cette création est la sécurité transfusionnelle et - cela fait partie de l'originalité du modèle français - ce n'est pas l'EFS qui fait les règles.

Peut-on aller plus loin dans l'ouverture du don du sang pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes ? Je pense que oui, à condition de démontrer que d'un point de vue épidémiologique le risque ne s'accroît pas. C'est d'ailleurs l'objet d'une étude qui est menée par Santé publique France et qui s'appelle Complidon. Aujourd'hui, le risque théorique de transmission du VIH au moment d'une transfusion est extrêmement faible, de l'ordre de 1 sur 6 millions de cas, et nous n'avons pas eu de cas avéré depuis 2005.

En tout cas, nous ne devons pas tant juger de l'ouverture du don sur des choix sexuels que sur des comportements à risques. Nous devons donc améliorer la détermination de ces comportements et la prise en charge individuelle. Donner son sang est un acte de solidarité et de générosité destiné à une ou plusieurs personnes ; il faut donc, en donnant son sang, que chacun s'interroge sur sa vie et sur les risques qu'il fait courir à ces personnes. Cela passe par la sexualité, mais aussi par les voyages. Chacun doit par exemple se demander, si ses voyages l'ont amené dans un pays qui connaît le paludisme, le zika ou une autre maladie de ce type.

Monsieur Savary, l'EFS ne produit pas de médicaments dérivés du plasma, mais il existe effectivement des projets pour collecter du plasma de personnes convalescentes du covid-19 pour fabriquer des immunoglobulines qui seraient le cas échéant efficaces contre le virus.

Madame Jasmin, aucun territoire de la République ne doit être exclu du don du sang, mais nous devons absolument vérifier les conditions épidémiologiques pour ne pas remettre en cause la sécurité des receveurs. Nous avons interrompu la collecte en Guyane en 2005 en raison de la progression de l'épidémie de Chagas en provenance du Brésil. Mayotte est dans la même situation que la Guyane. Fin janvier dernier, le directeur général de la santé a écrit à Santé publique France pour lui demander une étude sur la réalité épidémiologique de ces deux départements.

En ce qui concerne les personnes atteintes de drépanocytose, il faut savoir que l'Île-de-France a le nombre de malades le plus important de France. La République doit améliorer la collecte pour disposer de phénotypes qui correspondent à ces malades. Le conseil transfusionnel que peut donner l'EFS aux cliniciens est d'autant plus important qu'un drépanocytaire n'a souvent comme seule solution que de recourir à des transfusions pour continuer à vivre dans de bonnes conditions.

Au sujet des comités d'entreprise, nous développons déjà des actions de communication envers ces structures. J'ajoute, madame Cabaret, que certaines entreprises permettent à leurs salariés de s'absenter pour donner leur sang.

La situation financière de l'EFS est effectivement préoccupante, car nous avons découvert il y a deux ans que le régime de TVA que nous appliquions depuis vingt ans était contraire à la réglementation européenne, ce qui a entraîné un coût de 80 millions d'euros pour l'EFS. Nous avons travaillé avec les ministères concernés pour trouver des solutions, mais celles-ci ne permettent de couvrir que la moitié de cette somme et on nous a demandé de trouver le reste par nous-mêmes... Une subvention exceptionnelle de 40 millions nous a quand même été versée, mais elle est censée diminuer de 10 millions d'euros chaque année - cette diminution n'a cependant pas eu lieu en 2020.

Je disais précédemment que l'efficience fait partie de l'éthique et je comprends que nous devions faire des économies - le plan actuel prévoit d'ailleurs un montant de 50 millions d'euros sur cinq ans -, mais nous ne pourrons pas rééquilibrer nos comptes sans une revalorisation des tarifs. J'ajoute que la période que nous venons de vivre a naturellement occasionné des coûts supplémentaires liés aux mesures que nous devons prendre pour lutter contre le covid-19.

Un dernier mot : l'engagement citoyen est absolument essentiel et j'ai été très touché de voir la mobilisation des donneurs de sang après les attentats, que ce soit à Paris, Nice ou Strasbourg. Le don est anonyme, mais c'est aussi un geste politique d'appartenance à une communauté nationale.

Je vous remercie.