Mes chers collègues, je suis heureux d'accueillir Mme Élisabeth Hubert, présidente de la Fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile (Fnehad).

L'hospitalisation à domicile (HAD) est portée par près de 300 structures dans notre pays. C'est une forme d'hospitalisation relativement peu connue, bien qu'elle se soit nettement développée ces dernières années puisqu'elle représente une part non négligeable (plus de 5 %) des capacités d'hospitalisation.

Nous souhaitons vous entendre sur la situation propre à vos structures, dans le contexte global des difficultés que connaît le secteur hospitalier. Nous voudrions également savoir dans quelle mesure l'hospitalisation à domicile peut constituer une réponse à ces difficultés. Vous évoquerez très certainement sur ce point la feuille de route pour les cinq années à venir qui a été présentée le mois dernier avec le ministère des solidarités et de la santé.

Cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat. Elle fera l'objet d'un compte rendu publié.

Avant de passer la parole à notre rapporteure, Catherine Deroche, je vous rappelle qu'un faux témoignage devant notre commission d'enquête est passible des peines prévues aux articles 434-13, 434-14 et 434-15 du code pénal, et je vous invite, Madame Hubert, à prêter serment de dire toute la vérité, rien que la vérité, en levant la main droite et en disant : « Je le jure. »

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, Mme Élisabeth Hubert prête serment.

Merci Madame la Présidente de votre présence aujourd'hui.

En effet, nous sommes attentifs à l'hospitalisation à domicile et nous souhaitons avoir votre regard sur la situation de l'hôpital.

L'hospitalisation à domicile se concentre sur certains types de prise en charge : soins palliatifs, pansements complexes, assistance respiratoire ou nutritionnelle, chimiothérapies, soins à des patients lourdement dépendants.

Comme l'a indiqué Bernard Jomier, elle se développe, encore que, semble-t-il, d'autres pays européens y aient davantage recours. Vous nous direz ce qu'il en est.

Depuis le début de nos travaux, nous avons recueilli de nombreux témoignages sur les difficultés de l'hôpital en matière de ressources humaines, qui se sont accentuées avec la crise sanitaire même si elles préexistaient. Comment ce contexte général se traduit-il sur l'hospitalisation à domicile ? C'est une des questions que nous souhaitons aborder avec vous.

Nos travaux montrent également qu'une bonne partie des difficultés de l'hôpital trouvent leur source hors de l'hôpital, dans les dysfonctionnements ou les défaillances de l'organisation des soins, notamment le cloisonnement ou le manque de coordination entre les différents professionnels.

De ce point de vue, l'hospitalisation à domicile constitue une formule intéressante puisqu'elle repose précisément sur le décloisonnement et la coordination avec des intervenants issus du monde hospitalier, des professionnels médicaux ou paramédicaux installés en ville et, en ce qui concerne les patients les plus âgés, les structures médico-sociales.

L'hospitalisation à domicile peut-elle constituer une sorte de « laboratoire » de prises en charge mieux coordonnées et plus efficientes, dans lesquelles l'hôpital serait beaucoup moins qu'aujourd'hui, pour certains patients, une solution par défaut ? C'est également un point sur lequel nous souhaitons échanger avec vous.

Madame la Présidente, nous vous proposons de commencer par un exposé introductif suite aux premières interrogations qui viennent d'être formulées. Madame la Rapporteure aura ensuite certainement des questions à vous poser. Enfin, nos collègues, présents dans la salle ou en visioconférence, pourront intervenir. Vous avez la parole.

Je vous remercie de cette invitation et de l'opportunité qui m'est donnée d'aborder le sujet de de l'hospitalisation à domicile dans le cadre de cette commission d'enquête sur la situation de l'hôpital. En effet, il est important comprendre comment l'hospitalisation à domicile s'organise dans un environnement élargi.

La tension hospitalière est très régulièrement évoquée depuis deux ans. Or cette tension, dont je ne nie pas l'existence, ne se perçoit pas en termes d'activité d'hospitalisation à domicile. Les chiffres à fin novembre 2021 attestent bien d'une progression qui est habituelle d'une année sur l'autre depuis 15 ans, mais celle-ci s'est émoussée au cours de l'année 2021. En effet, l'augmentation du nombre de journées de HAD en 2020 était de 10,4 % alors qu'elle n'était que de 7,2 % au 30 juin 2021, en glissement sur un an. Cette baisse du taux de progression n'était alors ni inquiétante ni anormale, car elle était conjoncturelle, la covid ayant engendré une poussée de plus de 10 %. À fin septembre 2021, la progression n'était plus que de 5,2 % comparée à fin septembre 2020. Cette diminution est intéressante et s'explique par les mois d'été qui avaient permis de constater une érosion de cette progression et pendant lesquels le recours à l'hospitalisation à domicile s'était fortement émoussé. À fin novembre, le taux de progression n'était plus que de 3,8 %. Nous constatons donc que le recours à l'hospitalisation à domicile est beaucoup moins intense qu'il ne l'a été par le passé dans toutes les régions pour des raisons que nous percevons un peu, mais sur lesquelles il serait trop long de s'appesantir ici.

Il a été question des tensions et des difficultés dans des établissements hospitaliers pour prendre en charge les patients. Un certain nombre d'ARS l'ont parfaitement entendu également, car elles organisent des réunions avec les centres hospitaliers ainsi que les établissements de HAD afin de comprendre les raisons pour lesquelles, alors que les hôpitaux sont sous tension, les établissements de HAD peuvent prendre en charge des patients.

Il me semble important de clarifier la situation, ce qui constitue d'ailleurs tout l'intérêt de votre commission d'enquête, non dans le but d'accuser, mais pour décrypter les raisons d'un malaise. La réponse ne saurait se réduire à affirmer la nécessité d'augmenter le nombre de lits puisque nous voyons bien qu'aujourd'hui, les raisons des crises sont certainement diverses et s'inscrivent dans une échelle de temps qui n'est pas simplement conjoncturelle ou liée uniquement à la crise de la covid.

Tout d'abord, il est important de savoir qu'aujourd'hui en France, tous les territoires sont dotés d'une offre d'hospitalisation à domicile. Je n'affirme pas qu'elle est efficiente et optimale partout, mais tous les territoires français en sont dotés, y compris nos territoires ultra-marins. Mayotte a obtenu deux autorisations il y a quelques mois. La Réunion a reçu de très belles offres et des tentatives d'en créer en Nouvelle-Calédonie et Polynésie sont engagées depuis un certain temps.

À date, les besoins sont couverts territorialement. Le nombre d'établissements de HAD n'augmente plus et a tendance à diminuer, non pas parce que des territoires ne seraient plus couverts, mais parce que des regroupements ont eu lieu. En effet, quelques années auparavant, à une époque qui correspondait au remplacement des ARH par les ARS, des établissements de HAD ont été créés en contrepartie de suppressions de services hospitaliers (service d'obstétrique, service de chirurgie, etc.). Remplacer des services par des lits de HAD n'était pas obligatoirement un gage d'efficience. Des structures de petite capacité ont vu le jour sur des territoires trop restreints pour pouvoir développer l'activité telle que nous la concevons. C'est ce qui a conduit à des regroupements.

Vous avez évoqué les difficultés de l'hôpital et ses dysfonctionnements. Nous connaissons tous un problème de ressources humaines. Ce problème existe dans le médico-social, dans le sanitaire aussi bien à l'hôpital qu'en clinique et il se manifeste aussi chez nous de manière prégnante. Recruter des médecins en HAD est un parcours du combattant en raison des exigences salariales élevées que nous sommes obligés d'accepter, indépendamment des crédits Ségur. Il nous est déjà difficile de recruter en y mettant le prix, mais c'est une tâche impossible si nous nous y refusons, notamment dans les deux tiers du territoire français qui sont les plus au nord. Le recrutement de médecins est en effet un peu moins ardu au sud.

Actuellement, nous connaissons également des difficultés pour recruter des infirmiers, mais nous y parvenons tout de même, compte tenu du nombre d'infirmiers qui ont été formés et de ceux quittant l'hôpital et désirant connaître d'autres expériences.

Concernant les aides-soignants, nous faisons face à d'énormes difficultés de recrutement, comme tout le monde. Malgré l'attractivité du travail offrant une plus grande autonomie, la possibilité de disposer de véhicules de société avec la prise en charge non négligeable des frais de carburant ainsi que des salaires en hausse, ces professionnels sont très difficiles à recruter. La cause principale est liée aux horaires coupés qui constituent un inconvénient majeur. En effet, en HAD, les aides-soignants travaillent avec des horaires coupés et subissent tous les inconvénients d'un travail qui commence tôt le matin, puis qui reprend en milieu d'après-midi.

Nous connaissons donc les mêmes difficultés de recrutement que les autres secteurs. Lorsque vous évoquez le dysfonctionnement de l'hospitalisation conventionnelle en proie aux insuffisances de coordination et d'organisation, nous en sommes à la fois les témoins et les victimes. En effet, les établissements de HAD sont des structures d'aval : quatre fois sur cinq, la demande de HAD émane d'un praticien hospitalier. Une fois sur cinq, elle provient d'un praticien du libéral, notamment lorsque des établissements ont davantage développé les relations avec le secteur libéral. Un patient sur quatre ou cinq vient d'une hospitalisation conventionnelle qui a précédé son séjour en HAD. Cependant, nous constatons toujours des appels au dernier moment.

A l'occasion d'une réunion organisée ce matin même, j'ai pris connaissance de statistiques indiquant que sur dix demandes faites en HAD, trois ou quatre ne seront pas honorées.

Dans un bon nombre de cas, les demandes de HAD ne sont pas honorées, car le patient est finalement orienté vers une autre destination (Ehpad, SSR etc.). En réalité, l'organisation utilise un logiciel d'orientation dénommé « Trajectoire » qui est un très bon outil, mais plutôt utilisé comme un « arroseur ». Après avoir renseigné un certain nombre d'informations, la demande est envoyée à tous les établissements connectés sur le territoire donné et le premier établissement qui répond est pris en considération même s'il ne représente pas la meilleure solution pour le patient. Ce système n'est pas respectueux des patients ni de leurs choix. Ce logiciel permet effectivement d'aider aux orientations et favorise une certaine fluidité du système, mais il méconnaît très largement la situation des patients.

Parfois, les demandes ne sont tout simplement pas adaptées et concernent des soins qui peuvent être dispensés en ambulatoire par une infirmière seule, alors que nous représentons un évitement à l'hospitalisation conventionnelle pour des soins complexes, lourds et techniques, comme vous l'avez rappelé. Les mots ont un sens et une HAD reste une hospitalisation. Nous menons des réflexions sur ces sujets, mais nous dépendons d'une tarification à l'activité. Par conséquent, si nous ne pouvons pas établir une cotation, nous ne pourrons pas prendre en charge le patient. Ce travail pédagogique est encore et toujours d'actualité. En 2017, la Haute Autorité de santé a diffusé un outil d'aide à l'orientation des patients en HAD, intitulé l'ADOP-HAD. Cette application, simple d'utilisation, propose également d'appeler l'établissement de HAD pour de plus amples informations.

Or les demandes sont souvent trop tardives et nous sommes confrontés à des situations où le patient ne pourra pas être transféré en HAD, car il est décédé ou parce que son état s'est trop aggravé. Ces demandes trop tardives ne sont, encore une fois, pas respectueuses des patients. Nous avons même parfois des demandes de prise en charge de patients complètement débranchés et pour lesquels il ne reste aucun espoir. Ces demandes devraient nous parvenir dix à quinze jours plus tôt pour nous permettre de proposer un véritable accompagnement d'une fin de vie.

Nous assistons donc encore à d'énormes problèmes d'organisation, d'appropriation des rôles ainsi que de compréhension de ce qui peut être réalisé au domicile. Je trouve que de nombreux médecins et praticiens, ayant une culture très hospitalière et uniquement hospitalière, n'ont pas du tout perçu l'évolution et la possibilité offerte par le domicile au regard des progrès thérapeutiques et des progrès des techniques médicales. Aujourd'hui, nous pouvons réaliser à domicile des pansements complexes qui étaient inconcevables lorsque j'exerçais moi-même en tant que médecin. Nous pouvons diffuser des produits dont nous n'imaginions pas qu'ils seraient un jour diffusables à domicile. Paradoxalement, durant cette crise, il nous a été demandé de réaliser des perfusions de chimiothérapie, d'anticorps monoclonaux, qui nécessitent tout de même un minimum de procédure et de règles établies. Or nous sommes souvent contraints de répondre dans l'urgence.

Des patients qui nécessitent des soins pour lesquels les gestes sont connus et maîtrisés ne nous sont pas confiés alors que nous recevons des demandes de prises en charge de patients qui nécessitent des actes plus délicats et risqués. Nous pouvons les prendre en charge, mais un dialogue est nécessaire afin de mettre en place les protocoles nécessaires au bon suivi du patient. Cette contradiction pèse sur le fonctionnement. Elle trouve son origine dans les problèmes de compréhension de l'activité des acteurs du soin, de leurs capacités, d'une organisation à l'intérieur des établissements qui continue à être évaluée au nombre de lits alors que la règle de calcul a changé, des difficultés de recrutement et des insuffisances de personnel.

Pourquoi ne pas mettre en place une gestion mutualisée, notamment des hospitalisations des week-ends ? Cette suggestion n'est pas dénuée d'intérêt, car les personnels hospitaliers, infirmiers et aides-soignants, travaillent un week-end sur deux, notamment dans le public.

Ces dysfonctionnements d'organisation pèsent sur la capacité à interroger la justification de l'hébergement hospitalier, c'est-à-dire de se demander si la situation d'un patient arrivé aux urgences justifie qu'il soit dans un lit. Aujourd'hui, ce mode de pensée ne prédomine pas et nous évoluons même plutôt dans une culture à rebours de cette philosophie.

Selon vous, pourquoi ce mode de pensée persiste-t-il ?

Je pense que les raisons sont nombreuses, mais que l'une d'entre elles a trait à la formation des médecins. En effet, cette formation hospitalo-universitaire se déroule dans un univers formaté et conditionné qui a fait disparaître certaines pratiques comme l'interrogatoire du patient et de son entourage, la sémiologie ou l'étude des signes. Les examens complémentaires étaient demandés seulement après cette première étape. De nos jours, les différents examens sont prescrits alors que le patient est déjà dans un lit : radio, scanner, prise de sang, etc. Ce tropisme technique conduit à moins mesurer et prendre en compte les éléments diagnostics cliniques. Il s'agit d'un problème de formation et de « tunnellisation ». Il y a une sous-segmentation des disciplines en médecine. En caricaturant un peu, un médecin de garde spécialiste de la hanche préfèrera attendre le lendemain pour confier à l'orthopédiste un patient qui s'est cassé le bras. Les spécialisations se sont multipliées en cardiologie, telles la rythmologie ou l'hypertensiologie. Je ne prétends pas que cela n'a que des défauts, car nous avons des professionnels qui sont parfaitement experts dans leur domaine. Néanmoins, ce n'est pas parce qu'un professionnel est hyperspécialisé dans un domaine qu'il n'est pas compétent dans d'autres.

Je considère que la formation est un élément extrêmement important sur lequel il faut insister, non pas en allongeant la durée de formation, mais en s'efforçant de l'adapter davantage aux besoins de la population qu'elle ne l'est aujourd'hui.

Vous avez fait allusion au fait que nous pouvions être une sorte de « laboratoire ». Nous le sommes, ce qui constitue à la fois un avantage et un inconvénient. Nous sommes hybrides, car nous appartenons à un domaine, celui de l'hospitalisation, mais notre hospitalisation relève du domaine de l'ambulatoire. Ce caractère hybride est une immense chance. La taille de nos structures et le fait que nous ayons finalement des investissements extrêmement légers grâce au numérique nous permettent une grande adaptabilité. Avoir cette capacité d'adaptation est un élément important pour mieux prendre en compte les besoins qui nous sont exprimés, mais a contrario, il n'est pas toujours aisé de nous identifier.

De plus, l'hospitalisation à domicile est non seulement un dispositif sanitaire dans les conditions que je viens d'évoquer, mais lorsque nous effectuons des évaluations de prise en charge d'un patient, elles comportent trois dimensions :

- une dimension médicale en premier lieu avec un projet thérapeutique curatif ou palliatif ;

- une dimension soignante et organisationnelle avec une évaluation de l'organisation à mettre en place (le nombre de passages d'infirmiers, la prévision d'une aide-soignante si le patient est dépendant, le matériel) ;

- une troisième dimension psychosociale très importante, avec des lectures parfois un peu compliquées des situations. Par exemple, dire à un médecin que nous prenons en charge un patient un peu limite, car il existe un tel problème social dans son environnement que nous devons accompagner la mise en place de l'APA, et répondre à ce même médecin le lendemain que nous refusons un patient du même âge et présentant la même pathologie, peut être à l'origine d'incompréhensions. Or, le deuxième patient a un entourage et un environnement favorables, son autonomie n'est pas meilleure, mais notre intervention n'aurait pas été psychosociale. Elle aurait été uniquement soignante et du domaine d'une infirmière.

Ma dernière réponse concerne votre question sur les autres pays européens. Même si mon propos peut vous apparaître un petit peu sévère, il n'est pas un plaidoyer pro domo pour l'hospitalisation à domicile telle que nous la pratiquons, mais l'emploi des mêmes termes ne recouvre pas obligatoirement une réalité semblable à l'étranger. Le home care à l'étranger, notamment dans les pays anglo-saxons, ne recouvre pas toujours les mêmes situations. Un champ plus extensif existe, à mi-chemin entre l'hospitalisation à domicile de la France et l'ambulatoire, dans lequel sont intégrés un certain nombre de soins réalisés aujourd'hui en France par des prestataires. De plus, une étude datant de quatre ou cinq ans et réalisée par un étudiant de l'École des hautes études en santé publique nous a permis de comprendre que l'on qualifiait d'hospitalisation à domicile en Angleterre, au Danemark, dans les pays nordiques, au Canada, en Espagne, en Italie, en Australie, des prises en charge comparables à l'hospitalisation à domicile en France, mais sur un champ territorial beaucoup plus limité. Par exemple, en Espagne, on trouve dans la région de Valence une activité se rapprochant beaucoup de l'hospitalisation à domicile, avec les mêmes champs et les mêmes organisations. Il en était de même pour une province en Australie. Ailleurs, nous nous sommes aperçus de similitudes pour certaines typologies de patients, comme les patients âgés pour les soins palliatifs par exemple. L'hospitalisation à domicile correspond donc à une réalité plus segmentée à l'étranger. Nous avons constaté que nous étions le seul pays doté d'une démarche aussi exigeante, technique et complexe, diffusée sur tout le territoire, avec un champ aussi large qui allait du nourrisson à la personne très âgée, et qui était solvabilisée par l'assurance maladie.

J'ai une première question : par rapport à la prise en charge hospitalière, quelle est l'intensité en personnel requise pour une HAD ? En d'autres termes, est-ce que l'hospitalisation à domicile est plus ou moins exigeante en personnels médicaux et paramédicaux ?

Par ailleurs, peut-on dire que nous avons une couverture territoriale homogène ? Des disparités existent-elles ?

Vous avez évoqué la comparaison avec les autres pays. Lorsque vous expliquez que le nombre de lits n'a pas besoin d'être augmenté, qu'entendez-vous par « lits » ? Un lit peut-il être vide une partie du temps, mais avec du personnel qui y est affecté ? Qu'entendez-vous précisément par ce terme de « lit » ?

Par ailleurs, la Cour des comptes avait évoqué la possibilité d'envisager une HAD pour des patients arrivés aux urgences sous réserve d'avoir des organisations très réactives. Avez-vous eu des expériences en ce sens ?

Sur le financement, vous avez évoqué la tarification à l'activité. Le financement actuel de l'hospitalisation à domicile est-il satisfaisant ou plaidez-vous pour des réformes ?

Concernant l'intensité en personnel, la situation a beaucoup évolué au fil des années et les chiffres que je vais vous communiquer correspondent à des moyennes.

Je commencerai par les médecins, non pas parce que je privilégie la profession, mais parce qu'ils sont les plus difficiles à recruter comme je vous l'expliquais précédemment.

Aujourd'hui, nous estimons que, compte tenu de la complexité des patients, l'idéal est d'avoir un médecin pour 40 à 45 patients maximum. Ce ratio permet aux médecins d'avoir une bonne connaissance de leur patientèle et d'assurer pleinement leur rôle de médecins-praticiens en HAD. Ils ne se substituent pas aux médecins traitants, mais agissent comme de véritables experts. Ils sont les praticiens du suivi des patients. Cependant, cette configuration idéale reste rare. Certains établissements y parviennent, mais temporairement seulement, car il suffit d'une absence ou d'une grossesse pour revenir à des situations moins confortables d'un médecin pour 50, 60, voire même 70 patients. La difficulté à recruter des médecins est bien entendu la première cause de ces difficultés.

Le deuxième poste est celui des infirmières, sachant que deux modes de travail coexistent en HAD.

Certains établissements, notamment les plus anciens, travaillent majoritairement avec des infirmières salariées. Ces établissements assurent le service auprès des patients comme à l'hôpital.

Mais de plus en plus d'établissements travaillent aujourd'hui avec des infirmières libérales. Une infirmière est ainsi affectée à un patient, qu'elle continue de suivre en HAD. Pendant des années, ce mode de travail a été conflictuel et difficile, mais nous constatons aujourd'hui une entente globalement satisfaisante sur le terrain. Certes, quelques frictions persistent, mais cette démarche est devenue commune et nous permet de nous adapter. Aujourd'hui, les infirmières libérales sont nombreuses et cette situation nous permet d'être moins dépendants des embauches. Par contre, nous sommes de plus en plus dotés d'infirmières-coordinatrices dans nos établissements de HAD. Elles représentent les chevilles ouvrières de l'organisation : elles se rendent au domicile pour observer la situation, évaluer si le circuit est respecté, si la traçabilité est satisfaisante et si les soins sont bien délivrés. Certains établissements de HAD comptent une infirmière-coordinatrice pour huit patients pour des raisons qui sont celles de leurs territoires. D'autres, notamment quand ils ont encore des infirmières salariées, comptent une infirmière-coordinatrice pour douze ou quinze patients. Leur nombre dépend des organisations internes, mais nous avons effectivement des infirmières coordinatrices en nombre assez important.

Concernant les aides-soignantes, le nombre idéal dépend de la proportion de patients qui ont besoin de soins de l'intime et cet équilibre peut être très variable selon les périodes et les territoires. Les territoires très ruraux ou très urbains comme Paris connaissent des temps de déplacement importants. Sur ces territoires, s'occuper le matin de cinq voire six patients s'avère être le maximum.

Nous avons également des temps de psychologues qui sont très variables, car certaines zones géographiques concentrent un nombre important de psychologues exerçant en libéral.

Nous avons tous des temps d'assistantes sociales qui peuvent être également variables. L'assistante sociale peut être celle de l'hôpital de rattachement.

Concernant la couverture territoriale, nous pourrons vous fournir les chiffres et je ne vais pas trop m'appesantir sur des différences qui sont encore très fortes selon les régions.

Certaines régions ont déjà atteint un taux de recours proche de trente patients pour 100 000 habitants. Ces taux correspondent à ceux fixés huit ans auparavant dans un précédent texte. Or aujourd'hui, certaines régions atteignent péniblement un taux d'une vingtaine de patients pris en charge pour 100 000 habitants. Il faut toutefois rester prudent avec les chiffres puisqu'ils recouvrent des réalités différentes. Ils peuvent notamment être faussés par des durées moyennes de séjour plus ou moins longues.

Pour revenir à votre question, je sais que de très beaux établissements ont réussi à se développer en zone très rurale. Le « très rural » n'est pas un inconvénient pour mettre en place de l'hospitalisation à domicile. D'ailleurs, les relations avec les infirmières libérales sont souvent bonnes en zone rurale. Certes, les médecins sont des espèces rares en zone rurale, mais ils ne se posent pas la question de savoir si l'hospitalisation à domicile est utile ou pas. Ils ne seront pas obligés de chercher des aides ou de monter des dossiers, car nous nous en occupons. Installer de l'hospitalisation à domicile en zone rurale est parfois compliqué, car certains hôpitaux subissent un fort déclassement, ce qui peut avoir une incidence sur l'hospitalisation à domicile. Néanmoins, les patients sont toujours présents et ont besoin d'un suivi.

Quand j'évoquais précédemment les lits, je parlais des lits d'hospitalisation conventionnelle, car je n'utilise pas le mot « lit » pour l'hospitalisation à domicile.

Je pense qu'on mesure encore trop les situations par rapport aux nombres de lits hospitaliers. Or, ce ne sont pas les lits qui manquent, mais le personnel. Il y a 25 ans, lorsque j'occupais d'autres fonctions, je travaillais avec une collaboratrice qui considérait que le lit, c'était « quatre roues avec une paillasse dessus » et donc que les « quatre roues avec la paillasse dessus » pouvaient bouger. Je crois que nous sommes encore dans une organisation qui dépend trop des chambres et des lits.

Concernant l'hospitalisation à domicile et les urgences, je peux vous donner l'exemple de l'ARS Occitanie qui a initié un processus intéressant. À l'aide d'une médecin référente de l'hospitalisation à domicile, très active et proactive, Pierre Ricordeau avait donné son aval pour mener une action auprès des urgences. Ils ont réuni les établissements pour leur demander ce qui serait nécessaire pour améliorer la coordination avec les urgences. Tous les acteurs ont souligné la nécessité de disposer de postes d'infirmiers. L'Occitanie a donc financé un temps d'infirmière de liaison pour une durée de six mois par département, l'idée étant de générer de l'activité permettant ensuite de financer le poste.

L'infirmière de liaison est HAD, mais par contre, elle est présente. Dans les endroits à forte densité, elle travaille au sein même de l'hôpital comme à Toulouse ou Montpellier, car elle a constamment du travail et des évaluations à faire. En Lozère, les urgences étant moins denses, elle n'est pas présente à demeure à l'intérieur de l'hôpital, mais elle y passe tous les matins pour vérifier si des patients seraient éligibles.

Quant au financement, la situation est toujours la même : nous sommes dépendants à 95 % de la tarification à l'activité et n'avons pas de frais annexes, à l'inverse des hôpitaux. Nous souhaitons simplement que notre tarification à l'activité soit plus adaptée à nos patients et aux soins actuels, alors qu'elle a été définie il y a bientôt vingt ans lorsque l'hospitalisation à domicile n'avait rien à voir avec la forme qu'elle a prise à présent.

Merci beaucoup pour tous ces éléments.

Quand vous parlez de l'organisation en milieu rural, quelles sont vos collaborations ? Est-ce plus facile en présence d'une CPTS ?

L'organisation des soins au niveau du territoire est-elle un facteur favorisant ? Si oui, quel est le meilleur système ? Peut-on considérer qu'il existe une diversité d'outils dans la boîte à outils et que c'est au professionnel de prendre celui qui correspond ?

Il n'y a pas de lien de cause à effet. La présence de CPTS, dont il faut bien reconnaître qu'elles ne sont pas encore pleinement efficaces dans tous les territoires, n'est pas obligatoirement un gage de qualité parce qu'elles ne sont justement pas assez nombreuses ou pas encore efficaces pour que cela puisse véritablement être considéré comme un critère ou un indicateur. En revanche, il est certain que nous nous efforçons de renforcer les liens. Dans cette perspective, nous avons signé, il y a quelques mois, une charte avec l'Union nationale des professions de santé (UNPS). Nous avons convenu d'en signer également une avec la fédération des CPTS. Nous voulons donc renforcer les liens. Nous sommes également extrêmement attentifs à la mise en place des dispositifs d'accompagnement à la coordination (DAC). Il y a quelques années, votre assemblée a voulu que tous les dispositifs qui existaient et qui étaient émiettés soient mieux réunis. La démarche a été initiée au Sénat et a abouti aux DAC.

Vous êtes à l'hôpital, vous êtes à domicile, donc vous avez un regard sur la façon dont l'hôpital s'intègre dans le parcours de soins et n'est pas uniquement centré sur lui-même. Vous avez souligné le facteur culturel et de formation dans la difficulté à transformer le modèle. Identifiez-vous d'autres motifs et surtout d'autres leviers sur lesquels agir ? Car l'activité de la HAD progresse, mais nous sommes quand même très loin d'une HAD qui couvre tout le champ des possibles. Des freins culturels sont connus dans de nombreux domaines de l'action publique, mais parfois des quotas, des indicateurs opposables, des outils réglementaires sont mis en place pour affirmer que telle ou telle pratique doit évoluer. Pensez-vous qu'il est nécessaire de mettre en oeuvre ce genre d'outils ? Si oui, lesquels ?

Vous nous avez expliqué que vous rencontrez des difficultés de recrutement, qui ne sont pas nouvelles et liées aux facteurs que vous avez expliqués. Avez-vous vécu une vague de départs comme celle observée à l'hôpital depuis la crise ? Si oui, quelle a été son ampleur ? Dans le cas contraire, pour quelle raison les personnels n'ont-ils pas quitté le secteur de la HAD ?

Je commence par votre dernière question sur le recrutement et la fidélisation.

Nous ne rencontrons pas de problèmes majeurs. Parmi les professionnels de santé qui nous rejoignent, certains nous quittent parfois après quelques mois, souvent car ils désirent une plus grande proximité avec les patients. Nous arrivons cependant à en fidéliser d'autres, qui voient dans la HAD une forme d'aventure et une activité qui reste à défricher. Globalement, le recrutement pose problème et reste difficile ainsi que la fidélisation après plusieurs années d'exercice pour des questions salariales.

Observez-vous des vagues de départ ?

Non, nous n'avons pas subi de vagues de départ.

Pour répondre à votre question sur la mise en place d'éléments un peu plus coercitifs, je dirais que je n'ai pas un penchant nature pour la coercition en règle générale. Néanmoins, la situation peut se révéler lassante à la longue.

À mon sens, trois actions sont à mener. Nous avons pu avoir satisfaction sur les deux premières, mais ce n'est malheureusement pas contrôlé.

En premier lieu, inscrire dans les contrats d'objectifs et de moyens des établissements hospitaliers le suivi du taux de recours, avec de objectifs à tenir. Beaucoup d'ARS l'ont fait, mais ce n'est pas le cas dans toutes les régions. Et lorsque cela a été fait, cela n'a pas partout été suivi d'effet : on constate que l'objectif n'a pas été atteint ou on argue de l'impossibilité de reconstituer le chiffre. On dispose donc d'un indicateur, mais il n'est pas suivi et n'est pas efficace. Il y a quelques années a été votée dans une loi de financement une disposition prévoyant qu'un établissement hospitalier qui conserverait ses patients et ne ferait pas appel ou quasiment pas aux prises en charge ambulatoires, puisse être mis sous entente préalable. C'est l'arme atomique ! Sans aller jusque-là, il faut qu'un objectif soit fixé dans les contrats d'objectifs et de moyens des établissements sanitaires et médico-sociaux et dans la pratique libérale, qu'il soit suivi et qu'il y ait des conséquences s'il n'est pas atteint.

Dans un second temps, il faut élargir notre champ du possible pour faire en sorte que le recours soit amélioré. Nous avons évoqué la chimiothérapie et je ne parle bien évidemment pas de la chimiothérapie orale même si cette dernière se développe de plus en plus. Je fais ici allusion à des cures de chimiothérapie injectable. Nous y travaillons, y compris avec Unicancer, pour surmonter des obstacles qui ne sont plus techniques, mais financiers. Il s'agit également d'élargir notre offre sur les soins de suite, car nous le pouvons techniquement et réglementairement, et de renforcer notre présence sur la pédiatrie. Le paradoxe est que nous accueillons épisodiquement des enfants en fin de vie dans le cadre d'une prise en charge en soins palliatifs pour les accompagner à leur domicile à la demande des familles.

Enfin, il faut développer le numérique sur des outils permettant à distance à un médecin spécialiste de maintenir le lien avec son patient et d'être averti en temps réel de la situation, de communiquer entre professionnels, de télé-consulter et donner de l'expertise, voire même, pourquoi pas, de télé-ausculter ou télé-administrer. Nous avons aujourd'hui des pompes connectées permettant de surveiller à distance des patients sous morphine ou Midazolam. Sur ce sujet, nous sommes éligibles au crédit Hôpital numérique ainsi qu'au Ségur numérique.

Merci beaucoup, je passe la parole à mes collègues sénateurs.

Je vous remercie, car votre exposé était passionnant. Vous êtes assez directe et j'ai apprécié ce ton.

Je pense que l'hospitalisation à domicile est vraiment très mal connue. J'ignorais moi-même ses possibilités. Je vais simplement vous donner un exemple. Une personne âgée atteinte d'un cancer du pancréas n'a pas voulu rester à l'hôpital, car elle avait conscience d'être en fin de vie. Elle est donc retournée à son domicile, mais c'est sa famille qui a dû tout mettre en place. L'hospitalisation à domicile est méconnue. Si la famille avait eu conscience des possibilités offertes, elle aurait été soulagée et n'aurait pas eu à chercher une infirmière et à tout mettre en place elle-même. La possibilité de finir sa vie chez soi, entouré de ses proches, est une bien meilleure alternative que l'hôpital. Comment éviter d'être automatiquement adressé vers l'hôpital ? Comment obtenir une hospitalisation à domicile ?

Merci. Je suis directe, car je suis passionnée et l'ai toujours été. Cet enjeu est merveilleux et constitue un véritable engagement pour moi. J'y crois très fort.

L'exemple que vous avez évoqué est malheureusement courant et je reçois régulièrement des interpellations analogues, y compris dans mon environnement amical. Je suis épouvantablement triste lorsque des relations ou des amis, en règle générale de milieux favorisés, m'expliquent qu'ils ne savent pas quoi faire ni à qui s'adresser alors qu'ils ont des relations et parfois même de l'argent. Je leur fournis les renseignements et les aide si je le peux, mais je me dis à chaque fois que si des personnes plutôt favorisées ignorent ces possibilités, alors des millions de Français sont totalement abandonnés dans l'accès à ces parcours de soins. Nous avons une tâche considérable pour faire connaître ces dispositifs. Nous avons effectivement un vrai problème de communication et il serait trop facile d'en imputer la responsabilité à d'autres. Nous sommes, sans doute, un milieu d'artisans. Les établissements de HAD ont longtemps été considérés comme des aventuriers. En réalité, nous nous retrouvons aujourd'hui dans une situation qui nous impose de pratiquer une forme de marketing avec des infirmières de liaison qui vont rechercher le patient. Nous devons impérativement pousser cette démarche plus loin. D'ailleurs, nous recrutons un chargé de communication avec l'intention de nous adresser directement au grand public et aux patients puisque les professionnels ne nous entendent pas et ne prescrivent pas la HAD alors qu'elle pourrait répondre à la demande des patients.

Au début de votre propos, vous avez évoqué des leviers, Monsieur le Président. Dans la feuille de route de la HAD, sortie récemment, le premier des axes est d'améliorer la connaissance de la HAD et l'attractivité de cette activité. Cela relève d'actions de communication. Figurent ensuite sept autres axes avec des actions précises.

Lorsque vous me posiez la question des leviers, je vous ai répondu en mentionnant les indicateurs de suivi. J'ajouterai que dans les 48 heures, tout patient passant par les urgences et entré à l'hôpital devrait être évalué afin d'apprécier la nécessité de le maintenir dans un lit hospitalier. Pour revenir au tableau de la personne évoquée par Mme Guidez, un cancer du pancréas sur une personne âgée, il s'agissait clairement d'un patient relevant de la HAD, sans équivoque.

Je vous remercie. Je crois que tous les membres de la Commission auront été passionnés par cet échange et par ce point de vue de l'hôpital sans bâtimentaire comme vous le dites fort bien. Il éclaire la crise de l'hôpital par contraste.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 19 h 40.